base-project-ACS治療發(fā)展現(xiàn)狀幻燈片

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療發(fā)展現(xiàn)狀

—急性冠脈綜合征部分ST段抬高急性心肌梗死非ST段抬高型急性冠脈綜合征部分內(nèi)容來(lái)源于衛(wèi)生部《臨床路徑釋義》治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高急性心肌梗死一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓治療方案選擇及依據(jù)溶栓后PCI應(yīng)立即使用的藥物急性STEMI的急診治療以再灌注(包括溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀：無(wú)禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重

復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：

主張所有STEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療β阻滯劑：無(wú)禁忌者立即使用β阻滯劑ACEI/ARB：無(wú)禁忌證患者立即使用ACEI類，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，使

用ARB直接PCI直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）（1）具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3

小時(shí)的患者（2）高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤

其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI者注：急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通，門(mén)-球時(shí)間（door-to-balloontime）<90分鐘起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓治療方案選擇及依據(jù)溶栓后PCI靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）從急診室到溶栓治療開(kāi)始，門(mén)-針時(shí)間<30分鐘（1）無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病≤3小時(shí)的患者（2）無(wú)條件行急診PCI（3）PCI需延誤時(shí)間（門(mén)-球時(shí)間>90分鐘）者溶栓藥物使用方法尿激酶：150萬(wàn)單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mgrt-PA8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓治療方案選擇及依據(jù)溶栓后PCISTEMI溶栓后早期PCI溶栓后PCI首次醫(yī)療接觸時(shí)間推薦類型證據(jù)水平成功溶栓(胸痛/不適得到緩解及ST段回落)后行常規(guī)PCI3～24hⅡaB溶栓失敗應(yīng)考慮行挽救PCI盡快ⅡaA中國(guó)PCI指南2012（簡(jiǎn)本）.中華心血管病雜志；2012，4月；40：271-277治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高急性心肌梗死治療流程入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備必查項(xiàng)目（1）心電、血壓監(jiān)護(hù)（2）血常規(guī)+血型（3）凝血功能（4）心肌損傷標(biāo)志物（5）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖（6）感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。治療流程入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)患者具體情況可查項(xiàng)目（1）血脂、D-二聚體、腦鈉肽（2）尿、便常規(guī)+潛血、酮體（3）血?dú)夥治觯?）床旁胸部X線片（5）床旁心臟超聲治療流程—PCI術(shù)后處理及監(jiān)測(cè)（1）在術(shù)后應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房（2）術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：

心電圖（術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，評(píng)估心電圖ST段回落、T波的變化）

心肌損傷標(biāo)志物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí)）

血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、凝血功能、血生化

血?dú)夥治觥NP、C-反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ-Dimer

心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X線片（3）根據(jù)患者病情需要，開(kāi)展相應(yīng)的檢查及治療，如外周血管超聲等項(xiàng)目ACS患者急性期和長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)高，藥物治療需要規(guī)范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8類藥）長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療（5類藥）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險(xiǎn)因素降壓、調(diào)脂、血糖管理等治療用藥治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高急性心肌梗死健康教育在住院期間，有條件者進(jìn)行健康教育，重視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)預(yù)防阿司匹林100mg長(zhǎng)期使用；氯吡格雷75mg使用12個(gè)月；無(wú)禁忌證時(shí)，使用?受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對(duì)戒煙；減輕體重，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)心臟康復(fù)控制危險(xiǎn)因素如降脂、降壓、控制血糖的相關(guān)治療；積極治療高血壓，一般患者血壓控制<140/90mmHg；

合并慢性腎病者應(yīng)將血壓控制<130/80mmHg；積極治療糖尿病，HbA1C<6.5%；長(zhǎng)期使用他汀類藥物，使LDL-C達(dá)到<2.6mmol/L(100mg/dl)（高風(fēng)險(xiǎn)人群），進(jìn)一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)（極高風(fēng)險(xiǎn)人群）出院標(biāo)準(zhǔn)患者出院前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行健康教育、危險(xiǎn)因素控制等二級(jí)預(yù)防宣講1生命體征平穩(wěn)2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3心電穩(wěn)定4心功能穩(wěn)定5心肌缺血癥狀得到有效控制ST段抬高急性心肌梗死非ST段抬高型急性冠脈綜合征部分內(nèi)容來(lái)源于衛(wèi)生部《臨床路徑釋義》治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層（見(jiàn)診斷部分）藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級(jí)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-19902.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS患者院內(nèi)臨床結(jié)局，共涉及8個(gè)變量。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（院內(nèi)評(píng)估表）危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)ACS危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦，通過(guò)危險(xiǎn)分層：急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)對(duì)于STEMI患者：應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對(duì)于NSTEACS患者：中高?；颊撸ㄗh選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化的長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療無(wú)論急性期采用何種治療方式，所有ACS患者均建議氯吡格雷+阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療應(yīng)立即使用的藥物緩解癥狀：無(wú)禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過(guò)1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：所有NSTE-ACS患者在無(wú)明確禁忌癥時(shí)，均推薦接受抗凝治療。β阻滯劑：無(wú)禁忌者立即使用β阻滯劑ACEI/ARB：無(wú)禁忌證患者立即使用ACEI類，對(duì)于不能耐受ACEI的患者，使用ARB治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療冠脈血運(yùn)重建治療—PCI有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：

①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)上述指征的中高危患者可于入院12~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。冠脈血運(yùn)重建治療—CABG對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；

對(duì)于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實(shí)施PCI干預(yù)的患者，如狹窄程度<50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身?xiàng)l件不允許，應(yīng)積極藥物治療或考慮CABG治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠脈造影和血運(yùn)重建之前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療方案選擇及依據(jù)危險(xiǎn)分層藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)保守治療對(duì)于危險(xiǎn)程度不高，沒(méi)有高危特征的患者可先行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等治療方案選擇及依據(jù)治療流程患者出院標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程入院檢查或術(shù)前準(zhǔn)備必查項(xiàng)目是保證介入治療安全、有效開(kāi)展的基礎(chǔ)。術(shù)前必須完成。對(duì)于檢查的異常結(jié)果應(yīng)予以分析，適當(dāng)干預(yù)和糾正；對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)有介入治療禁忌證，或合并其他疾病不宜在本次住院期間進(jìn)行介入治療的患者，應(yīng)考慮實(shí)施介入治療之外的其他治療必查項(xiàng)目（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖治療流程—PCI術(shù)前準(zhǔn)備上述相關(guān)檢查，有助于鑒別診斷和預(yù)測(cè)預(yù)后：腦鈉肽（BNP）顯著升高的患者，遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡率高；D-二聚體升高合并低氧血癥往往提示肺栓塞的可能性大；

血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白升高，可能存在急性炎癥反應(yīng)，特別是免疫系統(tǒng)疾病活動(dòng)期。

這些患者均不適合介入治療。根據(jù)患者具體情況可查項(xiàng)目（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）治療流程—PCI術(shù)后（1）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房；（2）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查；（3）介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觯唬?）根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持；（5）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥ACS患者急性期和長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)高，藥物治療需要規(guī)范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.治療用藥急性期（8類藥）長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適