圍手術(shù)斯抗菌藥物使用

前言抗菌素發(fā)展歷程與耐藥菌斗爭(zhēng)史圍手術(shù)期濫用抗菌藥物問(wèn)題預(yù)防SSI主要措施；圍術(shù)期抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理措施。1945年

Fleming，F(xiàn)lorey及Chain獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)他們使青霉素G正式進(jìn)入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應(yīng)用于臨床……第二次世界大戰(zhàn)期間，挽救了95%傷口感染患者的生命世紀(jì)之吻抗菌藥物的不斷研發(fā)和應(yīng)用，治愈并挽救了無(wú)數(shù)患者的生命；但是，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題。我國(guó)細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度已位居世界前列!國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中的40％死于抗菌藥物濫用。

男性54歲，膽囊摘除術(shù)后一直發(fā)熱伴低血壓，血與尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌（ESBL），MRI示胸腰椎骨髓炎，活檢示大腸埃希菌（ESBL），經(jīng)手術(shù)和藥物治療，效果不佳，反復(fù)發(fā)作。我院耐藥菌大腸埃希菌（ESBL）檢測(cè)占首位。

國(guó)內(nèi)200多篇文獻(xiàn)顯示

●圍術(shù)期抗菌藥物使用率90-100%，以普外明顯；其中有報(bào)道無(wú)指征給藥高達(dá)57.8%。

●

I類切口預(yù)防用藥率高于70%。

肖永紅報(bào)道

●我國(guó)外科手術(shù)患者無(wú)論手術(shù)切口狀態(tài),抗菌藥物應(yīng)用的比例>95%圍手術(shù)期濫用抗菌藥物問(wèn)題突出圍手術(shù)期濫用抗菌藥物現(xiàn)象聯(lián)合用藥不當(dāng)

藥物頻繁更換無(wú)適應(yīng)證給藥

藥物療程過(guò)長(zhǎng)

不按藥代給藥

用藥級(jí)別過(guò)高

病原送檢率低

品種選擇不當(dāng)

常見圍手術(shù)期濫用抗菌藥物的表現(xiàn)圍術(shù)期抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用手術(shù)部位感染SSI指發(fā)生在手術(shù)切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫等，約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科病人醫(yī)院感染的35-40%。概念圍手術(shù)期指以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時(shí)間，即從確定手術(shù)時(shí)起，直到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式有所不同。一般術(shù)前3-7天至術(shù)后7-14天?？傇瓌t：safety安全；efficacy有效；

economic價(jià)廉；Convenience方便。安全：用藥基本前提；有效：用藥首要目標(biāo)；經(jīng)濟(jì)：盡可能低成本獲最大治療效益；方便：口服、肌注、靜脈提高依從性；抗菌藥物合理應(yīng)用原則圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物三要素熟悉常見手術(shù)部位可能的病原菌分布；對(duì)抗菌藥物的了解；對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解；現(xiàn)代研究證實(shí)：人體各部位存在大量的微生物（如皮膚、口、咽、腸道等），這些微生物在人體細(xì)胞上定居、生長(zhǎng)和繁殖的現(xiàn)象稱“定植”，定植的細(xì)菌稱“正常菌群”。正常菌群對(duì)保持人體微生態(tài)平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有重要作用微生態(tài)失調(diào)引起：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移和內(nèi)源性感染微生物的致病性是相對(duì)的★常見病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡球菌)?！锲浯问悄c道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)?！镌谌魏尾课?，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。SSI細(xì)菌學(xué)★SSI病原菌多來(lái)自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶多為革蘭陽(yáng)性球菌；會(huì)陰及腹股溝區(qū)，可被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌；胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，以革蘭陰性腸道桿菌為主，結(jié)直腸和陰道合并有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)分布。糖肽類抗菌藥物分類-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素喹諾酮類抗結(jié)核藥抗真菌藥作用于細(xì)菌細(xì)胞壁繁殖期殺菌劑時(shí)間依賴抗菌藥物包括：青霉素類,頭孢菌素類,碳?xì)涿赶?，頭霉素類及其他β-內(nèi)酰胺類一、二代以及個(gè)別三代頭孢菌素推薦作為圍術(shù)期預(yù)防用藥優(yōu)點(diǎn)

對(duì)敏感菌高效殺菌、毒性作用小缺點(diǎn)抗革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌的窄譜抗菌劑對(duì)腸道陰性桿菌、銅綠假單胞菌無(wú)效口服不吸收，對(duì)酸不穩(wěn)定對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定

過(guò)敏反應(yīng)，重者發(fā)生過(guò)敏性休克抗菌活性:窄譜抗陰性桿菌代表品種:

美洛西林,替卡西林抗菌活性:治療陰性桿菌,銅綠假單孢菌(氨基青霉素除外)感染代表品種:氨芐西林,阿莫西林,

羧芐西林,哌拉西林抗菌活性:用于耐藥金黃色葡萄球菌的感染代表品種:甲氧西林,苯唑類青霉素抗菌活性:

用于輕度呼吸道感染代表品種:青霉素V口服不耐酶青霉素耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素抗陰性桿菌青霉素頭孢菌素類

抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素

第四代頭孢菌素

作用于需氧G+球菌，極少數(shù)G-桿菌有作用。注射劑包括頭孢唑林、頭孢硫咪、頭孢拉定等；口服包括頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等一代對(duì)G+球菌活性≤一代，部分G-桿菌有抗菌活性。注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安等，口服劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等.頭孢美唑、頭孢西丁為頭霉素類，其抗菌譜類二代頭孢，但有良好的抗厭氧菌活性。

二代頭孢菌素類抗生素三代四代對(duì)腸桿菌科作用相似于三代，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于三代，銅綠假單胞菌作用與頭孢他啶相仿，金葡菌等的作用較三代略強(qiáng).厭氧菌作用↑

。品種：頭孢吡肟.用于敏感菌所致的急性中、重度感染。對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性.注射劑：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服：頭孢克肟和頭孢泊肟酯等常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）其他β–內(nèi)酰胺類氨基糖苷類抗生素作用于細(xì)菌核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成，靜止期殺菌劑堿性環(huán)境中作用較強(qiáng)，濃度依賴性抗生素包括：慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星、異帕米星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用血漿蛋白結(jié)合率低（<10%），治療窗窄，不推薦作為手術(shù)預(yù)防用藥化學(xué)合成抗菌藥物，主要作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶而抑制蛋白質(zhì)合成為廣譜殺菌劑，主要用于泌尿道及腸道感染某些品種對(duì)結(jié)核桿菌、支原體、衣原體及厭氧菌有效腦脊液中可達(dá)有效濃度孕婦和小兒骨骼發(fā)育不良者不宜應(yīng)用大劑量快速靜注可引起抽搐除泌尿系統(tǒng)手術(shù)外，不推薦手術(shù)預(yù)防用藥；但對(duì)β–內(nèi)酰胺類過(guò)敏者可適當(dāng)選用適應(yīng)癥用于耐藥G+菌所致的嚴(yán)重感染，尤其MRSA或MRCNS及腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；青霉素類過(guò)敏者的嚴(yán)重G+菌感染；粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑G+菌感染的患者；口服甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；（4）局部用藥。常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性

喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬(wàn)古霉素，壁霉素（teicoplanin）活性強(qiáng)于萬(wàn)古磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全腎功能不全免疫功能缺陷

是否需要預(yù)防用藥？預(yù)防用藥的目的？預(yù)防哪些感染？何時(shí)開始用藥？要用多長(zhǎng)時(shí)間？如何選擇抗菌藥物？HostFactorsOlderageObesityMalnutritionDiabetesmellitusImmunocompromisingdiseasesortherapiesPresenceofotherinfectionsSkindiseasesPreoperativeFactorsProlongedpre-opstayShavingtheskinInadequateantibioticprophylaxisSurgicalFactors?Inadequateskinantisepsis?Emergencyprocedure?Prostheticimplants?Prolongedprocedure?Useofdrains?Poortechnique?UnexpectedcontaminationEnvironmentalFactors?Staph.orStrep.carrier?ExcessiveactivityinOR?Contaminatedantiseptics?Inadequateventilation?Inadequatelysterilized

equipment手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物維持正常血糖水平手術(shù)部位供氧充分維持正常體溫手術(shù)前用電剪去毛洗手良好的外科技巧病人因素縮短術(shù)前住院時(shí)間

★

病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素?！?/p>

污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口?！锸中g(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)。

●

II、III類切口，有易感因素、手術(shù)創(chuàng)傷大及時(shí)間長(zhǎng)的I類切口。

●

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防外科預(yù)防用藥指征

根據(jù)SSI病原學(xué)特點(diǎn)應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。除泌尿系統(tǒng)手術(shù)外，其余手術(shù)避免選用喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防用藥。

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦手術(shù)名稱抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星術(shù)前0.5～1小時(shí)給藥。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑。應(yīng)靜脈給藥，30min滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24-48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間<2小時(shí)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次可。器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。如特殊情況（例：污染手術(shù)、留置管道等）需延長(zhǎng)用藥時(shí)間需在病程記錄上寫出充分理由?！窬植靠咕幬餂_洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡?！癫粦?yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）?！窨咕幬锞忈屜到y(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處。局部用藥預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤選藥不當(dāng)（如缺乏針對(duì)性等）時(shí)間太長(zhǎng)（如擇期術(shù)后用藥多日等）時(shí)機(jī)不當(dāng)（如手術(shù)結(jié)束后再用藥等）易犯的錯(cuò)誤病人女，40歲。診斷：膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎；肝內(nèi)外膽管結(jié)石，慢性膽囊炎；膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石。手術(shù)：膽囊切除術(shù)、膽總管擴(kuò)張、T管引流、術(shù)中膽道鏡、肝左外葉切除術(shù)、右后肝葉部分切除術(shù)。手術(shù)順利。病程中無(wú)任何急性感染的征象記錄預(yù)防性使用抗菌藥物：先鋒必、哌斯欣（帕珠沙星）、創(chuàng)成（依替米星）三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。持續(xù)用藥11天（至出院）。

問(wèn)題：？品種選擇錯(cuò)誤（預(yù)防用藥檔次過(guò)高）圍術(shù)期預(yù)防用藥方法錯(cuò)誤不合理聯(lián)用療程過(guò)長(zhǎng)喹諾酮類抗菌藥物用法錯(cuò)誤（帕珠沙星每日用藥三次）主要問(wèn)題●縮短術(shù)前住院時(shí)間，減少院內(nèi)固有致病菌的定植。●充分術(shù)前準(zhǔn)備，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原發(fā)病等。●嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作技術(shù)，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹