糖尿病腎病治療是綜合治療過程系列

糖尿病腎病的治療是綜合的治療過程。目前,臨床上糖尿病腎病治療主要包括早期診斷，理想的降血糖、降血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應(yīng)用，脂代謝異常的調(diào)節(jié)和低蛋白飲食等，當(dāng)糖尿病腎病發(fā)展至終末期時(shí)血液透析和腎移植是主要的有效治療手浮現(xiàn)。本文簡述了糖尿病腎病治療的研究進(jìn)展。關(guān)鍵詞糖尿病；糖尿病腎病；終末期腎病化治療一定要慎重；②治療高血壓：糖尿病患者理想的血壓水平為120／80mmHg（16/10.7kPa）；③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）1.ACEI和ARB腎臟保護(hù)的作用機(jī)制（1）有效降低系統(tǒng)高血壓，同時(shí)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，降低球內(nèi)高壓，從而（2）AngⅡ能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障，增加大分子物質(zhì)通透性。ACEI與ARB阻斷了AngⅡ的效應(yīng)，故能減少尿蛋白的濾過；（3）抑制腎組織局部多種細(xì)胞因子，如PDGF、TGF-β1產(chǎn)生，從而抑制細(xì)胞增殖、肥大，減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）蓄積，延緩腎纖維化進(jìn)展。2.ACEI與ARB阻滯AngⅡ的機(jī)制不同ACEI通過阻滯ACE使AngⅠ向AngⅡ轉(zhuǎn)化減少，可抑制所有AT1、AT2受體效應(yīng)，并加強(qiáng)KKS作用，使緩激肽（BK）降解減少。ACEI不能阻止RAS非經(jīng)典途徑產(chǎn)生AngⅡ,長期ACEI治療可發(fā)生“ACE脫逸”現(xiàn)象。ACEI可使血管緊張素的另一條代謝途徑中具有利尿擴(kuò)血管作用的Ang-（1～7）水平增加。ARB則完全阻斷AngⅡ與AT1受體結(jié)合的效應(yīng)，同時(shí)增強(qiáng)AT2受體結(jié)合后效應(yīng)（有利于降壓AT2受體的活化也可使激肽釋放酶活性增加，緩激肽水平升高，但程度較ACEI明顯微弱。3.ACEI與ARB腎臟保護(hù)作用的臨床研究（1）ESPIRAL試驗(yàn)對(duì)241例原發(fā)性腎臟病伴血清肌酐進(jìn)行性增高患者，進(jìn)行隨機(jī)、開放、多中心研究，隨訪3福辛普利組蛋白尿減少57%（硝苯地平組7%），福辛普利組顯著減少肌酐翻倍，使需要透析的危險(xiǎn)性下降44%。量蛋白尿組的GFR下降，并減少蛋白尿和進(jìn)展至終點(diǎn)的危險(xiǎn)性。（3）RENAAL試驗(yàn)是ARB治療2型糖尿病腎病的大型臨床試驗(yàn)，也是唯一有亞洲人群參加的此類試驗(yàn)（亞裔占17%），研究對(duì)象為29個(gè)國家250個(gè)中心的1513例2型糖尿病和蛋白尿患者，隨訪4年。研究結(jié)果顯示，氯沙坦可使Scr翻倍的危險(xiǎn)性下降25%；ESRD的危險(xiǎn)性下降28%；ESRD或死亡的危險(xiǎn)性下降20%。氯沙坦組與對(duì)照組相比，蛋白尿下降35%，綜合終點(diǎn)的危（4）MARVAL試驗(yàn)對(duì)332名有微量白蛋白尿伴或不伴高血壓的2型糖尿病患者隨機(jī)給予纈沙坦或氨氯地平治療。結(jié)果證實(shí)在血壓控制相同程度下，纈沙坦比氨氯地平在減少2型DM患者的UAE方面（5）IRMAⅡ試驗(yàn)給予590例2型糖尿病、微量白蛋白尿患者以伊貝沙坦150mg和300mg治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要事件分別下降5.2%和9.7%，尿白蛋白排泄率則分別下降6%和46%。進(jìn)一步證實(shí)藥物劑量增加，降尿蛋白的效應(yīng)增強(qiáng)。（6）COOPERATE試驗(yàn)一項(xiàng)在日本263例非糖尿病慢性腎病患者中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪3年研究表明，ACEI和ARB聯(lián)合用藥組進(jìn)展至終點(diǎn)事件的僅為11%，單用ACEI組或ARB組均為23%，而不良反應(yīng)與單用藥組相比無明顯差異。糖尿病腎病（DN）是糖尿病重要微血管并發(fā)癥，其病理特征病性腎病其他病理改變特點(diǎn)包括腎小球基膜增厚，腎小球上皮細(xì)胞足突融合以及病，每年新增終末期腎病中，糖尿病導(dǎo)致者所占比例逐年增高。目前，糖尿病的因素的控制和DN發(fā)展中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的阻斷。近年關(guān)于血管血管緊張素Ⅱ（AngⅡ)是活性最強(qiáng)的內(nèi)源性縮血管物質(zhì)之一。AngⅡ在DN中的作用，較早的研究是重要因子。糖尿病時(shí)，血糖糖化產(chǎn)物AngⅡ,低密度脂蛋白，二酰甘油等含量增加，以及血流動(dòng)力學(xué)改到抑制基質(zhì)降解，系膜擴(kuò)張的作用。大量的臨床可以延緩其腎功能的進(jìn)一步惡化。近年來的研究表明有效地減少蛋白，效果比增加單一藥物的更好［2］。AngⅡ在腎臟損害中扮演著重要的［4是目糖尿病早期伴隨著血脂代謝紊亂主要表現(xiàn)血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL）升高，高密度脂蛋白膽而腎小球硬化早期的一個(gè)重要表現(xiàn)就單核/巨噬細(xì)胞的浸潤。然后吸收過多脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，而單核/巨胞產(chǎn)生細(xì)胞間黏附子分子-1（ICAM-1）促進(jìn)血循環(huán)中單核/巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附。這些黏附的單核/巨腎病的進(jìn)展。已有研究發(fā)現(xiàn)HMG-CoA還原酶抑制過抑制高糖刺激的RAS-MAPK級(jí)聯(lián)信號(hào)傳遞系統(tǒng)活性而抑制TG細(xì)胞外基質(zhì)的合成，最終延緩糖尿病腎病的進(jìn)展［7］。羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制（HRI）對(duì)單核/巨噬細(xì)胞的作用主要表現(xiàn)為兩方面1）抑終減產(chǎn)泡沫細(xì)胞的形成具有重要意義［7］。葡萄糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激也是糖尿病并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制的一種學(xué)說?；龆嗪涂寡趸烙芰ο陆挡?gòu)成微血管病變發(fā)生的可能原因之一。對(duì)氧磷酸酶（P噻唑烷二酮（TZD）是一類胰島素增敏劑，通過與過氧化物增殖因子激活受體γ（PPPAγ)結(jié)合而尿蛋白明顯減少。從而提示羅格列酮可直接或間接通過降低TGF-β1］，噻唑烷二酮類藥物包括曲格列酮、羅格列酮、匹格完全依賴于PPARr。目前研究表明，絲裂原激活蛋白激酶（MARK）信號(hào)途徑在系膜細(xì)胞增生方面起了關(guān)鍵變，非選擇性內(nèi)皮素受體阻滯劑（bosentan）可能通過干預(yù)NF-KB、NFbosentan加amlodpine可使TGF-β顯著下降。而TGF-β是一種重要的損傷介質(zhì)，可療效與ACEI類藥物相類似。從而為臨床延緩腎臟病的進(jìn)展提供了另一條可能的途徑［13］。鼠模型上的PKC-β抑制劑消除血管緊張素Ⅱ?qū)δI小球入球小動(dòng)脈管緊張素Ⅱ之間有一種聯(lián)系，其他重要的代謝物，如糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）或氧化應(yīng)激與PKC-β有聯(lián)制PKC-β的表達(dá)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)PKC-β抑制劑能夠阻止糖尿病腎?。?4］。對(duì)基因治療是指應(yīng)用基因工程技術(shù)和分子遺傳學(xué)原理，以外源性的基因糖尿病，主要治療方法是使用胰島素及胰島移植，但是胰島素的應(yīng)用不能阻止導(dǎo)胰島細(xì)胞再生，恢復(fù)胰島素的生成，相應(yīng)地改善患者腎臟病變的預(yù)后。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）一種促血管生成的生長因子的DNA顆粒，通過熱點(diǎn)，與藥物或重組蛋白等治療相比較，理論上有許多優(yōu)點(diǎn)，治療持續(xù)性，能蛋白更類似正常機(jī)體產(chǎn)生的蛋白，生產(chǎn)工藝簡單，成本低，有更大的發(fā)展?jié)摿Α緟⒖嘉墨I(xiàn)】2謝迪，張訓(xùn).血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑在慢性腎臟疾病中治療中的3葉華茂.血管緊張素受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與腎臟病關(guān)系.國外醫(yī)學(xué)?泌尿系6王惠民，朱妙珍.氧化低密度脂蛋白刺激人腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)9張國軍，李才，張秀云，等.?；撬釋?duì)糖尿病大鼠腎臟氣化應(yīng)激和非酶糖基化的抑制作用.中12忻菁，顧勇，陳靖，等.內(nèi)皮素受體阻2012年10月20日訊/生物谷BIOON/--近日，來自日本岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)研究生院的研究者通過研究發(fā)現(xiàn)了一種糖尿病腎病新型的治療靶點(diǎn)，糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy）是腎功能衰竭的主要原因。相關(guān)研究成果刊糖尿病腎病，即是在糖尿病患者機(jī)體中發(fā)生的腎臟疾病和腎臟損傷，隨著其病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的炎癥表現(xiàn)，一種特異性的炎性分子-骨橋蛋白，其或許可以作為未來潛在的治療該疾病的療法。這項(xiàng)研究中，研究者通過激活一種受體來阻止引發(fā)炎癥相關(guān)的基因進(jìn)行表達(dá)，這種受體名為x受體LXR，其可以被藥物T0901317激活。當(dāng)腎臟損傷的糖尿病小鼠給予藥物T0901317時(shí)，其腎臟就會(huì)恢復(fù)功能，藥物T0901317的療法可以明顯降低腎臟中骨橋蛋白和其它炎性分子的表達(dá)。實(shí)驗(yàn)室腎臟細(xì)胞試驗(yàn)表明，高濃度的糖分，就像糖尿病患者的血液一樣，