急性心梗診斷治療新視點

急性心梗診斷治療新視點第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月AMI發(fā)病率歐美冠心病事件發(fā)病率400/10萬美國：90萬人患AMI/年,22.5萬人死亡，50%死于發(fā)病1h內(nèi)或送到醫(yī)院急診科前我國：發(fā)病率0.02-0.06%，以華北地區(qū)最高。北京市冠心病事件發(fā)病率78/10萬第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月斑塊破裂引起急性事件不穩(wěn)定心絞痛MI猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊！穩(wěn)定斑塊第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QwMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月全球心肌梗死統(tǒng)一定義2007年10月歐洲心臟病學(xué)會(ESC)

美國心臟病學(xué)會(ACC)

美國心臟學(xué)會(AHA)

世界心臟聯(lián)盟(WHF)

聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義2008ESC再次作出修改新的MI定義將對臨床治療、研究、流行學(xué)調(diào)查等方面產(chǎn)生重要影響。第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。新定義：

1.心肌壞死生化標志物典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改變提示心肌缺血;

(4)冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。肌鈣蛋白T升高對MI診斷率與CK相比增加74%,與CK-MB相比增加41%。新定義將肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的診斷標準。第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型:Ⅰ型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相關(guān)MI。Ⅳa型：PCI相關(guān)的MI；Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。Ⅴ型:CABG相關(guān)MI。第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死新定義：心電圖心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)

ST抬高≥0.1mVV2～V3≥0.2mV（男性）≥0.15mV（女性）

ST段壓低≥0.05mVR波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。ST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診取決于心肌標志物水平的升高。過去“后壁”一詞在新定義中建議使用“下基底部”。第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死的心電圖研究新進展

根據(jù)ST段抬高的部位估計冠脈閉塞的部位左主干閉塞引起大面積AMI，表現(xiàn)為STaVR>STV1，敏感性81％。STV2抬高，預(yù)示前降支閉塞。敏感性91％，特異性99％。前壁AMI合并右束支阻滯，預(yù)示前降支第一穿隔支閉塞，敏感性14％，特異性100％。STaVL抬高，STⅢ、aVF下降，預(yù)示第1對角支閉塞。STI、aVL、V6抬高，而ST

V1、V2下降，提示回旋支閉塞。第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月下壁MI：80％右冠脈閉塞，20％回旋支閉塞

ST

Ⅲ＞ST

Ⅱ，提示右冠脈閉塞。STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示回旋支閉塞。敏感性86％，特異性100％。第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月識別ECG急性心肌缺血：拇指法則拇指法則（ruleofthumb）：美國著名學(xué)者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號，更可能是AMI的一個早期信號。第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài)ST-T抬高伴J點抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點不明顯，伴寬大T波對稱倒置T波，可能有透壁梗死常被忽視心肌缺血狡猾信號第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月快速識別急性心肌缺血：拇指法則正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病變。如TV1>TV6

可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性。哈爾濱治療心肌缺血哪家醫(yī)院好：第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1：24歲男性胸痛患者心電圖胸痛時，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明顯改變第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2：63歲男性胸痛患者心電圖基礎(chǔ)ECG胸痛時ECG七天后ECG第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?，伴嚴重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名為Wellens綜合征，臨床上又稱左前降支T波綜合征（LADcoronary

T

wave

syndrome）。第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)生機制可能與下列因素有關(guān)：①心肌頓抑與心肌冬眠：多數(shù)學(xué)者認為，當左室前壁心肌缺血嚴重時，可引起T波特征性改變，而T波的演變則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運動障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)；②在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺（較心內(nèi)膜下心梗還要淺），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特征性演變，是心肌梗死的一種特殊類型第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月Wellens綜合征：一種特殊類型MI特點：心絞痛發(fā)作時：胸前導(dǎo)聯(lián)(以V2～3導(dǎo)聯(lián)為主)

T波倒置；心絞痛緩解后：T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動態(tài)演變過程，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周；

無病理性Q波；無R波缺失；ST段無明顯變化；心肌損傷標記物正?；蜉p度升高；第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月Wellens綜合征：一種特殊類型MI冠造：左前降支的近端嚴重狹窄，又稱左前降支T波綜合征。有很高的前壁AMI和猝死危險（平均8.5天）。應(yīng)立刻進行冠造及PCI。及早治療可以避免死亡。第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)T波改變的形態(tài)分為兩型1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對稱性倒置，約75%；2型：T波呈雙向改變，占25%。第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月WellensSyndromeECG--I型心絞痛時ECG基礎(chǔ)ECG心絞痛緩解后ECG第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月WellensSyndromeECG--II型常被誤診為非特異性T波改變第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2008ESCSTEMI治療指南：院前處理

Ambulance癥狀符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、分診及處理PrivatetransportationTransfer*有條件進行PCI的醫(yī)院不具備PCI條件

的醫(yī)院EMS:急診醫(yī)療體系;GP:一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生;粗線：適宜的患者診療流程;

虛線：應(yīng)當避免第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療建議Class

所有胸部疼痛/不適的患者，起病<12小時，伴持續(xù)ST段抬高或（可能的）新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯均適宜接受再灌注治療

患者癥狀出現(xiàn)>12小時，如果臨床癥狀和/或ECG提示缺血持續(xù)存在，應(yīng)考慮進行再灌注治療

對癥狀出現(xiàn)12-24小時之間的穩(wěn)定的患者進行再灌注（PCI）

對癥狀出現(xiàn)>24小時，無缺血癥狀的穩(wěn)定的患者進行完全閉塞的梗死相關(guān)血管的PCII

IIa

IIb

III2008ESCSTEMI治療指南：再灌注治療第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月AMI的PTCA

方案

Primary-PTCA(直接性/原發(fā)性)

Rescue-PTCA（補救性)Immediately-PTCA(即刻性)×ElectivePTCA（選擇性）哈爾濱治療心梗最好的醫(yī)院：第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療建議Class

如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗的小組進行，直接PCI應(yīng)視為首選再灌注治療措施

患者首次就醫(yī)至球囊擴張時間均應(yīng)<2小時，對于發(fā)病早期（<2小時）大面積心肌梗死且出血風(fēng)險低的患者應(yīng)<90分鐘

無論時間延遲長短，對于心源性休克的患者或有溶栓禁忌癥的患者應(yīng)進行直接PCI補救PCI

大面積心肌梗死的患者，溶栓失敗后應(yīng)在12小時內(nèi)進行補救PCII

I

I

IIa2008ESCSTEMI治療指南：

:直接PCI第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月直接PCI90%適用TIMI3獲得率70-90%長期隨訪靶血管通暢率87%直接PCI第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月補救PCI定義：對溶栓失敗的病人行PCI(45-60分鐘內(nèi)）多個試驗或META分析(RESCUEI,RESCUEII,REACT)提示，補救性PCI優(yōu)于保守治療或重復(fù)溶栓治療。在補救性PCI中，支架優(yōu)于單純PTCA第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月DES在AMI中的應(yīng)用2001年DES榮登AHA十大研究進展榜首。2003年，由于DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時代。隨著時間推移，支架內(nèi)血栓形成幾乎成為它的致命傷。雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時間被延長。在無保護左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長病變和分叉病變等復(fù)雜病變中，DES有不可替代的優(yōu)勢。第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月DES導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的原因管腔擴張導(dǎo)致晚期貼壁不良DES導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月DES能否常規(guī)應(yīng)用于直接PCI術(shù)中？安全性一直備受爭議。有較多小樣本的隨機研究或注冊研究表明，其MACE事件發(fā)生率與BMS相似或稍低，但TVR低于BMS組。REAL注冊研究發(fā)現(xiàn)，3年MACE事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的趨勢。在DES常規(guī)應(yīng)用于直接PCI前，需要更大樣本的隨機對照研究和更長時間的隨訪觀察，證實其安全性和有效性。第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明顯降低無復(fù)流、遠端栓塞發(fā)生率，但對MACE發(fā)生率、死亡率無明顯改善。TAPAS研究結(jié)果表明，血栓抽吸能改善臨床預(yù)后，提出支架置入前血栓抽吸可能一種有發(fā)展前景的治療策略。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用能改善臨床預(yù)后，而其它機械血栓去除裝置及遠端保護裝置無明顯改善預(yù)后的作用。

第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓抽吸常規(guī)PCI1年隨訪死亡率或非致命性再梗死結(jié)論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復(fù)合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常規(guī)PCI536人，隨訪1年。EUROPCR08

TAPAS研究死亡死亡/再梗死第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療建議Class

無法進行直接PCI且無溶栓禁忌的患者，應(yīng)在時間窗內(nèi)進行溶栓治療

推薦使用纖維蛋白特異性的溶栓藥物

院前開始溶栓治療I

IIIa2008ESCSTEMI治療指南：

:溶栓第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月如有下列情況考慮溶栓就診時間早（發(fā)病到就診的時間≤3小時,且進入介入治療的時間延遲）不能選擇介入治療導(dǎo)管室正被占用介入通路困難難以到達好的導(dǎo)管室接受介入手術(shù)的時間延遲轉(zhuǎn)運時間過長（門-球囊時間）-（門-針時間）﹥1小時門-球囊時間﹥90分鐘哈爾濱治療心梗多少錢：

第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月方案

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：

GUSTO方案靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60min內(nèi)靜脈滴注不超過35mg；

TUCC方案（半量方案）

8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注。注：給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療建議Class有證據(jù)提示溶栓治療不成功或無法確定是否成功：

立即進行造影檢查

最初溶栓成功后再次出現(xiàn)缺血或再閉塞：

立即進行造影檢查證據(jù)提示溶栓治療成功：

在溶栓開始后3-24小時內(nèi)進行造影檢查對于未接受再灌注治療的不穩(wěn)定的患者：

立即進行造影檢查對于未接受再灌注治療的穩(wěn)定的患者：

出院前進行造影檢查IIa

I

IIa

I

IIb2008年ESC指南：

未接受直接PCI患者進行冠狀動脈造影第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓的輔助治療

一、抗PC治療

1、Aspirin0.3(首次)以后0.1qd

2、ADP受體拮抗劑、氯吡格雷，首次300mg以后75mg至少用一年。

3、PC糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，阿昔單抗，替羅非班、＞75歲勿用，PCI時用。二、抗凝治療

1、普通肝素（UFH）、阿替普酶、瑞替普酶溶拴時用60ug/kg。

2、低分子肝素鈣、依諾肝素、30mg、bid用3-5天。

3、Xa-抑制劑、磺達肝癸納、出血風(fēng)險大者用。

4、直接凝血酶抑制劑、阿加曲斑（對PC↓者、不能使用肝素者可用）。第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療的并發(fā)癥1、出血綜合癥2、ICH、0.9—1.0%3、消化道出血處理：1、停：溶栓、抗PC、抗凝2、CT3、給魚精蛋白、給PC、冷沉淀物、凍干血漿4、冷凝蛋白質(zhì)。5、相應(yīng)搶救措施。第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1、不建議溶栓后立即進行PCI，即易化PCI，以ASSNT4研究和FINESSE研究為代表的一系列臨床研究均發(fā)現(xiàn)，與直接PCI比較，易化PCI沒有減少梗死面積或改善預(yù)后，但出血風(fēng)險增加。但是在某些情況下可以應(yīng)用半量溶栓藥物易化的PCI，如高危（大面積心肌梗死或血流動力學(xué)和電不穩(wěn)定）而出血風(fēng)險低的患者，就診醫(yī)院不能進行直接PCI，且不能及時轉(zhuǎn)運。2、溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進行補救性PCI，補救性PCI對高?；颊哂幸?，但仍有風(fēng)險。

表1-2溶栓后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的適應(yīng)癥第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月再次溶栓治療的指征

1、血管持續(xù)閉塞、CTO2、開通后再閉塞3、已下降的ST段再抬高4、心源性休克糾正后再休克第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月再次溶栓的決策1、如不能60分鐘進行PCI2、立即血運重建，PCI或轉(zhuǎn)送到可開展PCI的醫(yī)院。3、選擇適應(yīng)證，減少出血發(fā)生率。4、最短時間內(nèi)二次溶栓，選擇無免疫原性的溶栓藥物。5、規(guī)范抗PC、抗凝、恰當選擇，科學(xué)溶栓。第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療建議Class抗血小板治療

無過敏的患者，終生服用阿司匹林(75-100mg/日)

無論患者急性期接受過何種治療，均服用12個月氯吡格雷(75mg/日)

有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)I

IIa

I2008ESCSTEMI治療指南：長期藥物治療第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月治療建議Classβ阻滯劑

所有能耐受且無禁忌癥的的患者，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受口服β阻滯劑

ACE-IandARB

所有無禁忌癥的患者，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ACE-I

不耐受ACE-I的患者，如無禁忌癥，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ARB他汀

不管膽固醇水平如何，無禁忌癥的患者應(yīng)接受他汀治療，盡快達到LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)流感疫苗

適于所有患者I

IIa

IIa

I

I長期藥物治療第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部STEMI臨床路徑直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。2009年7月第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部STEMI臨床路徑靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間≤3小時的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。2009年7月第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)STEMI病人應(yīng)首選直接PCI，尤其是有溶栓禁忌癥者伴休克者應(yīng)盡早行急診PCI以實現(xiàn)完全血管重建在發(fā)病后3-12小時間，直接PCI