醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度標準范本（二篇）

第6頁共6頁醫(yī)療質(zhì)量與安全?管理制度標準范?本1.醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院管理的?核心內(nèi)容和永恒?的主題，醫(yī)院必?須把醫(yī)療質(zhì)量放?在首位，把質(zhì)量?管理作為不斷完?善、持續(xù)改進的?過程納入醫(yī)院的?各項工作。2?.醫(yī)院建立健全?醫(yī)療質(zhì)量保證體?系，即建立院、?科二級質(zhì)量管理?組織，職責(zé)明確?，配備專（兼）?職人員，負責(zé)質(zhì)?量管理工作。?（1）醫(yī)院設(shè)置?的質(zhì)量管理與改?進組織（如醫(yī)療?質(zhì)量管理委員會?、病案管理委員?會、藥事管理委?員會、醫(yī)院感染?管理委員會、輸?血管理委員會等?）要與醫(yī)院功能?任務(wù)相適應(yīng)，人?員組成合理，職?責(zé)與權(quán)限范圍清?晰，能定期召開?工作會議，為醫(yī)?院質(zhì)量管理提供?決策依據(jù)。（?2）院長作為醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量管理?第一責(zé)任人，應(yīng)?認真履行質(zhì)量管?理與改進的領(lǐng)導(dǎo)?與決策職能；其?它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實?參與制定、監(jiān)控?質(zhì)量管理與改進?過程；（3）?醫(yī)療、護理、醫(yī)?技職能管理部門?行使指導(dǎo)、檢查?、考核、評價和?監(jiān)督職能。（?4）臨床、醫(yī)技?等科室部門成立?質(zhì)量與安全管理?小組，科主任任?組長并全面負責(zé)?本科室醫(yī)療質(zhì)量?管理工作。（?5）各級責(zé)任人?職權(quán)和崗位職責(zé)?明確，具備相應(yīng)?的質(zhì)量管理與分?析技能。濟寧?市第一人民醫(yī)院?3.院、科二?級質(zhì)量管理組織?根據(jù)上級有關(guān)要?求和自身醫(yī)療工?作的實際，建立?切實可行的質(zhì)量?管理方案。（?1）醫(yī)療質(zhì)量管?理與持續(xù)改進方?案是監(jiān)督醫(yī)療、?護理、醫(yī)技科室?日常質(zhì)量管理與?質(zhì)量的全面、系?統(tǒng)的危機管理的?書面計劃。（?2）質(zhì)量管理方?案的主要內(nèi)容包?括：建立質(zhì)量管?理目標、指標、?計劃、措施、效?果評價及信息反?饋等，加強醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、?重點部門和重要?崗位的管理。?4.健全醫(yī)院規(guī)?章制度和人員崗?位責(zé)任制度，嚴?格落實醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全的核?心制度。（1?）核心制度包括?首診醫(yī)師負責(zé)制?度、三級醫(yī)師查?房制度、分級護?理制度、疑難病?例討論制度、會?診制度、危重患?者搶救制度、術(shù)?前討論制度、死?亡病例討論制度?、查對制度、病?歷書寫基本規(guī)范?與管理制度、值?班交接班制度、?醫(yī)療技術(shù)管理制?度及新技術(shù)新業(yè)?務(wù)準入管理制度?、手術(shù)分級管理?辦法、臨床輸血?管理制度及臨床?用血分級審批制?度等。（2）?對病歷質(zhì)量管理?要重點加強運行?病歷的實時監(jiān)控?與管理5.加強?全員質(zhì)量和安全?教育，牢固樹立?質(zhì)量和安全意識?，提高全員質(zhì)量?管理與改進的意?識和參與能力，?嚴格執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范和常?規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論、基本?知識、基本技能?”必須人人達標?。濟寧市第一?人民醫(yī)院6.?質(zhì)量管理工作應(yīng)?有文字記錄，并?由質(zhì)量管理組織?形成《醫(yī)療質(zhì)量?簡報》等報告，?定期、逐級上報?。通過檢查、分?析、評價、反饋?等措施，持續(xù)改?進醫(yī)療質(zhì)量，將?質(zhì)量與安全的評?價結(jié)果納入對醫(yī)?院、科室、員工?的績效評價評估?。7.建立、?完善醫(yī)療質(zhì)量管?理責(zé)任追究的制?度與質(zhì)量危機預(yù)?警管理運行機制?。8.加強基?礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)?量和終末質(zhì)量管?理，要用《診療?常規(guī)》和《標準?住院流程》指導(dǎo)?對患者診療工作?，逐步用《臨床?路徑》規(guī)范對患?者診療行為。?9.建立完整的?不良事件上報及?處理程序，及時?發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正?錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療?質(zhì)量的持續(xù)改進?。10.建立?與完善目前質(zhì)量?管理常用的結(jié)果?性指標體系，逐?步形成結(jié)果性指?標、結(jié)構(gòu)性指標?、過程性指標的?監(jiān)控與評價體系?。醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理制度標?準范本（二）?（一）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術(shù)1?.重點抓好醫(yī)療?核心制度的落實?。首診負責(zé)制度?、三級醫(yī)師查房?制度、疑難危重?病例討論制度、?會診制度、危重?患者搶救制度、?分級護理制度、?死亡病例討論制?度、交接班制度?、病歷書寫規(guī)范?、查對制度、抗?菌藥物分級管理?制度、知情同意?談話制度等。?2.加強醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管?理。3.加強?全員質(zhì)量和安全?教育，牢固樹立?質(zhì)量和安全意識?，提高全員質(zhì)量?管理與改進的意?識和參與能力，?嚴格執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范和常?規(guī)。4.加強?全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基礎(chǔ)理論?、基本知識、基?本技能”必須人?人達標。（二?）病歷書寫重?視醫(yī)療文件的內(nèi)?在質(zhì)量與安全。?醫(yī)療文件是醫(yī)護?人員臨床思維的?憑證是診療過程?中的原始記錄，?有很強的書證作?用；同時醫(yī)學(xué)模?式的改變，對醫(yī)?療文件的書寫內(nèi)?容提出了新的要?求，加強醫(yī)療文?書的內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。1?.《病歷書寫規(guī)?范》的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會。2.?病歷書寫中的及?時性和完整性，?字跡的清楚性；?3.體檢的全?面性和準確性；?4.上級醫(yī)生?查房的及時性和?記錄內(nèi)容的規(guī)范?性；____?日常病程記錄的?及時性和完整性?（包括上級醫(yī)生?的醫(yī)療指示，疑?難危重病人的討?論記錄，危重搶?救病人的搶救記?錄，重要化驗、?特殊檢查和病理?結(jié)果的記錄和分?析，會診記錄、?死亡記錄和死亡?討論記錄等）；?6.正確對待?家屬同意治療意?見的簽字?！吨?情同意書》的簽?訂實際上是雙向?性的，醫(yī)護人員?必須保持頭腦清?醒，正確對待家?屬對治療操作同?意的簽字，在治?療中要精益求精?，盡可能避免發(fā)?生意外。臨床醫(yī)?生在選擇治療方?式、方法、藥物?、護理措施的同?時，要對家屬講?清利弊，充分征?求意見，尊重患?者或家屬對治療?方法的選擇權(quán)。?治療知情同意?記錄的規(guī)范性（?包括住院病人_?___小時內(nèi)知?情同意談話記錄?，特殊檢查、治?療的知情同意談?話記錄，醫(yī)?；?者自費＜特殊＞?藥品和器械知情?同意談話記錄等?）；7.治療?的合理性（抗生?素的使用、更改?、停用有無記錄?和藥物的不良反?應(yīng)有無報告和記?錄，處方〈包括?精神、麻醉處方?、引產(chǎn)藥物〉的?合格率等）；?8.歸檔病歷是?否及時上交，項?目是否完整；?（三）醫(yī)院感染?管理1.醫(yī)院?感染____應(yīng)?急處理能力；?2.醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報告落實?情況；3.清?潔、消毒、滅菌?執(zhí)行情況；4?.手衛(wèi)生與自身?防護落實；5?.抗菌藥物合理?使用；6.一?次性無菌物品是?否按規(guī)范使用；?____多重?耐藥菌及非結(jié)核?分枝桿菌的預(yù)防?與控制；8.?醫(yī)療廢物的管理?；9.加強醫(yī)?院感染預(yù)防與控?制的各項工作。?10.術(shù)前、?術(shù)中、及術(shù)后感?控措施。（四?）加強對臨床路?徑及按病種付費?的管理臨床路徑?及按病種付費管?理認真學(xué)習(xí)有