2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試參考題庫答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試參考題庫含答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.【病例摘要】患者，男，71歲。患者有慢性支氣管炎25年，呼吸喘促10年，平時易感冒，每遇感冒則喘促加重，近1周喘促氣急，喉中有哮鳴音，氣短，不能平臥，咳痰黏稠，頭暈耳鳴，心悸心煩，腰酸腿軟，口干。查體：T36.5℃，P102次／分，R26次／分，BP136／76mmHg。精神欠佳，形體消瘦，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺底可聞及散在小水泡音，舌嫩紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：WBC11.5×10/L，N0.85，L0.15。胸部X線片示炎性浸潤性陰影；心電圖示竇性心動過速?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與支氣管哮喘相鑒別。2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.癌病4.病例摘要：戴某，男，34歲，公務(wù)員?；颊?天前外地出差返家途中即感發(fā)熱，周身乏力，食欲不振，惡心，腹脹，繼而右脅肋部脹痛，身目發(fā)黃，時有嘔吐?？滔掳Y見：身目俱黃，黃色鮮明，小便黃赤，發(fā)熱，T38.2℃，乏力納呆，口干口渴，口苦惡心，時有嘔吐，大便秘結(jié)，2日一行。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素升高、間接膽紅素升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與陰黃相鑒別。5.病例摘要：武某，女，30歲，已婚，農(nóng)民。2013年2月17日初診。患者性格內(nèi)向，近來精神抑郁，情緒不寧，善太息?，F(xiàn)癥：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癲證相鑒別。6.吳某，男，61歲，農(nóng)民，2004年11月5日初診?；颊咂剿伢w虛，精神欠佳，腰背酸痛已2年有余，未及時進(jìn)行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。T36．7℃，P52次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。查心電圖提示：心率52次／分，竇性心動過緩。7.【病例摘要】患者，男，18歲?；颊叱Ｒ蝻嬍巢划?dāng)或受涼而發(fā)生呼吸不暢，喉中痰鳴3年。3天前因勞累受涼，呼吸困難、喉中痰鳴又發(fā)作?，F(xiàn)癥：呼吸氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸悶，咳嗽，痰黃，黏濁稠厚，咯吐不利，汗出，面赤，口苦，不惡寒。查體：T38.8℃，P98次／分，R22次／分，BP130/80mmHg。發(fā)育正常，皮膚濕潤有汗，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音．呼吸延長。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：白細(xì)胞11.2×10／L，中性粒細(xì)胞0.85，嗜酸性粒細(xì)胞0.07。胸部X線片示雙肺透亮度增加，肺紋理增多。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與喘息性慢性支氣管炎相鑒別。8.缺鐵性貧血9.病例摘要：廖某，男，26歲，農(nóng)民?；颊哌B續(xù)3年高考失利，精神不振，脘悶不舒，噯氣頻頻，失眠多夢。打工兩年后，于1月前結(jié)婚，婚后發(fā)現(xiàn)房事無能，更增苦惱。某醫(yī)院肌注"丙睪"治療后，效果不顯著。刻下癥見：陽痿不舉，情緒抑郁，脅肋脹痛，胸脘不適、食少便溏。舌苔薄白，脈弦。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與早泄相鑒別。10.病例摘要：鄧某，男，37歲，已婚，農(nóng)民。2014年1月15日初診?；颊?周前勞累后出現(xiàn)便血，伴少氣乏力?，F(xiàn)癥：便血色紫暗，食少、體倦、面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痔瘡相鑒別。11.小兒腹瀉12.病例摘要：董某，男，28歲，已婚，工人。2016年3月1日初診?；颊?天前水下工作后出現(xiàn)身目黃染，伴脘腹痞脹，納谷減少?，F(xiàn)癥：身目俱黃，黃色晦暗，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與萎黃相鑒別。13.按診的方法及運(yùn)用技巧14.絕經(jīng)前后諸證15.病例摘要：李某，女，37歲，教師。3個月前月經(jīng)后出現(xiàn)心悸、頭暈，活動后明顯，平素月經(jīng)量多。多方尋醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，為求中醫(yī)治療，來診?？滔掳Y見：心悸、頭暈，活動后尤甚，靜臥則減；健忘，失眠多夢，面色不華，口唇色淡，乏力。舌淡紅，苔少，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白細(xì)胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清鐵蛋白110μg/L。心電圖正常。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。16.高血壓病17.病例摘要：李某，女，50歲?；颊叱Ｄ攴腹ぷ?，頸部酸痛不適5年余，未予重視。近日受涼后，出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛明顯，連及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，頸部活動受限。頸椎X線片顯示：鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生，椎間隙變窄，椎間孔變小。平素輕微頭頸部酸痛不適，肩臂麻木不仁，少寐多夢，心悸氣短，面色少華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與落枕相鑒別。18.水痘19.病例摘要：呂某，女，28歲，已婚，農(nóng)民?；颊?周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39.0℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染治療后，患者仍舊發(fā)熱-且神志恍惚，時有煩躁，伴頸項(xiàng)強(qiáng)直，經(jīng)腦脊液檢查及頭顱MRI診斷為"腦炎可能性大"，予抗感染及對癥治療?；颊呖滔掳Y見：神志昏蒙，表情呆滯，頸項(xiàng)強(qiáng)直，時有四肢抽搐，嘔吐痰涎，納食差，食后易呃逆。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癇病相鑒別。20.【病例摘要】患者，男，30歲?；颊?年前出現(xiàn)排尿困難，有時點(diǎn)滴而出，若勞累及食肥甘辛辣食物則上訴癥狀加重，伴有遺精及性功能減退，輾轉(zhuǎn)治療效果不著，伴尿道灼熱癢痛，時有白色黏液流出，小腹脹滿，口干苦，不思飲食，睡眠欠佳。查體：T36.4℃，P81次／分，R18次／分，BP115/75mmHg。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：前列腺檢查示白細(xì)胞>10個／HP，卵磷脂小體少量，上皮細(xì)胞(+++)，細(xì)菌培養(yǎng)有白色葡萄球菌生長，凝固酶陽性。患者平素喜食肥甘，嗜煙酒?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與良性前列腺增生癥等相鑒別。21.急性氣管-支氣管炎22.病例摘要：毛某，男，60歲，已婚，農(nóng)民。2015年6月20日初診。患者3周前下水勞作，當(dāng)晚出現(xiàn)足脛浮腫。現(xiàn)癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與陰水相鑒別，23.病例摘要：張某，男，69歲，已婚，干部。2013年3月12日初診?；颊咝误w肥胖，半年前淋雨后出現(xiàn)胸悶疼痛，咳嗽痰多?，F(xiàn)癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩，脈滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。24.病毒性肝炎25.病例摘要：劉某，女，30歲，已婚?；颊?5天前行第二次剖宮產(chǎn)，13天前開始惡寒、惡風(fēng)、低熱持續(xù)不退，體溫37℃～38℃，伴頭暈、頭痛、心慌、食欲差，兩側(cè)少腹綿綿作痛，曾先后使用西藥抗感染和中藥清熱解毒治療，療效不顯，陰道仍有少量血性分泌物，色淡質(zhì)稀。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與蒸乳發(fā)熱相鑒別。26.望五官27.血證28.胸痹29.病例摘要：陳某，男，56歲，已婚，工人。2015年8月23日初診?；颊哂懈尾∈?。2周前出現(xiàn)右脅疼痛，伴全身不適、胃納減退、乏力。查體：右脅部肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬而拒按，表面有結(jié)節(jié)隆起。現(xiàn)癥：面色萎黃而暗，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與脅痛相鑒別。30.病例摘要：宋某，男，27歲，已婚，建筑工人。2015年3月2日初診?；颊邇蓚€月前出現(xiàn)疲勞乏力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦。現(xiàn)癥：干咳，咳聲短促，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，近期曾有與肺癆病人接觸史。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺痿相鑒別。第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)呼吸喘促10年，加重伴喉中有哮鳴音1周。(2)精神欠佳，形體消瘦，口唇發(fā)紺，桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，雙肺底可聞及散在小水泡音。(3)wbc11.5×10／l，no.85，lo.15。胸部x線片示炎性浸潤性陰影；心電圖示竇性心動過速。二、西醫(yī)鑒別診斷本病氣喘發(fā)作與緩解均較緩慢，不如支氣管哮喘發(fā)作的突然與緩解的迅速，本病常有呼吸道感染癥狀，發(fā)作時肺部除干啰音外，濕啰音也相當(dāng)明顯，本病痰往往呈膿性，鏡檢有大量中性粒細(xì)胞；支氣管解痙藥療效不及支氣管哮喘的良好。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者肺氣虛弱，日久及腎，故喘促氣急、氣短、不能平臥；肺腎氣陰，灼精為痰，則咳痰黏稠；痰阻氣道則喉中有哮鳴音；腎虛則頭暈耳鳴，神府失養(yǎng)則腰酸腿軟，陰虛內(nèi)熱擾心則心悸心煩；舌嫩紅、少苔、脈細(xì)數(shù)均為肺腎陰虛兩虛之象。2．病因病機(jī)分析肺腎氣陰兩虛，肺失宣降，腎納失常。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷喘息性支氣管炎。2．中醫(yī)疾病診斷哮病。3．中醫(yī)辨證診斷肺腎兩虛。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法補(bǔ)肺益腎。2．所選方劑名稱生脈地黃湯合金水六君煎加減。3．藥物組成、劑量及煎服法人參5g、麥冬15g、五味子15g、熟地12g、山茱萸6g、胡桃肉6g、茯苓12g、甘草6g、陳皮1og、半夏12g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療休息、保暖、多飲水，補(bǔ)充足夠的熱量。2．抗菌藥物治療大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類等。3．祛痰止咳必咳平等。4．解痙平喘氨茶堿、喘定等。2.正確答案:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它與冠狀動脈痙攣一起統(tǒng)稱為冠心病。本病多發(fā)生于40歲以上，男性多于女性，且以腦力勞動者居多，是我國危害人民健康的常見病。目前，國際上根據(jù)冠心病的臨床特點(diǎn)將其分為以下5個類型：①無癥狀型；②心絞痛型(包括勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛)；③心肌梗死型(包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死)；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。ⅰ心絞痛心絞痛是指因冠狀動脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀(1)典型心絞痛癥狀典型心絞痛有以下5個特點(diǎn)：1)部位：疼痛主要位于胸骨后及心前區(qū)，范圍有手掌大小，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，可放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指與小指，或至咽、頸及下頜。2)性質(zhì)：胸痛常為壓迫、憋悶或緊縮感，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣，偶可伴瀕死感、恐懼。發(fā)作時常迫使患者停止原來活動，直至癥狀緩解。3)誘因：發(fā)作常由勞累、情緒激動所誘發(fā)，受寒或飽餐、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。少數(shù)患者為自發(fā)性。4)持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，歷時短暫，一般為1～5分鐘，很少超過15分鐘。5)緩解方法：去除誘因、休息、含服硝酸甘油(1～2分鐘，偶至5分鐘)后可迅速緩解?？蓴?shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。(2)不典型心絞痛不典型心絞痛是指典型心絞痛的5個特點(diǎn)中某些表現(xiàn)不典型，如，胸痛部位不在胸骨后，而在上腹部、左或右胸、頸、下頜及牙齒等，或性質(zhì)不典型，表現(xiàn)為燒灼感、悶脹感等，但必須有數(shù)個特點(diǎn)是典型的，否則很難稱為心絞痛。2．體征患者一般無特殊體征，心絞痛發(fā)作時常見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚濕冷或出汗，有時出現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血導(dǎo)致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1．心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。(1)心絞痛發(fā)作時心電圖特征①一過性缺血性s-t段偏移：典型的s-t段改變?yōu)檎纹叫邢乱苹虻痛瓜乱?，下移的s-t段與r波的夾角大于90°。變異型s-t段呈弓背上抬，發(fā)作后數(shù)分鐘逐漸恢復(fù)。②左胸導(dǎo)聯(lián)t波低平或倒置，亦可異常高大以后逐漸轉(zhuǎn)為倒置。③可出現(xiàn)一過性的心律失常圖形或一過性心肌梗死的圖形。④其他變化：如出現(xiàn)一過性左胸導(dǎo)聯(lián)u波倒置，q-t間期延長，各種室內(nèi)傳導(dǎo)異常及一過性竇性心動過速或心動過緩。(2)休息時心電圖表現(xiàn)約半數(shù)病人在正常范圍，部分患者可有非特異性s-t段下移及t波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死改變，也可出現(xiàn)各種早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯。(3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動試驗(yàn)①雙倍二級梯試驗(yàn)；②踏板和蹬車運(yùn)動試驗(yàn)。(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測24小時動態(tài)心電圖。2．實(shí)驗(yàn)室檢查血脂測定常有血清膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白往往降低。部分患者血糖測定可有空腹血糖增高或糖耐量減退。二者均是動脈粥樣硬化的易患因素，對冠心病的診斷僅有參考價值。3．x線檢查無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。4．冠狀動脈造影5．放射性核素造影【診斷與鑒別診斷】1．診斷根據(jù)發(fā)作的特點(diǎn)和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及冠心病易患因素，除外其他因素所致心絞痛，一般可診斷。發(fā)作不典型者，診斷可依靠硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖改變、其他試驗(yàn)及有關(guān)檢查確診。2．分型診斷(1)勞累性心絞痛此類發(fā)作是由體力活動、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。可分為以下三型：1)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個月并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累程度和情緒激動程度相同，每次發(fā)作的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限相仿(3～5分鐘)，用硝酸甘油后也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效。2)初發(fā)型勞累性心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生時間未到1個月，或過去有過而數(shù)月不發(fā)，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1個月，也列入本型。3)惡化型勞累性心絞痛：系指原有穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個月內(nèi)疼痛的發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間突然加重，且引起心絞痛發(fā)作的活動量亦有下降，含用硝酸甘油的療效減退。(2)自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)為疼痛的發(fā)生與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時限較長，含硝酸甘油不易緩解。包括以下四型：1)臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)生，不易被硝酸甘油緩解?？赡芘c做夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心衰竭，以致狹窄的冠脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)。也可能因平臥時靜脈回流增加，心臟做功和需氧增加引起。可發(fā)展為心肌梗死或猝死。2)變異型心絞痛：與臥位型相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的s-t段抬高，與之相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的s-t段有可能降低(其他型心絞痛除avr及v外，各導(dǎo)聯(lián)s-t段普遍低)，為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)，病人遲早會發(fā)生心肌梗死。3)中間綜合征：亦稱急性冠狀動脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達(dá)30分鐘到1小時以上，但無心肌梗死的證據(jù)，常為心肌梗死的前奏。4)梗死后心絞痛：是急性心肌梗死后1個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。由于冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗死的可能。(3)混合性心絞痛勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛兩者混合出現(xiàn)，由冠狀動脈病變使冠脈血流儲備固定地減少，同時又發(fā)生短暫的再減損所致。兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床特點(diǎn)。有人將初發(fā)型、惡化型、各型自發(fā)性心絞痛廣義地稱為不穩(wěn)定型心絞痛。也有人將惡化型和自發(fā)性心絞痛稱為"梗死前心絞痛"。3．鑒別診斷(1)心臟神經(jīng)官能癥多見于中年或更年期的女性患者，常訴有胸痛，疼痛為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久的(幾小時)隱痛。胸痛部位多在左乳房下心尖附近或常有變動，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)而不在疲勞當(dāng)時，做輕度活動較舒服，有時可耐受較重的體力活動。癥狀繁多易變，常伴有嘆氣樣呼吸，除心血管系統(tǒng)癥狀外，尚可有神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)癥狀，如心悸、氣短、多汗、失眠、焦慮、多疑等。發(fā)作時無心電圖改變，含硝酸甘油不能緩解。(2)急性心肌梗死參見"急性心肌梗死"。(3)肋間神經(jīng)痛本病常累及1～2個肋間，但不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛。多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸、改變體位可使疼痛加重。沿肋間神經(jīng)走向有壓痛，手臂上舉活動時有牽拉痛。(4)不典型心絞痛還需與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、肝膽疾病、腸道疾病、頸椎病等鑒別。【治療】治療原則是消除誘因，提高冠狀動脈供血量，降低心肌耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化。1．發(fā)作時的治療(1)休息發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消失。(2)藥物治療硝酸鹽類為最有效的抗心絞痛藥物，是作用快速的平滑肌舒松劑。這類藥物除能擴(kuò)張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還能擴(kuò)張體循環(huán)大、小動脈和靜脈，擴(kuò)張靜脈更明顯，可減少靜脈回心血量，降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，減少心室容量，降低室壁張力，減少心臟機(jī)械活動，因而降低心肌耗氧量，使心絞痛患者能提高運(yùn)動耐量，但可使血壓下降，反射性增加心率，然而心肌總耗氧量仍是減少。1)硝酸甘油：0．3～0．6mg，舌下含化，1～2分鐘即可使疼痛緩解，可維持20～30分鐘，必要時可重復(fù)使用。不良反應(yīng)有頭暈、頭部跳動感、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有血壓下降。因此，用藥時病人宜平臥片刻，必要時吸氧。禁忌證：青光眼、低血壓、顱內(nèi)壓增高等。2)硝酸異山梨酯(消心痛)：5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。3)亞硝酸異戊酯：0．2ml／支，鼻部吸入，作用快而短，約10～15秒起效，數(shù)分鐘消失。用以上藥物同時可考慮用鎮(zhèn)靜藥。2．緩解期的治療(1)一般治療宜避免與糾正一切能誘發(fā)或加重心絞痛的因素，特別是過度的體力勞動和情緒激動。調(diào)節(jié)飲食，膳食總熱量不宜過高，避免食用過多的動物脂肪和含膽固醇較多的食物。禁煙、酒，調(diào)整日常生活及工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)，保持適當(dāng)?shù)捏w力活動。對不穩(wěn)定型或梗死前心絞痛應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防梗死。(2)藥物治療1)硝酸酯類：①硝酸異山梨酯，每日3次，每次5～10mg，口服。②單硝酸異山梨酯，20～40mg，每日2～3次，必要時加量，飯后口服。③其他尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、硝酸甘油皮膚貼片等制劑。2)β受體阻滯劑：通過對心肌β受體的阻滯，抑制或降低心肌對交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺的反應(yīng)，減慢心率和減弱心肌收縮力而使氧耗量減低。特別適用于心絞痛并有高血壓及心率增快的患者。常用制劑有：①普萘洛爾，每次10mg，每日3次，口服，逐步增加到每日100～200mg；②美托洛爾(美多心安)，每次25～50mg，每日3次，口服；③索他洛爾，每次20mg，每日3次，口服；④阿替洛爾(氨酰心安)，每次12．5mg，每日2次。β受體阻滯劑可與硝酸酯類合用，但要注意：①β受體阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量要小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)。②若停用β受體阻滯劑應(yīng)逐漸減量，如突然停用，有出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛甚至急性心肌梗死的可能。③心功能不全、心動過緩、支氣管哮喘者不宜使用。3)鈣離子拮抗劑：本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍動脈，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還可降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米(異搏定)，每日3次，每次80～160mg。②硝苯地平，每次10～20mg，每日3次；其緩釋劑每次20～40mg，每日1～2次。③地爾硫，每次30～60mg，每日3次；其緩釋劑每次45～90mg，每日2次。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。4)抗血小板聚集劑：①阿司匹林，每次0．1～0．3g，每日1次；②雙嘧達(dá)莫(雙嘧哌胺醇、潘生丁)，25～50mg，每日3-4次；③噻氯匹啶，每次0．25g，每日1次，口服。用量過大可出現(xiàn)出血、胃腸不適、皮疹等?？捎诰筒蜁r服用。5)中醫(yī)中藥：常用蘇合香丸、寬胸丸、保心丸、速效救心丸。6)其他治療：①低分子右旋糖酐注射液，每日250～500ml靜滴，14～30天為一療程；②肝素鈉，100～200mg靜滴，每日1次；③肝素鈣，7500u皮下注射，每日2～3次；④低分子肝素，0．3～0．4ml皮下注射，每日2次；⑤體外反搏；⑥高壓氧治療。(3)冠狀動脈旁路移植術(shù)(或稱搭橋手術(shù))(4)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(ptca)采用經(jīng)皮穿刺股動脈，將球囊導(dǎo)管逆行送入冠狀動脈的狹窄部位加壓充盈球囊以擴(kuò)張病變使血管內(nèi)徑增大，從而改善心肌血供、緩解癥狀并減少心肌梗死發(fā)生。對于有指征的患者可代替外科手術(shù)而收到同樣效果。(5)冠狀動脈激光成形術(shù)(cala)或經(jīng)皮冠脈內(nèi)旋切術(shù)(tca)ⅱ急性心肌梗死急性心肌梗死(ami)是指冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)障礙和對壞死心肌的全身性反應(yīng)，及反映心肌急性損傷和壞死的一系列特征性心電圖演變，以及血清酶水平升高，常并發(fā)急性循環(huán)衰竭和嚴(yán)重心律失常?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】心肌梗死的發(fā)生，其基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致)，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦供血急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。常見原因：1．冠脈管腔迅速血栓形成粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2．在管腔狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生心排血量驟降如休克、脫水、出血或嚴(yán)重心律失常、外科手術(shù)等，致使心排血量驟降，冠狀動脈血流量銳減。3．心室前負(fù)荷劇增重體力活動，情緒過分激動，或血壓劇升，致左心室前負(fù)荷明顯加劇。兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。4．飽餐或進(jìn)食多量脂肪餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增強(qiáng)，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成。5．其他睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，易使冠脈痙攣，用力大便時心臟負(fù)荷加重，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗死發(fā)生后的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠狀動脈的血流量進(jìn)一步減少，使心肌壞死面積擴(kuò)大。【臨床表現(xiàn)】與梗死面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)建立情況有密切關(guān)系。1．先兆50％以上病人急性心肌梗死的發(fā)病相當(dāng)突然，部分病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁以及突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，或既往無心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且發(fā)作頻繁，性質(zhì)較劇，持續(xù)較久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯等。心絞痛發(fā)作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動等，如此時心電圖顯示s-t段一過性明顯抬高或壓低，t波倒置或增高，更應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能性。2．主要癥狀(1)疼痛疼痛常為心肌梗死中最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但多無明顯誘因，常發(fā)生于清晨、安靜時，程度更劇烈，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油多不能緩解，患者伴煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。在我國，約1／6～1／3的患者疼痛性質(zhì)和部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜、頸部、背部上方等處，常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎。14％～34％(我國報道)的病例無疼痛，多見于老年、糖尿病或神志不清患者(由于感覺遲鈍)，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。少數(shù)病人在整個病程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)得過心肌梗死。(2)全身癥狀主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所致。一般在疼痛發(fā)生后24～48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍有關(guān)。其體溫開始升高，約38℃左右，很少超過39℃，多在1周內(nèi)退至正常。此外可有出汗、頭暈、乏力等表現(xiàn)。(3)胃腸道癥狀約1／3有疼痛的患者，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低致組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。其中少數(shù)以此為突出表現(xiàn)，使患者或醫(yī)師誤認(rèn)為有胃腸炎等其他胃腸病，以致誤診。(4)心律失常心律失常見于75％～95％以上的患者，多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi)。尤其24小時內(nèi)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常為最多，如頻發(fā)性室早、陣發(fā)性室性心動過速和室顫。尤其是室性過早搏動(>5次／分鐘)、成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或r波落在t波上常預(yù)示可能發(fā)生室速或室顫。各種房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見；嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最嚴(yán)重者因室顫或心室停頓而引起心臟驟停，以室顫為常見，是急性期引起死亡的主要原因之一。(5)低血壓和休克疼痛期中常有血壓降低，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解，而收縮壓低于80mmhg，病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少(每小時／l以上，中性粒細(xì)胞大多增至0．75～0．9，嗜酸粒細(xì)胞的絕對計(jì)數(shù)減少或消失，與腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多有關(guān)。紅細(xì)胞沉降率增快，均可持續(xù)1～3周。起病數(shù)小時至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。(2)血清酶測定測定壞死心肌組織釋放到血清的酶有診斷意義，且很敏感。目前常測的血清酶有以下3種：①天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ast)；②肌酸激酶(cpk)，在起病6小時內(nèi)升高，24小時達(dá)高峰，48～72小時后消失，陽性率達(dá)92．7％；③乳酸脫氫酶(ldh)，發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。這些酶都在急性心肌梗死早期升高，最高時常達(dá)正常值的2～10倍甚至15倍以上，升高的程度大致與心肌梗死范圍的大小成正比。由于這些酶也存在于身體其他器官組織，因而此類酶的測定是非特異性的。特異性較高的酶為cpk的同工酶cpk-mb和ldh的同工酶ldh．。尤以前者更具心肌特異性，在起病后4小時升高，16～24小時達(dá)高峰，3～4日恢復(fù)正常。因心肌是唯一含有cpk-mb的組織，其增高程度可準(zhǔn)確地反映心肌梗死的范圍。血清和尿肌紅蛋白增高，其高峰較血清心肌酶出現(xiàn)早，而恢復(fù)較慢。此外，血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈增高和肌鈣蛋白升高也是反映急性心肌梗死的早期指標(biāo)。2．心電圖檢查(1)特征性改變面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)：①寬而深的q波(病理性q波)或qs波，反映心肌壞死。②s-t段抬高，反映心肌損傷。③t波倒置，反映心肌缺血。在背向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即r波增高，s-t段壓低和t波直立并增高。心內(nèi)膜下梗死無病理性q波，有普遍性s-t段壓低，但avr導(dǎo)聯(lián)(可還有v導(dǎo)聯(lián))s-t段抬高。(2)進(jìn)行性演變特有的規(guī)律性演變過程：①起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異常或出現(xiàn)高聳的t波。②數(shù)小時后，s-t段明顯抬高，弓背向上，與t波融合成單相曲線，1～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性q波，同時r波降低，q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70％～80％永久存在。③s-t段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，t波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變。④?shù)周至數(shù)月后，t波呈"v"形倒置，是為慢性期改變。t波倒置可永久存在，也可在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)恢復(fù)正常。(3)心肌梗死定位診斷見表。注：(1)即隔面。石心室心肌梗死不易從心電圖得到診斷，但cr或v導(dǎo)聯(lián)的s-t段抬高，可作為f壁心肌梗死擴(kuò)展到右心室的參考指標(biāo)。(2)在v、v、v導(dǎo)聯(lián)高1～2肋處可能正面有改變。(3)在v、v、v導(dǎo)聯(lián)r波高。同理，在前側(cè)壁梗死時，v、v導(dǎo)聯(lián)r波也增高。"+"為正面改變，表示典型q波、s-t段上抬及t波變化；"-"為反面變化，表示qrs主波向上，s-t段下降及與"+"部位的t波方向相反的t波；"±"為可能有正面改變。3．超聲心動圖檢查二維、m型和多普勒超聲心動圖可檢出梗死部位、室壁厚度變薄和運(yùn)動異常，對室壁瘤的診斷尤有價值。4．放射性核素檢查【診斷與鑒別診斷】1．診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、典型的心電圖改變和血清酶的升高，一般可以做出診斷。如出現(xiàn)肯定性心電圖演變和(或)肯定性血清酶變化，無論病史典型或不典型，都可診斷為急性心肌梗死。急性內(nèi)膜下心肌梗死由于不伴有q波，甚至s-t段和t波改變也不很明顯，故主要依靠血清酶以肯定診斷。2．鑒別診斷(1)心絞痛心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時短暫，心絞痛發(fā)作持續(xù)時間一般在15分鐘以內(nèi)，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清酶增高，心電圖無變化或有s-t段暫時性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，可資鑒別。(2)急性心包炎尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有s-t段和t波變化。但疼痛的同時或以前已有發(fā)熱和白細(xì)胞升高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，在發(fā)病當(dāng)天甚至幾小時內(nèi)即出現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死嚴(yán)重，心電圖除avr導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)均有s-t段弓背向下抬高，無異常q波出現(xiàn)。(3)急性肺動脈栓塞肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急、咯血和休克，但發(fā)熱與白細(xì)胞增高多在24小時內(nèi)出現(xiàn)?？捎杏倚呢?fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、頸靜脈充盈、肝大等，以及特異性的心電圖改變，如電軸右偏，ⅰ導(dǎo)聯(lián)s波加深，或原有的s波加深，ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波和t波倒置，avr導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高r波，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移而右胸導(dǎo)聯(lián)上t波倒置等，與心肌梗死的變化不同，可資鑒別。(4)急腹癥急腹癥如急性胰腺炎、胃或十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎與膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴嘔吐或休克，可能與急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者相混淆。根據(jù)病史和體格檢查，以及心電圖、血清酶測定等，可做出鑒別。冠心病患者當(dāng)發(fā)作膽絞痛時，易于誘發(fā)心絞痛和心肌缺血的心電圖改變，應(yīng)予注意。(5)主動脈夾層以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、脅、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別。少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢短暫性癱瘓或偏癱。x線胸片、超聲心動圖探測到主動脈夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。【治療】及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療重點(diǎn)是盡量挽救急性缺血的心肌，爭取縮小梗死范圍，防治并發(fā)癥。1．住院前的處理急性心肌梗死發(fā)病后1～2小時內(nèi)易發(fā)生嚴(yán)重心律失常，并可由此引起死亡。因此，在所有急性心肌梗死死亡患者中，1／2～2／3死于住院前的短時間內(nèi)。此時給予緊急和恰當(dāng)?shù)奶幚?，有助于降低入院前的病死率，縮小梗死范圍和改善預(yù)后。2．急性期治療(1)監(jiān)護(hù)和一般治療1)休息：患者應(yīng)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。2)吸氧：最初2～3天，間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧。3)監(jiān)測：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸監(jiān)測5～7日，必要時進(jìn)行床旁血流動力學(xué)監(jiān)測。密切觀察病情，觀察心律、心率、體溫、呼吸、血壓。4)護(hù)理：第一周完全臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)食不宜過飽，食物以易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為主，含較少脂肪而少產(chǎn)氣者為佳。限制鈉鹽攝入量，給以必需的熱量和營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后逐漸改為軟食。洗漱、大小便、翻身等都需要別人幫助。第二周可在床上坐起，第三、四周可逐步離床和室內(nèi)緩步走動。但病重或有并發(fā)癥者，臥床時間宜適當(dāng)延長。便秘3日者可服輕瀉劑或用甘油栓等，必須防止用力大便造成病情突變。焦慮、不安患者可用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。禁止吸煙。(2)解除疼痛，改善心肌缺血1)嗎啡類鎮(zhèn)痛劑：劇烈疼痛常使患者極度不安，還可能導(dǎo)致休克，故應(yīng)盡快解除。輕度疼痛可用罌粟堿30～60mg或可待因15～30mg，肌注；劇痛可用嗎啡5～10mg(心率不快時并用阿托品0．3mg，肌注，可防止嗎啡引起的惡心、嘔吐等副作用)或哌替啶50～100mg皮下或肌肉注射。每4～6小時可重復(fù)，必要時1～2小時后重復(fù)一次。復(fù)方丹參注射液稀釋后靜滴亦有緩解疼痛作用。2)硝酸甘油：硝酸甘油0．3～0．6mg舌下含化或二硝酸異山梨醇5～10mg舌下含化。必要時可用5％葡萄糖液100ml加硝酸甘油1mg緩慢靜脈滴注，50～100μg／min；或5％葡萄糖液100ml加二硝酸異山梨醇10mg緩慢靜脈滴注，30～100μg／min。注意監(jiān)測血壓，如果效果不明顯，加用或改用鈣離子拮抗劑，如地爾硫或硝苯地平，硝苯地平的降血壓作用較強(qiáng)，應(yīng)予注意。3)β受體阻滯劑：無明顯臨床禁忌證(如明顯心衰、嚴(yán)重心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、低血壓、支氣管哮喘等)的急性心肌梗死患者，早期即可應(yīng)用β受體阻滯劑，可減少心肌梗死面積，也可能降低心室顫動的危險性。尤其對血壓較高、心率較快的前壁心肌梗死患者有止痛效果且能改善預(yù)后。常用制劑如美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等。用藥過程中要密切注意血壓、心率和心功能。4)中藥制劑：如蘇合香冰片滴丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸、保心丸、寬胸丸等口服或復(fù)方丹參注射液靜滴。(3)心肌再灌注處于壞死區(qū)邊緣瀕危狀態(tài)的急性缺血心肌，在發(fā)病最初4～6小時內(nèi)，尚有可能得到挽救而恢復(fù)，以縮小或限制梗死范圍。因此，必須在發(fā)病4小時或最多6小時以內(nèi)完成冠狀動脈溶栓，使心肌再灌注。常用的治療方法有：1)溶血栓療法：常用藥物靜脈溶栓。藥物(溶血栓制劑)：有鏈激酶、尿激酶、組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑。目前國內(nèi)多用尿激酶，并輔以阿司匹林、肝素等抗栓藥物以防止血栓再形成。尿激酶劑量為100萬～150萬u加入生理鹽水中，30～60分鐘內(nèi)滴完。鏈激酶劑量為100萬～150萬u(皮試陰性)60分鐘內(nèi)靜脈滴完。主要并發(fā)癥是出血，應(yīng)注意凝血時間的監(jiān)測。給藥途徑：有靜脈給藥法和冠脈內(nèi)給藥法(以心導(dǎo)管插入冠脈)?，F(xiàn)有的溶血栓制劑經(jīng)兩種途徑給藥都能達(dá)到相同的再通率，故近年來冠脈內(nèi)給藥法已被簡便、實(shí)用的靜脈法代替。指征：心電圖顯示急性前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右室梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)s-t段壓低，年齡在65歲以下且無禁忌證者。注意并發(fā)癥，主要為出血，如穿孔部位、胃腸道、腦出血等，應(yīng)警惕。2)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：經(jīng)溶血栓治療使冠脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，可緊急施行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。(4)抗凝療法肝素是直接抗凝劑，可有選擇地用于大面積前壁心肌梗死和下壁心肌梗死累及心尖或并發(fā)心力衰竭者，以防止血栓栓塞性并發(fā)癥。有出血素質(zhì)、活動性消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓和肝腎功能不全等禁用。劑量為1小時內(nèi)靜滴60～100mg，可先一次注射15mg，其余靜脈滴注。肝素應(yīng)用要在凝血時間(試管法)或部分凝血時間(ptt)較治療前延長1～1．5倍的監(jiān)測下調(diào)節(jié)用量。血小板聚集抑制劑常用阿司匹林，有抗血栓形成的作用。(5)其他治療下列藥物可能有縮小梗死范圍、加快愈合的作用，但其療效尚有爭論，可根據(jù)患者具體情況考慮選用。1)促進(jìn)心肌代謝藥物：如維生素c、輔酶a、肌苷酸鈉、細(xì)胞色素c、維生素b、輔酶q及1，6-二磷酸果糖等。2)極化液療法：10％葡萄糖液500ml加普通胰島素8～10u、10％氯化鉀15ml，靜滴，每日1～2次，7～14日為一療程?？纱龠M(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常發(fā)生率，并促使抬高的s-t段回到基線。也可加入硫酸鎂5g。3)低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉代血漿250～500ml靜脈滴注，每日1次，2周為一療程，可減輕紅細(xì)胞聚集，降低血液黏稠度，有助于改善微循環(huán)灌注。4)β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利)。(6)并發(fā)癥的治療1)控制休克：休克病因除心源性外，尚有血容量不足或周圍血管舒縮功能障礙因素存在，應(yīng)分別處理。補(bǔ)充血容量：可用低分子右旋糖酐或5％～10％葡萄糖液靜滴，至中心靜脈壓上升>1．77kpa(18cmho)或肺毛細(xì)血管壓升至2．0～2．4kpa(15～18mmhg)為止。應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)足血容量后血壓仍不升，而肺楔嵌壓和心排出量正常時，提示周圍血管張力不足，可用5％葡萄糖液100ml加入多巴胺20～40mg、間羥胺50mg或去甲腎上腺素0．5～1．0mg靜脈滴注。血管擴(kuò)張劑：對于血壓能維持而肺毛細(xì)血管壓增高、脈壓很窄或有明顯的灌注不足(皮膚濕冷、尿少等)者，可用血管擴(kuò)張劑。在5％葡萄糖液100ml中加硝普鈉5～10mg，或硝酸甘油5～10mg，或酚妥拉明10～20mg，靜滴。其他治療：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)心苷如洋地黃等，并注意吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓、心排血量變化。中藥可用生脈散、四逆湯或參麥注射液、丹參注射液等靜注或靜滴。2)消除心律失常：心律失常必須及時消除，以免發(fā)展為嚴(yán)重心律失常甚至猝死。一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg稀釋后靜注，無效則隔5～10分鐘重復(fù)給藥，但1小時總量不宜超過300mg，有效后以1～4mg／min速度靜滴維持，一般用2～3日；穩(wěn)定后可改用美西律，每日3次，每次100～200mg，口服；或普羅帕酮；每日3次，每次100～200mg，口服維持。發(fā)生心室顫動時，如有條件，盡快采用異步直流電除顫；室性心動過速藥物療效不滿意時，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。室上性快速心律失常用洋地黃類、維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療不能控制時，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或用人工心臟起搏器做超速抑制治療。3)治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭。對有輕度、中度心衰癥狀和體征，血壓不低者可用血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油靜滴，明顯高血壓者宜用硝普鈉)和利尿劑(從小劑量靜注呋塞米10～20mg開始)治療。在有明顯心衰時使用洋地黃類，但需減少劑量。洋地黃類藥物可能引起心律失常；由于早期出現(xiàn)的心衰主要是因心肌充血、水腫所致順應(yīng)性下降，左心室舒張末期容量并不增加，而洋地黃類藥可增強(qiáng)心肌收縮力使心肌耗氧量增加，因此在梗死發(fā)生24～48小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類藥物。4)其他：并發(fā)栓塞時，可用溶栓或抗凝治療；心臟破裂可考慮手術(shù)治療，但很少搶救成功。心室壁瘤如影響心功能或引起反復(fù)的室性心動過速，宜手術(shù)切除。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林等治療。3.正確答案:癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為其基本特征。臨床表現(xiàn)主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，時有疼痛，發(fā)熱，并常伴見納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀?！静∫虿C(jī)】1．病因(1)六淫邪毒：外感六淫之邪，或工業(yè)廢氣、石棉、煤焦煙炱、放射性物質(zhì)等邪毒之氣入侵，若正氣不能抗邪，則致客邪久留，臟腑氣血陰陽失調(diào)，而致氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等病變，久則可形成結(jié)塊。(2)七情怫郁：情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，久則導(dǎo)致氣滯血瘀，或氣不布津，久則津凝為痰，血瘀、痰濁互結(jié)，漸而成塊。(3)飲食失調(diào)：嗜好煙酒辛辣腌炸燒烤，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，正氣虧虛，氣虛血瘀?；蛘龤馓澨?，易感外邪或易致客邪久留。另一方面，脾失健運(yùn)，不能升清降濁，敷布運(yùn)化水濕，則痰濕內(nèi)生。(4)宿有舊疾：機(jī)體臟腑陰陽的偏盛偏衰，氣血功能紊亂，如治不得法或失于調(diào)養(yǎng)，病邪久羈，損傷正氣，或正氣本虛，驅(qū)邪無力，加重或誘發(fā)氣、痰、食、濕、水、血等凝結(jié)阻滯體內(nèi)，邪氣壅結(jié)成塊。(5)久病傷正、年老體衰：正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽氣血失調(diào)，是罹患癌癥的主要病理基礎(chǔ)。久病體衰，正氣虧虛，氣虛血瘀；或生活失于調(diào)攝，勞累過度，氣陰耗傷，外邪每易乘虛而入，客邪留滯不去，氣機(jī)不暢，終致血行瘀滯，結(jié)而成塊。2．病機(jī)癌病的形成雖有上述多種因素，但其基本病理變化為正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等相互糾結(jié)，日久積滯而成有形之腫塊。病理屬性總屬本虛標(biāo)實(shí)。多是因虛而得病，因虛而致實(shí)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病。初期邪盛而正虛不顯，故以氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等實(shí)證為主。中晚期由于癌瘤耗傷人體氣血津液，故多出現(xiàn)氣血虧虛、陰陽兩虛等病機(jī)轉(zhuǎn)變，由于邪愈盛而正愈虛，本虛標(biāo)實(shí)，病變錯綜復(fù)雜，病勢日益深重。不同的癌病其病機(jī)上又各有特點(diǎn)。腦瘤的本虛以肝腎虧虛、氣血兩虧多見，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血、風(fēng)毒多見；肺癌之本虛以陰虛、氣陰兩虛多見，標(biāo)實(shí)以氣阻、瘀血、痰濁多見；大腸癌的本虛則以脾腎雙虧、肝腎陰虛為多見，標(biāo)實(shí)以濕熱、瘀毒多見；腎癌及膀胱癌的本虛以脾腎兩虛、肝腎陰虛多見，標(biāo)實(shí)以濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血內(nèi)阻多見。不同的癌病其病變部位不同，腦瘤病位在腦，肺癌病位在肺，大腸癌病位在腸，腎癌及膀胱癌病位在腎與膀胱。但由于肝主疏泄，條達(dá)氣機(jī)，脾為氣血生化之源，腎主髓，藏元陰元陽，故上述癌病的發(fā)生發(fā)展，與肝、脾、腎的關(guān)系也較為密切。ⅰ腦瘤腦瘤是顱內(nèi)腫瘤的簡稱，指生長于顱腔內(nèi)的新生物，以頭痛、嘔吐、視力下降、感覺障礙、運(yùn)動障礙、人格障礙等為主要臨床表現(xiàn)。腦瘤可發(fā)生于任何年齡，但以20～40歲者最多。一般為緩慢起病，癥狀的演變以月、年計(jì)。轉(zhuǎn)移性腦瘤的發(fā)展較快，病情的變化以日、周計(jì)。根據(jù)腦瘤的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有關(guān)腦瘤的論述散見于"頭痛"、"眩暈"、"嘔吐"等病證中?！驹\斷要點(diǎn)】1．患者有頭痛、嘔吐、視力障礙等臨床表現(xiàn)。2．隨腦組織受損部位的不同而有相應(yīng)的局部癥狀，有助于定位診斷。如大腦額葉前部腫瘤可見精神障礙，出現(xiàn)性格改變，進(jìn)行性癡呆，癲癇發(fā)作等；額下回后部腫瘤可出現(xiàn)運(yùn)動性失語；額葉后部中央前回運(yùn)動區(qū)受壓則產(chǎn)生對側(cè)偏癱。大腦頂葉部腫瘤以感覺障礙為主，感覺定位和感覺區(qū)別的能力消失。大腦顳葉部腫瘤則以聽覺障礙為主。大腦枕葉部腫瘤定位征為視野缺損。胼胝體部腫瘤精神癥狀明顯。中腦部腫瘤早期易出現(xiàn)腦積水，而發(fā)生頭痛、視乳頭水腫及嘔吐等。小腦部腫瘤以運(yùn)動失調(diào)為特征。橋腦部腫瘤則以交叉性偏癱、交叉性感覺麻木及眼球垂直性震顫與眼外展麻痹為特征。【類證鑒別】1．腦瘤與腦血管疾病部分腦瘤患者可見顱內(nèi)壓增高、偏癱，應(yīng)注意與腦血管疾病相鑒別。腦血管疾病多見于老年人，常有高血壓和動脈硬化病史，多突然出現(xiàn)昏迷，可有顱內(nèi)壓增高癥狀和偏癱。ct、mri有助于鑒別。2．腦瘤與癲癎腦瘤患者可以有癥狀性癲癎，常伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀(如頭痛、嘔吐、視力下降等)和其他局灶性癥狀(如精神障礙、感覺障礙、運(yùn)動障礙等)持續(xù)存在。原發(fā)性癲癎通常缺少局灶性腦癥狀，發(fā)作過后多無明顯癥狀。ct、mri有助于鑒別?！颈孀C論治】1．痰瘀阻竅證主癥：頭暈頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，目眩，視物不清，嘔吐，失眠健忘，肢體麻木，面唇暗紅或紫暗，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)或有瘀斑，脈澀。病機(jī)概要：痰瘀互結(jié)，蔽阻清竅。治法：息風(fēng)化痰，祛瘀通竅。代表方劑：通竅活血湯加減。常用藥物：石菖蒲、桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七、白芥子、膽南星等。2．風(fēng)毒上擾證主癥：頭痛頭暈，耳鳴目眩，視物不清，嘔吐，面紅目赤，失眠健忘，肢體麻木，咽干，大便干燥，重則抽搐，震顫，或偏癱，或角弓反張，或神昏譫語，項(xiàng)強(qiáng)，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃，脈弦。病機(jī)概要：陽亢化風(fēng)，熱毒內(nèi)熾，上擾清竅。治法：平肝潛陽，清熱解毒。代表方劑：天麻鉤藤飲合黃連解毒湯加減。常用藥物：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、黃連、黃柏、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等。3．陰虛風(fēng)動證主癥：頭痛頭暈，神疲乏力，虛煩不寧，肢體麻木，語言謇澀，頸項(xiàng)強(qiáng)直，手足蠕動或震顫，口眼歪斜，偏癱，口干，小便短赤，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：肝腎陰虧，虛風(fēng)內(nèi)動。治法：滋陰潛陽息風(fēng)。代表方劑：大定風(fēng)珠加減。常用藥物：阿膠、熟地、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣、鉤藤、僵蠶等。ⅱ肺癌肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，為最常見的惡性肺腫瘤。腫瘤細(xì)胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血。進(jìn)展速度與細(xì)胞生物學(xué)特性有關(guān)。肺癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全部腫瘤的第一或第二位，且有逐年增高的趨勢。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性，但近年來女性發(fā)病率上升特別快，男女兩性發(fā)病比例逐步縮小(約為2：1)。5年生存率為8％～13％。根據(jù)肺癌的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有關(guān)肺癌的論述散見于"肺積"、"咳嗽"、"咯血"、"胸痛"等病證中?！驹\斷要點(diǎn)】1．近期發(fā)生的嗆咳，頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復(fù)咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消瘦、疲乏等。2．多發(fā)生于年齡在40歲以上，有長期吸煙史的男性?！绢愖C鑒別】1．肺癌與肺癆肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、消瘦等癥狀，兩者很容易混淆，應(yīng)注意鑒別。肺癆多發(fā)生于青壯年，而肺癌好發(fā)于40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者的已愈合的結(jié)核病灶所引起的肺部瘢痕可惡變?yōu)榉伟?。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺癌經(jīng)抗癆治療病情無好轉(zhuǎn)。借助肺部x線檢查、痰結(jié)核菌檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查等，有助于兩者的鑒別。2．肺癌與肺癰肺癰患者也可有發(fā)熱、咳嗽、咯痰的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢一般不高，嗆咳，咯痰不爽或痰中帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時，也可出現(xiàn)高熱、咳嗽加劇等癥，此時更應(yīng)詳細(xì)詢問病史，四診合參，并借助肺部x線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。3．肺癌與肺脹肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈所致的慢性肺部疾病。病程長達(dá)數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，多發(fā)生于40歲以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨滿為主癥；肺癌則起病較為隱匿，以咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)，伴見消瘦、乏力等全身癥狀，借助肺部x線檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等不難鑒別?！颈孀C論治】1．瘀阻肺絡(luò)證主癥：咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈細(xì)弦或細(xì)澀。病機(jī)概要：氣滯血瘀，痹阻于肺。治法：行氣活血，散瘀消結(jié)。代表方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、當(dāng)歸、熟地、柴胡、枳殼、甘草等。2．痰濕蘊(yùn)肺證主癥：咳嗽咯痰，氣憋，痰質(zhì)稠黏，痰白或黃白相兼，胸悶胸痛，納呆便溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。病機(jī)概要：脾濕生痰，痰濕蘊(yùn)肺。治法：健脾燥濕，行氣祛痰。代表方劑：二陳湯合栝蔞薤白半夏湯加減。常用藥物：陳皮、法半夏、茯苓、瓜蔞、薤白、紫菀、款冬花等。3．陰虛毒熱證主癥：咳嗽無痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢壯盛，久稽不退，口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)大。病機(jī)概要：肺陰虧虛，熱毒熾盛。治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。代表方劑：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。常用藥物：沙參、玉竹、麥冬、甘草、桑葉、天花粉、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。4．氣陰兩虛證主癥：咳嗽痰少，或痰稀，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色白，形瘦惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)弱。病機(jī)概要：氣虛陰傷，肺痿失用。治法：益氣養(yǎng)陰。代表方劑：生脈散合百合固金湯加減。常用藥物：人參、麥冬、五味子、生地、熟地、玄參、當(dāng)歸、芍藥、百合、甘草、桔梗等。ⅲ大腸癌大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤，以排便習(xí)慣與糞便性狀改變，腹痛，肛門墜痛，里急后重，甚至腹內(nèi)結(jié)塊，消瘦為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)其發(fā)病及臨床特征分析，中醫(yī)古籍有關(guān)大腸癌的論述散見于"腸積"、"積聚"、"癥瘕"、"腸覃"、"腸風(fēng)"、"臟毒"、"下痢"、"鎖肛痔"等病證中?！驹\斷要點(diǎn)】1．近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適，隱痛，脹氣，經(jīng)一般治療癥狀不緩解。2．無明顯誘因的大便習(xí)慣改變，如腹瀉或便秘等。3．糞便帶膿血、黏液或血便，而無痢疾、腸道慢性炎癥等病史。4．結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊。5．原因不明的貧血或體重減輕?！绢愖C鑒別】1．大腸癌與痢疾痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達(dá)每日10～20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較為隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查對明確診斷具有重要價值，如血常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、大便隱血試驗(yàn)、直腸指診、全結(jié)腸鏡檢查等。2．大腸癌與痔疾痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。痔疾屬外科疾病，起病緩，病程長，一般不伴有全身癥狀，其大便下血特點(diǎn)為便時或便后出血，常伴有肛門墜脹或異物感，多因勞累、過食辛辣等而誘發(fā)或加重。直腸指診、直腸鏡等檢查有助于明確診斷?！颈孀C論治】1．濕熱郁毒證主癥：腹部陣痛，便中帶血或黏液膿血便，里急后重，或大便干稀不調(diào)，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心，胸悶，口干，小便黃等癥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)概要：腸腑濕熱，灼血為瘀，熱盛釀毒。治法：清熱利濕，化瘀解毒。代表方劑：槐角丸加減。常用藥物：槐角、地榆、側(cè)柏葉、黃芩、黃連、黃柏、荊芥、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸等。2．瘀毒內(nèi)阻證主癥：腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。病機(jī)概要：瘀血內(nèi)結(jié)，瘀滯化熱，熱毒內(nèi)生。治法：活血化瘀，清熱解毒。代表方劑：膈下逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、五靈脂、延胡索、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、川芎、香附、烏藥、枳殼、黃連、黃柏、敗醬草、甘草等。3．脾腎雙虧證主癥：腹痛喜溫喜按，或腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷或五更泄瀉，或見大便帶血，面色蒼白，少氣無力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)弱。病機(jī)概要：脾腎氣虛，氣損及陽。治法：溫陽益精。代表方劑：大補(bǔ)元煎加減。常用藥物：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天等。4．肝腎陰虛證主癥：腹痛隱隱，或腹內(nèi)結(jié)塊，便秘，大便帶血，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物昏花，五心煩熱，口咽干燥，盜汗，遺精，月經(jīng)不調(diào)，形瘦納差，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：肝腎陰傷，陰虛火旺。治法：滋腎養(yǎng)肝。代表方劑：知柏地黃丸加減。常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏等。ⅳ腎癌、膀胱癌腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，以血尿、腰痛、腫塊、消瘦乏力等為主要臨床表現(xiàn)。男性多于女性，40～60歲多發(fā)。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，以血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、發(fā)熱消瘦、惡病質(zhì)等為主要臨床表現(xiàn)。男性多于女性，50～70歲多發(fā)。【診斷要點(diǎn)】腎癌早期常無癥狀，晚期部分患者可有典型的三聯(lián)癥：血尿、腰部疼痛、上腹或腰部腫塊。膀胱癌典型臨床表現(xiàn)為血尿、尿急、尿頻、尿痛，或持續(xù)性尿意感?！绢愖C鑒別】1．腎癌與多囊腎多囊腎常有腰、腹疼痛，血尿或蛋白尿，出現(xiàn)腎功能障礙和高血壓的患者較多，往往合并其他多囊臟器。b超、ct、mri有助于鑒別診斷。2．腎癌、膀胱癌與泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石多有急性疼痛，可伴見尿血，b超、腹部x線等有助于診斷。3．腎癌、膀胱癌與腎及膀胱結(jié)核腎及膀胱結(jié)核也常有尿路刺激征，尿血，膿尿，并伴低熱、盜汗、消瘦等癥狀，尿中查到結(jié)核桿菌?？拱A治療有效?！颈孀C論治】1．濕熱蘊(yùn)毒證主癥：腰痛，腰腹墜脹不適，尿血，尿急，尿頻，尿痛，發(fā)熱，消瘦，納差，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。病機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利。治法：清熱利濕，解毒通淋。代表方劑：八正散或龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：瞿麥、萹蓄、車前子、澤瀉、芒硝、連翹、龍膽草、梔子、黃芩、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草等。2．瘀血內(nèi)阻證主癥：面色晦暗，腰腹疼痛，甚則腰腹部腫塊，尿血，發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈澀。病機(jī)概要：瘀血蓄結(jié)，壅阻氣機(jī)。治法：活血化瘀，理氣散結(jié)。代表方劑：桃紅四物湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地、香附、木香、枳殼等。3．脾腎兩虛證主癥：腰痛，腹脹，尿血，腰腹部腫塊，納差，嘔惡，消瘦，氣短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。病機(jī)概要：脾腎氣虛，氣損及陽。治法：健脾益腎，軟堅(jiān)散結(jié)。代表方劑：大補(bǔ)元煎加減。常用藥物：人參、山藥、黃芪、熟地、杜仲、枸杞子、山茱萸、海藻、昆布等。4．陰虛內(nèi)熱證主癥：腰痛，腰腹部腫塊，五心煩熱，口干，小便短赤，大便秘結(jié)，消瘦乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：肝腎陰虧，虛火內(nèi)生。治法：滋陰清熱，化瘀止痛。代表方劑：知柏地黃丸加減。常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、知母、黃柏、延胡索、郁金等?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1．癌病的病因尚未完全明了，但精血不足，臟氣虧虛，氣血陰陽失調(diào)，加之外邪入侵，是重要的致病因素，故保養(yǎng)精氣，勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，戒煙，保持心情愉快，加強(qiáng)必要的防護(hù)措施，對預(yù)防本病有重要的意義。此外，加強(qiáng)普查工作能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，也是防治癌病的重要手段。2．既病之后，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。要使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，起居有節(jié)，調(diào)暢情志，宜進(jìn)易于消化而富于營養(yǎng)的食物，禁食辛辣腌炸、海膻發(fā)物，適當(dāng)參加鍛煉。4.正確答案:主訴：目黃、身黃、小便黃7天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者初起發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐，逐漸出現(xiàn)身目俱黃，符合"黃疸"的發(fā)病特點(diǎn)及證候特征，故診斷為"黃疸"；黃色鮮明如橘色，應(yīng)屬于"陽黃"范疇。濕熱郁于中焦，影響肝膽疏泄，膽液不循常道，泛溢肌膚，形成黃疸，故見身目俱黃，黃色鮮明，小便黃赤。濕熱蘊(yùn)于中焦，脾胃運(yùn)化功能障礙，濕熱熏蒸，故見發(fā)熱、乏力納呆、口苦惡心、時有嘔吐。濕熱耗傷津液，則口干口渴，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，均為濕熱蘊(yùn)于中焦、熏蒸肝膽之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：陽黃與陰黃的鑒別：陽黃多由濕熱之邪所致，其黃色澤鮮明如橘，伴發(fā)熱、小便短赤、大便燥結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)；陰黃由脾胃虛寒、寒濕內(nèi)阻，或肝郁血瘀所致，其色雖黃，但色澤晦暗，伴脘腹痞悶、畏寒神疲、氣短乏力，舌淡白，苔白膩，脈濡緩，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈弦澀。診斷：中醫(yī)疾病診斷：黃疸中醫(yī)證候診斷：陽黃（熱重于濕）中醫(yī)治法：清熱通腑，利濕退黃方劑：茵陳蒿湯加味藥物組成、劑量及煎服法：5.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：郁證。中醫(yī)證型診斷：肝氣郁結(jié)證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以精神抑郁，情緒不寧，善太息為主癥，辨病為郁證?，F(xiàn)癥見精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦，辨證為肝氣郁結(jié)證。肝郁氣滯，脾胃失和。中醫(yī)病證鑒別：兩者均與五志過極、七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)都有心神失常癥狀。臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無明顯差別，病程遷延，主要變現(xiàn)為精神錯亂，失去自控能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。治法：疏肝解郁，理氣暢中。方劑名稱：柴胡疏肝散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡6G，香附9G，枳殼9G，陳皮10G，郁金10G，青皮9G，蘇梗9G，合歡皮10G，川芎10G，芍藥10G，甘草6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。6.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛2年有余，又以畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲為主要表現(xiàn)，可診為虛勞，屬腎陽虛證。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽，腎陽不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷。氣化不及，水不化氣則多尿。命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷。面色蒼白，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，均為陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者體虛，精神欠佳，腰背酸痛2年余；②有畏寒肢冷，面色蒼白，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲等癥狀；③查心電圖提示：心率52次／分，竇性心動過緩。入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞(腎陽虛證)。西醫(yī)診斷：竇性心動過緩。治法：溫補(bǔ)腎陽。方藥：右歸丸加減。熟地黃30G山藥15G山茱萸10G枸杞子15G杜仲15G菟絲子15G附子10G肉桂10G當(dāng)歸6G鹿角膠15G水煎服，每日1劑，分2次服。7.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)喉中痰鳴3年。(2)t38.8℃，皮膚濕潤有汗，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，呼吸延長。(3)白細(xì)胞11.2×10／l，中性粒細(xì)胞0.85，嗜酸性粒細(xì)胞0.07。胸部x線片示雙肺透亮度增加，肺紋理增多。二、西醫(yī)鑒別診斷喘息性慢性支氣管炎實(shí)際上是慢性支氣管炎合并哮喘，多見于老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期，有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。此外，本病還需與心源性哮喘等鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，故見呼吸氣粗息涌、喉中痰鳴如吼；熱蒸煉液成痰，痰熱膠結(jié)，故痰黃、黏濁稠厚、咯吐不利；痰熱郁蒸則胸悶、面赤、口苦、不惡寒；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為痰熱內(nèi)盛之象。2．病因病機(jī)分析痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷支氣管哮喘。2．中醫(yī)疾病診斷哮病。3．中醫(yī)辨證診斷熱哮。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法清熱宣肺，化痰定喘。2．所選方劑名稱定喘湯。3．藥物組成、劑量及煎服法麻黃15g、桑白皮1og、黃芩1og、杏仁8g、半夏1og、款冬花1og、蘇子1og、白果1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．脫離變應(yīng)原。2．藥物治療β腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥等緩解哮喘發(fā)作。3．急性發(fā)作的治療解痙平喘，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。4．長期治療加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注射疫苗及脫敏療法等。8.正確答案:缺鐵性貧血是因體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。本病是貧血中最常見的類型，為全球性疾病，可發(fā)生在世界各國各民族。成年男性發(fā)病率為10％，女性20％，孕婦40％，兒童高達(dá)50％。鉤蟲病流行區(qū)特別多見，程度也較重?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】1．慢性失血成年男性引起缺鐵常見原因是消化道慢性失血，老年人特別應(yīng)警惕胃腸道惡性腫瘤；婦女常見的原因是月經(jīng)量過多(放環(huán))；兒童期多因反復(fù)鼻出血、鉤蟲病；多次獻(xiàn)血及長期服用阿司匹林引起的胃腸道黏膜出血，亦都是常見原因。2．需鐵量增加而攝入量不足因飲食中缺乏足夠量的鐵或食物結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致鐵吸收和利用減低。當(dāng)生理性鐵需要量增加時，如嬰幼兒、青少年、月經(jīng)期婦女、孕婦和哺乳期婦女，就容易發(fā)生營養(yǎng)性缺鐵性貧血。嬰幼兒，特別是早產(chǎn)兒和孿生兒，如給牛乳喂養(yǎng)而不及時添加輔助食物極易導(dǎo)致缺鐵性貧血。3．鐵的吸收障礙胃大部切除術(shù)后因胃酸缺乏，或因胃空腸吻合，食物不經(jīng)過十二指腸，均可影響鐵的吸收；萎縮性胃炎因長期胃酸缺乏，可導(dǎo)致鐵的吸收不良；小腸疾病引起長期腹瀉，不但影響鐵吸收，且可隨著大量腸上皮細(xì)胞脫落而致失鐵?！九R床表現(xiàn)】1．本病發(fā)展緩慢，常出現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)。2．貧血的表現(xiàn)和一般貧血相似，疲乏無力，面色蒼白，心悸氣急，頭昏眼花。癥狀常和貧血的嚴(yán)重程度相關(guān)，缺鐵引起的貧血性心臟病較易發(fā)生左心衰竭。3．因組織缺鐵而導(dǎo)致各種臨床表現(xiàn)。因?yàn)樵S多影響細(xì)胞氧化還原過程的酶含有鐵或?yàn)殍F依賴酶。由于酶的活力降低可產(chǎn)生多方面臨床表現(xiàn)：(1)患兒精神發(fā)育異常和行為改變，對外界反應(yīng)差，易激惹，注意力不集中。(2)勞動耐力降低。(3)缺鐵影響小兒細(xì)胞免疫功能，表現(xiàn)為t細(xì)胞數(shù)目減少等。(4)缺鐵使抗寒能力降低，t水平減低。(5)嚴(yán)重貧血還可致黏膜組織變化和外胚葉營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)口炎，舌炎，萎縮性胃炎和胃酸缺乏，皮膚干燥，毛發(fā)干枯脫落，指甲扁平、脆薄易裂和反甲，甚至出現(xiàn)吞咽困難及異食癖?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．血象輕癥患者可無貧血，嚴(yán)重患者可表現(xiàn)為典型的低色素小細(xì)胞性貧血。紅細(xì)胞平均體積64．4μmol／l，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度常降至15％以下。4．血清鐵蛋白測定血清鐵蛋白(sf)低于12μg／l可作為缺鐵依據(jù)。由于血清鐵蛋白濃度穩(wěn)定，與體內(nèi)貯鐵量的相關(guān)性好，可用于早期診斷和人群鐵缺乏癥的篩檢。但患感染、炎癥、腫瘤時，sf可升高。5．紅細(xì)胞游離原卟啉(fep)測定fep與鐵結(jié)合成為血紅素，再與球蛋白結(jié)合成血紅蛋白。缺鐵時，fep升高，fep>4．5μg／ghb時有診斷意義?！驹\斷與鑒別診斷】缺鐵性貧血的診斷包括兩個方面：確立是否系缺鐵引起的貧血和明確引起缺鐵的病因。典型病例診斷不難，根據(jù)：有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；小細(xì)胞低色素性貧血；血清鐵64．4μmol／l，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度4．5μg／ghb；骨髓鐵染色陰性。上述實(shí)驗(yàn)指標(biāo)中以骨髓可染鐵及血清鐵蛋白測定最有診斷意義，另外鐵劑治療試驗(yàn)也是確定本癥方法之一。缺鐵性貧血患者服用鐵劑后，短時期網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，常于5～10天到達(dá)高峰，平均達(dá)0．06～0．08，以后又下降，隨后血色素上升。但如果患者同時存在慢性疾病，或胃腸吸收障礙，此種治療反應(yīng)可不明顯。低色素性貧血尚可見于下列疾?。?．珠蛋白生成障礙性貧血有家族史，周圍血片可見多量靶形細(xì)胞，血清鐵蛋白及骨髓可染鐵均增多，血紅蛋白電泳常有異常。2．慢性病性貧血血清鐵降低，但總鐵結(jié)合力正常或降低，血清鐵蛋白正?；蛟龈摺３０橛心[瘤或感染性疾病。3．鐵粒幼細(xì)胞性貧血較罕見，多見于中年和老年人。血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，骨髓鐵染色可見典型的環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。【治療】1．病因治療病因或原發(fā)病確診后必須進(jìn)行積極的治療。對于有潛在缺鐵的因素均應(yīng)想到有缺鐵的可能，應(yīng)盡早查明，給予補(bǔ)充，以防止發(fā)展成嚴(yán)重缺鐵性貧血。2．鐵劑治療(1)口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。常用藥：硫酸亞鐵，每片0．3g，每天3次；富馬酸亞鐵，每片0．2g，每天3次；葡萄糖酸亞鐵，每片0．3g，每天3次?？诜F劑可同時口服維生素c100mg，每天3次，以保護(hù)鐵不被氧化。胃酸促進(jìn)鐵游離、溶解、還原，故胃酸缺乏病人同時口服稀鹽酸，可使鐵穩(wěn)定在亞鐵狀態(tài)，促進(jìn)吸收?？崭狗梦章矢?，但胃部刺激明顯，進(jìn)食時或飯后服用可減少胃腸道刺激，也可從小劑量開始服用，然后逐漸增加。忌茶，以防鐵被鞣酸沉淀而影響鐵吸收。用藥后5～10天網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，7～12天達(dá)高峰，其后開始下降，2周后血紅蛋白開始上升，一般2個月恢復(fù)正常，繼續(xù)用藥3～6個月以補(bǔ)充體內(nèi)應(yīng)有的貯存鐵。(2)注射鐵劑應(yīng)慎用，掌握好適應(yīng)證。1)口服鐵劑后有嚴(yán)重消化道反應(yīng)，無法耐受。2)消化道吸收障礙：如胃、十二指腸切除術(shù)后，胃腸吻合術(shù)后，或患有萎縮性胃炎、慢性腹瀉等。3)嚴(yán)重消化道疾病：胃潰瘍、十二指腸潰瘍或潰瘍性結(jié)腸炎。4)妊娠晚期亟待提高血紅蛋白而分娩，或失血量較多。5)不易控制的慢性失血。常用的有右旋糖酐鐵及山梨醇鐵，含鐵50mg／ml?；颊咚梃F的總量應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算，不應(yīng)超量，以免引起急性鐵中毒。計(jì)算方法：鐵的總劑量(mg)=[150-患者h(yuǎn)b(g／l)]×體重(kg)×0．33首劑為50mg，如無不良反應(yīng)，以后每日或隔日肌注100mg，深部肌肉注射。注射鐵劑后除局部腫痛外，尚可發(fā)生面部潮紅，惡心，頭痛，肌肉、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)炎，蕁麻疹，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。9.正確答案:主訴：陽事不舉1月余。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者以陽事不舉為主癥，故診斷為陽痿病證。肝主筋，憂思郁怒，肝失疏泄條達(dá)，則宗筋所舉不能，故見陽痿不舉；肝氣郁滯，所欲不遂，可見情緒抑郁；氣滯脅下，則見脅肋脹悶；肝郁氣滯，橫逆犯脾，肝脾不和，氣機(jī)郁滯，故胸脘不適，食少便溏；苔薄白脈弦均為肝氣郁滯之象。故辨證為肝氣郁結(jié)證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：陽痿與早泄的鑒別：早泄是指在性交之始，陰莖雖能勃起，但隨即過早排精，排精之后因陰莖痿軟遂不能進(jìn)行正常的性交。陽痿是指性交時不能勃起，兩者有所不同，但早泄日久，也可導(dǎo)致陽痿的發(fā)生。診斷：中醫(yī)疾病診斷：陽痿中醫(yī)證候診斷：肝氣郁結(jié)證中醫(yī)治法：疏肝解郁方劑：逍遙散加減藥物組成、劑量及煎服法：10.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：血證（便血）。中醫(yī)證型診斷：氣虛不攝證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以勞累后便血，伴少氣乏力為主癥，辨病為血證之便血?，F(xiàn)癥見便血色紫暗，食少、體倦、面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，辨證為氣虛不攝證。中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。中醫(yī)病證鑒別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點(diǎn)為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，做肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。治法：益氣攝血。方劑名稱：歸脾湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黨參30G，茯苓15G，白術(shù)15G，甘草6G，當(dāng)歸15G，黃芪30G，酸棗仁9G，遠(yuǎn)志10G，龍眼肉20G，木香9G，阿膠（烊化）10G，地榆15G，槐花15G，仙鶴草10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。11.正確答