病歷質(zhì)量控制與管理

病歷質(zhì)量控制與管理

病歷質(zhì)量控制與管理概述病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。而病案則是歸檔后的病歷。紙質(zhì)病歷需放入病案室，電子病歷則需由接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改；住院電子病歷則需經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔。病歷質(zhì)量是指病歷內(nèi)容滿足病歷書寫要求的程度。病歷質(zhì)量控制的目的與原則病歷質(zhì)量控制的目的有四個方面：保障醫(yī)療安全、保留法律證據(jù)、滿足教學(xué)、科研要求和病例積累。其原則包括依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章、符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則、執(zhí)行臨床操作規(guī)范及診療常規(guī)、落實十三項核心規(guī)章制度和符合病歷書寫要求。病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容病歷格式應(yīng)包括標(biāo)題、時限、簽字和內(nèi)容齊全。其特點則包括診療措施的合理性和及時性，如技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)、診斷、手術(shù)/治療、輔助檢查、搶救等。時限要求包括入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成、首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成、出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成、死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成、手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前完成、接班記錄應(yīng)當(dāng)于接班后24小時內(nèi)完成、轉(zhuǎn)出記錄要求在轉(zhuǎn)科前完成、轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成、死亡病例討論記錄在患者死亡后7日內(nèi)完成。病程記錄時間則根據(jù)患者病情變化而定，病危患者需隨時記錄，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次病程；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程；出院前1天需有病程記錄，記錄中需有上級醫(yī)師同意出院的查房意見；術(shù)前1天需有病程記錄。6.在手術(shù)前三天內(nèi)，必須有術(shù)者與患者進(jìn)行訪視，并記錄下來。7.在手術(shù)前和手術(shù)后，必須有麻醉醫(yī)師與患者進(jìn)行訪視，并記錄下來。8.手術(shù)后必須立即完成術(shù)后病程記錄，并另起一頁書寫。9.術(shù)后前三天，每天至少要記錄一次病程記錄。10.術(shù)后三天內(nèi)，必須有術(shù)者或主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查看患者的記錄。11.每次輸血都必須記錄輸血記錄，并記錄輸血療效觀察情況。12.有創(chuàng)診療操作后，必須立即完成操作記錄。13.患者住院時間超過一個月，每月必須做一次階段小結(jié)。14.住院超過30天的患者必須有“住院超過30天患者分析記錄”。三、上級醫(yī)師查房記錄1.入院后48小時內(nèi)，必須有主治醫(yī)師進(jìn)行查房記錄。2.入院后72小時內(nèi)，必須有科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行查房記錄。3.病情穩(wěn)定的患者每周至少要有兩次主治醫(yī)師進(jìn)行查房記錄，每周至少要有一次科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行查房記錄。4.病重患者至少每兩天要有一次主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師進(jìn)行查房記錄。5.病?；颊呙刻熘辽僖幸淮沃髦吾t(yī)師或以上職稱醫(yī)師進(jìn)行查房記錄。四、病歷書寫要求及格式1.入院記錄(1)入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。(2)實習(xí)醫(yī)師及第一年住院醫(yī)師書寫的入院記錄需為大病歷，并使用“住院病歷”標(biāo)題。2.內(nèi)容(1)患者一般情況；(2)主訴；(3)現(xiàn)病史（患者或家屬確認(rèn)簽名）；(4)既往史；(5)個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史；(6)體格檢查；(7)?？魄闆r；(8)輔助檢查；(9)初步診斷；(10)醫(yī)師簽名。3.再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入我院時書寫的記錄，要求內(nèi)容基本同入院記錄。主訴記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)本病的住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。4.24小時內(nèi)入出院記錄(1)指患者入院不足24小時辦理出院時書寫的記錄，由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，要求患者出院24小時內(nèi)完成。(2)入院不足24小時，夜間零點以前辦理出院手續(xù)者，書寫24小時入出院記錄、首次病程記錄。(3)入院不足24小時，夜間零點以后辦理出院手續(xù)者，書寫24小時入出院記錄、首次病程記錄，并填寫住院病案首頁。24小時入出院記錄應(yīng)記錄患者的基本信息、入院和出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)師簽名等。對于入院不足24小時而死亡的患者，需要書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄，并填寫住院病案首頁。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)包括患者的基本信息、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、體格檢查、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷和醫(yī)師簽名等。交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交接班記錄應(yīng)包括入院日期、交班或接班日期、患者的基本信息、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、接班診療計劃和醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)至其他科室治療時，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者的基本信息、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時間較長時，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)應(yīng)包括入院日期、小結(jié)日期、患者的基本信息、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、下一步診療計劃、醫(yī)師簽名等。如果在一月內(nèi)已有交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄，可以代替階段小結(jié)。搶救記錄應(yīng)記錄患者在搶救過程中的情況，包括搶救時間、搶救人員、搶救措施、搶救效果等。在搶救過程中，住院醫(yī)師需詳細(xì)記錄時間，具體到分鐘，并以“搶救記錄”為標(biāo)題。如果因為搶救急危患者而未能及時書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明病情變化情況、搶救時間及措施、搶救后病情轉(zhuǎn)歸、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、家屬態(tài)度等。有創(chuàng)診療操作記錄指的是在臨床診療活動中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺等。這些記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后醫(yī)囑及注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名，必要時需有上級指導(dǎo)醫(yī)師簽名。會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)簡要闡明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄包括會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間、會診意見及會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。與手術(shù)相關(guān)的病案書寫要求包括術(shù)前小結(jié)、三級及以上手術(shù)需術(shù)前討論、手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄、簽定手術(shù)知情同意書、手術(shù)安全核查、術(shù)后病程記錄另起一頁、術(shù)后連續(xù)三天應(yīng)有病程記錄，此三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄。手術(shù)安全核查涉及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士。手術(shù)記錄應(yīng)用統(tǒng)一紙張書寫，計算機打印的項目、格式要按醫(yī)院規(guī)范要求。手術(shù)內(nèi)容不能套用，要以手術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行正確書寫。手術(shù)記錄要準(zhǔn)確、詳細(xì)、必要時繪圖表示。手術(shù)記錄由手術(shù)者親自書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者審閱及簽名，不能代簽名。（十六）術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄應(yīng)由參與手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時完成，記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后處理措施和需要特別注意觀察的事項等。在術(shù)后前三天，每天至少記錄一次病程，標(biāo)題分別為“術(shù)后第1天病程記錄”、“術(shù)后第2天病程記錄”、“術(shù)后第3天病程記錄”。術(shù)后4天以后的病程記錄則采用正常病程記錄標(biāo)題。（十七）知情同意書在進(jìn)行有創(chuàng)性的檢查、治療或手術(shù)操作前，應(yīng)用文字記錄向患者或其直系家屬（或受托人）說明患者的病情、診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，必須在知情同意書上獲得患者或其直系家屬（或受托人）的簽字后方可進(jìn)行有創(chuàng)性的檢查、治療或手術(shù)操作。在實施麻醉前、使用自費項目前、輸血或使用血制品前、介入、放、化療等情況下也需要簽署知情同意書。如果患者死亡、醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h時，醫(yī)師應(yīng)明確告知進(jìn)行尸體解剖檢驗的必要性，并將告知內(nèi)容及直系家屬（或受托人）意見以書面形式記錄在病案中，直系家屬（或受托人）是否同意尸檢均需簽字。對于需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，如患者不具備完全民事行為能力，應(yīng)由其法定代理人簽字；如患者因病無法簽字，應(yīng)由其授權(quán)的人員簽字。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。對于因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。如患者無近親屬或患者近親屬無法簽署同意書，則由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。第一年住院醫(yī)師、進(jìn)修生不得單獨與患方簽署知情同意書。（十八）出院記錄出院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。記錄應(yīng)包括患者的姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期及出院日期等一般項目，入院時情況包括簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查和入院診斷。詳細(xì)記錄患者住院期間的診療經(jīng)過、藥物、手術(shù)、輔助檢查等。出院情況需要詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)恢復(fù)情況，是否還遺留癥狀、陽性體征和化驗結(jié)果記錄。出院醫(yī)囑應(yīng)包括藥物名稱及用法，帶藥應(yīng)與臨時醫(yī)囑相符合。出院后注意事項、隨診日期等也需要記錄。8.出院記錄需要住院醫(yī)師和主治醫(yī)師雙重簽名。（十九）死亡記錄死亡記錄需要由住院醫(yī)師書寫，格式應(yīng)與出院記錄相同。記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，包括以下內(nèi)容：1.入院日期、入院時情況，包括癥狀、體征、各項檢查結(jié)果和入院診斷。2.詳細(xì)記錄住院期間病情演變和治療過程，包括病情惡化的具體時間和搶救措施。記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。3.死亡原因。4.死亡診斷。5.手術(shù)科室應(yīng)使用病歷紙詳細(xì)書寫死亡記錄，而不僅僅填寫表格。6.死亡記錄需要住院醫(yī)師和主治醫(yī)師雙重簽名。（二十）死亡討論記錄每個死亡病例都需要進(jìn)行死亡討論，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，由主管住院醫(yī)師記錄。討論整理后需要上級醫(yī)師審查，并歸入病歷。死亡討論記錄需要住院醫(yī)師和主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。（二十一）病程記錄注意事項病程記錄需要反映每一個醫(yī)療行為的根據(jù)。在醫(yī)療活動中，需要嚴(yán)格履行告知義務(wù)，并簽署知情同意書。記錄內(nèi)容需要適度，例如死亡病例討論。需要嚴(yán)格遵守各項記錄的完成期限。各項記錄應(yīng)先注明標(biāo)題、日期時間，再具體詳細(xì)記錄內(nèi)容。對于醫(yī)療行為過程中的一些重要檢查和治療更改等內(nèi)容，需要使用復(fù)式法記錄，至少在病歷中有兩處記錄和反映。病歷記錄應(yīng)詳細(xì)，因為大多數(shù)醫(yī)療糾紛發(fā)生在醫(yī)療行為后的一段時間，這時很難回憶當(dāng)時情況，甚至人員都發(fā)生了變化，所以這時的司法鑒定主要依據(jù)病歷內(nèi)容。書寫術(shù)前小結(jié)、知情同意書等文件時，應(yīng)根據(jù)病人具體情況進(jìn)行必要的補充。（二十二）危急值處理記錄危急值是指與正常預(yù)期偏離較大的輔助檢查結(jié)果。當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命。否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救患者生命，保障醫(yī)療安全，并在病歷中詳細(xì)做好“危機值”處理記錄。（二十三）輸血病歷的書寫要求輸血指征包括兩種情況。第一種情況是在無特殊情況下，血色素＜100g/L或失血量＞600ml時，才可以申請輸血治療。第二種情況是因特殊情況需要輸血時，請注明輸血原因及目的。每次進(jìn)行輸血治療時，都必須記錄完整的輸血病程。這些記錄應(yīng)包括患者的血型、輸血原因、目的、輸血指征的描述、輸血的起止時間、過程的描述、輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評估。其他要求包括：臨時輸血治療醫(yī)囑需與病程記錄相符；手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄中失血量及輸血量的描述要一致相符；主管醫(yī)師應(yīng)對輸血效果進(jìn)行評估描述；各種輸血治療記錄齊全，包括輸血治療同意書、發(fā)血單、輸血前九項檢測報告單、輸血前、后血常規(guī)檢測報告單、輸血病歷記錄等；醫(yī)生待患者輸血后，如發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)及時、認(rèn)真填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》及時送至輸血科，對輸血發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)在其病案中進(jìn)行相關(guān)處理記錄描述。電子病歷書寫要求包括：電子病歷記錄內(nèi)容、記錄格式及質(zhì)量管理要求同手寫病歷；電子病歷中同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制；患者出院后，電子病歷經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。病歷質(zhì)量控制的方法包括：落實四級質(zhì)量控制，明確職責(zé)分工和質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)。存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷：病案首頁醫(yī)療信息未填寫；傳染病漏報；缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；缺由主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案等）；危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房記錄；缺手術(shù)記錄；死亡病例缺死亡前的搶救記錄；缺出院記錄或死亡記錄、死亡病例討論記錄；開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)需有院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)；缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)等知情同意書或同意書缺醫(yī)師