《癲癇的正規(guī)治療》課件

重視癲癇的正規(guī)治療整理課件

癲癇治療的目的不僅要完全控制癲癇發(fā)作，還要使患者獲得較高的生活質(zhì)量或回歸社會(huì)，其中正規(guī)治療是使癲癇治愈或控制癇性發(fā)作、減少藥物不良反應(yīng)的最重要的手段。整理課件如果不重視正規(guī)治療，不但不能控制癲癇發(fā)作，甚至可以造成“醫(yī)源性難治性癲癇”，使本可以控制發(fā)作的癲癇患者遷延時(shí)日，形成慢性癲癇性腦病，影響患者的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)癲癇的治療現(xiàn)狀不能令人滿意，存在諸多問(wèn)題，有必要進(jìn)行規(guī)范糾正?，F(xiàn)將當(dāng)前癲癇治療中存在的問(wèn)題及癲癇治療的原則作一介紹。整理課件（一）癲癇治療的原則

整理課件1．確定是否用藥：有5%的人在其一生中會(huì)偶發(fā)一次至數(shù)次癲癇發(fā)作，但發(fā)生一次癲癇發(fā)作并不等于患有癲癇，也就是并不是每一位出現(xiàn)過(guò)癇性發(fā)作的患者都需要進(jìn)行抗癲癇治療。例如一些低血糖的病人會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但當(dāng)?shù)脱潜患m正后癲癇發(fā)作自然會(huì)終止，因此這一部分病人并不需要抗癲癇治療。整理課件對(duì)首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者在查清病因前通常不宜用藥，待到下次發(fā)作時(shí)再?zèng)Q定是否用藥；兩次癲癇發(fā)作間期長(zhǎng)于一年、有明顯誘發(fā)因素者、不能堅(jiān)持規(guī)律服藥者可暫不用藥；對(duì)于一些兒童良性癲癇隨年齡增長(zhǎng)有自愈傾向，若癲癇發(fā)作并不頻繁,也可暫不治療。整理課件如果患者一年中有兩次或兩次以上發(fā)作者可酌情選用單藥治療。對(duì)于進(jìn)行性腦部疾病或腦電圖顯示明顯癲癇放電者則需正規(guī)的抗癲癇治療。整理課件2.根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用抗癲癇藥物:

根據(jù)癲癇發(fā)作類型選藥是癲癇治療的首要原則。正確選用抗癲癇藥物的前提是正確診斷,僅僅診斷為癲癇只是第一步,還應(yīng)正確判斷發(fā)作類型或癲癇綜合征。因此,應(yīng)由專業(yè)臨床醫(yī)生指導(dǎo)，確定癲癇發(fā)作類型，根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用有效、安全、價(jià)廉和來(lái)源有保證的藥物。整理課件目前國(guó)際公認(rèn)的選藥原則為:全面性發(fā)作,肌陣攣性發(fā)作首選丙戊酸;失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸;部分性發(fā)作首選卡馬西平;嬰兒痙攣癥應(yīng)首選促腎上腺皮質(zhì)激素、丙戊酸或氨基烯酸;Lennox-Gastaut綜合征首選藥物為托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。整理課件3.盡量單藥治療:由于兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用易致慢性中毒,中毒后發(fā)作加頻,所以目前多主張用一種藥物；只有當(dāng)排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規(guī)則等因素而確認(rèn)為單藥治療失敗后,方可加用第二種藥物。單藥治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始,逐漸增加劑量,直到達(dá)到有效的控制發(fā)作而不產(chǎn)生不良反應(yīng)的劑量,即達(dá)到穩(wěn)態(tài)有效血濃度。整理課件下列情況下可考慮聯(lián)合用藥:①難治性癲癇患者試用多種單藥治療方案無(wú)效;②患者有多種發(fā)作類型,可根據(jù)發(fā)作類型聯(lián)合用藥。但化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物,如苯巴比妥和撲癇酮、氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合應(yīng)用。兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用更屬禁忌。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用因有藥物間相互作用,不但不能提高療效,有時(shí)反而會(huì)降低療效,增加中毒反應(yīng)。如一種藥物觀察2至3個(gè)月確實(shí)無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng),可逐漸換用另一種藥物,切忌突然停藥。整理課件4.個(gè)體化治療:由于癲癇患者個(gè)體化差異較大,有的在較低血藥濃度就已經(jīng)有效,有的在治療濃度內(nèi)即出現(xiàn)了明顯的毒性反應(yīng),因此用藥需采取個(gè)體化原則,臨床注意監(jiān)控療效及藥物毒副作用,及時(shí)調(diào)整劑量,以達(dá)到最佳療效和避免不良反應(yīng)。整理課件5.注意藥物用法:一般宜從小劑量開(kāi)始,逐漸增加劑量,以既能控制發(fā)作,又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)的最小有效劑量為宜。苯妥英鈉和苯巴比妥的半衰期較長(zhǎng),藥物濃度穩(wěn)定后可改為每日一次。因苯妥英鈉治療濃度與中毒反應(yīng)濃度極為接近,常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)增加劑量極易中毒,須非常小心;整理課件魯米鈉和丙戊酸鈉治療范圍較大,開(kāi)始即可給予常規(guī)劑量;卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使自身代謝逐漸加快,半衰期縮短,需逐漸加量,約1周左右達(dá)到常規(guī)劑量。拉莫三嗪和托吡酯應(yīng)逐漸加量,1個(gè)月左右達(dá)到治療劑量,否則易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用等。發(fā)作頻繁而又難以控制者,不應(yīng)強(qiáng)求完全控制發(fā)作而過(guò)分增加藥物劑量以致產(chǎn)生不良反應(yīng),應(yīng)考慮患者的生活質(zhì)量。整理課件6.嚴(yán)密觀察不良反應(yīng):所有抗癲癇藥物均有不良反應(yīng)。劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見(jiàn),通常發(fā)生于開(kāi)始用藥或增加劑量時(shí),與血藥濃度有關(guān),治療過(guò)程中須注意觀察。多數(shù)常見(jiàn)的不良反應(yīng)為短暫性,緩慢減量即可明顯減少。整理課件嚴(yán)重特異性反應(yīng)：如卡馬西平、拉莫三嗪所致的皮疹;丙戊酸、卡馬西平導(dǎo)致的肝損傷、血小板減少等;苯妥英鈉引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害;苯巴比妥導(dǎo)致智能、行為改變等;須考慮減量、停藥或換藥。整理課件7.長(zhǎng)期規(guī)律用藥:癲癇治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程,一旦找到可以完全控制發(fā)作的藥物和劑量,就應(yīng)不間斷的應(yīng)用。特發(fā)性癲癇通常在控制發(fā)作1-2年后,非特發(fā)性癲癇在控制發(fā)作后3-5年才考慮減量和停藥;有腦炎、產(chǎn)傷史的癥狀性癲癇、復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇、發(fā)作頻繁而腦電圖異常者應(yīng)長(zhǎng)期用藥,部分病人需終生服藥。在長(zhǎng)期用藥的同時(shí)應(yīng)規(guī)則按時(shí)服藥,這樣才能保持穩(wěn)態(tài)有效濃度,以達(dá)到有效抗癲癇的目的。

整理課件8.換藥原則:換藥采取加用新藥遞減舊藥的原則。至少有3-7天的過(guò)渡期。不宜加用新藥后驟然停用原來(lái)的舊藥,否則會(huì)引起癲癇發(fā)作加重,甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

整理課件9.減藥及停藥原則:目前多主張癲癇完全不發(fā)作后，再根據(jù)發(fā)作類型、以往癲癇發(fā)作頻率、藥物毒副反應(yīng)的大小，再繼續(xù)服藥3-5年，然后逐漸停藥。

整理課件撤除抗癲癇藥的原則是：①特發(fā)性全身強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作的停藥過(guò)程不小于1年，失神發(fā)作不小于6個(gè)月。原來(lái)用藥劑量大者停藥所需時(shí)間也長(zhǎng)。切忌突然停藥，否則會(huì)導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至威脅生命；②明確的器質(zhì)性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性體征、精神障礙、持續(xù)存在的腦電圖陣發(fā)性異常、部分性發(fā)作或混合性發(fā)作均影響停藥時(shí)間；整理課件③有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終生服藥；④有人主張發(fā)病年齡在30歲以上的患者停藥需謹(jǐn)慎，因其停藥后復(fù)發(fā)率在50%以上，需長(zhǎng)期服藥甚至終身服藥。整理課件10．癲癇的手術(shù)治療:以往對(duì)癲癇的手術(shù)治療存在一定的誤區(qū),認(rèn)為任何癲癇患者均可實(shí)施手術(shù)治療,癲癇患者手術(shù)后可萬(wàn)事大吉,不用再服用任何藥物,但事實(shí)并非如此。手術(shù)治療主要適用于難治性癲癇。凡確診為癲癇后，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療，并在血漿濃度監(jiān)測(cè)下治療2年仍不能控制，每月發(fā)作在4次以上，病程在3年以上者，可考慮行手術(shù)治療。整理課件外科治療方法主要有三類：一類為切除癲癇源病灶或癲癇源區(qū)，如大腦皮質(zhì)、腦葉及大腦半球切除術(shù)等；第二類為阻斷癲癇放電的擴(kuò)散經(jīng)路，提高癲癇閾值，破壞癲癇的興奮機(jī)構(gòu)，如大腦聯(lián)合（胼胝體）切開(kāi)術(shù)、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)摧毀術(shù)（杏仁核、Forel-H區(qū)）等；第三類為刺激癲癇的抑制結(jié)構(gòu)，如慢性小腦刺激術(shù)。癲癇手術(shù)后大多仍需要繼續(xù)服用抗癲癇藥物以達(dá)到完全控制發(fā)作的目的。整理課件(二)當(dāng)前癲癇治療中存在的問(wèn)題整理課件1.不重視根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用抗癲癇藥物:目前國(guó)內(nèi)不太重視發(fā)作類型及綜合征的判斷,這就失去了正確選用抗癲癇藥物的基礎(chǔ)。有時(shí)即使正確判斷了發(fā)作類型,但有的醫(yī)生時(shí)常習(xí)慣于對(duì)任何類型的發(fā)作都選用一種抗癲癇藥物,這不但不能提高療效,而且有時(shí)還會(huì)使發(fā)作加重。整理課件國(guó)際上已經(jīng)提出,肌陣攣發(fā)作及失神發(fā)作禁用卡馬西平,因其可使這兩種發(fā)作加重,苯妥英鈉也應(yīng)慎重。乙琥胺不但可以使強(qiáng)直痙攣性發(fā)作加重,還可以使原來(lái)沒(méi)有強(qiáng)直痙攣性發(fā)作的患者出現(xiàn)這種發(fā)作。整理課件2．用藥劑量偏低：

在癲癇治療過(guò)程中“有效濃度”的概念是個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)概念，即在此血藥濃度內(nèi)對(duì)大多數(shù)患者有效。但很多醫(yī)生把“有效濃度”當(dāng)作“目標(biāo)濃度”，認(rèn)為每個(gè)患者都必須達(dá)到這個(gè)濃度范圍才有效。

整理課件其實(shí)每個(gè)病人對(duì)抗癇藥物的反應(yīng)不同，有的患者血藥濃度低于“有效濃度”即已完全控制癲癇發(fā)作，此時(shí)沒(méi)有必要再增加劑量；而有的患者只有在稍高于“有效濃度”時(shí)才能控制發(fā)作，只要沒(méi)有明顯的藥物不良反應(yīng)也不應(yīng)該減量。對(duì)于大多數(shù)患者還是在“有效濃度”范圍內(nèi)的療效最好。

整理課件3．不合理的多藥治療：

國(guó)際上無(wú)一例外的均主張首選單藥治療。單藥治療的優(yōu)點(diǎn)在于依從性好，無(wú)藥物間相互作用，不良反應(yīng)少，治療費(fèi)用低，患者更容易接受。如果一種藥物治療確實(shí)無(wú)效，就應(yīng)換用另一種抗癇藥物單藥治療，仍無(wú)效時(shí)才考慮多藥治療。多藥聯(lián)合應(yīng)用最好不超過(guò)3種，而且應(yīng)采用合理的多藥聯(lián)合治療。

整理課件4．頻繁換藥、不正規(guī)服藥：

這是癲癇治療非常避諱的。到目前為止對(duì)癲癇還沒(méi)有治本的藥物，只有長(zhǎng)期規(guī)則用藥才能保持穩(wěn)態(tài)有效濃度控制發(fā)作。開(kāi)始應(yīng)用抗癇藥物后在其5個(gè)半衰期后才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)有效濃度，發(fā)揮最大的抗癲癇作用。所以半衰期長(zhǎng)的藥物使用幾天并不能判斷其是否有效。如果一種抗癇藥物有效，就不應(yīng)該換用其他藥物，更不能僅在每次發(fā)作后僅短期服藥，這樣都屬于無(wú)效的治療。

整理課件5．以純中藥為名，暗中加用西藥：

這完全屬于一種醫(yī)學(xué)上的欺詐行為，也是當(dāng)前我國(guó)存在的最普遍的癲癇不正規(guī)治療現(xiàn)象。這種做法的危害在于侵害了患者的知情權(quán)，一旦出現(xiàn)了不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，情況不明會(huì)延誤治療。

整理課件其中最常加用的西藥為價(jià)格低廉的苯巴比妥和/或苯妥英鈉，但這些所謂“純中藥”的價(jià)格均未作任何科學(xué)上的上市前或上市后的臨床研究，其療效不明，但其價(jià)格卻是藥物實(shí)際價(jià)格的數(shù)十倍甚至上百倍。更為嚴(yán)重的是有些所謂“純中藥”的制造者既非中醫(yī)醫(yī)生，又非西醫(yī)醫(yī)生，甚至根本沒(méi)有行醫(yī)資格。這種問(wèn)題已經(jīng)不是簡(jiǎn)單的醫(yī)德問(wèn)題了。

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