(完整版)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折-診療指南及技術(shù)操作診療規(guī)范

(完整版)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折-診療指南及技術(shù)操作診療規(guī)范

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，其特征為骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加。當(dāng)骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低時(shí)，輕微外力即可導(dǎo)致骨折。其中，骨折疏松椎體壓縮性骨折（OVF）是骨質(zhì)疏松癥骨折的常見類型，尤其容易發(fā)生在脊柱部位。一、OVF診療流程在進(jìn)行OVF的治療前，需要進(jìn)行鑒別診斷，排除其他可能的疾病，如腫瘤、結(jié)核等。接著進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥和椎體骨折的診斷，通過實(shí)驗(yàn)室檢查和骨密度檢測（BMD）影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI）來確認(rèn)診斷。在接診患者時(shí)，需要進(jìn)行病史詢問和體格檢查，如疼痛、脊柱變形和骨折等方面的檢查。治療方面，生活方式的改變和補(bǔ)鈣補(bǔ)充對于骨質(zhì)疏松癥的治療很有幫助。對于脊柱骨折，臥床休息和減壓可以緩解疼痛，而經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)治療（如PVP和PKP）則是常見的治療方式。二．OVF診治指南（一）臨床特點(diǎn)骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)為疼痛、脊柱變形和脆性骨折。然而，許多骨質(zhì)疏松癥患者早期可能沒有明顯的自覺癥狀，只有在進(jìn)行X線或骨密度檢查時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。疼痛方面，患者可能出現(xiàn)腰背酸痛或全身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懙椒?、起坐和行走。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)身高縮短和駝背等脊柱變形，而椎體壓縮性骨折則會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形、腹部受壓和心肺功能受損。脆性骨折常發(fā)生在胸、腰椎等部位，而且發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查為了進(jìn)行鑒別診斷，有時(shí)需要進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等檢查。根據(jù)病情、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷需要，醫(yī)生可以選擇以下骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)來幫助分型、評(píng)估骨丟失速率和老年婦女骨折風(fēng)險(xiǎn)、選擇干預(yù)措施和評(píng)估病情進(jìn)展。常用的檢測指標(biāo)包括血清鈣、磷、25-羥維生素D和1,25-雙羥維生素D。骨形成指標(biāo)有血清堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)、l型前膠原C端肽(PICP)和N端肽(PINP)。骨吸收指標(biāo)有空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)、l型膠原C端肽(S-CTX)、尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)、尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。對于骨質(zhì)疏松癥的物理學(xué)檢查，醫(yī)生可以使用X線、單光子吸收骨密度儀、雙光子吸收骨密度儀、雙能骨密度儀、定量CT和PET-CT來檢測骨密度。對于脊柱骨折的物理學(xué)檢查，醫(yī)生可以使用X線、CT和MRI來確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，以及顯示骨質(zhì)疏松的狀況。在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是發(fā)生了脆性骨折或骨密度低下。脆性骨折是骨強(qiáng)度下降的最終表現(xiàn)，因此有過脆性骨折即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度測定是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。對于脊柱骨折的診斷，醫(yī)生可以根據(jù)外傷史、患者年齡、臨床體征和X線、CT和MRI檢查結(jié)果作出AO分型和Frankel分級(jí)。最后，醫(yī)生需要進(jìn)行鑒別診斷，以排除其他可能的疾病。例如，椎體腫瘤是一種需要與脊柱骨折鑒別的疾病，可以通過病史、MRI和輔助檢查來診斷。包括口服和注射兩種，如雙磷酸鹽、鈣劑、維生素D等，需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇和調(diào)整劑量。2、脊柱骨折的治療（1）保守治療：包括固定、牽引、理療等，適用于穩(wěn)定性骨折或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。（2）手術(shù)治療：包括內(nèi)固定和植骨等，適用于不穩(wěn)定性骨折或合并神經(jīng)損傷、內(nèi)臟損傷等情況。（3）術(shù)后康復(fù)：包括早期功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練等，有助于恢復(fù)患者的生活能力和工作能力。2、強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，多發(fā)生于青壯年，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)。其臨床表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。3、脊柱結(jié)核多發(fā)生于青壯年，受累的脊柱表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成。椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部出現(xiàn)駝峰畸形，其中胸椎結(jié)核尤為明顯。4、老年性駝背多發(fā)生于重體力活的老人，累計(jì)多節(jié)段。5、氟骨癥多發(fā)生于青壯年，其主要臨床表現(xiàn)為腰腿關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵直、骨骼變形以及神經(jīng)根、脊髓受壓迫的癥狀和體征。6、甲狀旁腺功能亢進(jìn)需要進(jìn)行相關(guān)甲狀旁腺功能（降鈣素、甲狀旁腺激素）檢查及甲旁亢的臨床表現(xiàn)。（六）處置流程1、病史采集應(yīng)及時(shí)完成，內(nèi)容包括損傷的原因、性質(zhì)、時(shí)間、部位以及傷后的處理經(jīng)過。病歷應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。2、檢查應(yīng)及時(shí)完成體格檢查，特別注意是否合并脊髓神經(jīng)損傷、內(nèi)臟臟器損傷，以及生命體征是否平穩(wěn)。同時(shí)應(yīng)拍攝脊柱正側(cè)位X線、CT片、三維重建，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查。完善三大常規(guī)檢查，對擬手術(shù)的病人還應(yīng)進(jìn)行出凝血時(shí)間、心電圖、電解質(zhì)、血液生化、免疫等方面的檢查。3、診斷應(yīng)明確外傷史、臨床體征和癥狀。X線、CT可用于確診，同時(shí)要進(jìn)行AO分型和Frankel分級(jí)。4、鑒別診斷需要根據(jù)外傷史、臨床體征、癥狀以及X射線、CT等檢查結(jié)果進(jìn)行明確診斷。（七）治療治療包括骨質(zhì)疏松的藥物治療和脊柱骨折的治療。1、骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。初級(jí)預(yù)防的對象是未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少?；局委煼椒òㄕ{(diào)整生活方式、補(bǔ)鈣和物理治療。治療骨質(zhì)疏松的藥物包括口服和注射兩種，如雙磷酸鹽、鈣劑、維生素D等，需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇和調(diào)整劑量。2、脊柱骨折的治療可采取保守治療和手術(shù)治療，具體選擇應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行。術(shù)后康復(fù)包括早期功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練等，有助于恢復(fù)患者的生活能力和工作能力。。2：患者評(píng)估：包括病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等。必須排除禁忌癥。（三）術(shù)中操作1：局部麻醉：局麻藥物應(yīng)充分滲透到皮下組織和肌肉中，避免藥物直接進(jìn)入血管。2：穿刺：在X線機(jī)的監(jiān)控下進(jìn)行，應(yīng)避免穿刺過深或過淺。3：擴(kuò)張：應(yīng)根據(jù)椎體的大小和形態(tài)選擇合適的擴(kuò)張器，避免過度擴(kuò)張。4：灌注骨水泥：骨水泥的灌注速度應(yīng)適中，避免過快或過慢。（四）術(shù)后處理1：觀察：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的癥狀和體征變化，及時(shí)處理并記錄。2：床旁鍛煉：術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁鍛煉，以促進(jìn)康復(fù)。3：隨訪：術(shù)后應(yīng)定期隨訪，觀察骨水泥的固化情況和患者的癥狀變化，及時(shí)處理并記錄?？傊琴|(zhì)疏松癥的治療需要根據(jù)具體情況選擇合適的藥物治療，同時(shí)對于骨折的治療也需要根據(jù)不同情況選擇合適的方法進(jìn)行處理。在PVP手術(shù)中，操作前需要對患者進(jìn)行充分評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)中需要注意操作規(guī)范，術(shù)后需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚砗碗S訪。2.骨水泥、顯影劑、PVP器械準(zhǔn)備在進(jìn)行椎體成形手術(shù)前，需要準(zhǔn)備好骨水泥、顯影劑和PVP器械。骨水泥和顯影劑需要先調(diào)配好，將PMMA粉、顯影劑先盛入無菌碗中，然后加入單體，用小勺快速、勻速調(diào)和成稀薄狀態(tài)，并將其抽入到10ml注射器中，均勻混合骨水泥和顯影劑。PVP器械則是用于消毒和鋪巾的。3.患者準(zhǔn)備在手術(shù)前，需要對患者進(jìn)行準(zhǔn)備。患者需要俯臥位，身體的中線與手術(shù)床的中線保持一致，左右等高。在透視下要求兩側(cè)椎弓根對稱，棘突位于椎體正中央。此外，還需要對患者進(jìn)行消毒和局麻。（三）操作過程操作過程包括透視拔針、包扎、觀察室蘇醒、返回病房和注射等步驟。在進(jìn)行椎體成形手術(shù)時(shí)，需要擺好體位并進(jìn)行定位。穿刺針與身體矢狀面成角15-20度，先在正位透視下由穿刺點(diǎn)向椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)穿刺，抵達(dá)骨質(zhì)后用外科槌敲擊使之穿過骨皮質(zhì)。在穿刺過程中，需要注意深部麻醉的進(jìn)行。球