實診(七年制)：肝功能檢查課件

21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應(yīng)該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。實診（七年制）：肝功能檢查實診（七年制）：肝功能檢查21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應(yīng)該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。實診（七年制）：肝功能檢查第五章第二節(jié)蛋白質(zhì)代謝的檢查

第六章第二節(jié)肝臟病的臨床生化檢查福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院王梅華肝臟的基本功能

肝臟是人體最大的腺體,具有代謝、生物轉(zhuǎn)化和解毒、分泌與排泄等多種重要功能。在初中英語學(xué)習中，學(xué)生之間的學(xué)習能力、學(xué)習興趣以及特點都不同，因而存在一定的差異性。對于這種情況，作為初中英語教師，則必須要能夠在教學(xué)中采用分層教學(xué)法來進行教學(xué)。關(guān)于分層教學(xué)，其就是教師根據(jù)學(xué)生自身具有的優(yōu)勢和潛力，以及在英語知識結(jié)構(gòu)認知水平上的差異，來將學(xué)生劃分成不同的層次，進而開展針對性的教學(xué)活動。在初中英語教學(xué)中實施分層教學(xué)，能夠讓教師更好地了解和掌握學(xué)生之間在學(xué)習上存在的差異，進而能夠幫助學(xué)生找到合適的學(xué)習方法。這種教學(xué)法不僅在一定程度上激發(fā)學(xué)生學(xué)習這門課程的積極性和主動性，還能夠更好地促進初中英語教學(xué)的發(fā)展。對此。本文就對現(xiàn)階段，分層教學(xué)在初中英語教學(xué)中的應(yīng)用進行探討和分析。1.初中英語實行分層教學(xué)的意義1.1有利于提高學(xué)生的主體地位在實際英語課堂教學(xué)中，由于每個學(xué)生的英語基礎(chǔ)各不相同，以及在學(xué)習方法和掌握的程度上也不同。面對這些差異性，教師在教學(xué)中運用分層教學(xué)法，就可以根據(jù)學(xué)生學(xué)習學(xué)習的習慣以及自身教學(xué)的實際情況來對教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法進行適當?shù)恼{(diào)整，這樣不僅能夠更好地滿足學(xué)生在不同層次的需求，更重要的是強化了學(xué)生主體的地位。1.2有助于教師在教學(xué)模式和方法上的多元化發(fā)展教師在初中英語教學(xué)中運用分層教學(xué)時，要能夠根據(jù)學(xué)生的認知情況來進行因材施教，并且教師要能夠針對不同層次的學(xué)生采取適合的教學(xué)模式和方法，同時教師在自身的教學(xué)模式和方法上也要不斷地改變和更新，只有這樣才能更好地滿足學(xué)生在不同階段的需求，進而促進教師在數(shù)學(xué)教學(xué)模式和方法的多元化發(fā)展。2.分層教學(xué)法在初中英語教學(xué)中的實施策略作為初中英語教師，其在教學(xué)過程中實施分層教學(xué)法主要根據(jù)學(xué)生的不同層次來實施的教學(xué)內(nèi)容。只有這樣才能夠進一步地促使學(xué)生在英語學(xué)習上全面發(fā)展。對于如何在課堂教學(xué)中應(yīng)用分層教學(xué)法，教師則可按照下述方式進行。2.1對學(xué)生進行分層教學(xué)在教學(xué)中應(yīng)用分層教學(xué)法，主要是根據(jù)學(xué)生學(xué)習英語的具體情況，來進一步的了解學(xué)生之間在英語學(xué)習上存在的個體差異。在此過程中，教師要能夠結(jié)合實際教學(xué)內(nèi)容為學(xué)生提供一定的課堂實踐機會。對不同層次的學(xué)生，教師則需要制定針對性的英語教學(xué)目標，這樣做，不僅能夠在一定程度上?w現(xiàn)出英語教學(xué)的靈活性，還進一步地滿足初中生在英語學(xué)習上的需求。另外，教師要想能夠更好地增強學(xué)生對這門課程學(xué)習的信心，其就需要對學(xué)生進行分層。在通常情況下，主要分為三個層次。第一層次，為優(yōu)等生，這層學(xué)生在英語學(xué)習上具有良好的基礎(chǔ)。第二層次是，中等生；第三層是基礎(chǔ)層。對學(xué)生分層后，教師就需要采取針對性的教學(xué)方法進行教學(xué)。2.2進行分層教學(xué)作為初中英語教師，其在給學(xué)生布置作業(yè)時，也要能夠考慮到作業(yè)對學(xué)生的適用性。對于不同層次的學(xué)生，在作業(yè)布置上要分層進行。具體來說，就是作業(yè)量要適中，不能過多，也不能夠較少。此外，教師還要能夠根據(jù)學(xué)生之間存在的差異，來針對性地布置作業(yè)。通過這種方式，極大地幫助學(xué)生在作業(yè)上進行鞏固。從而提升其在英語應(yīng)用上的綜合能力。2.3關(guān)注教學(xué)方法的分層在當前的初中英語教學(xué)中，教師要想能夠更好地實現(xiàn)層次性的教學(xué)目標，其首先就要能夠?qū)W(xué)生和其上學(xué)習目標進行分層，然后在利用層次化的教學(xué)方法進行。在課堂教學(xué)過程中，教師要能夠結(jié)合實際教學(xué)情況，利用針對性的教學(xué)方式來對學(xué)生進行英語教學(xué)。這樣做能夠在一定程度上提升學(xué)生在所學(xué)知識上的掌握能力。比如，對于優(yōu)秀層次的學(xué)生，教師就可注重對其在自主學(xué)習上的引導(dǎo)。而在中等層次的學(xué)生中，則可引導(dǎo)學(xué)生進行合作學(xué)習，在此合作的過程中，學(xué)生之間能夠在學(xué)習問題上進行相互探討和交流，提升自身的綜合能力。對于基礎(chǔ)層次的學(xué)生，教師就需要注重對學(xué)生在新知識上的引導(dǎo)，讓學(xué)生能夠積極地參與課堂教學(xué)中。3.結(jié)語綜合上述，分層教學(xué)在初中英語教學(xué)中的應(yīng)用，不僅有效地提高了教師在課堂教學(xué)中的質(zhì)量和效果，還進一步地提高了學(xué)生學(xué)習英語的綜合能力。對于當前的學(xué)生來說，其在英語學(xué)習上的英語知識基礎(chǔ)以及認知程度等存在一定的差異性。而在過去傳統(tǒng)的英語教學(xué)中，多數(shù)教師都會忽視學(xué)生之間存在的差異，對于這種情況，則會在一定程度上影響了學(xué)生全面發(fā)展。由此可見，教師在教學(xué)中應(yīng)用分層教學(xué)十分有必要。對于這種教學(xué)方式，不僅能夠幫助教師為學(xué)生制定出針對性的教學(xué)方法，更重要的是其極大的促進了學(xué)生學(xué)習英語的能力和水平。從而更好地為現(xiàn)代社會發(fā)展培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的人才。[1]沈麗萍.初中英語教學(xué)中分層教學(xué)法的應(yīng)用探索[J].校園英語，2017（30）.[2]陳亞琴.基于分層教學(xué)法的初中英語教學(xué)探索[J].中學(xué)生英語，2016（44）.[3]馬建白.分層教學(xué)，英語教學(xué)――基于分層教學(xué)法的初中英語教學(xué)探索[J].校園英語，2015（15）.在現(xiàn)代語文教學(xué)中，注重探究性學(xué)習，倡導(dǎo)突顯學(xué)生主體性，提高學(xué)生學(xué)習興趣與實踐能力。而課本劇編演則是實現(xiàn)上述目標的重要途徑。首先，課本劇有著新穎形式，有著較強的主體性，可激發(fā)學(xué)生課文閱讀與學(xué)習興趣。其次，課本劇有著新穎的內(nèi)容，有著較強的探究性，可喚起學(xué)生探知欲望。另外，課本劇有著一定的表現(xiàn)力，較強的互動性，可增強學(xué)生情感能力，并讓學(xué)生突破教材束縛，提高學(xué)生創(chuàng)造能力。因此，在初中語文教學(xué)中，教師應(yīng)注重課本劇編演，引導(dǎo)學(xué)生更深刻地研讀文本，通過表演形式詮釋自己的理解，這樣，既可提高學(xué)生表演能力，也增強了學(xué)生審美能力，更強化了學(xué)生實踐體驗，使其保持盎然的語文學(xué)習興趣。1、有效引導(dǎo)是課本劇編演的關(guān)鍵在初中語文教學(xué)中，雖然多數(shù)學(xué)生對課本劇編演有著較高熱情與興趣，然而編演課本劇也是有一定難度的，因而不少同學(xué)會出現(xiàn)畏難心理。因此，在教學(xué)過程中，教師應(yīng)注意有效引導(dǎo)，讓學(xué)生明確編演難點，做足思想準備，消除畏難情緒心理，如可引導(dǎo)同學(xué)們回想自己所觀看的一些電視、戲劇、小品等，然后借鑒方法，模仿表演，并注意創(chuàng)新。如學(xué)習《節(jié)選》（劇本）時，教師可引導(dǎo)學(xué)生回顧有關(guān)長征的影視作品，并抽出一定的時間播放相關(guān)電視、電影片段，使其更好地理解文本內(nèi)容，為編演奠定基礎(chǔ)。2、優(yōu)選課本是課本劇編演的基礎(chǔ)在課本劇編演中，文本的選擇是需要考慮的問題。在初中語文教材中，并非所有課文都適合進行編演，還需要優(yōu)化選擇。這既可以是教師指定文本，也可以是師生共同商定文本，以發(fā)揮學(xué)生主體性，調(diào)動學(xué)生參與積極性。一般而言，編演的文本應(yīng)具有較強的故事情節(jié)，有著性格鮮明的人物形象以及激烈的矛盾沖突等，如記敘文、小說類、童話類課文等都可選作為劇本，譬如學(xué)習《父母的心》、《孔乙己》、《皇帝的新裝》等課文時，教師可引導(dǎo)學(xué)生進行編演，加深文本理解。3、認真研讀是課本劇編演的核心在課本劇編演中，若想有效改編文本，則需進一步了解文本，了解一定的戲劇常識。這就需要教師引導(dǎo)學(xué)生認真研讀課文。首先，研讀教材中適合編演的戲劇，豐富文學(xué)常識。其次，研讀需改編的文章，梳理課文內(nèi)容，了解文章背景，把握文本主題。同時，抓住人物形象的性格特點，以及導(dǎo)致這一性格的環(huán)境因素，由人物形象入手發(fā)掘作者的創(chuàng)作目的，把握文本思想情感。如編演《我的叔叔于勒》之前，學(xué)生需要了解小說三要素，了解作者是怎樣抓住“變”字來勾勒主人公的形象，并反映社會現(xiàn)實的？在研讀時，學(xué)生可注意如下方面：①找出菲利普夫婦對于勒稱呼的詞語；②由不同稱呼上，體現(xiàn)出菲利普夫婦對于勒的態(tài)度是怎樣變化的？其原因又是什么？③從中可看到資本主義社會中人際關(guān)系是怎樣的？④文章是如何展開故事情節(jié)的？4、指導(dǎo)改編，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造能力在課本劇編寫時，并非直接抄寫課文中的舞臺說明、人物對話等內(nèi)容。事實上，編寫服務(wù)于實際表演主題，我們需要依照人物形象需要、劇情發(fā)展以及舞臺演出來適當增添與刪減對話內(nèi)容，以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造能力。如學(xué)習《我的叔叔于勒》后，教師可要求學(xué)生思考：假設(shè)在船上，于勒發(fā)現(xiàn)了我們一行，并追了上來，那么故事又會怎樣發(fā)展呢？請改編《我的叔叔于勒》的高潮與結(jié)局。5、課堂表演，調(diào)動學(xué)生表演積極性在表演時，教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生做好如下工作：簡單布置舞臺，降低表演難度；注意表演重點在于人物對話，注意把握對話的停頓、節(jié)奏、速度、語調(diào)等，以突顯人物形象特征，促進故事情節(jié)發(fā)展；小組表演，讓每位學(xué)生都有自我展示的機會。同時，注意表演方式多樣化，如競賽表演、匯演、交流表演等，從而調(diào)動學(xué)生表演積極性，讓學(xué)生在實踐體驗中提升語文素養(yǎng)，提高表演能力、創(chuàng)造能力、閱讀理解能力。6、表演點評，將學(xué)生思維引向更高層次當學(xué)生表演之后，師生可進入點評環(huán)節(jié)。①評價課文。在編演過程中，學(xué)生更進一步地研讀了文本，更深刻地理解了文本內(nèi)容，這時，若教師提出一些有一定難度的問題，引導(dǎo)學(xué)生交流討論，則可將學(xué)生思維引向更高層次。②評價編演。如引導(dǎo)學(xué)生交流討論、分析評論編演的成敗之處、創(chuàng)新之處以及需要努力與完善的地方?？傊行У恼n本劇編演需要教師有效引導(dǎo)，在優(yōu)選課本、認真研讀的基礎(chǔ)上指導(dǎo)改編，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造能力，在課堂表演環(huán)節(jié)，充分調(diào)動學(xué)生表演積極性，提高學(xué)生學(xué)習興趣與實踐能力。陳正東，教師，現(xiàn)居江蘇鹽城。第五章第二節(jié)蛋白質(zhì)代謝的檢查

第六章第二節(jié)肝臟病的臨床生化檢查福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院王梅華肝臟的基本功能

肝臟是人體最大的腺體,具有代謝、生物轉(zhuǎn)化和解毒、分泌與排泄等多種重要功能。肝臟病常用的實驗室檢查包括：肝功能試驗、肝癌標志物和肝炎病毒血清標志物。肝功能試驗：為了解肝臟功能狀態(tài)設(shè)計的實驗室檢查方法。肝功能試驗包括：蛋白質(zhì)代謝、脂類代謝、膽紅素代謝、膽汁酸代謝檢查、血清酶及同工酶檢查。第五章第二節(jié)蛋白質(zhì)代謝的檢查血清總蛋白(TotalProtein,TP)、清蛋白(Albumin,ALB)和球蛋白(globulin)比值測定血清蛋白電泳血清前清蛋白(Prealbumin,PA)心肌蛋白特殊蛋白血漿凝血因子一、血清總蛋白、清蛋白和球蛋白比值測定90%以上的蛋白質(zhì)和全部的清蛋白、多種凝血因子是由肝臟合成。因此，血清總蛋白、清蛋白和球蛋白比值的測定，是反映肝臟功能的重要指標。清蛋白是正常人血清中的主要蛋白質(zhì)組成，半衰期15~19天。ALB功能：維持膠體滲透壓；內(nèi)源性營養(yǎng)源；作為載體有運輸和貯存作用。【參考值】臨床上用雙縮脲法測定總蛋白，用溴甲酚綠法測定白蛋白。血清總蛋白60～80g/L，白蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L；白蛋白/球蛋白（A/G）為1.5～2.5：1

【臨床意義】

血清TP降低與ALB減少相平行，血清TP升高常同時有球蛋白的升高。由于肝臟有很強的代償能力及ALB的半衰期較長，故TP、ALB、A/G的檢測用于反映慢性肝損害，并反映肝實質(zhì)細胞儲備功能。（1）血清總蛋白及白蛋白增高急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退。（2）總蛋白及白蛋白同時降低①肝細胞損害：重癥肝炎、肝硬化、肝癌；ALB持續(xù)下降，提示肝細胞壞死進行性加重，預(yù)后不良；若治療后ALB上升，提示肝細胞再生，治療有效。TP＜60g/L或ALB＜25g/L，稱低蛋白血癥，易引起浮腫、胸水、腹水。②營養(yǎng)不良③蛋白丟失過多：如腎病綜合征，腸結(jié)核、燒傷、大出血。④消耗增多：重癥結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等。（3）血清總蛋白及球蛋白增高①慢性肝臟疾?。郝罡?、肝硬化、酒精肝、原發(fā)膽汁性肝硬化等。②自身免疫性疾?。篠LE、類風關(guān)、膠原疾病和彌漫性皮膚病常是多克隆γ病的常見病因。③M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤和巨球蛋白血癥是單克隆γ病的常見病因。④慢性炎癥和慢性感染：結(jié)核病、瘧疾、麻風病、慢性血吸蟲病等。（4）血清球蛋白降低：生理性小于3歲的嬰幼兒，免疫功能抑制。（5）白蛋白/球蛋白（A/G）倒置見于肝功能嚴重損害，如慢活肝、肝硬化、肝癌、MM、原發(fā)巨球蛋白血癥；病情好轉(zhuǎn)時白蛋白回升，白蛋白/球蛋白趨正常。二、血清蛋白電泳【原理】醋酸纖維素薄膜電泳分離血清蛋白血清中蛋白質(zhì)在pH8.6的緩沖液中帶負電荷，在電場中向正極泳動。因血清中各蛋白質(zhì)的等電點不同，帶電量有差異，加上分子量大小不一，故在同一電場中遷移率不同。血清蛋白按其泳動速度分五條帶從正極起依次為：ALB、a1-球蛋白、a2-球蛋白、?-球蛋白和r-球蛋白?！九R床意義】

肝臟疾?。篈LB減少，r-球蛋白增加，可出現(xiàn)?和r橋聯(lián)。M蛋白血癥：單克隆球蛋白明顯升高，大部分病人M蛋白出現(xiàn)在?和r區(qū)帶上。腎病綜合征、糖尿病腎?。篴2-球蛋白和?-球蛋白升高。其他：三、前白蛋白(Prealbumin,PA)它是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，運輸維生素A。前白蛋白由肝細胞細胞合成，半衰期較其它血漿蛋白短，約12h，因此比白蛋白更能早期反映肝細胞損害，是肝臟損害的早期靈敏指標。四、心肌蛋白檢測1、心肌肌鈣蛋白：肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I是心肌特有的抗原。cTnT、cTnI、CK、和CK-MB用于急性心梗的診斷、療效觀察和預(yù)后評估。2、肌紅蛋白：Mb對心梗和某些骨骼肌損害的診斷有意義3、脂肪酸結(jié)合蛋白：AMI早期診斷指標１、心肌肌鈣蛋白

(cardiactroponin,cTn)

肌鈣蛋白（troponin，Tn）是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌、心肌和平滑肌中，在肌肉收縮和舒張過程中起重要作用。Tn由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）和肌鈣蛋白C（TnC）三個亞單位組成。不同種屬的cTn氨基酸序列有較高的同源性，其抗原性相同，因此cTn的種屬特異性較低；在骨骼肌和心肌的cTn同源性較低，僅1%～2%的交叉。因此，cTn是心肌細胞特有的標志物，其血清濃度增高是心肌損傷的特異性標志物。心肌細胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性，在肌原纖維中以復(fù)合物的形式存在，因此釋放緩慢。cTnT、cTnI和肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）相結(jié)合是目前心肌損傷，尤其是急性心肌梗死的診斷最具有特異性、敏感性的標志物。2、肌紅蛋白（myoglobin,Mb）Mb主要存在于骨骼肌和心肌中。Mb是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標志物，在心梗發(fā)生后1小時就釋放入血，2至4小時明顯升高。AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān)。五、血漿凝血因子凝血因子半衰期比ALB短，尤其是維生素K依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），所以凝血因子檢測可作為肝臟疾病早期的過篩試驗。過篩試驗：凝血酶原時間測定(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、凝血酶時間(thrombintime,TT)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。肝臟疾患是時，PT延長、APTT延長、TT延長、AT-Ⅲ降低。六、特殊蛋白檢測結(jié)合珠蛋白（HP）高鐵血紅蛋白（METHb）高鐵血紅素白蛋白（METALB）血清a1-酸性糖蛋白（a1-AG或AAG）血清a１-抗胰蛋白酶（a1-AT）血清a2-巨球蛋白（a2-M）血清銅藍蛋白（CP）血清纖維結(jié)合蛋白（FN）第六章第二節(jié)肝臟病的臨床生化檢查

一、膽紅素代謝檢查膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓的單核—吞噬細胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。紅細胞破壞釋放出血紅蛋白，然后代謝生成游離珠蛋白和血紅素，血紅素（亞鐵原卟啉）經(jīng)微粒體血紅素氧化酶的作用，生成膽綠素，進一步被催化而還原為膽紅素。一、膽紅素代謝檢查正常人溶血性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸非結(jié)合膽紅素游離的膽紅素在血流中與ALB結(jié)合形成的復(fù)合體，稱為非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素不能自由透過各種生物膜，故不能從腎小球濾過。結(jié)合膽紅素的形成非結(jié)合膽紅素隨血流進入肝臟，在肝竇狀隙膽紅素與ALB分離后，很快被肝細胞攝取，在肝細胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合，被運往肝細胞的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。在光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膽紅素與Y、Z蛋白分離，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用下，膽紅素與尿苷二磷酸葡萄糖醛酸作用，形成單葡萄糖醛酸膽紅素和雙葡萄糖醛酸膽紅素，即為結(jié)合膽紅素。膽紅素的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素穿過肝細胞膜，進入膽小管，隨膽汁到腸道。在腸道細菌作用下進行水解、還原反應(yīng)、脫去葡萄糖醛酸和加氫，生成尿膽素原和尿膽素，大部分隨糞便排出。約20%的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁入腸，這稱膽紅素的肝腸循環(huán)。血清膽紅素測定血清總膽紅素：結(jié)合膽紅素（葡萄糖醛酸膽紅素）與非結(jié)合膽紅素的總和?！緟⒖贾怠靠偰懠t素（TBIL）1.7～17.1umol/L【臨床意義】（1）黃疸程度：TBIL17～34umol/L為隱性黃疸；TBIL34～170umol/L為輕度黃疸；TBIL170～340umol/L為中度黃疸；TBIL>340umol/L為重度黃疸?！九R床意義】（2）黃疸類型：血清總膽紅素（TBIL）和非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為溶血性黃疸；血清總膽紅素（TBIL）和結(jié)合膽紅素（直接膽紅素，DBIL）增高為阻塞性黃疸；血清總膽紅素（TBIL）、結(jié)合膽紅素（直接膽紅素，DBIL）及非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）三者都增高為肝細胞性黃疸。測定方法血清結(jié)合膽紅素（葡萄糖醛酸膽紅素）與非結(jié)合膽紅素測定結(jié)合膽紅素：1分鐘膽紅素非結(jié)合膽紅素：總膽紅素減去結(jié)合膽紅素，為非結(jié)合膽紅素。尿膽紅素1、非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，不存在于尿中；結(jié)合膽紅素為水溶性能透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常人陰性，當血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾>34umol/L，便自尿中排出。2、臨床意義：陽性提示結(jié)合膽紅素增高，如阻塞性黃疸，肝細胞損害，堿中毒等。尿膽原來自膽紅素的肝腸循環(huán)，當腎小管對尿膽原的重吸收減少和腸道尿膽原生成增多，尿中出現(xiàn)尿膽原增加【臨床意義】增多見于，肝細胞受損、溶貧、內(nèi)出血、腸梗阻等。減少見于，膽道梗阻、新生兒長期用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)。二、膽汁酸代謝功能檢測膽汁的主要成分：膽汁酸鹽、膽紅素、膽固醇，其中以膽汁酸鹽含量最多。初級膽汁酸：肝細胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸，包括膽酸和鵝脫氧膽酸。次級膽汁酸：初級膽汁酸在腸道菌群作用下分別轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跄懰?、石膽酸，稱次級膽汁酸。結(jié)合膽汁酸：膽汁酸在肝細胞內(nèi)與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合，生成如甘氨膽酸、甘氨鵝脫氧膽酸、?；悄懰?、?；蛆Z脫氧膽酸等，稱結(jié)合膽汁酸，膽汁的主要形式，在腸道細菌作用下，水解脫去甘氨酸或?；撬岫捎坞x的膽汁酸。膽汁酸的腸肝循環(huán)膽汁酸是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)過腸道細菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門靜脈入血回肝，再由肝細胞攝取，少量進入血液，90%至95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。臨床意義膽汁酸具有促進脂類食物和脂溶性維生素在腸道的消化吸收，并維持膽汁中膽固醇的溶解狀態(tài)起重要作用。促進膽汁分泌的利膽作用。膽汁酸減少常導(dǎo)致肝內(nèi)結(jié)石。膽汁酸見于肝細胞損害、膽道阻塞等。第五章第五節(jié)臨床酶學(xué)檢查

肝臟是人體含酶最豐富的器官。同工酶：具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等不相同的一組酶，又稱同工異構(gòu)酶。這些酶存在于人體的不同組織，或在同一組織、同一細胞的不同細胞器中，因此同工酶的測定增加對肝膽系統(tǒng)疾病的鑒別能力。一、肝臟病常用的血清酶ALT、AST、ALP、GGT、AFU、GLDH、MAO、PH、ChE等。常用報告方式：U/LULN（upperlimitsofnormal）（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶血清氨基轉(zhuǎn)移酶，簡稱轉(zhuǎn)氨酶。用于肝功能檢查主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。ALT主要分布在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中；AST主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌、腎臟等組織中。在肝細胞中，ALT主要在非線粒體中，而AST約80%存在于線粒體內(nèi)。在肝細胞受損時，肝細胞通透性增加，胞漿中的ALT和AST釋放入血漿，使血清ALT和AST酶活性升高，中度肝損害時，ALT漏出率遠大于AST，ALT測定反映肝細胞損害的靈敏度較AST高。肝嚴重受損時，線粒體亦受損，導(dǎo)致血清AST升高?！緟⒖贾怠緼LT5~40U/L；AST5~40U/L；ALT/AST≤1【臨床意義】1、急性病毒性肝炎：ALT和AST均顯著升高，可達20~50ULN，甚至100ULN，ALT/AST＞1，是診斷病毒性肝炎重要手段。急肝恢復(fù)期ALT和AST不能完全恢復(fù)正常，提示轉(zhuǎn)為慢肝；若黃疸加深，酶活性反而下降，即“膽酶分離”現(xiàn)象，提示急重肝，肝細胞嚴重環(huán)死，預(yù)后不佳?！九R床意義】2、慢性病毒性肝炎：ALT和AST均輕度升高（100~200U/L）或正常，ALT/AST＞1；若ALT/AST＜1，提示慢性肝炎進入活動期可能。3、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝炎：ALT和AST均輕度升高（100~200U/L）或正常，且ALT/AST＜1。AST同工酶胞漿AST（ASTs）線粒體AST（ASTm）輕、中度急性肝炎，ASTs上升為主，ASTm正常重癥肝炎、暴發(fā)性肝炎、酒精肝、心梗、妊娠脂肪肝以ASTm升高為主。（二）谷氨酸脫氫酶（GLDH）主要分布于肝小葉中央?yún)^(qū)肝細胞線粒體中，是反映肝實質(zhì)（線粒體）損害的敏感指標。（三）α-L-巖藻糖苷酶（AFU）AFU是一種溶酶體酸性水解酶，參與體內(nèi)寡糖、糖蛋白、糖脂的代謝。瓊脂糖凝膠等電聚焦電泳分析鑒別正常人、肝炎、肝癌有一定價值。AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標志物，其活性動態(tài)曲線對判斷肝癌療效、估計預(yù)后和預(yù)報復(fù)發(fā)有極重要的意義。（四）堿性磷酸酶（ALP）堿性磷酸酶（ALP）主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中ALP主要來自肝臟和骨骼。在肝主要分布于肝細胞的血竇側(cè)和毛細膽管側(cè)的微絨毛上，經(jīng)膽汁排入腸。肝膽疾病時由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清ALP升高?！緟⒖贾怠砍扇?0~150U/L；兒童＜250U/L【臨床意義】

肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病，如胰頭癌、膽道結(jié)石、肝內(nèi)膽汁淤積，ALP升高顯著。骨髂疾?。汗茄?、佝僂病、骨軟化癥、成骨細胞瘤及骨折愈合期。甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移癌。生長中兒童、妊娠中晚期生理性升高。ALP同工酶有6種同工酶：ALP2、ALP3、ALP4、ALP5、分別為肝型、骨型、胎盤型、小腸型。正常血清以ALP2為主，急性肝炎ALP2明顯增高，肝硬化ALP5明顯增高。（五）r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶

r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此當肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受阻時，血清中GGT增高?！緟⒖贾怠浚?0U/L【臨床意義】膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、肝癌。急、慢性病毒性肝炎、肝硬化。急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎。GGT同工酶GGT2對肝癌的敏感性和特異性均較高，聯(lián)合AFP正確率可達94.4%。（六）單胺氧化酶（MAO）單胺氧化酶（MAO）分布于肝、腎、胰、心，肝中MAO來源于線粒體。血清中MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān)，因