眩暈說起非精神科醫(yī)生眼中的精神癥狀診斷

眩暈說起非精神科醫(yī)生眼中的精神癥狀診斷第1頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第19屆精神醫(yī)學北方論壇

《心身醫(yī)學專業(yè)委員會》

學術(shù)會議2017.08.139:00-9:45從“眩暈”說起，非精神科對“精神癥狀”的診斷張磊晶教授9:45-10:30心身醫(yī)學和綜合醫(yī)院聯(lián)絡(luò)會診梅其一教授歡迎各位同道蒞臨交流！第2頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月梅其一教授

蘇州大學教授蘇州大學附屬廣濟醫(yī)院精神科主任，心身科主任，主任醫(yī)師。

長期在?？漆t(yī)院從事精神科臨床一線工作。

*在國內(nèi)外核心專業(yè)雜志以第一作者發(fā)表專業(yè)論文89篇*多次獲省科技進步獎；中華精神科學會和及中華醫(yī)學會神經(jīng)精神科學會優(yōu)秀論文獎*中國醫(yī)療保健國際交流促進會精神衛(wèi)生分會委員*海峽兩岸精神衛(wèi)生和精神病學專業(yè)委員會委員*西部精神醫(yī)學會重性精神障礙專業(yè)委員會副主任委員*西部精神醫(yī)學會雙相障礙專業(yè)委員會常委*中華醫(yī)學會蘇州市精神醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員*中華醫(yī)學會蘇州分會常務(wù)理事*中華醫(yī)學會蘇州分會精神病學專業(yè)委員會副主任委員*中國心理衛(wèi)生協(xié)會蘇州分會常務(wù)理事*中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會焦慮抑郁障礙工作委員會委員*中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會人文和心理工作委員會委員*江蘇省高級職稱評審委員會委員*中國心理評估專業(yè)委員會委員*《精神醫(yī)學》雜志編委*《精神時訊》編委*《雙相障礙新進展》編委*《美國精神病學雜志》中文版編委*2015年被國家衛(wèi)計委和健康報主辦的博鰲中國健康服務(wù)發(fā)展論壇評為：中國精神衛(wèi)生領(lǐng)域杰出科技工作者第3頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月張磊晶教授

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院精神心理科

主任

碩士研究生導師中國心理衛(wèi)生協(xié)會

心身醫(yī)學專委會

委員中國醫(yī)療保健國際交流促進會

精神衛(wèi)生專委會委員黑龍江省醫(yī)學會

精神病學分會

副主任委員黑龍江省醫(yī)師協(xié)會眩暈專委會

副主任委員黑龍江省精神醫(yī)學協(xié)會

常務(wù)理事

黑龍江省心理衛(wèi)生協(xié)會

常務(wù)理事

北方精神醫(yī)學論壇

心身醫(yī)學專委會

主委

黑龍江省康復學會心理康復委員會

委員

國家心理咨詢師培訓師第4頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月緣起第5頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月視覺性眩暈(VV)在視覺環(huán)境紛亂時出現(xiàn)的不適感、不穩(wěn)感加重的現(xiàn)象；此類眩暈或頭暈的共同特點是，對空間位置感知刺激反應(yīng)明顯增高，常出現(xiàn)在一些特定場合，如百貨商店、社交、橋梁、樓梯，不耐受紛繁的視覺刺激；可以長期或慢性存在。第6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月廣場恐懼癥A.

對置身于某處感到焦慮，覺得難以逃脫（或感到難堪），或感到在發(fā)生意想不到的驚恐發(fā)作時找不到幫助。典型的廣場恐懼易發(fā)生的情境有：獨自離家在外；在一群人中或正在站隊；在一座橋上；在公共汽車、火車里。（注：如只是某一個或一二個特殊情境，那就可以考慮特定對象恐懼癥；如果僅限于社交情境，那就應(yīng)診斷為社交恐懼癥。）

B.

患者設(shè)法避免這種情境（例如回避旅行），或者帶著痛苦忍受著，或者帶著焦慮心情擔心驚恐發(fā)作的發(fā)生，或者就此提出要有人陪伴。

第7頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神科“軀體化”表現(xiàn)頭痛麻木腹痛胃腸不適失眠胸痛眩暈呼吸困難頭昏感覺異常頭昏第8頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月“軀體化”發(fā)生的心理機制有人將這類障礙的發(fā)病機制歸納為認知-知覺模型，并強調(diào)社會環(huán)境對癥狀的影響。第9頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月10軀體化疾病的危害患者往往成為醫(yī)療資源的高度使用者，反復到醫(yī)院各科就診，做大量昂貴的檢查、治療，浪費大量醫(yī)療資源。此種情況往往導致醫(yī)患雙方對診療活動均不滿意，甚至引起醫(yī)患矛盾增多、關(guān)系緊張。第10頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神科：眩暈之外的癥狀患者認為最重要、需要解除的癥狀患者主觀感受的全部軀體癥狀患者的情緒狀態(tài)患者的行為反應(yīng)患者的內(nèi)心體驗患者對癥狀的認知程度患者的社會心理因素影響患者的個人成長經(jīng)歷及家庭結(jié)構(gòu)等患者的生活方式問題患者癥狀之間的時間關(guān)系和因果邏輯關(guān)系醫(yī)生問診結(jié)構(gòu)及詢問癥狀的全面性各種陰性檢查結(jié)果的提示醫(yī)生的醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)、社會人文的認知程度醫(yī)生“生物-心理-社會醫(yī)學模式”對疾病的理解精神科醫(yī)生忽視了很多精神科的癥狀，在相應(yīng)的軀體疾病的診斷條目中已有診斷第11頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月就診患者認為自己最重要的病癥？如果是“眩暈”？第12頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月患者怎么辦？神經(jīng)內(nèi)科？耳鼻喉科？精神科？心理科？第13頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月平衡感覺整合模式圖焦慮、環(huán)境、各種情緒第14頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月所以：關(guān)于眩暈的診斷一、周圍性眩暈二、中樞性眩暈三、眼源性眩暈四、本體感覺性眩暈五、全身疾患引起的眩暈六、精神（源）性眩暈七、不良生活方式引起的眩暈第15頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月談?wù)劇熬裥匝灐钡?6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性主觀性頭暈（CSD）慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈，或表現(xiàn)為不為外人察覺的主觀不穩(wěn)感，同時對運動刺激敏感性增高；患者不能耐受精細視覺或錯綜的視覺刺激，前庭功能檢查沒有前庭功能障礙或代償不全的證據(jù)；癥狀可由前庭危象等軀體疾病誘發(fā)，也可見于如驚恐發(fā)作等精神疾病，但這些誘發(fā)因素消除后頭暈和不穩(wěn)感仍遷延存在。易感因素包括如神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)等焦慮人格，或既往有前庭受損的病史。這一概念整合了目前慢性頭暈的臨床特征第17頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性主觀性頭暈（CSD）主要特點持續(xù)性非眩暈性頭暈或主觀性平穩(wěn)失調(diào)≥3個月對自身或環(huán)境中物體的運動的慢性高敏感性復雜視運動刺激或精細視覺需求可導致癥狀加劇沒有活動性軀體疾病或使用可致眩暈的藥物腦影像學檢查正常平衡功能測試結(jié)果正常或非特異性異常是許多病人的每日主訴空間運動不適（SMD）視覺眩暈(VV)神經(jīng)耳科學評估沒發(fā)現(xiàn)可以解釋全部體征的活動性中樞或外周前庭疾患第18頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨特點可因器質(zhì)性或精神性疾病加劇，如神經(jīng)耳科學病癥，其他軀體疾患，或驚恐發(fā)作預期性焦慮，恐懼回避，急性焦慮癥，一般性焦慮癥，繼發(fā)性煩躁癥軀體疾患:前庭損傷，偏頭痛，頭部外傷，植物神經(jīng)功機能紊亂，心律失常。精神性疾患:驚恐發(fā)作合并癥:性格特質(zhì)和己有的焦慮決定其具體的精神性癥狀表現(xiàn)慢性主觀性頭暈（CSD）第19頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CSD的分類耳源性CSD：前庭神經(jīng)急性損傷或其他類似的發(fā)作性眩暈癥（如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、短暫性腦缺血發(fā)作等）之前，患者也無焦慮障礙病史，焦慮完全是神經(jīng)-耳科疾病誘發(fā)的。心因性CSD：患者無前庭疾病病史，在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈。交互性CSD：出現(xiàn)頭暈癥狀之前，患者已有焦慮障礙病史，或患者個性氣質(zhì)有焦慮易感性。第20頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神心理性眩暈診斷的發(fā)展1994-1996年，Brandt等提出“恐懼性姿勢性眩暈”（PPV)的概念1995年，Bronstein等提出“視覺性眩暈”（VV)的概念。2007年，Staab等提出慢性主觀性頭暈（CSD)的概念。2014年，ICD-11草案提出持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（PPPD)的概念1、ＢＲＡＮＤＴＴ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９９６，４６：１５１５－１５１９．2、ＢＲＡＮＤＴＴ．ＪＮｅｕｒｏｌ，１９９４，２４１：１９１－１９５．3、ＢＲＯＮＳＴＥＩＮＡＭ．ＪＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，１９９５，５９：４７２－４７６．4、ＢＲＯＮＳＴＥＩＮＡＭ．ＪＮｅｕｒｏｌ，２００４，２５１：３８１－３８７．5、ＳＴＡＡＢＪＰ，ＲＵＣＫＥＮＳＴＥＩＮＭＪ．ＡｒｃｈＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２００７，１３３：１７０－１７６．第21頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神性眩暈1986年Nedzelski等提出精神性眩暈的診斷標準病人描述其病史時，旋繞曲折，不能清楚地述說出其真正的頭暈的感覺，有情緒化的描述，使問診的醫(yī)生困惑不解，甚至不能順利問診；頭暈發(fā)生的時間很長，持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月以上；缺少器質(zhì)性前庭病變的癥狀；合并有關(guān)的精神性疾病的癥狀；神經(jīng)耳科學檢查．物理學檢查及實驗室檢查均正常；令病人過度換氣后，可誘發(fā)出相似的頭暈或其他不舒服癥狀。第22頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月我們是否認為這樣的“眩暈”可能是精神疾病范疇？但神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科醫(yī)生是否會放棄CSD的診斷？第23頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月廣泛性焦慮障礙的常見癥狀

1．生理癥狀（1）心臟血管方面：心悸、心跳過速、血壓變高或變低、頭暈。（2）呼吸方面：急促呼吸、胸部有壓迫感、喉頭窒息或呼吸困難。（3）神經(jīng)肌肉方面：過度反射、眼皮跳動、頭暈、眩暈、全身無力。（4）腸胃消化方面：食欲差、腹部不適或疼痛、胸口灼熱感、惡心。（5）排泄方面：尿急、頻尿、便秘、腹瀉。（6）皮膚方面：臉紅、出汗、瘙癢、忽冷忽熱。2．行為癥狀：不安、緊張、顫抖、驚嚇反應(yīng)、講話速度增加、動作失調(diào)、人際關(guān)系變得退縮、逃避、換氣過度（hyperventilation）。3．認知癥狀：無法專心、注意力不集中、先人為主的、健忘、思考中斷混亂、無法客觀判斷錯誤、知覺感受能力降低、缺乏創(chuàng)造性、害怕失去控制、擔心有視覺幻像（visualimage）、害怕受傷或死亡。4．情感癥狀：不耐煩、不愉快、害怕、有壓迫感、危機的心理、神經(jīng)質(zhì)、受驚、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、容易有驚嚇或興奮的反應(yīng)。第24頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月驚恐障礙?。◇@恐障礙的發(fā)作特點是患者在無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗。驚恐發(fā)作通常起病急驟，迅速終止。驚恐發(fā)作的癥狀學表現(xiàn)，特別是發(fā)作的軀體感受或體驗（1）呼吸困難；（2）心悸；（3）胸痛或不適；（4）堵塞或透不過氣的感覺；（5）頭昏、眩暈或失去平衡感；（6）不真實感；（7）感覺異常（手或腳發(fā)麻）；（8）熱和冷的閃現(xiàn)；（9）出汗；（10）暈厥；（11）顫抖或晃動；（12）害怕死亡或發(fā)瘋，或害怕在發(fā)作中做出某些不可控制的事情來。第25頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月廣場恐懼癥A.

對置身于某處感到焦慮，覺得難以逃脫（或感到難堪），或感到在發(fā)生意想不到的驚恐發(fā)作時找不到幫助。典型的廣場恐懼易發(fā)生的情境有：獨自離家在外；在一群人中或正在站隊；在一座橋上；在公共汽車、火車里。（注：如只是某一個或一二個特殊情境，那就可以考慮特定對象恐懼癥；如果僅限于社交情境，那就應(yīng)診斷為社交恐懼癥。）

B.

患者設(shè)法避免這種情境（例如回避旅行），或者帶著痛苦忍受著，或者帶著焦慮心情擔心驚恐發(fā)作的發(fā)生，或者就此提出要有人陪伴。

第26頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月軀體化障礙軀體化障礙的主要特征是至少持續(xù)2年以上多種多樣、反復出現(xiàn)并時常變化的軀體癥狀。癥狀可涉及身體的任何部位，多在30歲以前發(fā)病。軀體化障礙完全是個人的或社會的壓抑所致軀體不適的一種表現(xiàn)。第27頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)換障礙1、運動與感覺：⑴運動障礙：①癱瘓：②肢體震顫\抽動和肌陣攣③起立不能步行不能④緘默癥\失音癥⑵痙攣障礙⑶抽搐大發(fā)作：⑶各種奇特的肌張力紊亂肌無力舞蹈樣動作但不能證實有器質(zhì)性改變⑷聽覺障礙：⑸視覺障礙：⑹感覺障礙：①感覺缺失②感覺過敏③感覺異常：⑺若有轉(zhuǎn)換性痛覺⑻中醫(yī)所謂“卒然無音”“氣厥”“梅核氣”等所描寫的癥狀大多屬之2、特殊表現(xiàn)形式：⑴癔癥的集體發(fā)?、瀑r償神經(jīng)癥⑶職業(yè)神經(jīng)癥3、內(nèi)臟功能障礙：⑴嘔吐⑵呃逆⑶過度換氣⑷癔癥球⑸其他：如多飲多尿鼓腸等第28頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病焦慮障礙（疑病癥）疑病癥，注意更多地指向潛在進行性的嚴重疾病過程及其致殘后果。疑病癥患者傾向于要求進行檢查以確定或證實潛在疾病的性質(zhì)，而軀體化障礙患者要求治療以消除癥狀?；颊邎孕叛炇且环N災(zāi)難性的疾病，反復求治以明確診斷，-------第29頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神心理性眩暈的疾病特點與焦慮情緒關(guān)系密切，認為中樞前庭通路與焦慮相關(guān)通路通過重要的臂旁核相聯(lián)。女性較男性更常見，差異明顯，約為男性的2.34倍，可能與女性在心理方面有情緒不穩(wěn)的特性，更易受社會和家庭影響有關(guān)。1、FurmanJM,etal.NeurolNeurosuregPsychiatry,2005,76:1-82、鞏忠等，中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015年3月13卷3期，409-4103、龍玲等，眩暈患者艾森克人格問卷調(diào)查分析，北京醫(yī)學，2008，30：442-443第30頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月31疑難雜癥的分類和診斷標簽心理相關(guān)軀體癥狀抑郁癥廣泛性焦慮障礙驚恐障礙軀體化障礙廣場恐懼癥疑病癥。。。。。。第31頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神科醫(yī)生“軀體化障礙”？“精神疾病的軀體癥狀”？第32頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月33軀體癥狀引起情緒癥狀軀體疾病軀體癥狀焦慮煩惱擔心緊張恐懼激惹……失眠抑郁第33頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月非精神科醫(yī)生軀體疾病的“正常心理反應(yīng)”？軀體疾病“癥狀發(fā)作的誘發(fā)因素”？第34頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神科醫(yī)生你們只看病不看“人”！你們不考慮人文關(guān)懷！你們不與國際接軌！你們沒有“生物-心理-社會醫(yī)學模式”理念第35頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神科醫(yī)生主訴癥狀之外可能還有功能性軀體癥狀、心理問題、情緒問題、認知問題、現(xiàn)實應(yīng)激……沒有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)應(yīng)該是精神疾病范疇應(yīng)該按精神疾病進行治療第36頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月我們能改變非精神科疾病的專業(yè)診斷和診斷標準么？我們宣傳“焦慮抑郁”的軀體癥狀、軀體化障礙，有多少非精神科醫(yī)生接受？我們?yōu)槭裁匆麄鳌吧?心理-社會醫(yī)學模式”理念？你們把我們的病人搶走了??？？？？？？？第37頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月但是：！第38頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月非精神科醫(yī)生我們有我們的診斷！我們的治療也能有效！我們?yōu)槭裁匆犇銈兊?？讓你們治療，患者同意么？？？？我們能夠?qū)I(yè)地治療好患者?。∥覀円残枰颊撸?！第39頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月心身醫(yī)學、會診—聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學的目的是什么？盡可能最好的疾病治療結(jié)果（包括軀體和精神）盡可能的軀體、社會、職業(yè)、生活功能康復盡可能的減少心理-社會因素的持續(xù)影響盡可能的減少疾病給患者帶來的精神心理影響怎么辦？？？合作、聯(lián)合治療?。。〉?0頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么聯(lián)合、合作治療？（再拿“眩暈”說事）第41頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月非器質(zhì)性眩暈流行病學數(shù)據(jù)頭暈（dizziness）及眩暈（Vertigo）的終生患病率接近30%，其中很多與精神科疾病有關(guān)。一項發(fā)表于《神經(jīng)病學、神經(jīng)外科學、精神病學雜志》（JNeurolNeurosurgPsychiatry.2014Jun24）的橫斷面研究，由慕尼黑工業(yè)大學心身醫(yī)學及心理治療系的LahmannC等開展，旨在評估大樣本中頭暈及眩暈患者存在精神科共病及社會心理功能受損的狀況。研究于2010年5月-2012年6月之間進行，共有860名受試者符合入組條件，最終入組的547名受試者來自慕尼黑大學醫(yī)院德國眩暈及平衡障礙研究中心。受試者中44.1%為男性，年齡為54.8±16.0歲，幾乎所有（91.5%）的受試者頭暈及暈眩均為慢性病程（≥3個月）。

診斷評估包括標準化的體檢，如完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體、神經(jīng)耳科、神經(jīng)眼科檢查等；針對主要精神障礙的結(jié)構(gòu)化臨床訪談（SCID-I）；關(guān)于頭暈、抑郁、焦慮、軀體化、生活質(zhì)量的自評問卷，包括眩暈殘疾量表、眩暈癥狀量表、Beck抑郁問卷修訂版等。研究結(jié)果顯示：受試者中器質(zhì)性頭暈/眩暈所占比例為80.8%（n=442），非器質(zhì)性頭暈/眩暈19.2%（n=105）。第42頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈患者常具有不同的精神心理問題HennA等對179名持續(xù)性頭暈的患者進行評估發(fā)現(xiàn)：55.3%為精神心理性原因；16.8%合并有精神障礙。根據(jù)DSM-lV診斷標準，精神心理性頭暈和所合并的精神障礙類別情況Eckhardt-HennA,etal.JAnxietyDisord,2003,17(4):369-388第43頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月我國精神心理性眩暈成為門診就診主要原因32.1%35.8%14.2%13.1%4.7%我國有臨床研究對1120例神經(jīng)內(nèi)科門診主訴頭暈患者的病因進行分析，發(fā)現(xiàn)精神心理性頭暈成為所有病因中的首位。鞏忠等，中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015年3月13卷3期，409-410第44頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神心理因素對器質(zhì)性頭暈/眩暈的影響對疾病發(fā)生的影響：Nagaratnam等發(fā)現(xiàn)老年人的情緒問題與平衡功能障礙和眩暈之間具有相關(guān)性。我國對老年人眩暈的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，眩暈的發(fā)生與失眠、焦慮、煩躁、憤怒、緊張、抑郁等精神因素相關(guān)；且發(fā)病率明顯受到不良精神狀況影響。劉旭輝等，臨床醫(yī)學工程，2013年7月第20卷7期，895-896NagaratnamN,IpJ,Bou-HaidarP.ArchGerontolGeriatr,2005,40(3):253-264.第45頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月精神心理因素對器質(zhì)性頭暈/眩暈的影響對疾病預后的影響：LahmannC等的研究發(fā)現(xiàn)：與未共病患者相比，存在精神科共病的頭暈/眩暈患者所報告的眩暈相關(guān)功能受損更多，抑郁、焦慮及軀體化程度更高，心理相關(guān)的生活質(zhì)量更低。我國有研究發(fā)現(xiàn)，告知合并焦慮抑郁的眩暈患者嚴重級別高、治療緩解時間延長、復發(fā)率增高。JNeurolNeurosurgPsychiatry.2014Jun24.巫慶榮等，中外醫(yī)療，2011，22：87-88第46頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月驚恐癥患者具有較高的前庭功能障礙發(fā)病率前庭功能障礙患者也有較高的驚恐癥發(fā)病率心理因素眩暈疾病平衡功能障礙第47頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月“精神心理性眩暈”的評估流程主訴眩暈體檢、實驗室及其他輔助檢查器質(zhì)性眩暈精神心理性眩暈治療干預心理測查焦慮抑郁自評：PHQ-9/HADRS/SAS/SDS焦慮抑郁他評：HAMD/HAMA其他：SCL-90/MMPI評估量表的使用、解釋是否專業(yè)？第48頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈伴發(fā)精神心理問題的治療積極治療原發(fā)病必要時對心理問題進行處理如SSRIs和SNRIs改善焦慮、抑郁心理教育、康復訓練、行為干預等綜合治療第49頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月治療藥物治療1.抗抑郁藥2.抗焦慮藥3.抗精神病藥（小劑量）心理治療1.認知行為治療2.解釋性心理治療物理治療1.生物反饋治療2.經(jīng)顱磁治療第50頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療：SSRIs是焦慮障礙的一線治療藥物。SNRIs？SSRI被證實可改善CSD患者的頭暈癥狀。多項開放式標簽的前瞻性研究顯示，SSRI能夠有效治療CSD。約50％的患者癥狀完全緩解，約70％的患者顯著改善。這些被研究的藥物包括鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明。需要強調(diào)的是，當患者開始SSRI治療時可能出現(xiàn)焦慮癥狀加重，而導致治療提前終止。因此，應(yīng)提前告知患者癥狀加重通常是暫時的，可以小劑量開始治療，幾周內(nèi)緩慢加量。SSRI聯(lián)合苯二氮草類藥物對最初幾周的治療有好處。合并偏頭痛的CSD患者，藥物治療應(yīng)當同時針對偏頭痛和CSD,可以通過一種藥物來實現(xiàn)，例如SNRIs類，也可以給予三環(huán)類抗抑郁藥。但是，SSRIs并非對所有患者都有效。CSD類型會影響對SSRIs治療的反應(yīng)程度，神經(jīng)耳源性和心因性CSD患者較交互性CSD患者SSRI治療完全緩解的比例更高。藥物治療第51頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合、合作治療的結(jié)果：三贏：患者；非精神科、精神科第52頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月除了頭暈、眩暈，還有那些非精神科疾病被我們認為可能是精神疾??？第53頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)官能癥

青壯年女性多見，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的癥狀多種多樣，時輕時重但多不嚴重，一般無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但可與器質(zhì)性心臟病同時存在或在后者的基礎(chǔ)上發(fā)生。病史應(yīng)詳細詢問有無焦慮、情緒激動、精神創(chuàng)傷或過度勞累等誘因，是否曾被診斷為“心臟病”，心慌、氣短或心前區(qū)不適等感覺與活動、勞累和心情的相關(guān)關(guān)系，睡眠狀況如何等。第54頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月腸易激綜合征(IBS)IBS診斷標準以癥狀學為依據(jù)，診斷建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，推薦采用目前國際公認的IBS羅馬III診斷標準：反復發(fā)作的腹痛或不適（不適意味著感覺不舒服而非疼痛），最近3個月內(nèi)每個月至少有3天出現(xiàn)癥狀，合并以下2條或多條：①排便后癥狀緩解；②發(fā)作時伴有排便頻率改變；③發(fā)作時伴有大便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上標準。第55頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月IBS的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用個體化方案，應(yīng)積極尋找并祛除誘因，減輕癥狀，治療只限于對癥處理。1.調(diào)整飲食詳細了解病人的飲食習慣及其與癥狀的關(guān)系，避免敏感食物，減少產(chǎn)氣食物（奶制品，大豆，扁豆等），高脂肪食物。高纖維素食物（如麩糠）可刺激結(jié)腸運動，對改善便秘有明顯效果。2.心理和行為治療對病人進行耐心的解釋工作，具體包括心理治療，生物反饋療法等，對于有失眠，焦慮等癥狀者，可適當予以鎮(zhèn)靜藥。第56頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月3.藥物治療（1）胃腸解痙藥抗膽堿能藥物最常用，尚可部分拮抗胃結(jié)腸反射和減少腸內(nèi)產(chǎn)氣，減輕餐后腹痛，鈣通道阻滯藥如：硝苯地平（硝苯吡啶）、匹維溴銨。（2）胃腸道動力相關(guān)性藥物洛哌丁胺、多潘立酮（嗎丁啉）、西沙必利等。（3）瀉藥通常避免使用，但對嚴重便秘者可短期使用，首選半纖維素或滲透性瀉藥，睡前服乳果糖15～30ml，效果亦較好，尤其適用于老年人。（4）精神藥物對具有明顯精神癥狀的患者，適當予以鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁藥，抗焦慮藥有一定幫助。（5）消除胃腸道脹氣二甲硅油，藥用炭（活性炭）具有消氣去泡作用，臨床常用。（6）腸道益生菌部分腹瀉型患者可能有腸道菌群的紊亂，應(yīng)用腸道益生菌類制劑有幫助。（7）其他5-HT4受體部分激動藥替加色羅對便秘型IBS有效，并可明顯改善患者的腹痛癥狀，5-HT3受體拮抗藥阿洛司瓊對腹瀉為主的IBS有效。第57頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性消化不良（FD）FD無特征性的臨床表現(xiàn)，主要有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等?？蓡为毣蛞砸唤M癥狀出現(xiàn)。1.早飽是指進食后不久即有飽感，以致攝入食物明顯減少。2.上腹脹多發(fā)生于餐后，或呈持續(xù)性進餐后加重。3.早飽和上腹脹常伴有噯氣。惡心、嘔吐并不常見，往往發(fā)生在胃排空明顯延遲的患者，嘔吐多為當餐胃內(nèi)容物。4.不少患者同時伴有失