出院病歷歸檔管理規(guī)定（3篇）

第3頁共3頁出院病歷歸檔管理規(guī)定一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇（一）所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。（二）部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，待結(jié)果回報后送病案室將病歷補充完整。（三）死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。（四）病案室工作人員隨時至住院處進行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。（五）各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認(rèn)可。（六）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。（七）未能按時歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評、通報全院并進行相應(yīng)獎金、工資處罰。（八）病歷丟失一份扣相關(guān)責(zé)任人____元，病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟處罰外責(zé)任人承擔(dān)由病歷遺失造成的其他責(zé)任。二、病歷借閱規(guī)定（一）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。（二）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。（三）其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。（四）所有借出病歷____日內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。（六）病歷實行封閉式管理，根據(jù)特殊要求對以下____種情況實施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，雙方簽字后方可借閱。2、進行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。4.病歷借回完善，須____日內(nèi)歸還，否則按未歸檔病歷對待，納入未歸檔范圍予以通報及相應(yīng)獎金、工資處罰（超過____天，每天扣罰當(dāng)事人____元至歸還止。七、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：1、護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。2、藥藥劑科查閱相關(guān)資料。3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等檢查（盡可能在病案室進行）。4、所有病歷復(fù)印工作。5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過____份。6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。8、除此之外未說明的其他情況。（八）對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。____年____月____日出院病歷歸檔管理規(guī)定（二）一、我院暫實行病歷____小時歸檔制度。即病歷在病人出院后____小時之內(nèi)歸入病案室。二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標(biāo)包括：____小時檔率、____小時歸檔率、____小時歸檔率等。三、歸檔日計算公式：（以____小時歸檔時間為例）1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+____小時。2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+____小時。四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當(dāng)天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。3、病案室負(fù)責(zé)定期催收病歷?？剖裔t(yī)師接到催收病歷電話后在____日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)日送交病案室。五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負(fù)責(zé)，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：1、完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、影像學(xué)檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等____個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進行排列。2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時補齊。3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點分類存放。4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應(yīng)對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當(dāng)日送到病案室。七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放（貼）入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處審批;醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應(yīng)及時通知科室住院總。住院總在接電話后當(dāng)日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復(fù)印：1、復(fù)印人證件齊全;2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。對于滿足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印;否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進行歸檔。出院病歷歸檔管理規(guī)定（三）第一章總則第一條為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。第二條醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。第三條住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。第二章病歷檢查管理的基本要求第四條按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查____份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。第五條醫(yī)務(wù)處組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。第六條病歷檢查的重點（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準(zhǔn)確。（二）各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成1各項記錄完成時間入院記錄在患者入院后____小時內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后____小時內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后____小時內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后____小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后____小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2病程記錄時間病?；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。病重患者至少____天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者至少____天記錄一次病程。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程?；颊咦≡簳r間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)?；颊呓?jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。3上級醫(yī)師查房記錄患者入院____小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見?；颊呷朐篲___小時必須有副主任（含）以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。病重患者至少____天有一次上級醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者____天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。第七條各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)處要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)處組織專家對病歷作出質(zhì)量評估。第八條醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。第三章病歷檢查結(jié)果的獎罰第九條每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金____元;每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金____元?？浦魅胃鶕?jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。第十條年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理（一）主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱一年。（二）住院醫(yī)師：延遲一年進入下一階段培訓(xùn)。（三）研究生：取消留院資格。（四）進修生：取消進修生資格，改為參觀學(xué)習(xí)，不發(fā)結(jié)業(yè)證。（五）對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。第十一條對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。第十二條對終未病歷質(zhì)量檢查評分積分前____名者，對該治療組醫(yī)生獎勵____元，獎勵科室____元。對積分后____名者，每科扣除獎金____元。第十三條有丙級病歷或全年共發(fā)生____%乙級病歷的科室不能參加先進科室、先進黨支部的評選。第四章附則第十四條乙級病歷定義存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷（一）首頁醫(yī)療信息未填寫。（二）傳染病漏報。（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。（四）缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。（五）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。（六）缺手術(shù)記錄。（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。（八）缺出院記錄或死亡記錄。（九）開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)。（十）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽字。（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。（十二）有證據(jù)證明病歷記錄系