細(xì)菌感染與抗菌藥物選擇

細(xì)菌感染與抗菌藥物選擇第1頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容用藥如用論具有傳染性的細(xì)菌感染的藥物選擇常見(jiàn)G+菌感染的藥物選擇常見(jiàn)G-菌感染的藥物選擇常見(jiàn)非典型病原體感染的藥物選擇常見(jiàn)厭氧菌感染的藥物選擇圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇第2頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥如用兵論

——清·徐靈胎圣人之所以全民生也，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充。而毒藥則以之攻邪，故雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也。古人好服食者，必生奇疾，猶之好戰(zhàn)勝者，必有奇殃。是故兵之設(shè)也以除暴，不得已而后興；藥之設(shè)也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之為患也，小則耗精，大則傷命，隱然一敵國(guó)也。第3頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物與細(xì)菌

——戰(zhàn)爭(zhēng)之雙方選擇什么藥物——?jiǎng)佑媚男┍N，使用什么武器

什么細(xì)菌？有多少？致病力如何？哪類藥最適合？——青霉素類？頭孢類？碳青霉烯類？喹諾酮類？糖肽類？氨基糖苷類？……敵人是誰(shuí)？有多少？攻擊力如何？哪種兵種最適合？——公安、武警、軍隊(duì)（陸軍、海軍、空軍、航母）第4頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物與細(xì)菌

——戰(zhàn)爭(zhēng)之雙方使用抗菌藥的后果不良反應(yīng)增加（器官損害）二重感染（菌群失調(diào)）治療費(fèi)用增加——不合理用藥致感染無(wú)藥可治發(fā)動(dòng)戰(zhàn)爭(zhēng)的后果軍隊(duì)傷亡與人民傷亡恐怖分子越打越多（仇恨種子）大量戰(zhàn)爭(zhēng)耗費(fèi)——反恐與恐怖無(wú)限循環(huán)第5頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物與細(xì)菌

——戰(zhàn)爭(zhēng)之雙方細(xì)菌耐藥——攻城與守城第6頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

細(xì)菌結(jié)構(gòu)及耐藥機(jī)制

外排泵水泵細(xì)胞壁城墻滅活酶人體炸彈肽糖層細(xì)胞膜層青霉素結(jié)合蛋白城墻建筑材料耐藥發(fā)展快整合子介導(dǎo)使多種耐藥基因發(fā)生播散家族仇恨種子克隆株的傳播恐怖主義思想第7頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁細(xì)胞膜OprD2

綠膿、肺克的細(xì)菌外膜蛋白質(zhì)：構(gòu)成抗菌藥物的特異性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等

通道蛋白缺失或低表達(dá)會(huì)導(dǎo)致膜通透性減低膜通透性減低——堵住城門(mén)第8頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

生物被膜的形成：浮游態(tài)細(xì)菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖類物質(zhì)，形成粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆 生物被膜耐藥機(jī)制：減少抗菌藥物滲透；吸附鈍化酶，促進(jìn)抗菌藥水解；代謝低下，對(duì)抗菌藥物不敏感；免疫逃逸生物被膜的形成

——加固城墻第9頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物殺滅細(xì)菌細(xì)菌產(chǎn)生耐藥美國(guó)反恐恐怖組織增加第10頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月超廣譜抗生素對(duì)付多重耐藥致病菌進(jìn)一步耐藥出現(xiàn)超級(jí)耐藥菌對(duì)七類抗生素菌耐藥恐怖分子越打擊越多第11頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月接種疫菌——精確制導(dǎo)打擊準(zhǔn)確識(shí)別來(lái)犯之?dāng)巢⑾麥缰宰钚〉囊逊饺藛T損失最大限度打擊敵人第12頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防感染——預(yù)防戰(zhàn)爭(zhēng)是否需要預(yù)防感染——是否有戰(zhàn)爭(zhēng)的可能哪種藥預(yù)防——?jiǎng)佑霉?？武警？軍?duì)?使用多大劑量——?jiǎng)佑枚嗌傥溲b力量預(yù)防多長(zhǎng)時(shí)間——戰(zhàn)爭(zhēng)持續(xù)時(shí)間藥物不可能預(yù)防所有的感染——武裝力量不可能預(yù)防所有的犯罪避免感染最佳手段：消毒、手衛(wèi)生等避免戰(zhàn)爭(zhēng)最佳手段：消除貧困，建合諧世界第13頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月避免感染——避免戰(zhàn)爭(zhēng)不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也——《孫子兵法》——消毒、手衛(wèi)生等，增強(qiáng)免疫力，使細(xì)菌不能感染。善治者也第14頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療原則——用兵之道細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性用藥使用恰當(dāng)?shù)乃幬?，合適的劑量，恰當(dāng)?shù)寞煶虤缂?xì)菌最少的費(fèi)用，最小的不良反應(yīng)治療疾病派出偵察兵，摸清敵方力量火力偵察使用恰當(dāng)?shù)谋N，出動(dòng)適當(dāng)?shù)谋Γ谔囟〞r(shí)間內(nèi)消滅敵人——最小代價(jià)消滅敵人，并減少已方人員損失第15頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月具有傳染性的細(xì)菌感染

的藥物選擇猩紅熱百日咳白喉細(xì)菌性痢疾傷寒和副傷寒霍亂新生兒破傷風(fēng)注意：按傳染病防治法要求上報(bào)傳染病第16頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月猩紅熱

猩紅熱(scarletfeve)是由Ａ組β溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咽炎及皮疹為主要特征首選：青霉素次選：紅霉素第17頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月百日咳

百日咳(whoopingcough)是小兒常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病，由百日咳桿菌感染引起首選：紅霉素（羅紅霉素，阿奇霉素）次選：復(fù)方磺胺甲噁唑第18頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月白喉

白喉(diphtheria)是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病首選：青霉素次選：紅霉素第19頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾是由志賀菌屬(又稱痢疾桿菌)引起的腸道傳染病首選：１．普通型痢疾，用喹諾酮類，如諾氟沙星；２．中毒性痢疾：環(huán)丙沙星次選：復(fù)方磺胺甲噁唑片如有藥敏結(jié)果，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物第20頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月傷寒和副傷寒

由傷寒桿菌、副傷寒桿菌引起的急性傳染病，典型的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱、玫瑰疹和相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、消化道癥狀、肝脾腫大及白細(xì)胞低下等首選：１．氟喹諾酮類藥（左氧氟沙星）２．頭孢菌素類（頭孢曲松鈉、頭孢噻肟）次選：1.氨芐西林；2.阿莫西林第21頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月霍亂

霍亂(cholera)是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病首選：諾氟沙星次選：多西環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑片、四環(huán)素第22頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒破傷風(fēng)

破傷風(fēng)(tetanus)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所引起的一種急性特異性感染首選：青霉素次選：頭孢菌素、亞胺培南，也可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第23頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月G+菌感染的藥物選擇警告：氨曲南、氨基糖苷類對(duì)所有G+菌天然耐藥。第24頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月G+菌感染的藥物選擇肺炎鏈球菌β溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌葡萄球菌屬幽門(mén)螺旋桿菌警告：氨曲南、氨基糖苷類對(duì)所有G+菌天然耐藥。第25頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺炎鏈球菌感染導(dǎo)致的疾病肺炎血行感染——敗血癥心內(nèi)膜炎腦膜炎……第26頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺炎鏈球菌感染的特點(diǎn)病程進(jìn)展快中毒癥狀嚴(yán)重高體溫WBC往往>20*109/L甚止25*109/L，NE往往>85%甚止>90%肺炎鏈球菌肺炎多表現(xiàn)為大葉性肺炎第27頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺炎鏈球菌的細(xì)菌耐藥特點(diǎn)青霉素敏感，絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺類敏感大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率多>50%氨基糖苷類天然耐藥青霉素耐藥肺炎鏈球菌對(duì)其它青霉素類多耐藥，對(duì)一代頭孢、二代頭孢多耐藥青霉素耐藥肺炎鏈球菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀敏感率較高兒童肺炎鏈球菌耐藥率高于成人（19%vs11%）(中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2009）第28頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺炎鏈球菌耐藥產(chǎn)生的高危因素篩選耐藥：β內(nèi)酰胺類使用不規(guī)范：一日一次使用療程不足頭孢類抗生素的廣泛使用免疫缺陷第29頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月敏感肺炎鏈球菌感染

的抗菌藥物選擇首選青霉素類輕癥：口服青霉素V，氨芐西林，阿莫西林重癥：靜滴青霉素，阿莫西林，氨芐西林替代方案：復(fù)方磺胺異噁唑，四環(huán)素類第30頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耐藥肺炎鏈球菌感染

的抗菌藥物選擇根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢噻肟、頭孢曲松（尤其腦膜炎）其它β內(nèi)酰胺類成人：四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）、喹諾酮類（左氧、莫西）萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（前述藥品耐藥或過(guò)敏）第31頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月β溶血性鏈球菌可引起肺膿腫、咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等至今未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥β溶血性鏈球菌A青霉素，阿莫西林，氨芐西林B其它β-內(nèi)酰胺類，（大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素）（僅限于對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者）C萬(wàn)古霉素，替考拉寧，利奈唑胺，喹諾酮類第32頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月草綠色鏈球菌可引起心內(nèi)膜炎等A青霉素，阿莫西林，氨芐西林，芐星青霉素（限于預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)作）B頭孢噻肟，頭孢曲松，其它β內(nèi)酰胺類抗生素（僅限于青霉素敏感菌株），（大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類，喹諾酮類）（僅限于對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者）C萬(wàn)古霉素，利奈唑胺，頭孢吡肟（僅限于與G—菌的混合感染），碳青霉烯類（僅限于與G—菌的混合感染）第33頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸球菌警告：所有頭孢類對(duì)腸球菌均耐藥A青霉素，氨芐西林（S80~85%），阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸鉀，（磷霉素，呋喃妥因，CoSMZ，喹諾酮類）B萬(wàn)古霉素，替考拉寧，利奈唑胺C氨基糖苷類+萬(wàn)古霉素或替考拉寧（需試驗(yàn)氨基糖苷類是否高水平耐藥），喹諾酮類+萬(wàn)古霉素或替考拉寧X頭孢菌素類第34頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等（凝固酶陰性葡萄球菌）耐藥情況分為：青霉素敏感染葡萄球菌（<10%)；青霉素耐藥葡萄球菌（MSS）；甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）警告：所有β內(nèi)酰胺類對(duì)MRS均耐藥警告：血培養(yǎng)“表皮葡萄球菌陽(yáng)性約90%為污染”警告：三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致MRS增加的主要原因第35頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月葡萄球菌屬感染的藥物選擇甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）A（大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素，氨芐西林，阿莫西林，CoSMZ），苯唑西林，克林霉素，一代頭孢B二代頭孢，頭孢西丁，阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦，四環(huán)素類，（呋喃妥因）C三代頭孢，（喹諾酮類），萬(wàn)古霉素，替考拉寧，利奈唑胺，夫西地酸（除外肺部及泌尿系感染）第36頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月葡萄球菌屬感染的藥物選擇甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）A萬(wàn)古霉素，替考拉寧，利奈唑胺，夫西地酸（除外肺部及泌尿系感染），（呋喃妥因，喹諾酮類，CoSMZ，四環(huán)素類）B氨基糖苷類+萬(wàn)古霉素或替考拉寧（需試驗(yàn)氨基糖苷類是否高水平耐藥），利福霉素+萬(wàn)古霉素或替考拉寧，磷霉素+敏感殺菌劑X所有β-內(nèi)酰胺類第37頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幽門(mén)螺旋桿菌導(dǎo)致胃潰瘍、十二指潰瘍?nèi)?lián)療法：PPI(常規(guī)劑量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g)+Cla(0.5g)，一日2次，療程7~14日，根除率約70%~84%；(Amo過(guò)敏者可以換用Lev一日0.5g)。四聯(lián)療法：根除率約80%~90%。a)PPI(常規(guī)劑量)+Bis(常規(guī)劑量)+Met(0.5g3次/日)+Tet(0.75g~1.0g)，2次/日，療程10~14日；b)PPI(常規(guī)劑量)+Bis(常規(guī)劑量)+Fur(0.1g)+Tet(0.75g~1.0g)，2次/日，療程10~14日。注：Amo=阿莫西林；Bis=鉍劑；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=質(zhì)子泵抑制藥；Tet=四環(huán)素第38頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月G-桿菌感染的藥物選擇腸桿菌科細(xì)菌（埃希菌、肺克）其它腸桿菌科細(xì)菌（腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬等）非發(fā)酵G-桿菌（銅綠假單胞菌）非發(fā)酵G-桿菌（不動(dòng)桿菌）非發(fā)酵G-桿菌（嗜麥芽窄室單胞菌）第39頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大腸埃烯菌與肺炎克雷伯菌可引起腸道感染、肺炎、泌尿系感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是主要耐藥原因警告：產(chǎn)ESBLs菌對(duì)所有青霉素類、頭孢類（不含酶抑制劑）均耐藥第40頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大腸埃烯菌與肺炎克雷伯菌不產(chǎn)ESBLs菌株：A氨芐西林，頭孢唑啉，頭孢呋辛，氨曲南，（CoSMZ，呋喃妥因，口服喹諾酮類）B頭孢曲松，頭孢噻肟，阿莫西林/克拉維酸鉀，依替米星C頭孢西丁，頭孢米諾，頭孢他啶，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南D喹諾酮類，四環(huán)素類E亞胺培南/西司他汀，美羅培南，氨基糖苷類第41頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大腸埃烯菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株：A頭孢西丁，頭孢米諾，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南B亞胺培南/西司他汀，美羅培南，磷霉素+敏感殺菌劑X青霉素類、氨曲南、頭孢類（不包括頭霉素類及含酶抑制劑的復(fù)方制劑，下同）第42頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌屬：腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬等產(chǎn)AmpC酶是該類細(xì)菌的主要耐藥原因，ESBLs是次要原因，部分二者均產(chǎn)警告：產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌對(duì)頭霉素類無(wú)效產(chǎn)AmpC：對(duì)四代頭孢有效，對(duì)頭霉素?zé)o效產(chǎn)ESBLs：對(duì)四代頭孢無(wú)效，對(duì)頭霉素有效第43頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它腸桿菌科細(xì)菌A（頭孢呋辛），氨曲南，（CoSMZ，呋喃妥因，口服喹諾酮類）B頭孢曲松，頭孢噻肟，阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西/舒巴坦，依替米星C頭孢他啶，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，厄他培南D喹諾酮類，四環(huán)素類E亞胺培南/西司他汀，美羅培南，頭孢吡肟，氨基糖苷類X氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢西丁，磷霉素+敏感殺菌劑第44頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌A頭孢他啶，頭孢哌酮/舒巴坦，（氨曲南）B亞胺培南/西司他汀，美羅培南，頭孢吡肟，氨基糖苷類，哌拉西林/他唑巴坦，左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星C紅霉素或利福霉素+上述敏感藥物，氨基糖苷類+上述敏感藥物，喹諾酮類+β-內(nèi)酰胺類X氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸鉀，第一二代頭孢菌素，頭孢曲松，頭孢噻肟，第45頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不動(dòng)桿菌鮑曼、洛菲、醋酸鈣不動(dòng)桿菌附著于器具、桌面、呼吸機(jī)等機(jī)會(huì)致病菌，致病力相對(duì)較弱，耐藥率較高清潔消毒與洗手是減少不動(dòng)桿菌感染的主要手段（對(duì)所有院內(nèi)感染均如此）第46頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不動(dòng)桿菌A頭孢噻肟，頭孢曲松，（四環(huán)素類，CoSMZ）B氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，喹諾酮類C亞胺培南/西司他汀，美羅培南，頭孢吡肟，氨基糖苷類，哌拉西林/他唑巴坦D磷霉素+上述敏感藥物；慶大或妥布霉素+上述敏感藥物，四環(huán)素類，CoSMZ，磷霉素+敏感殺菌劑X氨芐西林，阿莫西林，第一代頭孢菌素第47頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗜麥芽窄食單胞菌機(jī)會(huì)致病菌，主要感染免疫力低下患者生長(zhǎng)速度緩慢，致病力不強(qiáng)A頭孢他啶，CoSMZ，喹諾酮類，四環(huán)素類X單劑β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類第48頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非典型病原菌的抗菌藥物選擇包括支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等首選：大環(huán)內(nèi)酯類次選：四環(huán)素類（8歲以下禁用）、喹諾酮類（18歲以下禁用）第49頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月厭氧菌感染的藥物選擇脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、梭狀孢桿菌等首選硝基呋喃類（甲硝唑、替硝唑等）具有抗厭氧菌作用的其它抗菌藥：頭霉素類（西丁、美唑、米諾），碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南、厄他培南），萬(wàn)古霉素第50頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月真菌感染（略）第51頁(yè)，課件共56頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇第52頁(yè)，課件共56頁(yè)，