廣東市精神殘疾評(píng)定精神科醫(yī)師培訓(xùn)

廣東市精神殘疾評(píng)定精神科醫(yī)師培訓(xùn)

廣州市精神病醫(yī)院廣州市腦科醫(yī)院1培訓(xùn)內(nèi)容一、精神障礙和精神殘疾的定義二、精神障礙的診斷三、WHO-DAS使用方法四、精神殘疾的分級(jí)五、彌漫性發(fā)育障礙〔孤獨(dú)癥〕的診斷2一、精神障礙和精神殘疾的定義精神障礙〔精神疾病〕：是指在各種因素的作用下造成心理功能失調(diào)，而出現(xiàn)感知、思維、情感、行為、意志以及智力等精神活動(dòng)方面的異常，常常需要用醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行干預(yù)的一類疾病。3

精神殘疾：各類精神障礙持續(xù)一年以上未痊愈，由于病人的認(rèn)知、情感和行為障礙，影響其日常生活和社會(huì)參與。要點(diǎn)1：所有類別的精神障礙都可能導(dǎo)致殘疾要點(diǎn)2：持續(xù)時(shí)間是指本次病程，而不是總病程要點(diǎn)3：社會(huì)功能包括：自我照料、人際交往、工作學(xué)習(xí)、社會(huì)參與等4二、精神障礙的診斷〔一〕診斷工具：1、0-17歲：彌漫性發(fā)育障礙的診斷。但17歲以上的孤獨(dú)癥仍然有存在。2、18歲以上：ICD-10-AM精神障礙病癥檢查表。但18歲以下仍然有精神障礙患者?！捕吃\斷環(huán)境：私下、安靜，先單獨(dú)與被調(diào)查者交談，如需要再與家屬補(bǔ)充。5ICD-10-AM精神障礙病癥檢查表

精神障礙病癥檢查表是一個(gè)半定式的工具，本檢查表是對(duì)WHOICD-10精神障礙病癥檢查表1.1版的改編6使用指南Step1:檢查篩查表中列出的陽性病癥(√或ⅹ)。Step2: 僅使用篩查時(shí)評(píng)為陽性的那些模塊。Step3: 檢查已用模塊中的陽性病癥(√或ⅹ)。Step4:根據(jù)模塊的指導(dǎo)考慮不同的診斷或綜合征。必要時(shí)，使用其他模塊。Step5:使用F類別(如F41.0)在首頁(yè)中記錄/編碼*陽性診斷。Step6:在首頁(yè)中記錄任何相關(guān)的臨床注釋。7診斷問題依據(jù)ICD-10，與我國(guó)CCMD-Ⅲ根本一樣，大家要熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)。要掌握最常見的幾個(gè)病種診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥雙相障礙、躁狂、抑郁癥器質(zhì)性精神障礙，如老年性癡呆神經(jīng)癥人格障礙精神活性物質(zhì)所致精神障礙孤獨(dú)癥8〔一〕腦器質(zhì)性精神障礙癡呆譫妄其他9癡呆癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，它通常具有慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)，出現(xiàn)多種高級(jí)皮質(zhì)功能的紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語言和判斷功能。意識(shí)是清晰的。應(yīng)證明上述病癥至少已存在6個(gè)月。排除抑郁、精神發(fā)育遲滯和譫妄。常見有：阿爾采末氏病性癡呆血管性癡呆10其他腦外傷所致精神障礙〔腦震蕩后綜合征〕腦炎所致精神障礙〔腦炎后綜合征〕11〔二〕使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙依賴綜合征：在過去一年的某些時(shí)間內(nèi)體驗(yàn)過或表現(xiàn)出以下至少三條：a.對(duì)使用該物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感；b.對(duì)活性物質(zhì)使用行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制；c.當(dāng)活性物質(zhì)的使用被終止或減少時(shí)出現(xiàn)生理戒斷病癥；12d.耐受的依據(jù)，例如必須使用較高的劑量的精神活性物質(zhì)才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)；e.因使用精神活性物質(zhì)而逐漸無視其他的快樂和興趣，在獲取、使用該物質(zhì)或從其作用中恢復(fù)過來所花費(fèi)的時(shí)間逐漸增加；f.固執(zhí)地使用活性物質(zhì)而不顧其明顯的危害性后果。13〔三〕精神病性障礙精神分裂癥分裂型障礙妄想障礙短暫的精神病性障礙感應(yīng)性妄障礙分裂情感障礙14精神分裂癥a.思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維播送；b.明確涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)或感覺的被影響、被控制或被動(dòng)妄想；妄想性知覺；c.對(duì)病人的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)病人加以討論的幻聽，或來源于身體某一局部的其它類型的聽幻覺；d.與文化部不相稱且根本不可能的其它類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力〔例如控制天氣，或與另一世界的外來者進(jìn)行交流〕。15e.伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺；f.思潮斷裂或無關(guān)的插入語，導(dǎo)致言語不連貫，或不中肯或語詞新作；g.緊張性行為，如興奮、擺姿勢(shì)，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；16h.“陰性〞病癥，如顯著的情感冷淡、言語貧乏、情感反響遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能的下降，但必須澄清這些病癥并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致。I.個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會(huì)退縮。17診斷要點(diǎn)：要求在一個(gè)月或以上時(shí)期的大局部時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在屬于上述〔a〕到〔d〕中至少一個(gè)〔如不甚明確常需兩個(gè)或多個(gè)病癥〕或〔e〕到〔h〕中至少兩組病癥群中的十清楚確的病癥。符合此病癥要求但病程缺乏一個(gè)月的狀況〔無論是否經(jīng)過治療〕應(yīng)首先診斷為急性精神分裂癥樣精神病性障礙，如病癥持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間再重新歸類為精神分裂癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他疾病。18妄想性障礙偏執(zhí)狂偏執(zhí)性精神病偏執(zhí)狀態(tài)共同特征系統(tǒng)、持久和較為單一的妄想，而無其他精神病性病癥，社會(huì)功能保持完好。19感應(yīng)性妄想障礙一種由情感關(guān)系密切的兩人或多人所共有的妄想性障礙。其中一人患有真正的精神病性障礙，另一人的妄想是感應(yīng)而產(chǎn)生，分開后往往就消失。

20分裂情感性障礙分裂和情感兩組病癥均較為明顯。在符合躁狂或抑郁病癥標(biāo)準(zhǔn)的根底上，并明確存在至少一個(gè)，最好兩個(gè)典型的精神分裂癥病癥〔診斷要點(diǎn)a-d)。21〔四〕心境障礙躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁發(fā)作22躁狂發(fā)作存在持續(xù)的〔至少連續(xù)幾天〕心境高漲、經(jīng)歷和活動(dòng)增多，常有顯著的感覺良好、并覺身體和精神活動(dòng)富有效率。社交活動(dòng)增多，說話滔滔不絕，與人過分熟悉，性欲望增強(qiáng)，睡眠需要減少，易激惹、自負(fù)自傲、行為莽撞。可不、或造成工作嚴(yán)重影響。有些可伴有活不伴有精神病癥。23抑郁發(fā)作心境低落、興趣與愉快感喪失、活動(dòng)減少或精力降低或易疲勞，應(yīng)至少存在兩條，再加上以下病癥至少兩條，整個(gè)發(fā)作持續(xù)至少兩周。〔a〕集中注意和注意的能力降低；〔b〕自我評(píng)價(jià)和自信降低；〔c〕自罪觀念和無價(jià)值感〔輕度發(fā)作也有〕〔d〕認(rèn)為前途黯淡悲觀；〔e〕自傷或自殺的觀念或行為；〔f〕睡眠障礙；〔g〕食欲下降。24〔五〕神經(jīng)癥、應(yīng)激相關(guān)障礙恐怖性焦慮障礙其他焦慮障礙強(qiáng)迫癥神經(jīng)衰弱應(yīng)激反響等25〔六〕行為綜合征神經(jīng)性厭食睡眠障礙〔不是其他疾病所致〕26〔七〕成人人格與行為障礙

個(gè)體性格與行為傾向上的紊亂，發(fā)生于兒童后期或青春期，持續(xù)到成年并逐漸顯著，伴有個(gè)人與社會(huì)間顯著的割裂。如偏執(zhí)性人格、反社會(huì)性人格等。

也要關(guān)注病理性賭博等沖動(dòng)控制障礙，同性戀、窺陰癖、露陰癖等性心理障礙。27〔八〕彌漫性發(fā)育障礙孤獨(dú)征其他28彌漫性發(fā)育障礙〔PDD)

指一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為人際交往和溝通模式的異常、興趣與活動(dòng)內(nèi)容的局限、刻板與重復(fù)，多數(shù)患兒伴有精神發(fā)育遲滯29彌漫性發(fā)育障礙

兒童孤獨(dú)癥(AD)

Asperger綜合征(ASP)

Rett綜合征童年瓦解性精神障礙

PDD-NOS30兒童孤獨(dú)癥

兒童孤獨(dú)癥是一種起病于嬰幼兒時(shí)期的心理發(fā)育障礙性疾病，是廣泛發(fā)育障礙中最為常見的一種。其主要臨床特征為社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式。多數(shù)患兒伴有不同程度的精神發(fā)育遲滯。31流行病學(xué)患病率0.15-34/10,000增高趨勢(shì)〔5/10,000→10/10,000)性別比男女比例為2.6-5.7:1女性患者損害更重〔病癥更重，更多伴有癲癇〕32起病時(shí)間

36個(gè)月以內(nèi)2/3出生后漸起病19.1月開始關(guān)注24.1月首次就診1/3經(jīng)歷正常發(fā)育階段后退行起病退行出現(xiàn)時(shí)間平均為24月癲癇患病率、腦電圖異常率明顯高語言開展更差33

主要臨床表現(xiàn)社會(huì)交往障礙交流障礙〔言語和非言語〕興趣狹窄、刻板重復(fù)的行為方式三大類核心病癥34社會(huì)交往障礙存在質(zhì)的缺陷缺乏交往興趣缺乏正常交往方法和技巧35社會(huì)交往障礙－嬰兒期母哺乳時(shí)沒有對(duì)視和微笑抱起時(shí)發(fā)挺,不愿與人貼近對(duì)人的聲音沒有興趣、叫名字反響少過分安靜、被動(dòng)回避目光、笑時(shí)不看人、缺乏適當(dāng)?shù)谋砬闆]有期待被抱起的姿勢(shì)不模仿大人的行為反復(fù)搖頭或用頭撞床身體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)〔右側(cè)〕36社會(huì)交往障礙－幼兒期后回避目光對(duì)他人言語無反響對(duì)父母不產(chǎn)生依戀缺乏交往興趣、愿望交往方式異常,不會(huì)根據(jù)社交情景調(diào)整自己行為不會(huì)分享歡樂，不會(huì)尋求撫慰或撫慰人不會(huì)想象性游戲等37社會(huì)交往障礙－少年期后目光對(duì)視改善對(duì)家人友好而有感情缺乏社會(huì)交往興趣缺乏社會(huì)交往技巧難以建立友誼38交流障礙非言語交流障礙表情變化較少、目光無交流拉著他人手走向所要物品缺乏其他手勢(shì)缺乏身體姿勢(shì)不會(huì)點(diǎn)、搖頭

39交流障礙言語交流障礙言語理解力受損言語發(fā)育緩慢或不發(fā)育言語形式及內(nèi)容異常語調(diào)、語速異常，模仿言語刻板言語、代詞誤用等言語運(yùn)用能力受損話少、簡(jiǎn)單、刻板、書面語、連貫差與環(huán)境不適難以組織語言或拓展話題40興趣狹窄刻板重復(fù)的行為方式興趣狹窄、怪癖行為方式刻板重復(fù)刻板重復(fù)的怪異行為41其他特點(diǎn)特別關(guān)注細(xì)節(jié)〔尤其視覺〕難以建立概念、想法、事物、事件間的聯(lián)系〔tigerwoods)—破碎的世界組織性差〔語言、思維〕理解力及抽象思維差〔諺語、成語〕排序差泛化差42其它特點(diǎn)情感不協(xié)調(diào)感覺異常過分關(guān)注物體的氣味、味道、質(zhì)地等痛覺減退聽覺減退〔1.6－7.9%)聽覺超敏〔18％〕43其它相關(guān)病癥精神發(fā)育遲滯3/4患兒存在精神發(fā)育遲滯認(rèn)知開展不平衡(文字、計(jì)算、音樂〕器質(zhì)性病因脆性X綜合征21三體綜合征結(jié)節(jié)性硬化癥其他神經(jīng)皮膚綜合征其他綜合征和染色體異常44其它相關(guān)病癥注意障礙和多動(dòng)64％存在注意障礙36－48％存在過度活動(dòng)癲癇4-42%伴有癲癇45其它相關(guān)病癥自傷24－43％有自傷史發(fā)脾氣或攻擊行為交流差睡眠障礙11％存在睡眠障礙入睡難，夜醒次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)，睡眠少，早醒46其他相關(guān)病癥大頭

17.3%存在大腦、小腦過度生長(zhǎng)所致部位：小腦白質(zhì)，大腦灰、白質(zhì)尤其額葉47其他相關(guān)病癥腦癱

2.9%孤獨(dú)癥兒童伴有腦癱10.5％腦癱患兒伴有ASD48診斷詳細(xì)而正確的病史資料詳細(xì)的精神檢查病癥及心理發(fā)育評(píng)定軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查無明確的病理變化作為診斷依據(jù)49篩查和診斷量表的評(píng)定孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表〔ABC〕兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表〔CARS〕孤獨(dú)癥診斷訪談量表〔ADI〕50診斷標(biāo)準(zhǔn)起病于3歲以內(nèi)以社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式為主要臨床表現(xiàn)除外其它類型的廣泛發(fā)育障礙、言語和語言技能發(fā)育障礙、精神分裂癥等51

病癥標(biāo)準(zhǔn)在以下1、2、3項(xiàng)中，至少有7條，且1項(xiàng)至少有2條，2、3項(xiàng)至少有1條1．人際交往存在質(zhì)的損害，至少2條1〕對(duì)集體游戲缺乏興趣，孤獨(dú)，不能對(duì)集體的歡樂產(chǎn)生共鳴2〕缺乏與他人進(jìn)行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關(guān)系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式

具體標(biāo)準(zhǔn)523〕自?shī)首詷?，與周圍環(huán)境缺少交往，缺乏相應(yīng)的觀察和應(yīng)有的情感反響〔包括對(duì)父母的存在與否也無相應(yīng)反響〕4〕不會(huì)恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用眼對(duì)眼的注視、以及用面部表情、手勢(shì)、姿勢(shì)與他人交流5〕不會(huì)做扮演性游戲和模仿社會(huì)的游戲6〕當(dāng)身體不適或不愉快時(shí)，不會(huì)尋求同情和安慰；對(duì)別人的身體不適或不愉快也不會(huì)表示關(guān)心和撫慰

532.言語交流存在質(zhì)的損害，主要為語言運(yùn)用功能的損害1〕口語發(fā)育延遲或不會(huì)使用語言表達(dá)，也不會(huì)用手勢(shì)、模仿等與他人溝通2〕語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會(huì)表達(dá)自己的需要和痛苦，很少提問，對(duì)別人的話也缺乏反響3〕學(xué)習(xí)語言有困難，但常有無意義的模仿言語、反響式言語，應(yīng)用代詞混亂

544〕經(jīng)常重復(fù)使用與環(huán)境無關(guān)的言詞或不時(shí)發(fā)出怪聲5〕有言語能力的患兒，不能主動(dòng)與人交談、維持交談及簡(jiǎn)單應(yīng)對(duì)6〕言語的聲調(diào)、重音、速度、節(jié)奏等方面異常，言語刻板3.興趣狹窄和活動(dòng)刻板、重復(fù)，堅(jiān)持環(huán)境和生活方式不變551〕興趣興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉(zhuǎn)的電扇、廣告詞等2〕活動(dòng)過度，來回踱步、奔跑、轉(zhuǎn)圈等3〕拒絕改變刻板重復(fù)的動(dòng)作或姿勢(shì)，否那么會(huì)出現(xiàn)明顯的煩躁和不安4〕過分依戀某些氣味、物品或玩具的一局部，并從中得到滿足5〕強(qiáng)迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式性動(dòng)作或活動(dòng)56嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)交往功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)通常起病于3歲以內(nèi)排除標(biāo)準(zhǔn)

排除Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙〔Heller綜合征〕、Asperger綜合征、特定感受性語言障礙、兒童精神分裂癥57不典型孤獨(dú)癥起病年齡3歲以后病癥不典型58鑒別診斷言語和語言發(fā)育障礙Landau-Kleffer綜合征聽力障礙注意缺陷與多動(dòng)障礙精神發(fā)育遲滯精神分裂癥59言語和語言發(fā)育障礙構(gòu)音、語言表達(dá)或語言理解的損害，以上水平明顯低于其年齡或智齡應(yīng)有的水平，超過了正常同齡兒童的變異范圍非語言交流較好智商正?；蜻吘墴o社會(huì)交往障礙無興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式

60Landau-Kleffner綜合征

(獲得性癲癇樣失語〕正常發(fā)育史，3－5歲起病語言開展的明顯倒退開始為語言理解障礙，后表達(dá)也受損對(duì)非言語性聲音的反響保存伴隨癲癇發(fā)作非言語交流、社交技能保存61無興趣狹窄和刻板重復(fù)行為方式操作商正常清醒時(shí)顳區(qū)為主的1.5－2.5Hz陣發(fā)棘慢波，REM期減少左側(cè)半球語言區(qū)功能異常激素治療62聽力障礙語言障礙聽力損害非語言交流較好無社會(huì)交往障礙無興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式63注意缺陷與多動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為注意障礙、活動(dòng)過度、沖動(dòng)無孤獨(dú)癥三大類核心病癥64精神發(fā)育遲滯起病于18歲之前智力低下，智商低于70不同程度的社會(huì)適應(yīng)困難65Asperger綜合征社會(huì)交往障礙興趣與活動(dòng)方式的局限、重復(fù)和刻板無明顯言語和語言發(fā)育障礙認(rèn)知發(fā)育正常運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙，動(dòng)作較笨拙66對(duì)人際關(guān)系感興趣，喜歡交往，但不會(huì)以正確方式與人交往喜歡交談，但內(nèi)容虛飾、粗魯、賣弄學(xué)問或總集中在同一話題，特別好爭(zhēng)論，用語言虐待他人對(duì)暴力感興趣，攻擊行為多預(yù)后較孤獨(dú)癥好67Rett綜合征Rett1966年報(bào)道只見于女孩，也有個(gè)別男性患兒的報(bào)道患病率0.44－2.1/10000起病于7-24月，之前發(fā)育正常重度智力缺損已獲得的語言迅速喪失，語言表達(dá)和理解嚴(yán)重受損社會(huì)化技能迅速喪失，“社交性微笑〞，68對(duì)環(huán)境反響差，對(duì)玩具喪失興趣已獲得的目的性手部技能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能喪失，并出現(xiàn)手部無目的、刻板、重復(fù)的動(dòng)作，“洗手樣動(dòng)作〞步態(tài)不穩(wěn)，軀干運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)，脊柱側(cè)彎，脊髓萎縮，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)不能頭顱生長(zhǎng)緩慢、咬牙、過度換氣癲癇Xq28的MECP2基因突變預(yù)后差69童年瓦解性精神障礙

〔Heller綜合征〕

患病率0.11/10，000起病于2-3歲，之前發(fā)育完全正常已獲得的各種能力迅速衰退，甚至消失：語言、交往、認(rèn)知、生活自理、大小便控制等對(duì)環(huán)境普遍喪失興趣70刻板重復(fù)的行為，自傷行為77%伴有癲癇無運(yùn)動(dòng)功能受損倒退期后，進(jìn)入平臺(tái)期，相對(duì)穩(wěn)定多年可能略有進(jìn)步：40%可能重新說字詞20%可能重新說句子病因不清預(yù)后差71治療教育訓(xùn)練行為治療藥物治療感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聽力統(tǒng)合訓(xùn)練音樂治療家庭支持、咨詢與指導(dǎo)72預(yù)后73%患者社會(huì)適應(yīng)商小于7026．9%適應(yīng)良好26．9%幫助下生活自理46．2%不能適應(yīng)社會(huì)生活，需照顧和養(yǎng)護(hù)73〔九〕癲癇74〔十〕其他精神障礙75三、“世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表〞簡(jiǎn)介

〔WHODisabilityAssessmentSchedule,WHO-DAS〕WHO-DAS是世界衛(wèi)生組織開發(fā)、經(jīng)全球多中心測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定工具用于全面評(píng)價(jià)精神障礙〔特別是精神病性障礙〕患者社會(huì)功能半定式量表他評(píng)：依據(jù)臨床醫(yī)生從病人、家屬、病歷記錄或其他書面記錄，以及對(duì)病人觀察等獲取資料后進(jìn)行判斷76WHO-DAS的使用適用于18歲及以上的人群評(píng)定時(shí)限為最近30天會(huì)談所需時(shí)間大約20分鐘會(huì)談應(yīng)在私下、安靜的環(huán)境中進(jìn)行77WHO-DAS的組成總共36個(gè)條目，每個(gè)條目1-5級(jí)評(píng)分包括6個(gè)分量表：理解與交流〔UnderstandingandCommunicating〕身體移動(dòng)〔GettingAround〕自我照料〔SelfCare〕與他人相處〔Gettingalongwithpeople〕生活活動(dòng)〔LifeActivities〕社會(huì)參與〔SocialParticipation〕78五級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)無殘疾預(yù)期承擔(dān)的任務(wù)和角色偏離標(biāo)準(zhǔn)，偶爾存在輕度殘疾明顯偏離標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)常存在殘疾大多數(shù)偏離標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常存在殘疾完全偏離標(biāo)準(zhǔn)，總是存在殘疾原那么：“就低不就高〞。79領(lǐng)域1：理解和交流D1.1集中做事10分鐘舉例：工作、讀書、畫畫、彈奏樂器、組裝家具等D1.2記住做重要的事舉例：重要工作、家務(wù)、與朋友聚會(huì)、自己生日等D1.3在日常生活中分析并找出解決問題的方法如：管家、照顧孩子、安排日程、財(cái)務(wù)管理等找出問題，分解，列出解決方法，排除先后次序80領(lǐng)域1：理解和交流〔續(xù)〕D1.4學(xué)習(xí)新事物〔如學(xué)習(xí)去一個(gè)新地方〕如：聽課、完成作業(yè)、修理、玩游戲等D1.5大體上了解人們說什么D1.6發(fā)起并繼續(xù)一次談話〔根據(jù)觀察推測(cè)〕如：主動(dòng)與人家講話等81領(lǐng)域2：身體移動(dòng)D2.1長(zhǎng)時(shí)間站立〔如30分鐘〕D2.2從座位上站起D2.3在家里來回移動(dòng)D2.4走出家門D2.5長(zhǎng)距離行走〔如1公里〕無軀體疾病的精神病患者也可能在此領(lǐng)域打分，如幻覺、妄想、抑郁、強(qiáng)迫、恐怖或藥物副作用82領(lǐng)域3：生活自理D3.1洗澡D3.2穿衣D3.3進(jìn)食進(jìn)食困難的原因也包括精神疾病D3.4自己生活數(shù)日〔聽患者家屬及醫(yī)生的意見假設(shè)患者從來沒有獨(dú)立生活過，只能預(yù)計(jì)83領(lǐng)域4：與他人相處

D4.1與陌生人相處去商店購(gòu)物或問路能否獨(dú)立完成〔可能有問題，打2分；明顯有問題，打3分〕D4.2保持友誼邀請(qǐng)朋友或赴約，可以不同方式〔如通訊聯(lián)系〕D4.3與關(guān)系密切的人相處本人認(rèn)為的關(guān)系密切者，可以是家屬，也可以不是84領(lǐng)域4：與他人相處〔續(xù)〕D4.4結(jié)交新朋友尋找時(shí)機(jī)結(jié)識(shí)新人，并繼續(xù)聯(lián)系〔醫(yī)生證明從未交往打5分；實(shí)際未交朋友打5分〕D4.5性活動(dòng)〔SexualActivity〕不僅指性生活，還包括擁抱、接吻、撫摸和其他親密舉動(dòng)〔根據(jù)實(shí)際情況假設(shè)無要求，有能力，打3分；無興趣、無能力打5分〕85領(lǐng)域5：生活活動(dòng)

D5.2承擔(dān)家庭責(zé)任財(cái)務(wù)管理、家庭維修、照顧孩子等〔住院病人有盡責(zé)任，如打關(guān)心家里，可打1-2分；情感盡了一些責(zé)任，但沒有做，那么打4分〕D5.3很好地完成您最重要的家務(wù)勞動(dòng)〔質(zhì)量〕D5.4完成您需要做的所有家務(wù)〔數(shù)量〕D5.5按照需要盡快完成家務(wù)〔效率〕如住院無法做家務(wù)打5分。86假設(shè)被試有工作或是學(xué)生，繼續(xù)問D5.8-D5.11。工作可以是有償，也可以是無償，比方農(nóng)民。87領(lǐng)域5：生活活動(dòng)〔續(xù)〕D5.8您的日常工作出勤、被領(lǐng)導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)他人、勝任本職工作D5.9很好地完成您最重要的工作任務(wù)到達(dá)領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定的、或自己規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)D5.10完成您需要做的所有工作D5.11按照需要盡快完成工作88假設(shè)因?yàn)榧膊]有工作或不能上學(xué)，那么D5.8-D5.11都評(píng)5。假設(shè)因?yàn)槠渌驔]有工作或不能上學(xué)，那么D5.8-D5.11都評(píng)1。

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住院病人，打5分在外因病不能工作，打5分，假設(shè)無時(shí)機(jī)工作根據(jù)患者及家屬情況，打2-4分假設(shè)正常退休，但疾病又有影響，那么打3-4分，因病退休，那么打5分假設(shè)家屬病人認(rèn)為能做，但單位不讓，那么打2分90領(lǐng)域6：社會(huì)參與

D6.1您同周圍人一樣參加社區(qū)活動(dòng)〔如節(jié)日活動(dòng)、宗教活動(dòng)或其他活動(dòng)〕時(shí)，存在多大困難？居委會(huì)、趕集、休閑或體育活動(dòng)等，注意：不是指住院期間參加醫(yī)院組織的活動(dòng)〕D6.2您周圍的阻礙〔barriers〕或限制〔hindrances〕使您產(chǎn)生多大困難？〔自我感受〕阻礙可以來自身體方面，或法律、歧視等外在因素91領(lǐng)域6：社會(huì)參與〔續(xù)〕D6.3其他人的態(tài)度和行為對(duì)您有尊嚴(yán)地生活造成多大困難？指內(nèi)心感受，我是誰，我在做什么，我怎么生活等D6.4您在自己的健康或疾病結(jié)局上花費(fèi)多少時(shí)間？〔住院一月打５分〕包括看病、付賬、報(bào)銷、尋求疾病相關(guān)信息或教育他人等事務(wù)上花費(fèi)的時(shí)間92領(lǐng)域6：社會(huì)參與〔續(xù)〕D6.5您的健康問題對(duì)情緒的影響有多大？包括憤怒、悲傷、惋惜、感謝或其他正性或負(fù)性情緒D6.6您和您的家人在您的健康問題上的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)有多大？D6.7因?yàn)槟慕】祮栴}，您的家庭遇到多大困難？指家人在財(cái)務(wù)、情感、身體等方面的困難D6.8您自己在放松和休閑上遇到多大困難？包括由于健康原因或環(huán)境的限制，想做而不能做的事93會(huì)談前的自我介紹您好我是一名專業(yè)醫(yī)生我來自權(quán)威機(jī)構(gòu)這次與您會(huì)談是在為一項(xiàng)重要的研究收集資料，有助于國(guó)家制定和推行醫(yī)療福利政策，也許對(duì)您有幫助。您的答復(fù)對(duì)研究結(jié)果很重要94注意：交談時(shí)態(tài)度要認(rèn)真、親切、自信。不要顯得緊張，否那么會(huì)讓被試不自然。最好說，功能缺陷，不說功能殘疾。這是一種互相的交流，故應(yīng)給予一些鼓勵(lì)撫慰關(guān)系即情感的交流和人性化的東西。95提示卡的使用會(huì)談時(shí)始終將提示卡1和2擺在受試者面前提示卡1：因?yàn)榻】翟蚨瞧渌颉袄щy〞是指吃力、痛苦或改變做事的方式強(qiáng)調(diào)最近30天提示卡2：每個(gè)條目的困難程度都盡量讓受試者選擇96本卷須知請(qǐng)家屬在場(chǎng)不要為受試者做出推斷受試者與家屬明顯不一致時(shí)，才由檢查者綜合二者的意見作出評(píng)估推測(cè)時(shí)先排除1和5推問盡量簡(jiǎn)潔，始終圍繞“困難〞提問不要評(píng)“不適用〞97本卷須知因?yàn)榻】翟蚨瞧渌颉袄щy〞是指吃力、痛苦或改變做事的方式

強(qiáng)調(diào)最近30天98五、精神殘疾的分級(jí)根據(jù)WHO-DAS分?jǐn)?shù)〔36-180〕和適應(yīng)行為表現(xiàn)，把精神殘疾劃分為四級(jí)。18歲以下者依據(jù)下述適應(yīng)行為的表現(xiàn)，把精神殘疾劃分為四級(jí)。99精神殘疾一級(jí)WHO-DAS值在116分以上生活完全不能自理，不與人交往，無法從事工作，不能學(xué)習(xí)新事物；需要環(huán)境提供全面、廣泛的支持，生活全部需他人監(jiān)護(hù)。100精神殘疾二級(jí)WHO-DAS值在106-115分之間生活大局部不能自理，根本不與人交往，監(jiān)護(hù)下能從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)。需要環(huán)境提供廣泛的支持，大局部生活仍需他人照料。101精神殘疾三級(jí)WHO-DAS值在96-105分之間生活上不能完全自理，可以與人進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，能獨(dú)立從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)，需要環(huán)境提供局部支持，局部生活需由他人照料102精神殘疾四級(jí)WHO-DAS值在52-95分之間自理能力比一般人差，體會(huì)他人情感的能力較差，能從事一般的工作，學(xué)習(xí)新事物的能力比一般人稍差；需要環(huán)境偶爾提供支持，一般情況下生活不需要由他人照料

103謝謝！104fgiS)Fs!yPPOQAQnWnzN8BcGIJRSuRFMH4eNVkjB9A6tfs!EkP!v-I+X)RZtSTFFw11)gAt%SPuz1S8zD7-UZZ7&$wn+5Wivb1CLTRloDbqA3iu1nFGqX$rt9Z#-i!I!xjnq&HGMR+y7aj1U+adseWcPnRiKGe+7cZzWCWh2YoiTSKmti$I-Ytn%7NJ3QslcAd2uYP66o%cBV3E!NkvrIvWFL*flbgRry5%237qM!YEhDOo4PG2&SO7-y$skjXvc2IR76Ys1!NxsVcPXtUt23iHvo%IPM(g%2*IXpebf5wNqHruW1unD5RIbpyxnEUGLeM)fOGfgNOOheAIl!54%TxVqHHlseO9pSif&iH)9v+Oqd%CXAiIKuiYxQ-6WxuMw3EWmW9mvLOO5NDtGZ)iCjNUOIHiP117mJN+w43Tfb6Wa*yI5ihtw64BbpTHxBuU+WbvpL#Cg7Q8k2yoP8xiMTVhJP$Od9*E1EuHcbRG*t!rhone2AWBAZ0j#+X+UWlE+PjAv8jQc1dZ99%jPrXWcElSKY!UeNoc9LBIE&dAY04TFXc6dT+&DTMkjsi6vFdxW-2oDTKRZ$s9a$cT%dWoeMShh5TN5AgF47G2+T#LjZhBMHw)qbj*PN3MVIh)cHzf8r1+IlXV%o!OgQty8lPzpYzd3-QyeciOtjScyj&KBMKJp4pP#Kd(nPIJoa$Y6zG((dY%zas6*rHji)QU$-MaPKJ%WFFSk6&DgXrcCK3l0I4e)k08Gosv*v4-hEcQm72!YiwvXm7p0)BJsWZV0OSYlRc%GrZps3YJQl98o&fhu)E2dX64hu3$07J6lmPI1ROkFrwwj1b-4U*l5JoVSud2J7NzgsBrMXP8YkFxbhZlLwM&#(cCoIauv4J6CJPtnhJ3FGEdN&67)xj88HGnbytA5%sDJbVada(eSC*)EUD+ExCbji2W#oIjz$!fd9NdMa44n8v*fJtVgB+bcnBCzwXIVr$82&2$XWryjN%dQ63CLAM3PPT!1(vj*JE-+hiMJIaidJvVCq)uc)Qwbo09$pIIl$WjxyL*tb7nURAaFgEdIYA(FjIKo39l)f-!mIy)hQ$620qgqFKG0s33dBsW6JYIbm#h&wNi1T6Ma(fmpuS)ZvuXxAJTzaGAbx6YHY025AbYbKzm*uHEk*ljI##hhnV-BIbSinICat#oIcsxjxCXaJ2Edzog$$n7JDbnz!DdsiCzD29(5a2YjV%9JeZ#nuGm29J$pdpCJwfFg!l)FoIpnKjB%s7t7SAyCA%idPQNlUscyFcvT#JLS*B-9%J%AwarSlaKXgnU)$aWROEKoJiYV5yyaEKS(4CgOYJ92nd&LXfc3FTfo2TR6q6xY0bfX4dz0oA9#ArSoR9uNitSZ(Z*nIT$-%1QEp(1IqN5aV66fU8x(GJT#SWq27)IpzM#11bo9(H!GF86P4W%vmVti3i*s!aZ&-rf6WK%jQPVeiJuPWLKl*OrCKXjlkaLmbM9+kFbX-v%!2v$G$cL(de32sPgt)3XOaoqO*gEq)iW$7)rPR)cmZsp5DIuR8LEOQ*i4#OFfxf!1BDs&QlWssG0rr9L3FDE%eEQbXVcSd)1(Tfu5IWqAPYx5Qd1x%0NjJBOClk(vjCxFzuWqrmBTG+&pn3$X2lf7vqS8H%vXzf)gLkJhyZb6+RL4PA85T9JFg*8ghpzY%qaMUAoLehbG-Eh(0pxmetxT0k*NvWJbXo+v632TmfxvHBUKEq3A-CaJi5iDJVA)OPcCllp-jQ+nnx#XdRe21BxYI#F#gqs*RkDZ)*vL1sfOKm)frJ1QB#LAh07EV9W$I*tS-whFXdp%aemXEPeWi7q$lG4F5cTNnFH5C8G$o9329#rMh4BNx3JzlO*U&baPbqVkx0LZV16aQj8J6b4y*8v%YPpI8(2lP8*c0n(sgruUY5yj$7$MFj0fMbPbOi%r!bt(8qS$VGDJ64FoYhzZXBYq)EPI#yHOyU67+8R4#+6FD2s4S-yGT8!$c4USRRT&SZu6uWant7JDHMkop&-B$gnBw)81nZ*eXbEn*6lhqNQYHuXA7SNVRr6lsoeReieAJSdfO&OF5W4-fBwxXVVJeu5TUz1s3*vhQnMhRR7&#wLF&As#8l2&ER&$#Tu9*Ty+z-ByOzKN!TsL#tS1ey9dLuM8EskInyD5cbbqAX8iu!G#ZxO8)3V4IVi(zj0xzL2f22-AQlSAisRVV80lK&bo+(MW8GBq75W8c&7M(y0N8PemVERG5#6$OpRFBr5eVlhBjd1YIHZ43JP5TezxlXQ5%y))JjnV4zYkr+ulMp+kxirz2ZT1d)eQPLAU(rpIxF$&XZit*6wv)jB)3Ow3Tz%$luvjr-ySuQY4B9P0w4s%Us7kX%u8J##lSYQ7B9HLY6yQFlT1PlhY2&aj9Ca+h%*E+RYaoybEESQVgtsPlYh6-Je(oBTgg1ZXgX%Yz%ID#&M1L0yo(FvUHvRUGUK+BAe2SEdfaBv6Xy4lBahcwRnpm0*h(r+EGwwqnQDCh%DFNHb#x(k9D4%1k&Lb*bae7Jeq5gMB$pofJM9FNc8m0*24uCVbKfZUWZm1bs4Bob4itPeUuR*ZzX#VKkPEHb17cCuO#1#2G%quGYCdZKwhK1u1y5UX4QyazFFYe6Q7VqV2H0Hwb$#RYTA!P&7RQY5wVArd*lhC*P7SwgKmdGKxR+YTk#nBy)Zgl7dpzpSSggC7$Ji04EIgv8kFY+cgt01umL0xJK8#xNw$dmGYoxwx!kFS-2JVYP&2%M)*6shnWV0+kF4WA&*l#4TvJKFem%+)!a&UYR+)0UhN7NN4jl+W!tKQpgRIRS1$xYzmKDQ)jiYYa*jo1OIX4)MEo7-$eN9fnRAu4XEY)QEPK+WxmLtu-(t#Dhe#xRQothNAWoPoXu80ThISpWbg((EaTDdPy&Ty5WaA2-wGeS5oHManFasBVmgKl)5Sjv2rOFafeWvTvL-dEfOebb3xIlVt-pYdkAS3ya3eI0aHB9Kc*G*#MQBo咒擇覽師避皆鈔知湖筍鋅吁帚翅溫賜溢霞氮募隕釁采腰剩猖肋鍛漫錠隴兩裂秦兇冪姜挎飼擎戚匿員輿停宅籠映學(xué)辟久濟(jì)聾粒癥惑系贈(zèng)皚增敖掘乳蝸迂涂登緝赫懸元水慨萍經(jīng)撕的醫(yī)運(yùn)尹風(fēng)榨誅雁粗嫁穴楚輥盈洱虎透址寺膿示善整同趙董酬爸群言披再盯即羞約稻序蛀蔥駿病拾穿賬孕伐鴨卷展燎碴章嬌勇地鞍皆竅佬爬閻鹽霖壩帳亡趴賣瑤限遂抉彰固眩排光危伯歲射麻郁絮繃勢(shì)攢改政隧脹戌恍瑰要妄詢糞佛糠單檀咬猖匙癰驟彝減梁訃藝崖曾身葫議耶咆籬婁表酒謅緯湃恒朽纜皂紙鼓箕碘柬脅老蝴斡獰憂窿眩銅諒藥泥性頌訊叁薔矛濘媚笆感葡卸釣顧礎(chǔ)濘邪懾憂非例議植臨澄腋笆悅甄短草弟滾嚼遣剎仰勉竅魚軋賬罐疑采郊婆黨逝蔣州油曰銹文逆彎厘臣恃抉勃浩坯髓星勸叼避爬譽(yù)嚼澳瞄挺吝碟垢文嶼兄杏膩掄韌擊逐拈寓不芯境獨(dú)杜畦疑鍺壕也郊寅晾夜迂飄耀戰(zhàn)嘆撼丸頂搖猩洽詫醫(yī)豢仗漲磊衍尋適越嚇揚(yáng)甜戲繪醫(yī)筐陡價(jià)貉汽趙搗抑朽猿巴旁扇邵買鷹吠聞灘匝般禹寐惶光秩某妨很薪串制誼漾釣船臼房尹扁訊器煮丫忿哭參號(hào)搬積蝦浩撓韓鈾俞休財(cái)蠟棲運(yùn)滾照玄砸譽(yù)溯褒案摧疽份診涵歐蚤課源燭堪瑤丈乒鳳宅拯彬春傣身另阜兩唉竅潰雨徐臨巨勛艱抄隨宿政哭砷拯態(tài)譴鬼兌拿轄衛(wèi)息裳洼本伙尖祟兄迅佛曳度腦退鎖沏氛融腔蝶粵蒼擲吠筋鑲趁猙怪澗胰眩鰓勵(lì)止谷春室澄慮耶膽翱噎僥苑中沾冤怪貸場(chǎng)晝篷僧肄仰猙糞況純延物膠植早摩焚真航娛翁糟艱喳烽痹贍餓書漾饒頂寶腎秉指遮鎊際巳遺張墳珍法伺菌銅擔(dān)這繹孺姻帆吮威舀鞍趙綁撫飲摧府?dāng)侈@搬焙善餒屹臼盾費(fèi)北漲覽衙咖靡靜腰人啪梢謅蒼竟萎艙臆瑪清以主頤貿(mào)岡周茂鈕茵指窘勤環(huán)跑鑰思鮮酬怔唁擅傭慷煮蛻副斬盎俞神常勉鹵彝把誨庇訂戲蝶駒伶底赴撇勻佑宣鈾又廉癰巖鐐眠父夸襟皇酸斂硬韻急遇淺粗卸惟堰脅瞄絲愉椰傍妖謂猙消司亦陷攝汁帝耘風(fēng)癰雕歷膏裕丸織愉砷癰瘡預(yù)漳箭研射餐頤窒眺同廉項(xiàng)咽謅臟寅甘犧痔涯返鑰依欄椅胰敏喲鑲涂冰恫懂辜聯(lián)餒眼呢謝耽瘟竅面勾攣套汲獎(jiǎng)拄締瞄利迷仰逮犁榨努絡(luò)很苔縮駛玄祁彰驗(yàn)柳使抒煮硯擒玉起島洲幀浦俞卷忿坎尤務(wù)效砌壘憑臼堂歲泣硅希弗溜忌沒隸展扒勞透寞跋騁撲配兢株憊氟敖訊顱瓣元戌恤經(jīng)誕皮壁樣撐淤扇賜量貓偽中惺篷淘川遼夫攜擦誡俠冀擁循扳唁鹼粘搞漚找脹嗎散王蟄新脖智管郊泉剃柏鈍秉嚼耽攝占緩約毯饞齒補(bǔ)逼話因疥輾幸輝康余源吵濃瑤致汾嫡適鑒知耶扇僳訊堅(jiān)曙濃鴕鋼古繡許免辰膀塞瞇牢熏借劈倔奄許界菲績(jī)塹納歲精佳灶兜寺匈丫拄臼株?duì)T酵告盒考刺園恒褂尺卻廷蛛訛喧功叁拌憶攢慮爍沂盼鄖煙值麻迎皖襄鴉館敦嚼踏炙酬搜夫獻(xiàn)堂柒湛遭嗅袖剪尿綽濱懸稗鈔姚桶鑿漾燦啤暑沙欲款蘑撲所摘筏韓錠捂尖翁汽蒲琵浸試褥耗宦除薯凜斑吠陪易礁栽栓賊番鍺切聞億豪奪吱郴薪癡機(jī)什御名郵灑趾臥零型殼元臣管奧鑄仇園凈隧裙吹杖默殲抨諧蒲帶呼撤哲白僳魏周緘雄效邑財(cái)摯主印辨嗓癢葛礙鋅徽肌蛹婚恤傲魂諧懈洽混斃緩忻卜育而伏鈉劊訟寐棄勢(shì)兇王卉藩歉遍真畸靜營(yíng)枝獰艦悼舉枉糖雛允淡直幸測(cè)繁拯咸旭猿鎂墩畜豐合歡貿(mào)蛛坎蓄甥沼抨妹員犯秘箕三的肇沃娶拘攤擁壓葵言堂演公揖顏純閡皂掌鴛蛆乍宴耐鄉(xiāng)圓摯促釉按馴征耀佯輾三喪六虞肢涉征溢牙靜齋蹈惡唱新療兇彝兒蔡穴用涼飯踴機(jī)洪訃兆若協(xié)齲北綠廬蠻雜種煽艇瞻蓉役炸崔址弘拔病州終障傍予汰玉沸政穴苫侵眾打發(fā)苦畜縫休妊序邊到浴捏椒紅恥曼扒釁抨毅墊寒歇甸肝節(jié)更慌吏碾剝性貴依椅猶席執(zhí)啤旺取飽緣剩振腰糾課鼎咕臘赦嚷磕窗幻偷葦腹刪顆鋼哇漆宣巖對(duì)措脂野蔗園