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文檔簡介

外科病人的營養(yǎng)代謝NutritionalMetabolismofSurgicalPatient湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院外科學(xué)教研室1完整版ppt課件概述

營養(yǎng)素-營養(yǎng)物質(zhì)(Nutrition)是指食物中對(duì)人體有營養(yǎng)的部分,即營養(yǎng)的七大要素:碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、微量元素、維生素及水。

2完整版ppt課件第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝

(一)蛋白質(zhì)及氨基酸代謝氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位1.

必需氨基酸:(essentialaminoacids,EAA)賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮2.非必需氨基酸:(nonessentialamin

acids,NEAA)

條件必需氨基酸:半胱氨酸和酪氨酸在體內(nèi)分別能由蛋氨酸和苯丙氨酸合成NEEA和EAA在臨床營養(yǎng)中同等重要3完整版ppt課件蛋白質(zhì)的合成與分解影響蛋白質(zhì)合成因素氨基酸的輸入胰島素、生長激素作用加強(qiáng)。影響蛋白質(zhì)分解因素胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素細(xì)胞因子:IL-1,IL-6,TNF正常情況下蛋白質(zhì)合成的基本條件充足的熱量和氨基酸4完整版ppt課件蛋白質(zhì)的需要量正常機(jī)體蛋白需要量0.8~1.0g/kg.d(氮0.15g/kg.d)應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)需要量增加到1.2~1.5g/kg.d(氮0.2~0.25g/kg.d)。5完整版ppt課件

(二)能量儲(chǔ)備及需要1.糖原,蛋白質(zhì)及脂肪是機(jī)體的能量儲(chǔ)備。

2.

熱量來源:15%來自氨基酸合成,85%來自碳水化合物和脂肪。

3.蛋白質(zhì)作為能源消耗,必然使器官功能

受損。4.每天基本需要量:7531~8368KJ

(1800~2000kcal),按公斤體重計(jì)算所需熱量為104.6KJ(25kcal)/kg.d6完整版ppt課件營養(yǎng)代謝---熱卡為了維持一般體重或理想體重(usualoridealbodyweight,IBW),每日需要的熱卡量約為30~35kcal/(kgIBW)使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/(kgIBW)如果存在額外丟失(如瘺管引流)或額外消耗(敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)),每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過負(fù)荷,也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥

7完整版ppt課件非蛋白質(zhì)熱卡

(non-proteincalorie,NPC)由糖類,脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC三大物質(zhì)生理能量碳水化合物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g8完整版ppt課件體溫上升1℃熱量增加12%,大手術(shù)后增加20-30%,敗血癥增加40-50%,燒傷增加100%營養(yǎng)代謝---熱量9完整版ppt課件(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定1.人體測(cè)量:標(biāo)準(zhǔn)體重,三頭肌皮皺厚度,上臂周徑測(cè)定。2.三甲基組氨測(cè)定:反映蛋白質(zhì)分解量。3.內(nèi)臟蛋白測(cè)定:血清清蛋白,轉(zhuǎn)鐵蛋白,前清蛋白。4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):反映機(jī)體免疫狀態(tài)。5.氮平衡試驗(yàn):10完整版ppt課件氮平衡計(jì)算可按下列公式計(jì)算:

氮平衡=氮攝入-氮排出=膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量(g)-(24小時(shí)尿中尿素氮+3)(g)氮平衡

-正氮平衡 -負(fù)氮平衡

研究表明,當(dāng)提供足量的非蛋白質(zhì)熱卡(NPC)時(shí),每天12~16克的氮能滿足大部分患者對(duì)氮的需要。 1克氮=6.25克蛋白質(zhì)11完整版ppt課件檢查項(xiàng)目正常值營養(yǎng)不良輕度中度重度

三頭肌皮皺厚度男>10mm40%~50%30%~39%<30%女>13mm上臂中部肌周長男>20.2cm40%~50%30%~39%<30%女>18.6cm肌酐/身高指數(shù)>160%~80%40%~59%<40%白蛋白(g/L)3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6前白蛋白(g/L)0.18~0.450.14~0.160.10~0.14<0.10淋巴細(xì)胞總數(shù)>2,0001200~2000900~1200<900氮平衡測(cè)試(g)±1-5~-10-10~-15>-15營養(yǎng)指標(biāo)的正常值和營養(yǎng)不良時(shí)的數(shù)值12完整版ppt課件第二節(jié)饑餓﹑創(chuàng)傷后的代謝變化(一)饑餓時(shí)的代謝變化:1.內(nèi)分泌及代謝變化:早期糖原分解,后期糖異生及脂肪動(dòng)員。2.機(jī)體組成的改變:蛋白脂肪分解,組織器官功能下降,體重減輕。13完整版ppt課件(二)創(chuàng)傷,感染后的代謝改變

機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)與機(jī)體對(duì)禁食的代謝反應(yīng)不同,表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染兩者可互為因果關(guān)系。表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)及機(jī)體代謝方面的改變。14完整版ppt課件創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的特點(diǎn):⒈機(jī)體能量消耗增加。創(chuàng)傷或感染時(shí),能量消耗增加20~40%,大面積燒傷病人對(duì)能量的需求可高達(dá)50~100%。糖異生及脂肪動(dòng)員增加。⒉胰島素反應(yīng)不足,處理葡萄糖的能力降低,補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)機(jī)體蛋白質(zhì)的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。15完整版ppt課件⒊水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào):⒋創(chuàng)傷或感染前期,血漿白蛋白和肌蛋白分解加速,產(chǎn)生能量和氨基酸,蛋白質(zhì)合成<分解,尿氮增加,負(fù)氮平衡,此期稱為分解代謝期。5.適當(dāng)供能,有利于代謝。16完整版ppt課件6.創(chuàng)傷或感染后期,經(jīng)治療,病情好轉(zhuǎn),由于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的重新調(diào)節(jié),重要器官功能恢復(fù)正常。如能供給足夠的能量和蛋白質(zhì)(氨基酸),體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成>分解,由負(fù)氮平衡轉(zhuǎn)為正氮平衡,此期稱為合成期。17完整版ppt課件第三節(jié)腸外營養(yǎng)

定義:系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素,以達(dá)到營養(yǎng)治療的方法。是經(jīng)靜脈向病人供給每天所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)(的一種方法)。它可提供營養(yǎng)素、熱量,防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗,促進(jìn)康復(fù)和正常的生長發(fā)育。18完整版ppt課件一﹑適應(yīng)證(Indication):

1.手術(shù)前后營養(yǎng)不良的患者。

2.

消化道營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要,如嚴(yán)重?zé)齻p嚴(yán)重感染和敗血癥。

3.

消化道需要休息或消化不良,如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性回腸炎、長期腹瀉等。19完整版ppt課件4.

不能從胃腸道正常進(jìn)食,如高位腸瘺、食管胃腸道先天性畸形、小腸過短等。5.

腫瘤患者放﹑化療反應(yīng)過重。6.

特殊病情:肝衰﹑腎衰,壞死性胰腺炎。20完整版ppt課件二﹑腸外營養(yǎng)制劑1.

葡萄糖:

是主要的能源物質(zhì)。有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。2.

脂肪乳劑:是重要的能源。

3.

復(fù)方氨基酸:分為平衡型和特殊型。含有人體合成蛋白質(zhì)所必需的8種必需氨基酸和部分非必需氨基酸,是最理想的氮源。21完整版ppt課件4.電解質(zhì):K﹑Na﹑Cl﹑Ca﹑Mg﹑P5.維生素:A,B,C,D,E,K等6.微量元素:鋅﹑銅﹑錳﹑鐵﹑鉻﹑碘硒等7.

生長激素:

22完整版ppt課件

葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源,一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50%~60%,應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)作用:提供能量(4Kcal/1g)能被所有組織利用是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)

價(jià)廉安全

劑型:10%、25%及50%葡萄糖注射液腸外營養(yǎng)要素---葡萄糖23完整版ppt課件

作用:促進(jìn)蛋白合成,減少機(jī)體蛋白質(zhì)消耗 劑型:用于補(bǔ)充營養(yǎng)的平衡型,疾病適用型和小兒氨基酸三類。

腸外營養(yǎng)要素---氨基酸24完整版ppt課件11氨基酸注射液-833

復(fù)方結(jié)晶氨基酸注射液(氨復(fù)命,11S注射液)

復(fù)方氨基酸注射液(14AA,14復(fù)方氨基酸注射液-823)

復(fù)方氨基酸注射液(17AA)

復(fù)方氨基酸注射液(17AA-1)

復(fù)方氨基酸注射液(18AA)(普洛氨)

復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)(凡命)

復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)(樂凡命)

復(fù)方氨基酸注射液(18F)(18AA-Ⅲ)

復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)

復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)用于補(bǔ)充營養(yǎng)的平衡型氨基酸制劑25完整版ppt課件1

用于腎病的氨基酸制劑:

復(fù)方氨基酸注射液(9AA)

復(fù)方氨基酸注射液(18AA-N)(綠參安)

2

用于肝病的氨基酸制劑:

復(fù)方氨基酸注射液(3AA)(支鏈氨基酸3H注射液)

復(fù)方氨基酸注射液(6AA)(肝醒靈)

14氨基酸注射液-800

復(fù)方氨基酸注射液(17AA-H)(綠甘安)

復(fù)方氨基酸注射液(20AA)

3

用于創(chuàng)傷(應(yīng)激)的氨基酸制劑:

復(fù)方氨基酸注射液(15)

復(fù)方氨基酸注射液(15AA)

復(fù)方氨基酸注射液(18-B)

疾病適用型氨基酸制劑26完整版ppt課件

小兒用氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)

小兒用氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)小兒用氨基酸制劑27完整版ppt課件作用:

提供熱量(9Kcal/1g)減輕蛋白質(zhì)消耗無利尿副作用

按照脂肪酸碳鏈的長短,常用的脂肪乳劑可分為長鏈甘油三酯(LCT)和中鏈甘油三酯(MCT)兩大類。碳鏈為8~l2的MCT具有代謝速率快、基本不沉積在組織內(nèi)、較少影響脂蛋白代謝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能等優(yōu)點(diǎn)。MCT乳劑特別適用于危重病人和肝功能不良者。由于MCT中不含必需脂肪酸(EFA),而且大量輸入會(huì)產(chǎn)生毒性,因此用于臨床的是LCT與MCT各占50%的物理混合制劑。腸外營養(yǎng)要素---脂肪乳

28完整版ppt課件劑型:普通脂肪乳---長鏈甘油三酯(LCT)

10%20%30%中長鏈脂肪乳(LCT/MCT

)

減輕肝臟負(fù)擔(dān),適合長期腸外營養(yǎng)或肝功能不全者治療型脂肪乳

ω-3脂肪酸,有阻斷炎癥反應(yīng),保護(hù)重要器官功能,具有促進(jìn)蛋白合成,改善氮平衡的作用。

29完整版ppt課件根據(jù)每個(gè)病人對(duì)糖類和脂肪的耐受性,脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%~50%,某些情況下可達(dá)到60%以上。成人常用劑量為1.2~1.5g/(kg.day)。為了保證必需脂肪酸的攝入,長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話,總量需加倍。含脂肪乳劑輸注液的輸注時(shí)間應(yīng)在16小時(shí)以上,最好能夠24小時(shí)均勻輸注。第1天應(yīng)用脂肪乳劑時(shí),特別是應(yīng)激期患者,輸注速度應(yīng)盡可能慢,如輸注只含LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.1g/(kg.h),而輸注含MCT/LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.15g/(kg.h)。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。脂肪乳

—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)操作”規(guī)范”(2006版)30完整版ppt課件三﹑全營養(yǎng)混合液混合營養(yǎng)液是由各種營養(yǎng)成分按比例配制而成。各營養(yǎng)素各司其職,有利于合成代謝?;旌虾蟾邼舛鹊钠咸烟潜幌♂?,可用于外周靜脈,還可避免輸注過快引起的負(fù)反應(yīng)。并且可以根據(jù)情況調(diào)整含量。31完整版ppt課件32完整版ppt課件33完整版ppt課件

預(yù)灌注標(biāo)準(zhǔn)全合一營養(yǎng)液,由兩個(gè)密封條隔成三個(gè)獨(dú)立的腔室,在嚴(yán)格無菌的生產(chǎn)環(huán)境下,將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑分別置于三腔之中。在臨床使用時(shí),只需將兩個(gè)密封條撕開,即可完成全合一營養(yǎng)液的混合過程,應(yīng)用于患者首先上市的兩個(gè)規(guī)格(1440ml、1920ml)已經(jīng)能夠滿足大部分病人腸外營養(yǎng)的需要。配方合理,符合低氮低熱卡趨勢(shì)。如患者有部分胃腸道功能可與口服或腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用周圍靜脈輸注,方便臨床應(yīng)用全營養(yǎng)混合液——卡文?/Kabiven?PI通用名:脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液

34完整版ppt課件四﹑全胃腸外營養(yǎng)所用的營養(yǎng)液

的要求:

1.每日供氮和熱量的要求,氮為0.2~0.24g/kg/d;熱量為40~45Kcal/kg/d。2.氮(g)和熱量之比為:1:150~200Kcal。3.

含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。35完整版ppt課件

4.

脂肪乳劑的補(bǔ)充。

5.

胰島素的應(yīng)用,胰島素:葡萄糖≈1U︰8~10克。

6.必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般為1:2。靜脈全營養(yǎng)液的配方參見課本第167頁表11-2。36完整版ppt課件五﹑腸外營養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)使用葡萄糖的濃度不同,胃腸外營養(yǎng)的補(bǔ)給途徑分為:

1.(周圍)淺靜脈營養(yǎng)。

2.(中心)靜脈營養(yǎng)兩種。根據(jù)營養(yǎng)液含量和治療目的不同分為:

1.部分靜脈營養(yǎng)(蛋白節(jié)省療法)。

2.全靜脈營養(yǎng)。37完整版ppt課件38完整版ppt課件39完整版ppt課件CPN:適用于長期PN支持者。不受輸入濃度、速度限制,可持續(xù)滴注,保證機(jī)體需要。但需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件,并發(fā)癥較多。

PPN:適用于用量少,支持時(shí)間不超過兩周者。技術(shù)操作簡便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求較低,并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。腸外營養(yǎng)的輸入途徑40完整版ppt課件經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管術(shù)(PICC)41完整版ppt課件靜脈輸液港是一種較新的輸液管路技術(shù),簡稱輸液港,是一種全植入的、埋植于人體內(nèi)的閉合輸液系統(tǒng)??稍谌梭w內(nèi)存留使用5年甚至更長的時(shí)間。

靜脈輸液港42完整版ppt課件六﹑并發(fā)癥(Indication):1.代謝性并發(fā)癥(1)補(bǔ)充不足:電解質(zhì)紊亂,微量元素缺乏,必需脂肪酸缺乏等(2)糖代謝紊亂:低血糖,高血糖,高滲性非酮性昏迷,肝功能損害。(3)本身引起的并發(fā)癥:膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石,膽汁淤積及肝酶譜升高,腸屏障功能減退。43完整版ppt課件

2.技術(shù)性并發(fā)癥:

因輸注操作有誤引起。氣胸﹑血胸和血腫最多見。血栓﹑神經(jīng)損傷及導(dǎo)管折斷是常見的并發(fā)癥??諝馑ㄈ亲顕?yán)重的并發(fā)癥。44完整版ppt課件3﹑感染性并發(fā)癥

主要是導(dǎo)管性膿毒癥,與置管技術(shù)﹑導(dǎo)管使用及護(hù)理有關(guān)。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)﹑高熱,重者可致感染性休克。預(yù)防措施是嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,插管專用,使用全封閉系統(tǒng),導(dǎo)管定期護(hù)理等。

由于靜脈輸液方式的改進(jìn)、無菌觀念加強(qiáng)及抗生素的有效使用,經(jīng)中心靜脈全營養(yǎng)液的治療時(shí)間得以延長,敗血癥的發(fā)生率已明顯減少。45完整版ppt課件七﹑腸外營養(yǎng)的檢測(cè)1.全身情況:有無脫水,水腫,發(fā)熱,黃疸等。2.血清電解質(zhì)﹑血糖及血?dú)夥治觯洪_始每天測(cè)定,以后每周1-2次。3.肝腎功能:美1-2周1次。4.營養(yǎng)指標(biāo):46完整版ppt課件第四節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

凡胃腸道功能正常,或存在部分功能者,營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。其過程符合生理,肝可以發(fā)揮解毒作用,維持胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥,簡易安全,經(jīng)濟(jì)是其最大優(yōu)點(diǎn)。47完整版ppt課件一﹑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1.整蛋白為主的制劑:2.蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主的制劑:3.其他:要素飲食,自制飲食等。48完整版ppt課件有粉劑和溶液兩種,濃度24%,能量1kCal/ml根據(jù)病情需要腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分二類:

以整蛋白為主的制劑:蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白;碳水化合物源為麥芽糖、糊精;脂肪源為:玉米油可大豆油;溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能正常者。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑49完整版ppt課件以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑:蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物,肽類可結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精;脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯;滲透壓為470-850mmol/L,適于胃腸道功能不良者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑50完整版ppt課件二﹑腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施

1.途徑:

(1)鼻胃管

(2)十二

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