膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重手足口搶救治療

膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重手足口搶救治療第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院患兒陸xx，男，10月，因“發(fā)熱2天，抽搐2小時(shí)”于2014-03-1407:20收入ICU，12:20宣告臨床死亡?；純簭坸x，男，2歲4月，因：“發(fā)熱3天，氣促半天，抽搐1分鐘”2014－04－1323：58入院，3：00宣告臨床死亡?；純狐Sxx，男，2歲，因“發(fā)熱4天，驚跳2天，口爛、皮疹1天”于2014-06-1220:35收入本區(qū)。7:55宣告臨床死亡。臨床病例危重型手足口病第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院2014年1月1日至4月30日，我省手足口病報(bào)告病例數(shù)51586例、重癥病例102例和死亡病例9例，較2013年同期（報(bào)告病例數(shù)30304例、重癥病例數(shù)61例和死亡病例1例）均明顯增加。截至2014年5月5日24時(shí)，我市累計(jì)報(bào)告手足口病病例10291例，發(fā)病率141.13/10萬(wàn)，較去年同期（5310例）上升93.80%，其中重癥病例1例，報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件7起，無(wú)死亡報(bào)告。佛山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

佛山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院最近1年我國(guó)手足口病發(fā)病情況中國(guó)疾病控制預(yù)防中心第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院最近1年我國(guó)手足口病死亡病例數(shù)中國(guó)疾病控制預(yù)防中心第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見(jiàn)）引起的急性傳染病,重癥病原主要為EV71多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現(xiàn)，神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭、腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播概述第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院背景資料From:NEnglJMed1999;341:929-35.

第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EV71感染發(fā)病機(jī)制

EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院EV71感染重癥病例的早期識(shí)別—衛(wèi)生部2011.05印發(fā)第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院病史：因“發(fā)熱4天，驚跳2天，口爛、皮疹1天”于2014-06-1220:35收入我院兒科，4天前發(fā)熱，熱峰達(dá)39℃，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐；伴有嘔吐胃內(nèi)容物3次。2天前出現(xiàn)驚跳，1天前出現(xiàn)口爛，流涎，伴手、足、臀有紅色斑丘疹及小皰疹，無(wú)咳嗽、氣促、呼吸困難。精神稍倦，胃納欠佳，大小便正常。查體：T：36.6℃腋溫，P：133次/分，R：30次/分，BP：113/81mmHg，皮膚可見(jiàn)花斑紋，口唇紅潤(rùn)，咽部充血雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率133次/分，律齊，心音有力，無(wú)雜音。四肢肢端稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2.0秒。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理反射。4：50出現(xiàn)煩躁，神志不清，呼吸不規(guī)則，口吐白沫，查體：T：40.0℃（肛溫），P202次/分，R40-50次/分，Bp131/90mmHg。雙肺聞及較多濕性羅音。皮膚蒼白，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3.0秒。迅速氣管插管，可見(jiàn)出現(xiàn)較多粉紅色泡沫痰6:25心電監(jiān)護(hù)可見(jiàn)寬大畸形波，心率230-240次/分，立即予電復(fù)律（10J）,未轉(zhuǎn)律，后改20J重復(fù)2次，仍未轉(zhuǎn)律，后予胺碘酮（5mg/kg）半小時(shí)內(nèi)靜滴抗心律失常。6:50心率逐漸下降治療160次/分，血壓在98/62mmHg，末梢循環(huán)仍涼，持續(xù)胸外按壓，心肺復(fù)蘇，氣管內(nèi)可見(jiàn)血性痰。7:25心率降至30-40次/分，經(jīng)皮血氧降至78%，持續(xù)予心臟按壓，反復(fù)靜推1:10000腎上腺素強(qiáng)心，予電除顫2次。7:55宣告臨床死亡。肛咽拭子EV-71陽(yáng)性，入院血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等生化檢查未見(jiàn)異常。黃XX，2歲，病案分析第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院患者胸片對(duì)比2014-06-1306：152014-06-1222：13第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院4:50初調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)為PIP30cmH2O，PEEP15cmH2O，F(xiàn)iO2100%，R40次/分，I：E1：3.1，后不斷吸出血性痰液，PEEP升至18cmH2O。入院動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.44，PCO228.6mmHg，PO2166mmHg，HCO3－

19.6mmol/L。上機(jī)后半小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯篜H7.07，PCO251.2mmHg，PO284.1mmHg，BE-E-15.3mmol/L。呼吸機(jī)參數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院病史：因“皮疹3天，發(fā)熱2天，驚跳、嘔吐1天”于2014-04-2816:15收入我院兒科。3天前出現(xiàn)手足皮疹；2天前熱峰為39.6℃，今出現(xiàn)驚跳數(shù)次，伴手足抖動(dòng)，嘔吐胃內(nèi)容物3次，無(wú)氣促、呼吸困難，無(wú)抽搐、大汗淋漓、意識(shí)模糊。病后患兒精神可、胃納欠佳，大小便未見(jiàn)異常。查體：T：39.6℃P：125次/分R：30次/分BP：92/56mmHg。查體：神志清。雙手、足部見(jiàn)散在紅色斑丘疹，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未及異常，末梢循環(huán)好。22：30出現(xiàn)氣促、心率增快，心率170-180次/分，呼吸60-80次/分，血壓120/88mmHg。雙肺聞及中細(xì)濕啰音。10：00血?dú)夥治鎏崾綢型呼衰，氣管插管（PEEP15cmH20，PIP30cmH20R30次/分I:E=1:1.5）后轉(zhuǎn)入ICU，可吸出血性痰液。轉(zhuǎn)入時(shí)心率180次/分，脈搏細(xì)數(shù)，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s。轉(zhuǎn)入診斷：手足口?。ㄎＶ匦停?、重癥肺炎、肺出血、急性呼吸衰竭（Ⅰ型）、膿毒癥休克。周xx，男，2歲，病案分析第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院治療抗休克液體復(fù)蘇，（晶體+血漿,維持CVP10-12cmH2O，乳酸正常范圍），改善微循環(huán)呼吸支持呼吸機(jī)輔助通氣，減少吸痰操作，維持氧合抗感染泰能針對(duì)原發(fā)病丙球、激素、利巴韋林支持治療腦功能保護(hù)甘露醇脫水冰帽持續(xù)降溫第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院日期模式PIP(不含PEEP）（cmH2O）PEEP（cmH20)R（次/分）FiO2（%）29/4A/C2510308030/4A/C251032801/5A/C20832502/5A/C16528503/5A/C16528504/5A/C17625505/5A/C1652540呼吸機(jī)參數(shù)第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院日期PHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE-(mmol/L）乳酸（mmol/L)29/47.461083625.62.01.930/47.21975923.6-4.32.81/57.5613130444.81.42/57.401063924.6-0.61.43/57.462293625.61.81.44/57.522063125.31.81.25/57.431174227.93.60.8血?dú)夥治鼋Y(jié)果第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院轉(zhuǎn)入當(dāng)晚室顫第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院炎癥指標(biāo)變化（10^9/L）（ng/ml）特治星+氟康唑第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響2014-04-2823：452014-04-2909：39第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響2014-04-3016：552014-05-0211：38第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響2014-05-0611：19第22頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響2014-05-1306：442014-05-2311：07第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院呼吸系統(tǒng)影響2014-06-0411：44第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響2014-05-0611:13第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響2014-05-1310:552014-05-2710:28第26頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院29/4心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF43%。3/5心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF55%。8/5心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF80%。1/6心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF75%。對(duì)循環(huán)影響第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院對(duì)循環(huán)影響cTN-T（ng/ml）CK-MB（ng/ml）第28頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院第29頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院住院期間照片第30頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院出院照片第31頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院討論膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重型手足口病早期搶救治療第32頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院危重手足口與普通膿毒癥對(duì)比1、發(fā)熱、心率快、呼吸急促等SIRS反應(yīng)2、休克臨床表現(xiàn)：如皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、心率快、末梢循環(huán)差、尿量少3、感染指標(biāo)明顯升高，如白細(xì)胞、CRP等不同點(diǎn)1、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血2、血壓明顯升高3、更早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、驚跳、手抖等4、高血糖第33頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院1、上述兩例患兒發(fā)生惡性心律失常的原因？2、高PEEP、高PIP對(duì)心功能正?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)如心輸出量、心功能的影響？3、高機(jī)械通氣參數(shù)下的液體管理？4、高通氣參數(shù)所致低心輸出量下如何保證微循環(huán)灌注？臨床思考第34頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院BaselinePEEP5cmH2OInterventionPEEP8cmH2OReturntoPEEP5cmH2OpValueRightventricularoutput(ml/kg/min)10395870.014SVC(ml/kg/min)3636340.207SVCdiameter(mm)3.73.63.70.014Resistance(cmH2O/l/s)3341340.000PEEP對(duì)嬰幼兒血流動(dòng)力學(xué)影響deWaalKA,EvansN.Cardiorespiratory

effects

of

changes

in

end

expiratory

pressure

inventilatednewborns.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2007Nov;92(6):F444-8.第35頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響第36頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院PEEP對(duì)CO影響第37頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院氧輸送氧傳輸DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率

X前負(fù)荷CVP每搏輸出量

心肌

后負(fù)荷第38頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月佛山市婦幼保健院機(jī)械通氣患兒或基礎(chǔ)疾病患兒會(huì)造成心室順應(yīng)性下降，擴(kuò)容至CVP達(dá)12–15mmHg才能保證心室充盈

腹壓升高、心室舒張功能不全致心室順應(yīng)性下降，擴(kuò)容至CVP達(dá)12–15mmHg才能保證心室充盈