膈肌功能的測定

膈肌功能的測定第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例男性,43歲;因蛋白尿10年收入腎臟科;體檢:口唇紫紺,呼吸動度減低,雙下肢水腫;動脈血氣:pH:7.317,PaO2:44mmHgPaCO2:74.8mmHg(FiO2:0.21);第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例既往史：1986-1991年間從事電焊工作。吸煙20余年，20支/日，少量飲酒。98年發(fā)現(xiàn)高血壓。母患哮喘，父患“間皮瘤”。第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析II型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒肺部原因：氣道病變；非肺原因：呼吸中樞,神經肌肉；追問病史:肢體無力30余年第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月流速-容量環(huán)測定FEV1/FVC:86.9%FEV1:52%predFVC:48%pred第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣和呼氣相胸片第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月下一步如何檢查證實？第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸肌無力的病因神經源性運動神經原病多神經原病(如Guillain-Barresyndrome)重癥疾病神經肌肉異常(CINMA)膈神經的外科損傷(如CABG)脊髓灰質炎神經肌肉接頭重癥肌無力(MG)EatonLambertsyndrome肌肉肌萎縮肌營養(yǎng)不良炎癥性疾病(如PM,DM)酸麥芽糖酶缺乏甲狀腺肌病生化異常(如酸中毒,低磷)第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸肌無力孤立的膈肌無力：如神經性肌萎縮或外科手術損傷膈肌;吸氣呼氣肌均受累：如肌營養(yǎng)不良或運動神經原病;輔助吸氣肌無力：如高位頸椎損傷;第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸肌功能的基本評估病史嚴重的呼吸肌無力呼吸困難,夜間低通氣;單純膈肌麻痹沒有其它呼吸肌受累時不發(fā)生呼吸衰竭,但可有端坐呼吸和水中呼吸困難;神經肌肉病的患者活動受限,晚期才呼吸困難;第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸肌無力的癥狀吸氣肌:活動后氣短;平臥氣短;前傾氣短;坐位或在水中站立時氣短;呼氣肌:咳嗽/清除分泌物困難;反復肺部感染;夜間低通氣:晨起頭痛;日間困倦;注意力不集中;睡眠形式異常;第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢肌肉的萎縮和自發(fā)收縮;胸廓擴張不良;頸部輔助呼吸肌的萎縮＞肋間肌萎縮;呼吸加快;吸氣時腹部肌肉矛盾運動(Pdi30cmH2O,上胸壁肌肉力量足夠);第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學嚴重彌漫呼吸肌無力胸片肺容量;嚴重雙側膈肌無力

膈升高;第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月神經肌肉病的肺功能測定流速容量環(huán)：PEF：用力/力量依賴PEF,上升支斜率；中期流速：不依賴于努力終末段（低于FRC):用力依賴接近RV處流速；PIF(VC的50%）；第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月神經肌肉病的肺功能測定肺容量測定：限制吸氣肌無力TLC呼氣肌無力ERVRV第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月VC與膈肌力量VC=IC+TV+ERV:依賴于吸氣肌和呼氣肌的力量，不特異；膈肌麻痹:臥位VCVC不能預測呼吸衰竭;有時VC尚相對正常，但PaCO2高;VC與肌肉力量之間是曲線關系;第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月膈肌肌力測定的方法最大吸氣壓(MIP）吸鼻鼻吸氣壓(SNIP)膈肌收縮功能跨膈壓Pdi膈神經電刺激法膈神經磁刺激法膈肌肌電圖(EMG)頻譜分析（體表，肌肉內，食道）第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月最大吸氣壓(MIP)用力對抗阻斷的氣道吸氣時產生的最低的壓力;在RV(或FRC)位開始測定;*在閥門與口腔之間有微小的漏氣消除由鰓部的肌肉產生的壓力,但對肺容量和壓力測定影響不大;*保持1-3秒平臺,去掉最初的峰;第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月最大吸氣壓(MIP)主要反映吸氣肌的力量;正常成人-60cmH2O;減低主要見于:神經肌肉疾病累及膈肌,肋間肌和輔助呼吸肌的疾病最大吸氣壓(MIP)過度充氣主要依賴于受試者的努力,三次,兩次重復性<10%(或10cmH2O),取最大值;第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月吸鼻鼻吸氣壓(SNIP)

SniffNasalInspiratoryPressure相對于VC,與PaCO2關系較為密切;在兒童中是Twtdi的較好的替代;兒童:哭泣壓第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月跨膈壓（Pdi）Pdi=Pga–Ppl測定條件：潮氣呼吸Pdi深呼吸吸鼻Pdi，sn最大吸氣努力伴氣流部分阻斷Pdi，max第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月正常人和嚴重膈肌無力患者在最大自主吸鼻動作中測定的Poes,Pg,Pdi.正常受試者可以重復性地產生Pdi120cmH2O,而膈肌無力的患者的Pdi為15cmH2O.膈肌無力與跨膈壓(Pdi)第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月一個正常人在以不斷增加的力量吸鼻時同時測定Pes,Pnp(鼻咽)和Pmo.吸鼻時Pes,Pnp和Pmo的關系第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月膈神經刺激法：非用力依賴的測定避免主觀努力更加適用于機械通氣或麻醉的病人是臨床上最客觀準確，可行的膈肌功能評價方法第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月膈神經經皮電刺激A:雙極電極定位和刺激;B:單極技術;膈神經通常位于胸鎖乳突肌后緣的下面,環(huán)狀軟骨水平.操作者用電極將肌肉推向前面,用力壓頸部的軟組織以避免電極和神經相對位置的改變.第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月膈神經刺激的壓力反應曲線PesPgaPdi;Pdi,tw

在一名COPD患者頸部對膈神經進行雙側超極量電刺激第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月頸部磁刺激技術90mm直徑的環(huán)形線圈,C7棘突,頭前傾;Pdi=Pga-Pes第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月ABCDE

近來新電極早期食道電極記錄膈肌肌電技術的進步

Luo

etal,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.

Luoetal,Thorax;1999;54:765-770.Luo

etal,AmJRespirCritCareMed1999.160;1629-1634第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月EMGdi

多導食道電極示意圖第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床應用第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月COPD近來膈神經磁刺激的研究提示COPD中膈肌的收縮力是正常的Polkey等用CMS測定了20名嚴重COPD患者的Pdi，tw，發(fā)現(xiàn)當把肺容量考慮進去時，患者與年齡匹配的正常人的Pdi，tw沒有差異（25.6cmH2O比25.4cmH2O）Man等用BAMPS顯示:當把COPD患者增加的肺容量進行校正后，Pdi，tw與健康老年人比沒有下降（23cmH2O比23.5cmH2O）

第34頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月膈肌麻痹

如果從直立到臥位,VC下降25%常提示膈肌功能不全;一側膈肌麻痹比雙側麻痹常見,但常沒有癥狀。立位VC可以中度或沒有下降，而在臥位常有一定程度的下降,多小于25%;雙側麻痹常產生近50%的下降;第35頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月膈肌麻痹Pdi,sniff30cmH2O預示臥位VC顯著下降及臥位的呼吸困難。

金標準：Pdi第36頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷（SCI）僅上胸或頸髓病變對呼吸肌造成顯著影響TLC，VC，MIP和MEP及RV;