腦血管疾病的藥物治療及進(jìn)展

腦血管疾病的藥物治療及進(jìn)展第1頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

（CerebralVascularDisease）腦血管病第2頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管疾病（CVD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部疾病。腦卒中是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能損害征象的腦血管性臨床事件。第3頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦血管?。喝虻诙凰酪?/p>

（1990）0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報告

第4頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管病

我國居民健康第二大殺手17.66%20.36%2006年全國人口死亡原因統(tǒng)計：城市和農(nóng)村人口死亡原因第二位均為腦血管病城市人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%農(nóng)村人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%中國統(tǒng)計年鑒2007年第5頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重全國每年用于腦血管病的直接治療費用

＞

100億每年因腦血管病的支出

≥200億終于安心了

高額的醫(yī)療費用高致殘率卒中后抑郁人群

>1/3第6頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成是腦卒中的主要病因缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。第7頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管病是老年人常見疾病,具有高死亡率和高致殘率的特點。根據(jù)其發(fā)病原因不同,可分為缺血性和出血性腦血管病,前者發(fā)病率約占腦血管病的85％。缺血性腦血管病的根本機制和最終結(jié)局都是腦組織缺血、缺氧。

第8頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月目前急性期治療研究的熱點和難點包括：★①特異性治療，以改善血流(溶栓、抗凝、抗血小板、降纖等)和神經(jīng)保護(hù)為主;②非特異性治療，以對癥、支持、并發(fā)癥的防治為主;③神經(jīng)介入治療及干細(xì)胞移植等;④其他：如中醫(yī)藥、理療等。最常見的治療方法仍是藥物治療，因此如何合理地選擇治療的藥物已成為目前缺血性腦血管病討論的焦點。第9頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管病分類缺血性腦血管病75%-85%(88%US)TIA腦血栓形成腦栓塞第10頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月出血性腦血管病25%-15%(12%US)腦出血SAH腦血管病分類第11頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性腦血管病的病因

血管壁病變:動脈硬化,血管炎,外傷,先天異常血管壓迫:骨質(zhì)增生，腫瘤心臟疾病:房顫,瓣膜病血流動力學(xué)改變:高血壓,低血壓血液成分改變:粘稠度高,凝血功能異常,栓子第12頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血常見病因高血壓、動脈硬化動脈瘤先天異常:AVM血液病結(jié)締組織病腦動脈炎腦腫瘤抗凝或溶栓后第13頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月時間就是大腦“急性卒中如若未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能

”Saver,Stroke2006第14頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦的重量：占全身體重的2%-3%腦的血流量：占全身血流量15-20%腦的氧糖耗量：占全身的20-25％，且?guī)缀鯚o氧糖儲備概述第15頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月不可控制的危險因素年齡性別種族家族季節(jié)和氣候社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素

可以控制的危險因素高血壓高血脂糖尿病房顫冠心病肥胖不健康飲食壓力

腦血管病的危險因素

第16頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管病定義：各種病因引起的腦血管病變的總稱。

三大致死性疾病

引起腦血管病的疾病：動脈粥樣硬化原發(fā)性高血壓心臟病血液病腦動脈瘤動、靜脈畸形腫瘤外傷腦動脈炎心臟病

腦血管病我國腦卒中發(fā)生率150萬/年，死亡100萬/年

腫瘤

第17頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管病腦細(xì)胞對缺血缺氧最敏感：血流完全阻斷不可逆損害發(fā)生前，分秒必爭地恢復(fù)血流供應(yīng)是腦缺血治療的關(guān)鍵。

急性

慢性

缺血性短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞出血性高血壓性腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦動脈硬化癥

血管性癡呆6秒神經(jīng)元代謝即受影響

2分腦電活動停止

5分能量代謝和離子平衡即遭破壞

5－10分神經(jīng)元發(fā)生不可逆損害

第18頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

各種病因使腦血管（主要指腦動脈）發(fā)生病變導(dǎo)致腦的急性損害又稱為卒中或中風(fēng)（Strokeorapoplexy）急性腦血管病第19頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦卒中發(fā)病率隨年齡增長而增加死亡患者年齡分布首次發(fā)生卒中患者年齡分布隨著年齡的增長，卒中的發(fā)病率與死亡率呈指數(shù)增加年齡每增加5歲，死亡率增加1倍第20頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險吸煙、酗酒缺乏運動太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率第21頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦血管病的分類第22頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)

缺血性腦血管病的治療第23頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

短暫性腦缺血發(fā)作

（transientischemicattack,TIA）定義：

頸動脈或椎動脈系統(tǒng)-過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般癥狀在5分鐘內(nèi)即達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5-20分鐘，最長不超過24小時，但可反復(fù)發(fā)作。第24頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制微栓塞學(xué)說血管痙攣頸部動脈受壓血液動力學(xué)改變血液成分改變心功能障礙短暫性腦缺血發(fā)作第25頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

一般特點好發(fā)于50-70歲。通常發(fā)作突然、短暫、持續(xù)數(shù)秒至24小時不等，常為5-20分鐘。癥狀完全恢復(fù)，不留神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。常有反復(fù)發(fā)作史，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定血管供應(yīng)區(qū)的腦功能。常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史。短暫性腦缺血發(fā)作第26頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月治療病因治療藥物治療

腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑抗血小板聚集劑抗凝治療鈣離子拮抗劑外科治療

短暫性腦缺血發(fā)作第27頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦梗死

（Cerebralinfarction）定義：

指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。第28頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦梗塞第29頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因動脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄或閉塞感染性脈管炎或膠元病血液的高凝血狀態(tài)血液動力學(xué)改變顱外栓子

腦梗塞第30頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦動脈硬化性血栓形成性腦梗死

（atherothromboticbraininfarction）定義指腦動脈因動脈粥樣硬化而管腔狹窄、閉塞，進(jìn)而形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，產(chǎn)生偏癱、失語等相應(yīng)的局灶性的神經(jīng)功能缺損。第31頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月病理半暗帶概念

（ischemicpenumbra）缺血性腦水腫（ischemicedema）腦動脈硬化性血栓形成性腦梗死第32頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月“半暗帶”缺血區(qū)梗死灶第33頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月類型大面積梗死分水嶺梗死出血性梗死多發(fā)性梗死腦動脈硬化性血栓形成性腦梗死第34頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)多見于老年人，長期高血壓，動脈硬化,有糖尿病史急性或亞急性起病，常于安靜狀態(tài)下起病神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明確發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史腦動脈硬化性血栓形成性腦梗死第35頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床類型完全性卒中(completestroke)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemic

neurologicaldeficit,RIND)腦動脈硬化性血栓形成性腦梗死第36頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT或MRI腦動脈硬化性血栓形成性腦梗死第37頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗塞的頭顱CT第38頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：

是指各種栓子（血液中各種異常固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入腦動脈造成血流阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死而造成腦功能障礙。腦栓塞Cerebralembolism第39頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則去除血栓或防止血栓進(jìn)展及減少梗塞范圍第40頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

血液的凝固和溶解凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性FⅨaFⅧ外源性FⅦFⅢⅩ凝血酶纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活抑制酶(PAI)纖維蛋白溶解產(chǎn)物Ⅹa凝血酶原纖溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纖溶酶原激活酶(u-PA)纖維蛋白原T-PA第41頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

★

腦血栓形成和腦栓塞急性期的藥物治療缺血性腦血管病（缺血性腦卒中）：腦血栓形成和腦栓塞

（1）興奮性氨基酸（EAA）→釋放→腦外EAA↑→突觸后EAA受體過度激活→Na＋、Cl－和H2O被動進(jìn)入腦內(nèi)→神經(jīng)細(xì)胞急性腫脹、壞死（2）Ca內(nèi)流和內(nèi)Ca釋放↑→腦內(nèi)Ca↑→干擾線粒體氧化磷酸化→影響能量產(chǎn)生→腦血管收縮→梗死灶擴(kuò)大（3）氧自由基和炎性因子產(chǎn)生→炎癥反應(yīng)→直接損傷腦細(xì)胞（4）激活細(xì)胞凋亡過程第42頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

缺血性腦血管病藥物治療★1.溶栓治療2.抗血小板聚集藥物治療

3.抗凝藥物治療

4.降纖藥物治療

5.神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療

第43頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月一、缺血性腦血管病的西醫(yī)治療★第44頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月1.溶栓治療腦梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性腦血管病現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)，即使是腦梗死早期，病變中心部位已是不可逆性損害，但是及時恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。因此，在有效時間窗內(nèi)及時進(jìn)行溶栓治療可使血供得到恢復(fù)，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊部缺血半暗帶內(nèi)尚未壞死的細(xì)胞，使其功能逆轉(zhuǎn)。目前藥物主要有重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)、?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物(APSAC)、尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和尿激酶原(pro-UK)等，主要的給藥方法有靜脈途徑和動脈途徑等。其中3h內(nèi)靜脈使用rt-PA已被證明是目前急性腦梗死最有效的特異性藥物治療方法。由于其增加出血的風(fēng)險及狹窄的治療時間窗，使其在臨床的廣泛應(yīng)用受到限制。目前世界上不到4％的患者使用這種方法。

第45頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月治療建議：

①靜脈溶栓：經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3~4.5h內(nèi)的急性缺血性腦血管病患者應(yīng)采取靜脈溶栓治療，首選rt-PA09mg/kg,總量不超過90mg。無條件采用rt-PA時，可用尿激酶替代，劑量100～150萬IU，溶于09％NaCl溶液100～200ml中，維持靜脈滴注30min;對于發(fā)病3～6h患者，也可考慮使用尿激酶溶栓治療，但應(yīng)嚴(yán)格選擇;基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬;②動脈溶栓：動脈內(nèi)溶栓是將導(dǎo)管放置至阻塞的腦血管，溶栓劑直接灌注至血栓局部，在局部形成較高濃度。選擇發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈梗死患者，不適合使用靜脈溶栓者可進(jìn)行動脈溶栓。優(yōu)點是用藥量少，可以在監(jiān)視器下直接觀察溶栓過程，使治療效果得到保證，使用藥物相對個體化和精確化并減少出血機會。

溶栓治療第46頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

★溶栓藥物的效果主要取決于治療的時間窗①

早期認(rèn)為應(yīng)在腦梗塞發(fā)病后6～48h內(nèi)進(jìn)行早期溶栓治療；②

后強調(diào)6h以內(nèi)的超早期溶栓治療；③

近年，更強調(diào)3~4.5h以內(nèi)的超超早溶栓治療的重要意義。溶栓藥物主要是有出血并發(fā)癥，特別是并發(fā)顱內(nèi)出血，而影響了溶栓藥物在臨床的應(yīng)用。第47頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性缺血性卒中發(fā)病后6小時內(nèi)應(yīng)用rt-PA溶栓

可以改善功能結(jié)局

（Lancet.2012Jun23;379(9834):2352-63.）

(一)背景：年齡小于80歲且發(fā)病后4.5小時的急性缺血性卒中患者進(jìn)行溶栓是有益的。第三次國際卒中試驗（IST-3）試圖明確卒中患者的治療獲益時間是否可以從發(fā)病后4.5小時擴(kuò)展到6小時。第48頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性缺血性卒中發(fā)病后6小時內(nèi)應(yīng)用rt-PA溶栓

可以改善功能結(jié)局

(二)方法：本實驗為國際化、多中心、隨機、開放性治療試驗，患者分成治療組和對照組，治療組患者靜脈應(yīng)用0.9mg/kg重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。主要分析了患者存活和獨立生活的比例，定義6個月時滿足牛津殘障評分（OHS）結(jié)果為0-2分的患者符合要求。這項研究的注冊號為ISRCTN25765518。第49頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月急性缺血性卒中發(fā)病后6小時內(nèi)應(yīng)用rt-PA溶栓

可以改善功能結(jié)局

(三)結(jié)論：在第三次國際卒中試驗（IST-3）納入的各種患者中，盡管存在早期風(fēng)險，但在發(fā)病后6小時內(nèi)溶栓可以改善功能結(jié)局。老年患者的受益程度并不降低。第50頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月2014

急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識

中華醫(yī)學(xué)雜志.2014,94(27):2097-2101.由中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組和急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識組制訂的《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》發(fā)布，全文將刊登于7月15日的《中華醫(yī)學(xué)雜志》。共識由北京天壇醫(yī)院高峰教授執(zhí)筆，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院陳康寧教授、北京天壇醫(yī)院繆中榮教授、王擁軍教授、第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院帥杰教授等多位專家參與了共識制訂。

NEW第51頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月共識摘要如下：急性缺血性卒中(AIS)治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。目前AIS早期血管開通治療方法主要是藥物治療（靜脈溶栓），但由于嚴(yán)格的時間窗限制(3～4.5h)，且合并大動脈閉塞再通率低(13%～18%)，能夠從此項治療中獲益的患者不到3%，90d病死率和致殘率高達(dá)21%和68%，治療效果并不令人滿意。近年來一些新的血管內(nèi)治療器械（支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等）相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內(nèi)治療（動脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)）顯示了良好的應(yīng)用前景。但在目標(biāo)人群及時間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床隨機對照研究的支持，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)AIS血管內(nèi)治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者的一種補充或補救性治療手段。第52頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月2.抗血小板聚集藥物治療

抗血小板治療是通過多種途徑抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成從而降低缺血性腦血管病發(fā)生風(fēng)險的治療方法?？寡“寰奂幬镏饕ò⑺酒チ?Aspirine)、噻氯匹啶(Tidcopidine)、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等藥物。研究證明，抗血小板治療使嚴(yán)重血管事件的相對危險度下降22％，死亡率減少15‰。一項歐洲卒中預(yù)防試驗(Esps-2,EuropeanStrokePreventionTrial)結(jié)果顯示，阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好，且不增加出血等不良反應(yīng)。另外，我國也對21106例急性腦梗死患者進(jìn)行了阿司匹林效果的研究，顯示阿司匹林可明顯降低卒中的再發(fā)率，且不增加出血性卒中的發(fā)生率。腺苷受體拮抗劑噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集，在增高PGI2水平的同時可降低TXA2的水平。氯吡格雷與噻氯匹啶化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。因此這類藥比阿司匹林的抗血小板作用更強，在缺血性腦卒中的預(yù)防作用已受到廣泛重視?？寡“逅幬锏膽?yīng)用，應(yīng)需要根據(jù)患者的接受程度及實際情況(包括經(jīng)濟(jì)情況等)做出合理選擇。第53頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月建議藥物用量：①單獨應(yīng)用阿司匹林的劑量為75～325mg/d，頓服;②聯(lián)合用藥：阿司匹林50mg加雙嘧達(dá)莫緩釋劑400mg，

1次/d，頓服;③有條件者，高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d;④阿司匹林與氯吡格雷合用：二者聯(lián)合應(yīng)用是冠狀動脈支架、顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)后和不穩(wěn)定型心絞痛的治療選擇，但在卒中的防治方面，該聯(lián)合尚未取得有益的證據(jù)。抗血小板聚集藥物治療第54頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林是急性期抗血小板治療的基本用藥★對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該使用阿司匹林，初始劑量為150一325mg/d《缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識》溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24h后使用阿司匹林，劑量為100一300mg/d如阿司匹林使用有禁忌證或療效欠佳，可考慮使用氯吡格雷、培達(dá)等第55頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月3.抗凝藥物治療

目前常用的抗凝藥物有：

普通肝素、低分子肝素、華法令、類肝素等,抗凝治療既是缺血性腦血管病的治療措施，又是二級預(yù)防措施，抗凝治療能減少缺血性腦血管病患者深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生以及缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)，但這些效果被相應(yīng)增加的顱內(nèi)出血及顱外出血所抵消。預(yù)防心源性栓塞的發(fā)生是抗凝劑的主要用途，心房纖顫患者是抗凝治療的主要受益者。第56頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥建議：①一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑;②使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24h內(nèi)使用抗凝劑;③如無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、BP>180/100mmHg等禁忌證時，在有人工心臟瓣膜、心房纖顫、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成、長期臥床的腦梗死患者可考慮選擇性使用抗凝劑。

抗凝藥物治療第57頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月4.降纖藥物治療

研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期血漿中纖維蛋白和血漿黏滯度增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及促進(jìn)血栓溶解作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥的患者。值得注意的是纖維蛋白原降至13g/L以下時增加出血傾向。常用降纖藥物有巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶等。中國腦血管病指南建議：①腦梗死早期(別是12h以內(nèi))選用降纖藥物治療;高纖維蛋白血癥患者更應(yīng)積極降纖治療;②應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。

第58頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月5.神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療

研究發(fā)現(xiàn)，鈣離子內(nèi)流、興奮性氨基酸和自由基損傷在缺血、缺氧后腦細(xì)胞的損傷中起重要作用，應(yīng)用相應(yīng)的藥物對抗這些機制將有利于減輕缺血、缺氧性損傷，改善腦卒中的預(yù)后。目前常用的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑有鈣通道阻滯劑、興奮性氨基酸拮抗劑、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、自由基清除劑等。第59頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1鈣通道阻滯劑(CCB)：CCB能阻止Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起各組織系統(tǒng)的平滑肌松弛，減輕各器官系統(tǒng)中因缺血造成的細(xì)胞毒性作用。常用藥物包括尼莫地平、尼卡地平、氟桂利嗪、依拉地平等。神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療第60頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月5.2興奮性氨基酸調(diào)控藥物：■腦缺血后產(chǎn)生的主要病理過程為神經(jīng)元能量代謝障礙,突觸前膜去極化,囊泡內(nèi)谷氨酸釋放增加?！龉劝彼徇M(jìn)一步激活興奮性氨基酸受體,導(dǎo)致受體門控鈣通道開放,鈣離子內(nèi)流,引起胞漿和胞核內(nèi)一系列病理反應(yīng),最終導(dǎo)致細(xì)胞骨架崩解,神經(jīng)元壞死。此外,線粒體鈣超載誘發(fā)線粒體破壞,激活下游凋亡通路,引起細(xì)胞凋亡。因此,調(diào)控興奮性氨基酸活性是治療的關(guān)鍵?！瞿壳?一些調(diào)節(jié)谷氨酸受體、抑制谷氨酸釋放的藥物在基礎(chǔ)以及臨床實驗中表現(xiàn)出抗腦缺血作用,如谷氨酸受體調(diào)節(jié)劑、谷氨酸釋放抑制劑、γ2氨基丁酸(GABA)受體激動劑、5-HT1受體激動劑等。

神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療第61頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月5.3細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：

①胞磷膽堿是卵磷脂合成過程的中間產(chǎn)物，腦缺血后磷脂酶A2水解卵磷脂,產(chǎn)生花生四烯酸和溶血卵磷脂，花生四烯酸氧化代謝產(chǎn)生反應(yīng)性氧自由基和脂質(zhì)過氧化物介導(dǎo)損傷;而溶血卵磷脂可抑制卵磷脂生物合成酶,破壞卵磷脂合成。胞二磷膽堿可以減少溶血卵磷脂的產(chǎn)生,恢復(fù)缺血時卵磷脂合成;抑制磷脂酶A2活性,減少花生四烯酸聚集;增加腦血流,恢復(fù)鈉鉀ATP酶活性,從而保護(hù)缺血后神經(jīng)元;②神經(jīng)節(jié)苷脂(GMI)：可穿透血腦屏障,嵌入細(xì)胞膜,穩(wěn)定各種酶的活性,起著保護(hù)細(xì)胞膜的作用,維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡,防止細(xì)胞內(nèi)鈣積聚,增強抗氧化酶的活性,降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng),消除自由基對細(xì)胞膜的損害,減少興奮性氨基酸的釋放,減輕由興奮性氨基酸引發(fā)的神經(jīng)毒性,減輕腦水腫,增加受損腦組織血流量,促進(jìn)軸突生長,提高神經(jīng)細(xì)胞存活率,調(diào)節(jié)突觸的信號傳導(dǎo),改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度,促進(jìn)腦電活動的恢復(fù),從而減低腦損傷后的繼發(fā)性神經(jīng)毒性,增強神經(jīng)營養(yǎng)活性,加強神經(jīng)重構(gòu),促進(jìn)腦損傷后的恢復(fù),從而達(dá)到治療目的。

神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療第62頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月5.4自由基清除劑：自由基清除劑(Tirilazad)可減輕缺血性損傷,特別是再灌注后腦損傷。Tirilazad具有強抗實驗性腦缺血作用,能降低MCAO大鼠腦梗死體積，抑制自由基，阻斷興奮性氨基酸釋放等。最近研究較多的是依達(dá)拉奉，是一種自由基捕獲劑，能抑制黃嘌呤氧化酶、次黃嘌呤氧化酶活性，刺激前列環(huán)素生成，減少炎癥介質(zhì)白三烯，降低腦自由基濃度，縮小缺血半暗帶發(fā)展或梗死的面積，并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的死亡。

缺血性腦血管病的治療還包括血壓、血糖、血脂等危險因素的管理、低溫治療、神經(jīng)介入治療等。以上探討的藥物治療是缺血性腦血管病治療中的一部分，但針對具體患者、具體疾病，應(yīng)強調(diào)個體化、綜合治療原則。

神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療第63頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

新型抗凝藥物研究展望第64頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝藥物的發(fā)展簡史Alban.EurJClinInvest2005

有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素:多個作用靶點，注射VKAs:多個作用靶點，口服LMWHs:多個作用靶點，皮下注射直接凝血酶抑制劑:單個靶點，口服和注射間接Xa因子抑制劑:

雙靶點，注射直接Xa因子抑制劑

單個靶點，口服現(xiàn)在DTIs,directthrombininhibitors（直接凝血酶抑制劑）第65頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月新型抗凝藥物的研發(fā)外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426組織因子內(nèi)源性凝血途徑第66頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月Xa因子－理想的作用靶點Xa因子抑制劑只是減少凝血酶（IIa因子）的產(chǎn)生，而不會影響已經(jīng)生成的凝血酶，因此不會影響初級止血功能。一分子Xa因子會催化產(chǎn)生1000分子的凝血酶。理論上講，抑制Xa因子比抑制凝血酶具有更強的抗凝作用。Xa因子作用單一（促凝和促炎），而凝血酶作用復(fù)雜（促凝、抗凝、致炎、血小板激活等等）。從理論上講，抑制凝血酶比抑制Xa因子具有更多抗凝以外的不確定的多效性。Xa因子抑制劑有更寬的治療窗。020406080100120050100150200250凝固時間(s)凝血酶Xa因子酶稀釋（Enzymedilution）McCart.AnnPharmacotherap2002;36:1042–57

Esmon,ISTH2005

Iekoetal.JThrombHaemost2004;2:612第67頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa抑制劑20082002年磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)入臨床IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s磺達(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑第68頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月磺達(dá)肝癸鈉抗凝機制外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426組織因子內(nèi)源性凝血途徑戊糖抗凝血酶III第69頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月磺達(dá)肝癸鈉借助抗凝血酶間接抑制Xa因子

——只抑制游離的Xa因子皮下注射臨床試驗中,血小板減少癥發(fā)生率與依諾肝素相當(dāng)(2–4.9%vs.

3–5.3%)無需進(jìn)行凝血功能監(jiān)測與依諾肝素相比：磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE的療效優(yōu)于依諾肝素或與依諾肝素相當(dāng)可能增加出血風(fēng)險在單個研究中，磺達(dá)肝癸鈉組的出血事件發(fā)生率有增加趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性差異在薈萃分析中，磺達(dá)肝癸鈉組大出血事件發(fā)生率要高于依諾肝素組

(2.7%Vs.1.7%,P=0.008)1.Arixtra?.Summaryofproductcharacteristics2.TurpieAG,etal.ArchInternMed.2002;162:1833-1840.3.Drugs2004;64(14):1575-1596.第70頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa抑制劑20082008年利伐沙班進(jìn)入臨床IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s第71頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原利伐沙班Rivaroxaban利伐沙班—直接Xa因子抑制劑第72頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月利伐沙班：第一個口服直接Xa因子抑制劑商品名：拜瑞妥（Xarelto?)

通用名：利伐沙班（Rivaroxaban)

特異性、競爭性直接抑制Xa因子

以抑制凝血酶生成和血栓形成抑制游離的、纖維蛋白結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物的Xa因子對血小板聚集無直接作用，不會影響止血過程Roehrig

Setal.JMedChem2005;48:5900–8;PerzbornEetal.

JThrombHaemost2005;3:514–21.噁唑烷酮(母核）5-氯-氮-({(5S)-2-氧-3-[-4-（3-氧-4-嗎啉基）苯基]-1,3-唑烷-5-基}-2-噻吩-羧酰胺人Xa因子與利伐沙班的復(fù)合物第73頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月利伐沙班具有可預(yù)測的藥代動力學(xué)性質(zhì)生物利用度高(10mg，接近100%)快速起效（給藥后2－4小時血藥濃度達(dá)峰值）平均終末半衰期7－11小時（≥60歲老年人：11－13小時）與藥物之間相互作用小雙通道排泄1/3以原型從腎臟排泄2/3以無活性代謝物從肝臟代謝（利伐沙班為CYP3A4及P－gp的底物）多次給藥后無蓄積

無主要或活性代謝物不受食物影響無需凝血功能監(jiān)測Kubitzaetal.

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.ISSX2004NSAIDs,non-steroidanti-inflammatorydrug第74頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月利伐沙班具有可預(yù)測的藥效學(xué)性質(zhì)（I、II期臨床研究）在健康人群和骨科大手術(shù)的患者中，利伐沙班血藥濃度和凝血酶原時間的關(guān)系是一致的健康人群(I期)骨科大手術(shù)患者（

II期）利伐沙班血藥濃度(μg/l)01002003004005006007008000102030405060觀察值模型預(yù)測值利伐沙班血藥濃度(μg/l)0100200300400500600凝血酶原時間(s)01020304050Kubitzaetal.

EurJClinPharmacol2005;Graffetal.JClinPharmacol2007;

Muecketal.ClinPharmacokinet2008利伐沙班對Xa因子活性的抑制呈劑量依賴性，導(dǎo)致凝血酶原時間延長和抑制凝血酶的產(chǎn)生利伐沙班的血藥濃度與藥效學(xué)作用密切相關(guān)，也就是延長凝血酶原時間和抑制凝血酶產(chǎn)生凝血酶原時間(s)第75頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）低分子肝素（依諾肝素）預(yù)防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）的療效：顯著優(yōu)于1.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(26):2765-2775.2.Lancet2008:372:31-39.3.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(26):2776-2786.4.Lancet2009May研究結(jié)果與依諾肝素相比:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)RECORD1中，利伐沙班使主要療效終點－所有VTE的相對危險度下降70％（P<0.001)1RECORD2中，利伐沙班使主要療效終點－所有VTE的相對危險度下降79％（P<0.0001)2全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)RECORD3中，利伐沙班使主要療效終點－所有VTE的相對危險度下降49％（P<0.001)3RECORD4中，利伐沙班使主要療效終點－所有VTE的相對危險度下降31.4％（P=0.012)4第76頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月RECORD研究結(jié)果表明：

利伐沙班組出血事件發(fā)生率與依諾肝素組相當(dāng)，均很低無利伐沙班導(dǎo)致肝臟損傷的證據(jù)利伐沙班組心血管事件發(fā)生率非常低，與依諾肝素組相當(dāng)利伐沙班安全性與依諾肝素相當(dāng)?shù)?7頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)傳統(tǒng)的抗凝藥物由于自身的局限性而并非臨床最佳選擇臨床急需新型、療效可預(yù)測的口服抗凝藥物利伐沙班是全球第一個口服直接Xa因子抑制劑，具備理想抗凝藥物的特點：口服，一天一次起效快速（給藥后2－4小時達(dá)到血藥濃度峰值）固定劑量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100％）治療窗寬無需監(jiān)測與食物、藥物相互作用小預(yù)防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素，而安全性與依諾肝素相當(dāng)。第78頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月拜瑞妥獲批的首個適應(yīng)證【適應(yīng)證】用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成（VTE）。第79頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月二、缺血性腦血管病的中醫(yī)治療第80頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)、降纖溶栓藥

這類藥物中以蛇類、水蛭和地龍研究得較多蛇包括各類毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、烏梢蛇和眼鏡蛇等，蛇有祛風(fēng)通絡(luò)和護(hù)肝止痙的作用治療中風(fēng)有名的古方，組方中有蛇者，如人參再造丸、回天再造丸、再造丸、舒風(fēng)再造丸、活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸、人參搜風(fēng)丸等。水蛭具有破血逐瘀之功，是治療中風(fēng)的常用藥物，治療中風(fēng)各種古方組方中有水蛭者如麝香抗栓丸。地龍有竄通經(jīng)絡(luò)和熄風(fēng)止痙的作用，治療中風(fēng)有名的古方在組方中有地龍者，如醒腦再造丸、回天再造丸、舒風(fēng)再造丸、麝香抗栓丸、大活絡(luò)丸、小活絡(luò)丸，還有王清任醫(yī)林改錯中有名的補陽還五湯。第81頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月1.蛇毒制劑蛇毒是含蛋白質(zhì)的混合物，有20多種氨基酸，具有蛋白質(zhì)的特性多種酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一種酶制劑，稱為蝮蛇抗栓酶蝮蛇抗栓酶(Svate)

有大連蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纖酶等。藥理作用:Svate是以精氨酸酯酶為主的復(fù)合酶制劑，含有精氨酸酯酶活性的激肽釋放酶(Kalliknein)，這種酶有抗凝溶栓去纖降脂擴(kuò)張血管，改善腦循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的作用。第82頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月力源精純抗栓酶(Liyuanpurelysoethrombusase)又名注射用降纖酶，是以我國尖吻蝮蛇(又名五步蛇)蛇毒為原料，經(jīng)現(xiàn)代生物技術(shù)分離純化而精制的蛇毒制劑。藥理作用:

力源精純抗栓酶為纈氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纖維蛋白-鏈釋放出肽A，此時生成的肽A血纖維蛋白體的纖溶系統(tǒng)，誘發(fā)t-PA的釋放，增強t-PA的活性，促進(jìn)纖溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解由于降低了血中纖維蛋白原，產(chǎn)生明顯的抗凝效果，可防止血栓再形成另外，還可降低血液粘度和降低血小板聚集，進(jìn)而清理疏通和改善微循環(huán)，使缺血部位的功能得以恢復(fù)，本品不含出血毒素，因此很少引起出血并發(fā)癥。第83頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

海王降纖酶(DF-Neptun)

取材于尖吻蝮蛇毒素，是單一成分蛋白水解酶。藥理作用:

海王降纖酶促使t-PA釋放，激活纖溶酶原，促使體內(nèi)纖溶酶原抑制物PAI(PlasminogenActivatorInhibitor)等纖溶酶抑制因子的濃度降低，從而增強纖溶系統(tǒng)的活性，使血栓快速溶解。海王降纖酶還有選擇性地促使血纖維蛋白原降解，使其濃度降至一定水平，減少血栓形成的基質(zhì)，進(jìn)而阻止血栓形成和抑制血栓增大。另外，還可降低血液粘度抑制血小板和紅細(xì)胞聚集，從而改善微循環(huán)。第84頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗血栓素(ATX-)

是從眼鏡蛇毒中提取的抗凝物質(zhì)。藥理作用:ATX具增強纖溶活性激活纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)的作用，使纖維蛋白原溶解轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白原的降解產(chǎn)物，降低纖維蛋白原，有效地降低了血漿粘度，有利于梗塞區(qū)功能的恢復(fù)中藥蛇毒制劑治療腦梗塞，與西藥溶栓藥一樣強調(diào)治療時機是取得療效的關(guān)鍵。蛇毒制劑的出血并發(fā)癥明顯低于西藥溶栓藥，應(yīng)用時一定要經(jīng)頭CT或MRI排除顱內(nèi)出血，無出血素質(zhì)或出血性疾病者。第85頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月2.水蛭制劑

鮮水蛭(Hirudo)主要含水蛭素(Hirudin)。有破血逐瘀之功效.藥理作用:

水蛭有抗凝溶栓擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)的作用?，F(xiàn)應(yīng)用于臨床的水蛭制劑:(1)抗卒丸系水蛭制劑，有報道119例腦梗塞和7例腦出血恢復(fù)期患者，CT改善時間30天以內(nèi)者半數(shù)以上，明顯高于對照組。認(rèn)為水蛭有明顯的抗凝作用，不適于出血性中風(fēng)患者(2)血栓心脈寧:組方有川芎,丹參,水蛭等；(3)疏血通注射液:藥物組成為水蛭地龍等；(4)通心絡(luò)膠囊:藥物組成有人參、水蛭、全蝎等。第86頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月3.地龍制劑性善竄通，有通經(jīng)活絡(luò)之功效(1)蚓激酶(Lumbrokionase)是由特殊品種蚯蚓用生化分離技術(shù)制備的水解蛋白酶，是一種多分酶制劑，分別屬于兩種類型酶，即纖維蛋白溶酶原激活物(PlasminogenActivator)和纖維蛋白溶酶(Plasmin)。是一種降纖和溶栓藥物。藥理作用:

主要是纖維蛋白溶酶原激活物和纖維蛋白溶酶，都是溶解血栓的重要物質(zhì)，它還含有類似t-PA的成分，使蚓激酶具有一種特性，在纖維蛋白存在時，才能夠起作用因此，不會出現(xiàn)高纖溶狀態(tài)時的出血傾向，此特性優(yōu)于尿激酶和鏈激酶另外，它還可降低纖維蛋白原含量，抑制纖維蛋白原生成纖維蛋白，并有降低血粘度和血小板聚集的作用。目前臨床應(yīng)用的幾種蚓激酶：百奧蚓激酶、普恩復(fù)和博洛克等.第87頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)地龍粗制劑或復(fù)方:

補陽還五湯

(現(xiàn)有消栓口服液)，藥物組成:有黃芪、歸尾、川芎、赤芍、地龍、桃仁等。小洛絡(luò)丸:藥物組成有膽南星、地龍、草烏、麝香、沒藥等。此方對腦血管病后遺的半身不遂，麻木疼痛效果較好。大活絡(luò)丸:藥物組成有人參、茯芩、地龍、蘄蛇等50味中藥.

據(jù)曲戈霞選用ADP誘導(dǎo)體外血小板聚集實驗、血粘度實驗、復(fù)鈣實驗測定、凝血酶原實驗測定及纖溶活性測定等，五項測試指標(biāo)對比較常用的50種活血化瘀中藥進(jìn)行篩選，證明其中：具有強烈抗凝溶栓活性的中藥有：白僵蠶、元胡、白附子、山豆根、姜黃、白干姜等6種；具有部分抗凝作用的中藥有當(dāng)歸、黃芪、五靈脂、牛膝、桂枝、益母草、紅花、桃仁等26種

.第88頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）擴(kuò)張血管藥物

銀杏葉及銀杏葉制劑銀杏樹又名百果樹，銀杏葉的治療作用在我國古代醫(yī)書中早有記載，銀杏葉提取物是純天然植物藥，20世紀(jì)70年代，我國已將銀杏葉提取物制成銀杏葉片，當(dāng)時取名為6911片，治療心血管疾病取得一定的療效當(dāng)時德法兩國將銀杏葉提取物用于治療腦血管病取得很好效果。1983年在銀杏葉提取物中發(fā)現(xiàn)銀杏苦內(nèi)酯(Ginkgolide)是一種高效的血小板活化因子(Platelet-activatingfactor，PAF)拮抗劑。如今銀杏葉提取物，在歐洲許多國家已有產(chǎn)品，如Tanakan(法國)、Tebonin(德國)、Rokan(德國)、金納多注射液(德國);在國內(nèi)有銀杏葉片、杏靈顆粒、天保寧、舒血寧等。第89頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月銀杏葉及銀杏葉制劑藥理作用:

抗血小板聚集和抗血栓形成，銀杏葉提取物具有高效的抗血小板活化因子的作用，經(jīng)大量藥理學(xué)實驗證明，PAF是迄今最強的致血小板聚集和形成血栓的內(nèi)源性活性物質(zhì)，因此，銀杏葉提取物是治療缺血性腦血管病一種比較理想的藥物其還能逆轉(zhuǎn)異常的血液流變性，提高紅細(xì)胞的變形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管內(nèi)的血液瘀滯，有利于缺血后腦功能的恢復(fù)。銀杏葉提取物的主要成分是杏仁總黃酮苷，有較強的抗氧化，抗自由基以及升高SOD的活性和降低LPO含量的作用。此外還有擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，改善微循環(huán)和促進(jìn)智能恢復(fù)的作用。關(guān)于銀杏葉制劑治療腦梗塞的報道很多，如一組治療腦梗塞45例，總有效率94%，治療前后血液流變學(xué)有關(guān)指標(biāo)的變化亦有顯著差異，舒血寧與脈絡(luò)寧聯(lián)合治療腦梗塞患者118例，基本痊愈33例，顯效52例，進(jìn)步26例，總有效率94%，明顯優(yōu)于對照組。第90頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月葛根制劑(1)葛根素注射液:是從豆科植物野葛干燥根的總黃酮提取物中，經(jīng)分離和純化而得，主要成分為葛根素，純度高達(dá)98%。藥理作用:能擴(kuò)張冠狀動脈和腦血管，具有降低TXA2

提高PGI2

和提高HDL的作用，從而能抗腦血管痙攣，降低血小板聚集和血粘度，能擴(kuò)張冠狀動脈和腦血管，顯著改善缺血區(qū)腦組織的血液供應(yīng)，并且具有受體阻滯作用，緩和地降低心率和血壓，使心臟負(fù)荷明顯減輕，心肌耗氧量顯著下降，從而有效地限制和縮小心肌梗死的范圍，降低兒茶酚胺，減少或阻斷細(xì)胞膜通道的開放，防止或減輕細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，從而起到保護(hù)心臟和擴(kuò)張腦血管的作用(2)松齡血脈康:由葛根、珍珠粉等藥物組成，有活血化瘀寧心安神和平肝潛陽等功效，有改善心腦循環(huán)，增加腦血流量和降低血壓的作用第91頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月■天麻制劑天麻具有平肝潛陽和熄風(fēng)止痙的作用，可根據(jù)不同癥候與養(yǎng)血祛風(fēng)化痰通絡(luò)等類藥物同用，可治療各種類型的中風(fēng)。

藥理作用:天麻含香莢蘭醇、香莢蘭醛苷類和生物堿等。有改善腦血流灌注和改善腦微循環(huán)，降血壓，降血脂和止痛鎮(zhèn)痙的作用。常用制劑有：全天麻膠囊、天眩清(天麻素注射液GastrodinInjection)、強力天麻杜仲膠囊、天麻丸、天麻祛風(fēng)丸■脈絡(luò)寧注射液系由玄參、牛膝等藥物經(jīng)化學(xué)提取后制成的復(fù)方注射液

藥理作用:有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加纖溶活性，降低紅細(xì)胞聚集，降低血液粘滯性等作用第92頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)歸制劑當(dāng)歸有補血活血破血養(yǎng)血之功，因而有活血化瘀的功效，是治療中風(fēng)配方中常用藥物，經(jīng)現(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸主要成分含揮發(fā)油(主要是藁本內(nèi)酯占47%)，其次為丁烯基內(nèi)酯，有機酸(阿魏酸等)。藥理作用:能擴(kuò)張血管，降低血小板聚集和抑制血小板中5-羥色胺(5-HT)的釋放和降低血粘度。當(dāng)歸主要成分之一的阿魏酸鈉具有明顯的抗自由基和鈣拮抗作用(1)當(dāng)歸注射液(AngericaAcutilobaInjection):有一組報道當(dāng)歸注射液和甘露醇治療48例急性期腦梗塞患者，有效率77.5%，明顯優(yōu)于對照組，治療前后血液流變學(xué)變化有顯著改善(P<0.05)，說明當(dāng)歸注射液可以顯著改善血液流變學(xué)性狀(2)華陀再造丸:藥物組方有當(dāng)歸、川芎、白芍等(3)活絡(luò)丸:藥物組方有蘄蛇,當(dāng)歸等(4)回生再造丸:藥物組方有黨參、當(dāng)歸等第93頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月川芎制劑川芎有理氣活血之功，既能理氣，又能活血。川芎嗪注射液:1972年北京制藥工業(yè)研究所從川芎的生物堿中提取四甲基吡嗪(Terramethypyrazine)，命名為川芎嗪。藥理作用:能降低血小板聚集，擴(kuò)張心腦血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。黃芪注射液(AstragalusInjection)黃芪有補中益氣，升陽固表等作用。黃芪主要成分有黃酮及黃酮類似物，黃芪皂苷類，氨基酸類和生物堿等。藥理作用:有降低血小板聚集，降低血液粘滯度，擴(kuò)張心腦血管和清除自由基，有利于減輕腦缺血性損害。

第94頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月刺五加

(AcanthopanaxSenticosusHarms)注射液本草綱目中寫道:五加治風(fēng)濕萎痹壯筋骨其功良深。刺五加成分共有8個化合物，他們是異秦皮定-谷甾醇黃酮類化合物，胡蘿卜苷、丁香苷、異秦皮定苷、紫丁香樹脂醇、琥珀酸和腺苷等。藥理作用:刺五加主要含黃酮類物質(zhì)，有擴(kuò)張血管，增加心腦血流量，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，增加紅細(xì)胞的氧飽和度作用紫丁香樹脂醇、琥珀酸和腺苷等。第95頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

燈盞花主要成分是燈盞花素，有通經(jīng)活絡(luò)和活血化瘀之功效。藥理作用:有擴(kuò)張腦血管降低血管阻力，提高血腦屏障通透性，改善腦循環(huán)，并能增加心腦血流量，提高免疫功能等。常用制劑有燈盞細(xì)辛片、燈盞花素、燈盞細(xì)辛注射液。第96頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月適腦脈-30(Aethroma-30)

為小長春花提煉出來的生物堿，含有長春花素。藥理作用:有維持及恢復(fù)葡萄糖的氧化分解代謝的作用，使乳酸的產(chǎn)生恢復(fù)正常，二氧化碳的釋放亦恢復(fù)正常，由于生理性的二氧化碳張力的恢復(fù)，維持或恢復(fù)腦血管的擴(kuò)張，從而增加缺血區(qū)的正常腦血流，改善腦微循環(huán)。第97頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓通系三七總皂苷注射液，三七是五加科人參屬植物，具有活血化瘀止血消腫和滋補強壯的功能。藥理作用:能抗血小板聚集，擴(kuò)張心腦血管，降低血粘度，提高機體對缺氧的耐受力。心腦靈(Seniovita)組方有大蒜、山楂、白頭翁、大黃、山金車(野菊素)藥理作用:擴(kuò)張血管，增加心腦血流量，降低血小板聚集，降低血脂和輕度降血壓作用。步長腦心通由黃芪、丹參、桃仁、紅花、乳香、地龍、全蝎等藥物組成，為益氣活血化瘀通絡(luò)之品。藥理作用:擴(kuò)張心腦血管，抗血小板聚集，降低血粘度，降血脂，激發(fā)免疫系統(tǒng)和增強抗病能力。第98頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）、抗血小板聚集藥物丹參制劑丹參有養(yǎng)血安神活血化瘀之功，是防治心腦血管疾病常用藥物。藥理作用:有明顯抗血小板聚集作用，還有擴(kuò)張血管，增加心腦血流量，降低血粘度和抗自由基的作用。常用制劑有丹參片、復(fù)方丹參滴丸、活血靈、麝香心腦樂、丹參舒心片、丹參注射液、復(fù)方丹參注射液。復(fù)方丹參滴丸組方為：丹參、三七、冰片等?；钛`組方：主要為丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸等。有一組報道應(yīng)用參脈注射液治療102例缺血性腦血管疾病患者，基本痊愈72例，顯效24例，進(jìn)步5例，明顯優(yōu)于對照組。麝香心腦樂組方：主要有麝香和丹參。白求恩醫(yī)科大學(xué)治療82例腦血栓患者，總有效率97.6%對TIA的效果最佳，治療前后血液流變學(xué)有關(guān)指標(biāo)對比有明顯改善(P<0.01)丹參舒心片每片(素片)重0.25～0.26g，每片含丹參醇浸膏0.2g復(fù)方丹參注射液組方為丹參和降香，每支2ml，每1ml相當(dāng)于丹參和降香各1g。第99頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月川芎制劑川芎有理氣活血之功效。藥理作用:有抗血小板聚集，擴(kuò)張血管，增加心腦血流量的作用主要制劑有川芎素片(阿魏酸鈉)、腦安膠囊、華陀再造丸、川芎嗪注射液。腦安膠囊組方有：川芎、當(dāng)歸、紅花、人參等，華陀再造丸組方有：當(dāng)歸、川芎等。心腦舒通是由傳統(tǒng)中藥全草提制的甾體皂苷制劑。藥理作用:有抗血小板聚集，降低纖維蛋白原，改善紅細(xì)胞變形能力，降低血粘度和改善心腦血液循環(huán)的作用心達(dá)康(醋柳黃酮片)

是以沙棘(俗名醋柳)果實為原料，經(jīng)用現(xiàn)代技術(shù)提取加工而成的純天然藥物制劑。藥理作用:有抗血小板聚集和擴(kuò)張心腦血管的作用地奧心血康膠囊系黃山藥甾體總皂苷。藥理作用:有抗血小板聚集，擴(kuò)張心腦血管和抗自由基作用第100頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)鴥?nèi)資料介紹，抗血小板聚集的中藥有效成分可以歸納為以下幾類:(1)生物堿類:川芎提取物川芎嗪可通過抑制TXA2合成酶的活性，而抑制TXA2的生成，并抑制鈣的釋放和利用，而抑制血小板的聚集。鉤藤提取物鉤藤堿可通過抑制膠原誘導(dǎo)的花生四烯酸(AA)的釋放和二磷酸腺苷(ADP)的合成而抑制血小板聚集。粉防己堿可通過拮抗鈣調(diào)素而抑制AA的釋放，抑制內(nèi)源性PAF生成來抑制血小板聚集。由于川芎嗪抗血小板聚集的作用比較明確，因此臨床上是防治缺血性腦血管病的常用藥物。第101頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)皂苷類:人參皂苷可通過抑制AAADP及膠原誘導(dǎo)的TXA2

合成而抑制血小板聚集。三七皂苷可通過升高PGI2

含量降低TXA2

含量而抑制血小板聚集。另外，黃山藥皂苷、刺五加皂苷、蒺藜總皂苷、知母皂苷、燈盞花皂苷均有較強的抗血小板聚集作用。(3)有機酸類:這類藥中最常見的阿魏酸是從當(dāng)歸川芎等活血化瘀中藥中提取的具有抗血小板聚集作用的活性成分，實驗表明阿魏酸是通過選擇性抑制TXA2

的生成從而達(dá)到抗血小板聚集的作用。(4)酚類:芍藥酚是牡丹皮的活性成分之一，它可以明顯抑制ADP膠原和腎上腺素誘導(dǎo)的人血小板聚集，抑制環(huán)氧化酶的活性而抑制血小板的聚集，因其療效確切，是防治心腦血管病的常用藥物。第102頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月(5)萜類:

銀杏葉中分離提取的銀杏內(nèi)酯，為天然強活性PAF抑制劑，銀杏內(nèi)酯ABCJ均被證實具有強的拮抗血小板活化因子的作用，其中銀杏內(nèi)酯B作用最強，銀杏內(nèi)酯具有強烈的抗血小板聚集作用。(6)木脂素類:海風(fēng)藤酮是從海風(fēng)藤中分離提取的有效成分，實驗證實它能明顯抑制PAF誘導(dǎo)的血小板聚集。(7)黃酮類:多種中草藥中含有天然黃酮類化合物，銀杏葉中含有30多種黃酮類成分，主要成分為槲皮素山奈酚異鼠李素等。實驗證明，黃酮類具有明顯抗血小板聚集擴(kuò)張血管改善微循環(huán)作用，主要是通過抑制凝血酶誘導(dǎo)的Ca2+

內(nèi)流，從而達(dá)到抑制血小板聚集作用。第103頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月同濟(jì)醫(yī)院郭國際教授和他的研究生張永順，研究復(fù)方中藥制劑的加工過程及對腦梗塞的治療作用，他們篩選出水蛭(Hirudo)、川芎(Rhizomachuanxiong)、銀杏葉(FoliumGinkgo)三味中藥配伍組成一個復(fù)方，研究中藥復(fù)方制劑的加工過程及對缺血性腦梗塞的治療作用，使其具備溶栓抗凝擴(kuò)血管腦保護(hù)的功效，然后分別對上述三味中藥進(jìn)行有效成分的提取和鑒定，將提取物按一定的比例混合，加入適量的蒸餾水及增溶劑制成復(fù)方制劑，再對復(fù)方制劑中的有效成分進(jìn)行鑒定證明復(fù)方制劑中的各種有效成分基本不變，最后應(yīng)用大鼠大腦中動脈梗塞和血栓形成，導(dǎo)致缺血性腦卒中的實驗?zāi)Ｐ停^察復(fù)方制劑對腦缺血面積和由缺血造成的行為障礙的影響，同時進(jìn)行了復(fù)方制劑抗血小板聚集的研究結(jié)果表明該中藥復(fù)方制劑明顯減少血栓形成后腦缺血面積，并能抑制由ADP誘導(dǎo)的大鼠血小板聚集在同等劑量下腦保護(hù)作用強于單味中藥銀杏葉提取物，抗栓作用強于水蛭提取物說明應(yīng)用中藥水蛭川芎和銀杏葉配伍制成的復(fù)方制劑對缺血性腦血管病有較好的治療效果該研究將會有良好的開發(fā)前景.

第104頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月三、中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗塞的優(yōu)勢互補1、降纖溶栓藥

降纖和溶栓治療，由于多數(shù)腦梗塞是血栓堵塞動脈所致，因而理想的治療方法是早期使閉塞的腦血管再開放，在缺血組織出現(xiàn)壞死之前，盡早清除栓子，使缺血區(qū)的供血重建，減輕神經(jīng)組織的損害。正因為如此，溶栓降纖治療腦梗塞，一直引起人們的高度興趣和廣泛關(guān)注國外早在1958年即有溶栓治療腦梗塞的報道，由于有腦出血等并發(fā)癥，益處不大，因此一度被淘汰。溶栓治療急性心肌梗死患者取得很大成功，大大減少了心肌梗死的范圍，病死率下降20%～50%，溶栓治療腦梗塞又受到了很大鼓舞。再者有了CT和MRI以來，能及時排除腦出血，可在早期和超早期進(jìn)行溶栓治療，特別是一系列中藥降纖溶栓藥的問世，豐富了溶栓療法的內(nèi)容，提高了療效和減少腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。第105頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

西藥的優(yōu)點是：只要掌握早期和超早期的時間窗，效果比較理想，而且起效也快。西藥降纖溶栓藥有：尿激酶、鏈激酶、rt-PA和APSAC等。西藥的缺點是：引起出血并發(fā)癥的頻率較高，約10%左右，特別是顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高，甚至導(dǎo)致患者死亡第106頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月中藥降纖溶栓藥：常用的有腹蛇抗栓酶(包括不同廠家的各種品牌)，在我國曾經(jīng)應(yīng)用非常廣泛，現(xiàn)在應(yīng)用較多的是清栓酶、去纖酶、降纖酶和巴曲酶等。中藥的優(yōu)點是：安全度較大，很少引起出血并發(fā)癥，而且價格便宜或比較便宜，符合我國目前的國情。中藥還有一個優(yōu)點是品種多，劑型多，除靜脈制劑外，還有口服制劑，如蚓激酶和中成藥通心絡(luò)膠囊與血栓心脈寧等，不論是腦梗塞的急性期恢復(fù)期和后遺癥期均可應(yīng)用缺點是：效果不如西藥確切和快捷，特別是蝮蛇抗栓酶，生產(chǎn)廠家太多，工藝不夠先進(jìn)，制劑不夠純，因而影響療效。第107頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月2、擴(kuò)張血管藥應(yīng)用擴(kuò)張血管藥的目的是改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血液供應(yīng)幾十年來應(yīng)用血管擴(kuò)張藥治療腦梗塞常能取得比較好的效果。但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦梗塞急性期(一般認(rèn)為在發(fā)病后72h內(nèi))，梗塞區(qū)的血管處于運動麻痹狀態(tài)，擴(kuò)張血管藥對病灶區(qū)的血管不起作用，而擴(kuò)張的是正常部位的動脈，這樣會造成病灶區(qū)的血液被盜竊至非病灶區(qū)域，這種情況稱偷漏(或盜血)現(xiàn)象，因此，會引起病灶區(qū)更缺血，會加重臨床癥狀。盡管這樣，擴(kuò)張血管藥仍然是治療腦梗塞的一類主要藥物。第108頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的西藥擴(kuò)張血管藥有：丁格地爾(商品名活腦靈、賽來樂)、前列環(huán)素E和鈣離子拮抗劑，臨床應(yīng)用較多的鈣離子拮抗劑有尼莫地平，德國Bayer藥廠生產(chǎn)的尼莫地平(商品名為尼莫同)，以及國產(chǎn)的尼達(dá)爾，還有西比林和腦益嗪等。西藥的優(yōu)點是：藥效成分較純，療效比較好，起效也比較快。缺點是：在腦梗塞的急性期，特別是72h內(nèi)，有引起盜血的可能性，會導(dǎo)致癥狀加重。腦梗塞的急性期血管壁有水腫和腦組織有水腫，如果采用擴(kuò)張血管藥，特別是靜脈途徑給藥，會使腦血流量增加，腦水腫會進(jìn)一步加重，也會導(dǎo)致病情加重腦梗塞急性期血壓正?；蚱偷幕颊?，應(yīng)用西藥擴(kuò)張血管藥后可能會使血壓降低，這樣不利于缺血區(qū)腦組織的灌注，也不利于病變部位的供血。第109頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的中藥擴(kuò)張血管藥有：銀杏葉制劑：如杏丁注射液，金納多注射液、舒血寧注射液；口服劑有杏靈顆粒、天保寧、舒血寧等。還有葛根素注射液、刺五加注射液等；口服劑有血栓心脈寧、心腦靈和通心絡(luò)膠囊等。中藥的優(yōu)點是：急性期和恢復(fù)期均可應(yīng)用，不會引起盜血現(xiàn)象，不會使腦水腫進(jìn)一步加重，因中藥有雙相調(diào)節(jié)不會使血壓進(jìn)一步降低而影響腦灌注因此，安全度大是中藥的最大優(yōu)勢。中藥的缺點是：藥物有效成分的純度不如西藥高，特別是一些復(fù)方制劑問題更為突出因此，效果不如西藥理想，起效不如西藥快。還有少數(shù)商家對某些中成藥的療效言過其實，所以也會令人質(zhì)疑。第110頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月3、抗血小板聚集藥物

血小板在血栓形成中起著重要作用，抗血小板聚集藥在預(yù)防和治療缺血性腦血管病方面，越來越引起人們的重視。例如阿司匹林是一種作用較強的抗血小板聚集劑，其作用機制主要是基于對環(huán)氧化酶的不可逆性抑制，使血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2

受阻，因為TXA

2

使血小板聚集和使血管平滑肌收縮，在腦梗塞發(fā)生后，TXA2

可增加腦血管阻力和促使腦水腫形成。阿司匹林可以最大限度地抑制TXA2

和最小限度地影響前列腺素I

2(PGI2)，而達(dá)到比較理想的防治缺血性腦血管病的目的。第111頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的西藥抗血小板聚集藥物有：阿司匹林、噻氯匹啶(Ticlopidine)、培達(dá)和潘生丁等。西藥的優(yōu)點是：這類藥物的抗血小板的機制研究比較清楚，目前國內(nèi)外普遍應(yīng)用于預(yù)防和治療缺血性腦血管病，效果比較明確西藥的缺點是：這類藥物要較長時間的應(yīng)用，引起的毒副反應(yīng)不容忽視，特別是對腸胃道的刺激而引起消化道出血，所以相當(dāng)一部分有胃病的患者，不能應(yīng)用或要慎用這類藥物。第112頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月中醫(yī)認(rèn)為血瘀與血小板聚集狀態(tài)有關(guān)，活血化瘀與抑制血小板聚集有密切關(guān)系。常用的中藥抗血小板聚集藥物有：丹參制劑，如復(fù)方丹參注射液，復(fù)方丹參滴丸和復(fù)方丹參片等，川芎制劑，如川芎嗪注射液，川芎素片，還有含川芎、當(dāng)歸的復(fù)方如補陽還五湯(消栓口服液)等。中藥的優(yōu)點是：安全度大，不會引起胃腸道刺激和消化道出血等副反應(yīng)中藥的缺點是：藥效成分不純，適應(yīng)證廣泛，因而效果尚難肯定。第113頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)出血性腦血管病的治療第114頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月(CerebralHemorrhage)定義：指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血腦出血第115頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月病因高血壓動脈硬化動脈瘤

腦出血第116頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)一般癥狀：中年以上發(fā)病。起病突然，動態(tài)起病，病勢兇險。高顱壓征intracranialhypertensionsign

頭痛，嘔吐，血壓升高，脈搏減慢，視乳頭水腫，意識障礙易形成腦疝cerebralherniation神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：取決于血腫的部位、體積

腦出血第117頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月基底節(jié)區(qū)的血液供應(yīng)豆紋動脈的破裂成因腦出血第118頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月局灶性神經(jīng)功能缺損基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊“三偏征”

偏癱hemiplegia

偏盲

hemiscotosis

偏身感覺障礙hemihypesthesia腦葉額葉顳葉頂葉枕葉各具不同缺損腦干交叉性癱瘓hemiplegiaalternate小腦

眩暈vertigo

共濟(jì)失調(diào)ataxia腦出血第119頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中后的偏癱步態(tài)第120頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月第121頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷依據(jù)病史高顱壓征：頭痛，嘔吐，血壓高早期意識障礙局灶性定位體征頭顱CT：腦實質(zhì)內(nèi)局灶性高密度病灶腦出血第122頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月第123頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月第124頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月腦溢血CT第125頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷腦腫瘤其他腦血管病其他引起昏迷的全身性疾病腦出血第126頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則★防止再出血降顱壓控制血壓防止并發(fā)癥根據(jù)病情選擇手術(shù)腦出血第127頁，課件共168頁，創(chuàng)作于2023年2月

（SubarachnoidHemorrhage）定義