新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯培訓(xùn)課件

7/20/20231新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯概述

★下肢神經(jīng)來自：腰叢+骶叢★腰叢組成：L1~L4脊神經(jīng)根前支，部分還可

能含有T12或L5分支

主要分支：髂腹下神經(jīng)（T12~L1)、髂

腹股溝神經(jīng)（L1)、生殖股

神經(jīng)（L1~L2）、股外側(cè)皮

神經(jīng)（L2~L3）、股神經(jīng)和

閉孔神經(jīng)（L2~L4）

支配范圍：下腹壁、骨盆、會(huì)陰部以

及股前內(nèi)側(cè)區(qū)大部分的皮

膚和皮下組織（皮支）、

肌肉（肌支）及骨（骨支）7/20/20232新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯

7/20/20233新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯概述

★骶叢組成：L4~S4脊神經(jīng)根前支

主要分支：陰部神經(jīng)（S2~S4)、股后

側(cè)皮神經(jīng)（S1~S3）、坐骨

神經(jīng)（L4~S3）

支配范圍：臀區(qū)、骨盆、股后區(qū)和小腿區(qū)大部分的皮膚和皮下組織、肌肉（肌支）及骨（骨支）7/20/20234新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯

7/20/20235新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯◆局部解剖

⑴股神經(jīng)是腰叢最大的分支，由L2-L4脊神經(jīng)根前支組成，沿腰大肌外側(cè)緣深面下降，經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)稍外側(cè)進(jìn)入股三角，位于股動(dòng)脈外側(cè)

⑵在腹股溝韌帶水平，股神經(jīng)在髂肌的表面，被髂筋膜覆蓋或處在兩層髂筋膜之間

⑶通過腹股溝韌帶和腹股溝后繼續(xù)下行分為兩支，較表淺的是感覺神經(jīng)支，深層的是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支

7/20/20236新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯◆阻滯范圍

前分支：●大腿中間皮膚●大腿內(nèi)間皮膚●縫匠肌

后分支：●隱神經(jīng)●股四頭肌●髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)

7/20/20237新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯◆超聲解剖⑴找到腹股溝水平搏動(dòng)的股動(dòng)脈⑵動(dòng)脈外側(cè)、髂筋膜的深部即為股神經(jīng)⑶股神經(jīng)呈高回聲，類似三角形或橢圓形，在髂腰肌的凹槽里

7/20/20238新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯◆操作要點(diǎn)⑴體位：仰臥位⑵探頭：線陣探頭（8~14MHz）⑶探頭位置：置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)上方，作短軸切面掃描

⑷進(jìn)針方式：多采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，由外向內(nèi)，朝向股神經(jīng)，穿破髂筋膜可感受到明顯突破感，注入局麻藥將髂筋膜與神經(jīng)表面分離；如果同時(shí)使用神經(jīng)刺激器，可引出股四頭肌的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

7/20/20239新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯◆局部解剖

⑴股外側(cè)皮神經(jīng)起源于L2-L3神經(jīng)根，從腰大肌外側(cè)穿出跨過髂嵴在髂肌前方進(jìn)入骨盆

⑵走行于髂肌筋膜下方，在腹股溝韌帶水平、髂前上棘內(nèi)側(cè)2-3cm處穿出筋膜

⑶通過腹股溝韌帶后，該神經(jīng)下行于縫匠肌表面的前外側(cè)并分為前后兩個(gè)分支

7/20/202310新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯◆阻滯范圍

□前支：支配髕膝及大腿前方的皮膚感覺

□后支：支配大腿外側(cè)的皮膚感覺

7/20/202311新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯◆超聲解剖

⑴縫匠肌是有用的標(biāo)志，但變異較大

⑵在髂前上棘下1cm處，可在縫匠肌表面找到該神經(jīng)；也可在闊筋膜張肌和縫匠肌之間找到⑶超聲圖像上的橫斷面是一個(gè)橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)

7/20/202312新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯◆操作要點(diǎn)⑴體位：仰臥位⑵探頭：線陣探頭（6~14MHz）⑶探頭位置：置于髂前上棘下方并平行于腹股溝韌帶，作短軸切面掃描

⑷進(jìn)針方式：多采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，由外向內(nèi)，若針尖到達(dá)闊筋膜張肌與縫匠肌之間時(shí)可能會(huì)有突破感

7/20/202313新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯◆局部解剖

⑴閉孔神經(jīng)由L2-L4神經(jīng)根前支發(fā)出⑵閉孔神經(jīng)從髂腰肌內(nèi)側(cè)緣穿出，在腰大肌后方和閉孔內(nèi)肌前方向下走行，在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)2cm下方2cm處自骨盆穿出

⑶閉孔神經(jīng)進(jìn)入閉孔后分為前支和后支，前支走向于長內(nèi)收肌和短內(nèi)收肌之間，后支走行于短內(nèi)收肌和大內(nèi)收肌之間

7/20/202314新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯◆阻滯范圍

▲前支：支配大腿淺部內(nèi)收?。ㄩL內(nèi)收肌、短內(nèi)收肌、恥骨肌、股薄?。P(guān)節(jié)支支配前內(nèi)側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，皮膚支支配大腿后內(nèi)側(cè)皮膚

▲后支：支配大腿深部內(nèi)收肌（閉孔外肌、大內(nèi)收肌），關(guān)節(jié)支支配膝關(guān)節(jié)后方，無皮膚支配

7/20/202315新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯◆超聲解剖

⑴股血管神經(jīng)束及股靜脈內(nèi)側(cè)的恥骨肌是主要的標(biāo)志⑵恥骨肌內(nèi)側(cè)，由淺到深可以觀察到長收肌、短收肌、大收肌的三個(gè)肌肉平面

⑶在長收肌和短收肌之間可以看見閉孔神經(jīng)前支，在短收肌和大收肌間可見閉孔神經(jīng)后支⑷強(qiáng)回聲的筋膜內(nèi)的低回聲橢圓結(jié)構(gòu)即閉孔神經(jīng)

7/20/202316新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯◆操作要點(diǎn)⑴體位：仰臥位，大腿輕度外展外旋⑵探頭：線陣探頭（10~13MHz）⑶探頭位置：置于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)平行于腹股溝褶，作短軸切面掃描

⑷進(jìn)針方式：采用平面內(nèi)或平面外技術(shù)進(jìn)針，可在筋膜層間注藥或聯(lián)合神經(jīng)刺激器引出內(nèi)收肌收縮后再分別給藥

7/20/202317新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯

隱神經(jīng)阻滯◆局部解剖⑴在大腿中上1/3交界處，隱神經(jīng)位于縫匠肌下，長內(nèi)收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間⑵到大腿中下1/3交界處，進(jìn)入內(nèi)收肌管，隱神經(jīng)轉(zhuǎn)到股動(dòng)靜脈前方⑶大腿下段，膝關(guān)節(jié)內(nèi)上方，隱神經(jīng)與膝降動(dòng)脈一起通過前內(nèi)側(cè)肌間隔穿出內(nèi)收肌管

⑷膝關(guān)節(jié)下脛骨粗隆水平，隱神經(jīng)與隱靜脈伴行，該伴行關(guān)系可以一直延伸到內(nèi)踝上方

7/20/202318新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯

隱神經(jīng)阻滯◆阻滯范圍

▲股神經(jīng)的終末感覺分支，支配大腿、踝和足的內(nèi)側(cè)

7/20/202319新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯隱神經(jīng)阻滯◆超聲解剖

⑴大腿中段可依靠隱神經(jīng)與股動(dòng)脈和靜脈并行的特點(diǎn)來定位，隱神經(jīng)位于縫匠肌深面，股內(nèi)側(cè)肌和長內(nèi)收肌之間⑵大腿遠(yuǎn)端，隱神經(jīng)穿過收肌管筋膜，此處隱神經(jīng)由結(jié)締組織包繞并與小動(dòng)脈和靜脈并行，呈串珠狀，成為縫匠肌下叢⑶脛骨粗隆水平，利用隱靜脈作為定位標(biāo)志，隱神經(jīng)一般位于隱靜脈后方

7/20/202320新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯隱神經(jīng)阻滯◆操作要點(diǎn)⑴體位：仰臥位，大腿外展外旋⑵探頭：線陣探頭（8~14MHz）⑶探頭位置：◆大腿中段：置于大腿中段內(nèi)側(cè)，作短軸切面掃描◆大腿遠(yuǎn)端：置于大腿下段內(nèi)側(cè)，作短軸切面掃描◆小腿中上段：置于脛骨粗隆水平，作短軸切面掃描

⑷進(jìn)針方式：采用平面內(nèi)或平面外技術(shù)進(jìn)針，因?yàn)殡[神經(jīng)常常不能很好顯示，所以只需在動(dòng)脈旁注射局麻藥即可

7/20/202321新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯髂筋膜阻滯◆局部解剖⑴髂筋膜在髂肌前方，起自髂嵴的上外側(cè)，向內(nèi)與腰大肌筋膜結(jié)合⑵股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)都位于髂筋膜下方

⑶髂腰肌外側(cè)可見縫匠肌、闊筋膜張肌

◆阻滯范圍主要依賴于局麻藥擴(kuò)散的程度和被阻滯的神經(jīng)

7/20/202322新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯髂筋膜阻滯◆超聲解剖⑴在腹股溝水平找到股動(dòng)脈⑵緊靠股動(dòng)靜脈外側(cè)和深面的一個(gè)低回聲組織是髂腰?、趋难”击慕钅に采w，高回聲的股神經(jīng)在髂腰肌與髂筋膜之間⑷髂腰肌外側(cè)可見縫匠肌、闊筋膜張肌、髂前上棘

7/20/202323新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯髂筋膜阻滯◆操作要點(diǎn)⑴體位：仰臥位⑵探頭：線陣探頭（6~13MHz）⑶探頭位置：置于腹股溝處，作短軸切面掃描⑷進(jìn)針方式：多采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針穿破筋膜時(shí)，可能會(huì)有突破感，多點(diǎn)注射可能有助于局麻藥充分?jǐn)U散

7/20/202324新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯◆局部解剖

①坐骨神經(jīng)由腰4到骶3發(fā)出的神經(jīng)纖維組成，經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，在此位置被臀大肌覆蓋，深部為上孖肌、閉孔內(nèi)肌和下孖肌，頭側(cè)為梨狀肌——坐骨大孔處

②在坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子間下行，外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，內(nèi)側(cè)為坐骨結(jié)節(jié)，表面覆蓋有臀大肌，深部為股方肌——坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子水平③繼續(xù)下行至大腿后側(cè)，此處已無臀大肌覆蓋，其淺側(cè)和外側(cè)為股二頭肌，內(nèi)側(cè)為半腱肌和半膜肌，深部為股方肌——臀下入路④進(jìn)入腘窩處，坐骨神經(jīng)位于股二頭肌和半膜肌之間，腘動(dòng)脈和腘靜脈位于神經(jīng)深面——腘窩處

7/20/202325新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯◆阻滯范圍

包括膝后方、股后肌群以及整個(gè)膝關(guān)節(jié)以下下肢所有的感覺和運(yùn)動(dòng)（除了腿和足內(nèi)側(cè)的皮膚感覺以外）

注意：股后區(qū)皮膚受股后皮神經(jīng)支配，通常坐骨神經(jīng)近端周圍大量的局麻藥通過擴(kuò)散?？赏瑫r(shí)阻滯該神經(jīng)

7/20/202326新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯◆超聲解剖①坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子水平▽首先定位股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)作為體表標(biāo)志▽臀大肌是連接兩個(gè)骨性結(jié)構(gòu)的最表淺肌層，坐骨神經(jīng)位于臀大肌深面、股方肌表面▽坐骨神經(jīng)更靠近坐骨結(jié)節(jié)（內(nèi)側(cè)）▽呈橢圓形或三角形的高回聲結(jié)構(gòu)

7/20/202327新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯◆超聲解剖②臀下入路▽股骨呈邊緣高回聲伴聲影的結(jié)構(gòu)▽坐骨神經(jīng)在股二頭肌之下，大內(nèi)收肌之上，半腱肌外側(cè)，股骨的內(nèi)上方▽呈三角形或梭形的高回聲結(jié)構(gòu)

7/20/202328新版超聲定位的下肢神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯◆超聲解剖③前路法▽坐骨神經(jīng)位置大體在小轉(zhuǎn)子水平▽股骨呈邊緣高回聲伴聲影的結(jié)構(gòu)▽在股骨內(nèi)側(cè)深面，大收肌和半腱肌、半膜肌之間表現(xiàn)為高回聲、稍扁橢圓形結(jié)構(gòu)