尿石癥講稿莊志明課件

概述

上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石尿石癥是最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，一直是醫(yī)學(xué)中的重要問(wèn)題之一，歷史悠久

目錄1了解泌尿系結(jié)石的病因、病理生理3掌握泌尿系結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷

2熟悉泌尿系結(jié)石治療及預(yù)防

教學(xué)目的簡(jiǎn)介泌尿系統(tǒng)結(jié)石是個(gè)古老的疾病。7000年以前古埃及木乃伊中，發(fā)現(xiàn)有1例膀胱結(jié)石。5000多年以前古印度，將結(jié)石分成4類(lèi)，即由膿、氣、膽汁及精等形成相應(yīng)的磷酸鹽、草酸鹽和尿酸結(jié)石。概述概述

Hippocratesoath:“Iwillnotcut,evenforthestone,butleavesuchprocedurestothepractitionersofthecraft.”概述概述2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》提到淋癥其中石淋即指結(jié)石病《金匱要略》《華佗中藏經(jīng)》《景岳全書(shū)》5位置差異雙側(cè)占10-20％兩側(cè)無(wú)差別單個(gè)結(jié)石占61.4％。發(fā)病年齡多在20歲-50歲最多見(jiàn)于30歲-40歲女性發(fā)病高峰30歲~55歲。性別差異男性發(fā)病率高男性是女性的3倍概述流行病學(xué)發(fā)病率復(fù)發(fā)率患病率1％左右。發(fā)達(dá)國(guó)家的人群患病率4%～20%。占住院病人總數(shù)的百分比1990年新疆喀什地區(qū)泌尿外科住院病人2768例，80.1％為尿石癥。29省市45所醫(yī)院統(tǒng)計(jì)10876例泌尿外科住院病人，2424例為尿石癥，占22.3％。10年為10-50％，20年為80％左右。

Recurrenceratewithouttreatmentforcalciumoxalaterenalstones:10%at1year,35%at5years,50%at10years.

20%recurrentstoneunderwentsurgerydevelopmildrenalinsufficiency.

概述7理化性質(zhì)

基質(zhì)占2.5％（蛋白65％、醣15％、無(wú)機(jī)物10％、結(jié)合水10％）一水、二水草酸鈣：60～70％磷酸鈣：20～30％（羥基磷灰石最常見(jiàn)，還有碳酸磷灰石、磷酸氫鈣、磷酸八鈣等）磷酸鎂銨：10％尿酸、尿酸氫銨：10％胱氨酸、黃嘌呤結(jié)石：少見(jiàn)概述【草酸鈣：60～70％】桑椹狀可有突起晶體

毛刺狀褐色

光滑呈類(lèi)圓形【磷酸鎂銨】粗糙灰白易碎可呈鹿角狀概述【尿酸結(jié)石：10％】光滑或粗糙黃或紅棕色【胱氨酸結(jié)石，少見(jiàn)】光滑蠟樣，色黃概述>1%<0.01%>0.01%含量≥0.01％：鋅鐵鋁鋇鍶鉀含量≥1％：鈣磷鈉鎂含量＜0.01％：鉛銅鎵鉬錳鉻鎳鈷釩鈦銀釔錫鑭鈹鈧……次要成分概述理化性質(zhì)含鈣結(jié)石外觀硬度X線a桑椹狀可有突起晶體b呈毛刺狀褐色c光滑呈類(lèi)圓形＋＋＋＋＋＋感染結(jié)石粗糙灰白易碎可呈鹿角狀＋＋＋尿酸結(jié)石光滑或粗糙黃或紅棕色＋＋－胱氨酸結(jié)石光滑蠟樣色黃＋＋＋概述機(jī)理Supersaturation過(guò)飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism

of

Stone

FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過(guò)飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism

of

Stone

FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過(guò)飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism

of

Stone

FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過(guò)飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism

of

Stone

FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過(guò)飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集Mechanism

of

Stone

FormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物Supersaturation過(guò)飽和Neucleation成核Crystalization結(jié)晶Growth生長(zhǎng)Aggregation聚集MechanismofStoneFormationInhibition（枸櫞酸鉀、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素和微量元素）Retention尿液潴留MatrixFormation基質(zhì)形成Promotion促進(jìn)物主要因素尿液因素泌尿系統(tǒng)因素1）尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加2）尿PH

堿性尿：磷酸鈣及磷酸鎂銨結(jié)石酸性尿：尿酸結(jié)石和獷氨酸結(jié)石3）尿液濃縮（尿量減少）4）抑制晶體形成的物質(zhì)不足

枸櫞酸腎素鈣鎂酸性黏多糖等1）尿液瘀滯2）尿路感染尤其與磷酸鎂銨和硫酸鈣結(jié)石的形成有關(guān)3）尿路異物長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿、小線頭等可成為結(jié)石的核心逐漸形成機(jī)理病理生理腎石病的原發(fā)病理改變與結(jié)石發(fā)生的原因有關(guān)。尿路結(jié)石可以引起泌尿系統(tǒng)的直接損傷、腎功能損害、感染和惡性變。

Urinarycalculi概述感染結(jié)石形成梗阻結(jié)石引起損傷、梗阻、感染，梗阻與感染也可使結(jié)石增大，三者互為因果，加重泌尿系損害病理生理?yè)p傷黏膜-血尿膀胱刺激征疼痛、絞痛、腎積水概述

以自然排出和取出之結(jié)石進(jìn)行分析，作為預(yù)防和進(jìn)一步治療的依據(jù)；

概述尿路結(jié)石的預(yù)防（上尿路）

2.治療后應(yīng)定期隨訪、觀察（X線、超聲檢查）3.解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素；4.根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)及流行病學(xué)因素決定預(yù)防方法；（1）一般性預(yù)防方法；（2）特殊性預(yù)防方法。上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石腎結(jié)石40％輸尿管結(jié)石40％膀胱結(jié)石17％尿道結(jié)石3％上尿路下尿路上尿路結(jié)石腹段盆段壁內(nèi)段一、發(fā)病率多為單側(cè)，雙側(cè)占10%男多于女青壯年多發(fā)二、狹窄（輸尿管結(jié)石好發(fā)）1、腎盂與輸尿管移行處；2、與髂血管交叉處；3、壁內(nèi)部。下1/3者多見(jiàn)（75％）

結(jié)石形成主要在腎臟位于腎盞及腎盂中較小者常集于下盞上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、形態(tài)、位置、活動(dòng)與否，以及引起的損傷、梗阻、感染有關(guān)；上尿路結(jié)石部位：腰部、肋脊角或上、中、下腹部；主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛性質(zhì)：隱痛、鈍痛或絞痛發(fā)作，持續(xù)或間歇性腎絞痛特點(diǎn)：1）突然發(fā)生、劇烈、刀割樣2）持續(xù)或陣發(fā)性加劇3）向下腹、外陰、大腿內(nèi)側(cè)放射4）伴排尿、尿液異常和全身表現(xiàn)

其它：輸尿管末端結(jié)石，有膀胱刺激征上尿路結(jié)石主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛1.多為鏡下血尿2.常在疼痛后相繼出現(xiàn)：（1）有痛性（2)先痛后有血尿3.與活動(dòng)有關(guān)，少數(shù)人僅為活動(dòng)性血尿上尿路結(jié)石膿尿并發(fā)感染時(shí)，可呈腎盂腎炎，膀胱炎表現(xiàn)而被誤診或漏診，延誤治療排石史梗阻腎功能損害其他癥狀既往或疼痛、血尿發(fā)作史慢性或急性腎功不全表現(xiàn)：如急性無(wú)尿并發(fā)感染相關(guān)表現(xiàn)。其他結(jié)石梗阻、腎積水表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查影像檢查輸尿管腎鏡是否有結(jié)石數(shù)目、部位、形態(tài)雙腎功能合并癥全身情況上尿路結(jié)石診斷病史和體檢典型絞痛發(fā)作和血尿，以及排石史腎區(qū)壓叩痛，輸尿管走行區(qū)壓痛嚴(yán)重腎積水：腰腹部包塊較大輸尿管末端結(jié)石：陰道、肛門(mén)指檢可觸及1234上尿路結(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能測(cè)定血、尿鈣磷尿培養(yǎng)尿Rt上尿路結(jié)石KUB+IVP逆行造影CTB超影像學(xué)診斷上尿路結(jié)石KUB:（1）腸道準(zhǔn)備（2）必要時(shí)加側(cè)位片或置管鑒別

IVP：1）顯示結(jié)構(gòu)、功能改變和有無(wú)局部異常；2）陰性結(jié)石的診斷

B超：顯示結(jié)構(gòu)改變和腎積水，以及小結(jié)石，陰性結(jié)石等逆行腎盂造影：僅適用其它方法不能確定時(shí)

上尿路結(jié)石腎影八字形，T12上緣～L2下緣，

輸尿管開(kāi)口在L2橫突水平右腎低1～2厘米腎盂在L1～L2橫突之間KUB包括雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺（女性尿道），T11上緣～恥骨聯(lián)合，兩腎輪廓、腰大肌影清晰，脊柱骨紋理清楚，腸內(nèi)積氣少。上尿路結(jié)石IVP上尿路結(jié)石

腎結(jié)石（CalculusofKidney）根據(jù)結(jié)石顯影情況分為陽(yáng)性結(jié)石和陰性結(jié)石兩種。結(jié)石可單側(cè)或雙側(cè)，陽(yáng)性結(jié)石表現(xiàn)為位于腎竇內(nèi)，呈圓形、卵圓形、桑椹形或鹿角形高密度影，可均勻，也可不均或分層，側(cè)位片結(jié)石與脊柱重疊。陰性結(jié)石無(wú)異常表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石（CalculusofUreter）常位于生理狹窄處，表現(xiàn)為輸尿管走行區(qū)小圓形或橢圓形高密度致密影腎內(nèi)鈣化：骨鈣化腹腔內(nèi)容物鈣化的腎乳頭、腫瘤、肉芽腫、膽脂瘤、結(jié)核肋軟骨鈣化、腰椎橫突皮質(zhì)骨密度增高、骨島膽結(jié)石、腹腔淋巴結(jié)鈣化、糞石盆腔靜脈石：兩坐骨棘聯(lián)線下方近盆腔側(cè)壁髂血管鈣化：骶髂關(guān)節(jié)下方新月影上尿路結(jié)石X線鑒別診斷上尿路結(jié)石

腎結(jié)石（CalculusofKidney）集合系統(tǒng)內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，其后方帶有聲影，當(dāng)結(jié)石伴有腎積水時(shí)，可表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴(kuò)張并呈液性暗區(qū)

輸尿管結(jié)石（CalculusofUreter）可顯示上段及膀胱開(kāi)口處輸尿管結(jié)石，中、下段輸尿管結(jié)石難以顯示。顯示輸尿管結(jié)石常伴有腎盂及上段輸尿管積水，表現(xiàn)為擴(kuò)張輸尿管末端出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)影，其后方伴有聲影，病灶以上輸尿管擴(kuò)張，其內(nèi)為液性暗區(qū)上尿路結(jié)石

腎結(jié)石（CalculusofKidney）腎盞或腎盂內(nèi)圓形或橢圓形高密度灶，CT值達(dá)200Hu以上，可伴有腎積水，表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴(kuò)張

輸尿管結(jié)石（CalculusofUreter）于輸尿管部位見(jiàn)小圓形高密度影，高密度影上方輸尿管及腎盂可見(jiàn)不同程度擴(kuò)張

增強(qiáng)掃描（EnhancementScan）當(dāng)難以確定高密度灶是否位于輸尿管內(nèi)時(shí)可行CT增強(qiáng)掃描逆行腎盂造影上尿路結(jié)石逆行腎盂造影：僅適用其它方法不能確定時(shí)上尿路結(jié)石輸尿管腎鏡檢查

上尿路結(jié)石鑒別診斷：

（1）膽囊炎、膽石癥（2）急性闌尾炎（3)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

目的：解除痛苦取出結(jié)石保護(hù)腎功預(yù)防復(fù)發(fā)3.有無(wú)確定的病因。2.有無(wú)繼發(fā)感染，梗阻損害程度。1.結(jié)石大小、數(shù)目、位置、形態(tài)。上尿路結(jié)石

4.全身情況及治療條件。治療：上尿路結(jié)石1解癥止痛2補(bǔ)液3防治感染腎絞痛的處理保守療法設(shè)法使結(jié)石溶化或防止增大；使尿路松弛，擴(kuò)張，以利結(jié)石排出

一般性綜合治療有針對(duì)性的治療

結(jié)石?。篸<0.6cm.光滑無(wú)明顯梗阻、感染、腎功損害。

目的

方法適應(yīng)癥

上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石適應(yīng)癥的選擇（注意禁忌的情況)碎石及排石過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題的處理（①“石街”②再治療等）上尿路結(jié)石合并泌尿系畸形或癌腫等無(wú)功能膿腎急診梗阻性少尿或無(wú)尿并發(fā)嚴(yán)重感染治療無(wú)效或梗阻結(jié)石大或復(fù)雜估計(jì)難以排出或非手術(shù)治療無(wú)效指征手術(shù)治療上尿路結(jié)石非開(kāi)放手術(shù)治療：

（1）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)；（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）上尿路結(jié)石開(kāi)放手術(shù)治療：（a.腎積水b.無(wú)萎縮腎）（a.嚴(yán)格把握指征b.對(duì)腎功能良好）雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則：

（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件允許，可同時(shí)處理。（2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。（3）雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。a.原則上盡可能保留腎；b.一般先處理簡(jiǎn)單、安全一側(cè)；c.若功能極壞、梗阻重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺，待情況改善后再處理結(jié)石。（4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿