抗菌藥物使用存在問題及藥學(xué)建議課件

我院抗菌藥物使用存在問題及藥學(xué)建議藥劑科一、我院抗菌藥物管理工作回顧指標(biāo)全年全年全年目標(biāo)值住院患者抗菌藥物使用率<抗菌藥物使用強(qiáng)度<門診患者抗菌藥物處方比例<急診患者抗菌藥物處方比例<限制使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率>特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率>Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例<達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)年月份對(duì)我院類切口手術(shù)抗菌藥物使用進(jìn)行了分析：病歷：份

預(yù)防用抗菌藥物病歷：份

不合理病歷比率：術(shù)后給藥，頭孢硫咪，頭孢呋辛,療程天，頭孢他啶剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不合理、剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類切口，預(yù)防使用抗菌藥物首選頭孢唑林。若存在感染高危因素時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。、一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后小時(shí)內(nèi)可再用～次，特殊情況可延長至術(shù)后小時(shí)。病歷號(hào)科室手術(shù)名稱給藥方案給藥時(shí)機(jī)婦產(chǎn)二區(qū)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)頭孢呋辛鈉，夾臍后給藥一次；術(shù)后追加一次問題：圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理問題：門急診抗菌藥物使用問題我院門急診抗菌藥物處方比例基本符合衛(wèi)計(jì)委要求，但是在抗菌藥物使用方面仍然存在問題。年月對(duì)我院門診頭孢他啶使用進(jìn)行了分析，主要問題：無指征用藥，如上呼吸道感染使用頭孢他啶給藥途徑不合理，如“外陰炎”，外用頭孢他啶評(píng)估病原體評(píng)估耐藥性抗菌譜及主要目標(biāo)菌藥效藥動(dòng)學(xué)原理急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，急性細(xì)菌性中耳炎，急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性氣管支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，支氣管擴(kuò)張合并感染，社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎，肺膿腫，膿胸尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）急性感染性腹瀉細(xì)菌性前列腺炎細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫敗血癥感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染眼部感染細(xì)菌性結(jié)膜炎，細(xì)菌性角膜炎，細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療原則及病原治療陰道感染宮頸炎盆腔炎性疾病性傳播疾病深部真菌病分枝桿菌感染結(jié)核分枝桿菌感染，非結(jié)核分枝桿菌感染，麻風(fēng)分枝桿菌感染白喉百日咳猩紅熱鼠疫炭疽破傷風(fēng)氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門菌感染布魯菌病鉤端螺旋體病回歸熱萊姆病立克次體病病原菌主要為組β溶血性鏈球菌【治療原則】針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng)……由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需天?！静≡委煛壳嗝顾貫槭走x，可選用青霉素，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素，或口服阿莫西林，療程均為天青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程天。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程天急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，急性細(xì)菌性中耳炎，急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性氣管支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，支氣管擴(kuò)張合并感染，社區(qū)獲得性肺炎，醫(yī)院獲得性肺炎，肺膿腫，膿胸尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）急性感染性腹瀉細(xì)菌性前列腺炎細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫敗血癥感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染眼部感染細(xì)菌性結(jié)膜炎，細(xì)菌性角膜炎，細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療原則及病原治療陰道感染宮頸炎盆腔炎性疾病性傳播疾病深部真菌病分枝桿菌感染結(jié)核分枝桿菌感染，非結(jié)核分枝桿菌感染，麻風(fēng)分枝桿菌感染白喉百日咳猩紅熱鼠疫炭疽破傷風(fēng)氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門菌感染布魯菌病鉤端螺旋體病回歸熱萊姆病立克次體病【治療原則】抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程～天，以減少復(fù)發(fā)。中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛砍踔我丝诜⒛髁?。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見時(shí)，也可選用阿莫西林克拉維酸口服。其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌肺炎鏈球菌其他病毒支原體流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌肺炎鏈球菌支原體病毒衣原體金葡腸道菌假單胞菌其他社區(qū)獲得性肺炎的選藥原則

(,)無心肺基礎(chǔ)疾病或威脅因素的患者病原菌社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林舒巴坦或阿莫西林克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林舒巴坦或阿莫西林克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類來源:抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)

中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)門診青霉素、頭孢類抗菌藥物每日給藥次數(shù)的問題

青霉素類頭孢菌素碳青霉烯單環(huán)內(nèi)酰胺類共同特點(diǎn)：屬于時(shí)間依賴性抗生素，半衰期短，需要一日多次給藥。（>）藥物消除半衰期（，)

…………..……………….………………………………….

當(dāng)仃止用藥時(shí)間達(dá)到個(gè)藥物的時(shí)，藥物的血濃度

（或體存量）僅余原來的，可認(rèn)為已基本全部消除。

臨床常見頭孢菌素的半衰期頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松克靜脈注射小時(shí)?.,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：小時(shí)平均小時(shí)時(shí)間依賴性抗菌藥物的有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)02345671ABC23060血藥濃度（t）T＞～意義：抗菌藥物的血藥濃度超過最低抑菌濃度（）的時(shí)間每天次MIC=2ug/mlT=5hTC100ug/ml≈＜～藥動(dòng)藥效學(xué)理論每天次T=4hT50ug/ml50ug/mlT=4hMIC=2ug/ml≈頭孢呋辛空腹生物利用度，餐后可達(dá)每日每，每小時(shí)次一日三次，一次,口服吸收

靜脈推注,分鐘小時(shí)口服口服小時(shí)莫西沙星口服和靜脈注射幾乎等效莫西沙星藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)血藥濃度達(dá)峰迅速，僅為小時(shí)口服生物利用度高達(dá)半衰期長達(dá)小時(shí)小時(shí)血藥濃度仍高于常見主要致病菌的莫西沙星藥代動(dòng)力學(xué)更加優(yōu)化每日一次莫西沙星(口服靜注)后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度.,手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前分鐘至小時(shí)圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的預(yù)防手術(shù)部位感染（,)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染約占全部醫(yī)院感染的約占外科病人醫(yī)院感染的細(xì)菌污染外源性（手術(shù)器械）及內(nèi)源性（患者呼吸道，皮膚存在微生物）宿主本身因素患者術(shù)前住院時(shí)間外科醫(yī)師技術(shù)，手術(shù)例數(shù)各類手術(shù)最易引起的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌各類手術(shù)最易引起的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌各類手術(shù)最易引起的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑國內(nèi)未推薦使用頭孢唑林的手術(shù)類型肝膽腸系統(tǒng)感染：—菌多見，可能合并厭氧菌感染國內(nèi)規(guī)定未推薦頭孢唑林作為以下手術(shù)的用藥闌尾手術(shù)肝膽手術(shù)直結(jié)腸手術(shù)國外指南仍推薦頭孢唑林預(yù)防的情況;:.膽道手術(shù)對(duì)膽道手術(shù)，一項(xiàng)早期的分析認(rèn)為、、代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防沒有顯著差異;–.直結(jié)腸手術(shù)但特別指出頭孢唑林的預(yù)防結(jié)果報(bào)道不一加甲硝唑的方案并不比單用頭孢菌素更有效頭孢唑林抗菌譜陽性菌

()金葡菌

表皮葡萄球菌,,

鏈球菌陰性桿菌

大腸桿菌變形桿菌不包括耐甲氧西林金葡菌頭孢唑林鈉.呼吸系統(tǒng)（社區(qū)獲得性）；.皮膚軟組織等感染.骨、關(guān)節(jié)、心內(nèi)膜炎感染（藥敏支持）.肝膽系統(tǒng)感染；.泌尿系；.耳鼻喉.預(yù)防用藥呋喃妥因口服生物利用度空腹，進(jìn)食口服后，,尿中濃度高，

用法宜與食物同服，減少胃腸道刺激大腸桿菌敏感無耐藥情況僅能用藥膀胱炎治療和泌尿系統(tǒng)預(yù)防感染發(fā)生過程細(xì)菌進(jìn)入皮下組織達(dá)到一定數(shù)量預(yù)防用藥僅僅是為了預(yù)防某一種或～種主要的病原學(xué)微生物所致的感染，而不是預(yù)防所有有可能導(dǎo)致發(fā)病的病原微生物；抗菌藥物分級(jí)管理（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；

.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

初級(jí)醫(yī)師中級(jí)醫(yī)師高級(jí)醫(yī)師革蘭氏陽性菌.鏈球菌屬肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌草綠色鏈球菌米氏鏈球菌.葡萄球菌（金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌）糞腸球菌，屎腸球菌革蘭氏陰性桿菌.腸桿菌科細(xì)菌個(gè)細(xì)菌，典型大腸埃希菌，肺炎克雷伯桿菌

.非發(fā)酵菌（銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌，洋蔥伯克霍爾德菌）非限制級(jí)抗菌藥物

青霉素、氨芐西林、阿莫西林、芐星青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松慶大霉素、阿米卡星琥乙紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素克林霉素諾氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星呋喃妥因復(fù)方磺胺甲惡唑