橋本氏甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎

HashimotoThyroiditis第一頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療(zhìliáo)措施四、預(yù)后五、最新進(jìn)展和展望第二頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道(bàodào)又名：橋本病Hashimotodisease慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis第三頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis,CLT)是臨床上最常見(jiàn)的自身(zìshēn)免疫性甲狀腺病,約占甲狀腺疾病的22.5%。近年來(lái)本病發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì),由于其臨床表現(xiàn)多種多樣,常被誤診為Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大或甲狀腺癌等第四頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件Dr.HakaruHashimoto第五頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis慢性(mànxìng)淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無(wú)痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后(chǎnhòu)甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身(zìshēn)免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis分類第六頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件分型特點(diǎn)1型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病1型）1A有甲狀腺腫甲狀腺功能正常，TSH水平正常，常有抗甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）抗體存在。1B無(wú)甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎（橋本病2型）2A有甲狀腺腫（經(jīng)典的橋本?。┏掷m(xù)存在甲減，TSH水平升高，常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體(TRAb)存在。2B無(wú)甲狀腺腫（原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎）2C暫時(shí)加重的甲狀腺(無(wú)痛性甲狀腺炎）可能開(kāi)始表現(xiàn)為暫時(shí)的甲狀腺毒癥（血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低），然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時(shí)性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時(shí)性甲減而沒(méi)有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎（Graves?。?A甲狀腺功能亢進(jìn)的Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體(TRAb)存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體(TRAb)可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體存在。自身(zìshēn)免疫性甲狀腺炎的分類

第七頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

第八頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見(jiàn)病因，每年5%遞增女性多見(jiàn)，女性：男性9-10：1好發(fā)于30-50歲，產(chǎn)后、兒童流行(liúxíng)率：0.4-1.5%（中國(guó)）發(fā)病率：150/10萬(wàn)（美國(guó)）0-0.5%（中國(guó)）高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第九頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制遺傳因素(yīnsù)：HLA環(huán)境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCCTengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第十頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)-遺傳(genetics)

遺傳因素CLT具有一定的遺傳傾向,10%～15%的CLT患者有家族史,目前肯定的遺傳易感基因包括人類白細(xì)胞抗原(HLA)和細(xì)胞(xìbāo)毒性T淋巴細(xì)胞(xìbāo)相關(guān)抗原-4(CTLA-4)轉(zhuǎn)基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠檢查HLA-DQ基因參與情況,發(fā)現(xiàn):單一或雙倍基因轉(zhuǎn)移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多態(tài)性.

第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)-體液免疫

TPOAb-甲狀腺組織的細(xì)胞毒TGAb-病理(bìnglǐ)作用不明,干擾TG定量.抗TG-TPOAb-對(duì)TG和TPO有特異結(jié)合,功能?TSHRBAb（刺激阻斷抗體）抗T4Ab和T3Ab-無(wú)致病作用抗甲狀腺膠原蛋白和抗Na+-Iˉ轉(zhuǎn)運(yùn)體抗體-致病機(jī)理不清

抗細(xì)胞核抗體和抗細(xì)胞骨骼蛋白抗體

至少有10種抗體第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)-免疫甲狀腺上皮細(xì)胞受損--Ag介導(dǎo)的損傷1.Ag（或補(bǔ)體）介導(dǎo)的細(xì)胞溶解作用2.自身抗體(kàngtǐ)通過(guò)抗體(kàngtǐ)依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC)3.自身抗體改變靶細(xì)胞功能--殺傷甲狀腺上皮細(xì)胞第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)-細(xì)胞免疫

(cellsimmunity)許多證據(jù)顯示:—Ts允許Th與特異抗原作用

—抵抗甲狀腺細(xì)胞?；救毕菸赐耆?wánquán)清楚

第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件細(xì)胞(xìbāo)免疫

T細(xì)胞反應(yīng)--表達(dá)HLA-DR的T細(xì)胞增多甲狀腺浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中，主要(zhǔyào)是CD4T細(xì)胞,多數(shù)為活性狀態(tài).HT患者甲狀腺浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生高水平的細(xì)胞因子,有很強(qiáng)的細(xì)胞溶解作用,為Th1細(xì)胞特征，分泌

IFN-γ,IL-2

和TNF-α,加強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能.第十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件細(xì)胞(xìbāo)免疫

甲狀腺損害的機(jī)制可能:由于T細(xì)胞、尤其是Ts細(xì)胞的遺傳缺陷(quēxiàn)，對(duì)B細(xì)胞形成自身抗體,不能發(fā)揮正常抑制作用，導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的形成.

抗原-抗體復(fù)合物沉積于細(xì)胞基底膜上，激活NK細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，加之多種Th1型細(xì)胞因子作用,造成甲狀腺細(xì)胞破壞。第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件CLT--器官特異性自身免疫病的特征是存在TPOAb和TgAb。TPOAb通過(guò)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒(ADCC)作用和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用影響甲狀腺激素的合成。CLT患者中TgAbIgG亞群的分布以IgG1、IgG2、IgG4為主,高滴度IgG1、IgG2的存在提示由亞臨床(línchuánɡ)甲減發(fā)展至臨床(línchuánɡ)甲減的可能。TSH受體刺激阻斷性抗體(TSBAb)占據(jù)TSH受體,亦是甲狀腺萎縮和功能低下的原因。但也有研究表明,甲狀腺細(xì)胞的破壞可能是浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞局部釋放的細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的Fas所致細(xì)胞凋亡的結(jié)果第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件發(fā)病機(jī)理(jīlǐ)-凋亡

浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞↓釋放

淋巴因子↓死亡受體活化（Fas或TRAIL死亡通道分子、蛋白(dànbái)Bcl-2）↓凋亡降調(diào)節(jié)↓不適當(dāng)表達(dá)↓細(xì)胞破壞

HT第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件

環(huán)境因素

1.高碘長(zhǎng)期攝入高碘可導(dǎo)致甲狀腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增強(qiáng)而誘發(fā)免疫反應(yīng)。2.硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性,導(dǎo)致過(guò)氧化氫濃度升高而誘發(fā)炎癥反應(yīng)。3.感染感染可誘導(dǎo)自身抗原表達(dá);受感染的病毒或細(xì)菌又因含有同甲狀腺抗原類似的氨基酸序列,可通過(guò)“分子模擬”激活特異性CD4+T淋巴細(xì)胞,該細(xì)胞可浸潤(rùn)甲狀腺,CD8+T細(xì)胞可直接殺傷甲狀腺細(xì)胞,B細(xì)胞則產(chǎn)生(chǎnshēng)抗甲狀腺抗體導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的破壞。4.其他應(yīng)用胺碘酮、IFN-α治療,鋰鹽,吸煙等都與本病的發(fā)展有關(guān)。第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件

Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件病理[肉眼]：甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g～200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無(wú)粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃

[光鏡]：實(shí)質(zhì)(shízhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞

第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件診斷思路臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)和特殊檢查(jiǎnchá)

診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件臨床特點(diǎn)發(fā)病隱匿，早期無(wú)特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲亢：心慌(xīnhuāng)、出汗等

甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件臨床

甲狀腺結(jié)節(jié)的病人中不少見(jiàn)可伴突眼(約15%)也可伴有脛前黏液水腫,限局性回腸炎或慢性纖維(xiānwéi)性甲狀腺炎。還可伴有嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)痛

同時(shí)存在其他自身免疫病:腎上腺皮質(zhì)功能減退,重癥肌無(wú)力,干燥綜合征等.第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件臨床

HT時(shí)甲狀腺淋巴瘤不少見(jiàn)組織學(xué)所見(jiàn)與HT不易區(qū)分(qūfēn)免疫球蛋白基因重組方法-淋巴瘤組織顯示--85%有免疫球蛋白基因組--HT未見(jiàn)基因組可伴有甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌一些患者可同時(shí)發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件臨床橋本甲亢—GD和HT并存(bìnɡcún),較少.病理所見(jiàn)兩種病變同時(shí)存在.

第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件橋本腦病

可有癡呆(chīdāi),肌肉痙攣,運(yùn)動(dòng)失調(diào),人格改變,精神病表現(xiàn),腦卒中,癲癇,意識(shí)模糊,認(rèn)知功能降低.影象學(xué)示腦彌散性病灶.對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)好–又稱自身免疫性甲狀腺炎伴隨類固醇反應(yīng)腦病.

第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)-橋本腦病

用免疫印記和組化法,在橋本腦病病人CSF的IgG中,三處檢出二甲基精氨酸酶-1.醛還原酶-1,這些酶的自身(zìshēn)免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管和/或神經(jīng)損害,導(dǎo)致橋本腦病的發(fā)生.

病人腦脊液中選擇性存在自身抗體是發(fā)病和診斷重要證據(jù).血中TPOAb升高,甲狀腺超聲示低回聲.

第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊(tèshū)檢查甲功：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPoAb，TgAb甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲(huíshēng)減低、不均核素掃描：不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,背景較多淋巴細(xì)胞第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件抗甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體的測(cè)定對(duì)本病診斷有特殊意義。大多數(shù)患者血中甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)及甲狀腺過(guò)氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶抗體(TPOAb)滴度明顯升高,采用目前國(guó)內(nèi)常用的放射免疫雙抗體測(cè)定法,結(jié)果>50%時(shí)具有診斷意義。但自身抗體陰性不能否定CLT的診斷。第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊(tèshū)檢查RAIU（攝131I率）：可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人在正常水平；此病后期甲狀腺攝131I率逐漸減低,出現(xiàn)明顯甲減表現(xiàn)。過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)(shìyàn)：60％患者陽(yáng)性第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件影像學(xué)檢查(jiǎnchá)1.甲狀腺超聲彩色多普勒超聲對(duì)本病的診斷率可達(dá)96%,峽部增厚,甲狀腺回聲彌漫性降低,內(nèi)部(nèibù)有網(wǎng)格狀、條索狀強(qiáng)回聲是本病的特征性改變。2.甲狀腺放射性核素顯像表現(xiàn)為顯影密度不均,呈不規(guī)則的稀疏與濃集區(qū),邊界不清或?yàn)槔浣Y(jié)節(jié)。第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)對(duì)于確診本病具有決定性作用,診斷率可達(dá)90%以上。FNAC對(duì)CLT診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)濾泡上皮細(xì)胞多形性;(2)腺上皮細(xì)胞間有豐富(fēngfù)的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn);(3)可有嗜酸性濾泡細(xì)胞(HurthleCell)。第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件PathologyofHashimoto'sthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimoto'sthyroiditis,thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件Hashimoto'sThyroiditis

Thechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells.

第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件ImageDescription:Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchange,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)流程及診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

典型的HT病例(bìnglì)診斷并不困難，臨床不典型病例(bìnglì)容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項(xiàng)指標(biāo)診斷方案①甲狀腺?gòu)浡阅[大,質(zhì)堅(jiān)韌,表面不平或有結(jié)節(jié)②TGAb或TPOAb陽(yáng)性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽(yáng)性5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可擬診為HT,具有4項(xiàng)者可確診第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件北京協(xié)和醫(yī)院提出(tíchū)的4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)較為實(shí)用(1)凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要其中TgAb或TPOAb陽(yáng)性,即可診斷。(2)臨床表現(xiàn)不典型者,TgAb和TPOAb用放射免疫法測(cè)定時(shí),連續(xù)2次結(jié)果≥60%。(3)同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者,上述高滴度的抗體持續(xù)存在0.5a以上。(4)如臨床疑有本病,而檢測(cè)血中抗體滴度不高或陰性者,應(yīng)作組織病理學(xué)檢查第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件放射免疫學(xué)雜志(zázhì)2006年第19卷第3期2006,19(3)上海放射免疫分析(fēnxī)技術(shù):正常參考值TGA<30%,TMA<15%,值分別>正常參考值為陽(yáng)性。第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件

DiagnosisofHashimoto’sthyroiditis(chronicthyroiditis)

第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件甲亢表現(xiàn)(biǎoxiàn)甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大甲減表現(xiàn)(biǎoxiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診AT第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷Riedel甲狀腺炎Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性(èxìng)淋巴瘤無(wú)痛性甲狀腺炎第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷

1.Graves病橋本甲亢與Graves病臨床均可見(jiàn)代謝亢進(jìn)等表現(xiàn),橋本甲亢的臨床癥狀較輕微,不伴或較少出現(xiàn)突眼和脛前黏液水腫。橋本甲亢患者可檢出高效價(jià)的TgAb和TPO-Ab,T3、T4輕度升高,Graves病亦可出現(xiàn)TgAb和TPOAb,但滴度較低,T3、T4明顯(míngxiǎn)升高。放射性核素顯像橋本甲亢時(shí)甲狀腺顯影密度不均,呈不規(guī)則的濃集和稀疏,Graves病時(shí)甲狀腺呈均勻的放射性濃集區(qū)。甲狀腺攝碘率橋本甲亢時(shí)正?；蛟龈?但可被T3抑制,而Graves病患者的攝碘率明顯增高,且不能被T3抑制。第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件2.甲狀腺癌(TC)CLT中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%～17%,比普通人群高3倍,有人指出CLT患者的甲狀腺上皮具有癌變傾向。二者均可有甲狀腺結(jié)節(jié)樣改變,但甲狀腺癌結(jié)節(jié)質(zhì)硬、固定(gùdìng),腫大的甲狀腺或甲狀腺結(jié)節(jié)在近期內(nèi)顯著增大。壓迫喉返神經(jīng)、聲音嘶啞是甲狀腺癌的晚期特征。甲狀腺癌核素顯像顯示局部改變,而CLT核素顯像的改變常呈彌漫性。第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件橋本氏病合并(hébìng)甲狀腺惡性腫瘤

經(jīng)外科手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)橋本氏病合并甲狀腺癌或惡性淋巴瘤38例,其中(qízhōng)男性6例,女性32例.男女比例1:5.3.年齡36-78歲,中位年齡43歲。全組病例均以甲狀腺腫大為主要臨床特征，病程0.5-26年；其中大于2年31例。均合并甲狀腺結(jié)節(jié)，其中多發(fā)結(jié)節(jié)25例,結(jié)節(jié)直徑最大5cm,最小0.8cm。頸部淋巴結(jié)腫大1例。第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件輔助檢查:T4,T3升高2例,降低3例,促甲狀腺激素升高3例.甲狀腺球蛋白抗體(kàngtǐ)升高26例,甲狀腺微粒體抗體升高24例。16例行同位素掃描:11例提示冷結(jié)節(jié)。38例均行B超檢查,25例見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié),血運(yùn)較豐富,考慮惡性病變.郭世偉:38例橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤診治體會(huì)(tǐhuì)腫瘤學(xué)雜志2003年第9卷第2期:122第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件手術(shù)方式:38例均行手術(shù)治療。一側(cè)甲狀腺葉加峽部切除術(shù)28例,其中加改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。兩側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)4例.一側(cè)甲狀腺葉全切除加對(duì)側(cè)腺葉次全切除6例.病理結(jié)果(jiēguǒ):本組病例乳頭狀腺癌36例,其中乳頭狀微癌10例,兩側(cè)乳頭狀腺癌6例,合并甲亢2例,伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,惡性淋巴瘤2例.第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件術(shù)后隨訪情況:術(shù)后均輔以口服甲狀腺素片調(diào)整劑量,甲狀腺激素水平控制在正常值范圍內(nèi)的偏高值區(qū)，TSH水平控制在正常值范圍內(nèi)最低值區(qū)。除甲狀腺全切除外（終生服藥），常規(guī)服藥5年.合并淋巴瘤者術(shù)后予以(yǔyǐ)放化療，2例因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分別于術(shù)后1-3年行頸淋巴結(jié)清掃術(shù).隨訪2年,除2例失訪,2例死于其它原因;余均無(wú)甲狀腺功能減退及結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件橋本氏病合并甲狀腺惡性腫瘤,無(wú)特殊的臨床表現(xiàn),缺少可靠的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法.橋本氏病患者在各種因素作用下,如淋巴組織過(guò)度增生形成淋巴瘤,甲狀腺惡性淋巴瘤發(fā)病率低,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道占甲狀腺惡性腫瘤的5%.其可與橋本氏病并存(bìnɡcún)橋本氏病的濾泡上皮過(guò)度增生形成甲狀腺癌,甲狀腺癌也可繼發(fā)橋本氏病變對(duì)年齡較大,病程長(zhǎng),短期內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié),同位素掃描為冷結(jié)節(jié)或B超為不規(guī)則結(jié)節(jié),血供較豐富,不能排除惡性病變的患者,應(yīng)積極手術(shù)探查第五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件治療措施治療(zhìliáo)原則內(nèi)科治療局部治療中醫(yī)中藥手術(shù)治療劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(2):124-126劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)(yīxué)綜述,2006,12(6):344-346第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)原則目前尚無(wú)法根治糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺一般輕度(qīnɡdù)彌漫性甲狀腺腫又無(wú)明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察對(duì)甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療病因治療(zhìliáo)屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用（見(jiàn)后）第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療合并(hébìng)臨床甲減者藥物：甲狀腺片、L-T4劑量：甲狀腺片20-80mg，L-T425-100ｕg原則：小劑量開(kāi)始，逐步加量，至TSH下降，甲狀腺縮小。第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療

1.限碘限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200μg/L)阻止甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展。2.隨診觀察(1)甲狀腺功能正常者;(2)合并亞臨床甲減,TSH<10mU/L者。3.甲狀腺激素替代治療(1)合并亞臨床甲減,TSH≥10mU/L者;(2)合并臨床甲減者。甲狀腺激素替代治療通常(tōngcháng)予L-T450～100μg/d,逐步增至200～300μg/d,直至腺體縮小,TSH降至正常,然后調(diào)整至維持量。如為亞急性起病,甲狀腺腫大明顯、有疼痛者,可先強(qiáng)的松5mg,3次/d,癥狀緩解后逐漸減量,代之以L-T4口服。第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療糖皮質(zhì)激素治療Walfish等曾主張HT甲亢期應(yīng)用潑尼松20～40mg/d治療，1個(gè)月后逐漸減量停藥，可減少甲狀腺激素生成，減少T4轉(zhuǎn)化為T3，從而減輕甲亢的臨床癥狀，該方案可使甲亢期縮短，但不能防止甲減的發(fā)生。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)較大，HT即使在甲亢期亦不建議應(yīng)用潑尼松治療，一般可予β-受體阻滯劑控制癥狀。如為亞急性起病，甲狀腺腫大明顯、有疼痛者，在除外(chúwài)甲狀腺癌的基礎(chǔ)上可先予阿司匹林等非甾體抗炎藥對(duì)癥止痛，如效果不佳可予潑尼松10mg每日3次口服，1～2周后逐漸減量，每周遞減5mg/d直至停藥。生物制劑：有學(xué)者應(yīng)用安福隆（干擾素α-2b）治療HT患者，療效明顯優(yōu)于潑尼松對(duì)照組，其可能的機(jī)制為干擾素可以滅活一些T細(xì)胞輔助因子而阻止自身抗體形成，抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，從而阻止多種抗甲狀腺抗體對(duì)甲狀腺細(xì)胞膜的破壞第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療局部免疫調(diào)節(jié)治療甲狀腺內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素可抑制自身免疫致病過(guò)程，減少其破壞性抗體的產(chǎn)生及對(duì)甲狀腺濾泡的破壞，預(yù)防HT患者由亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減，甚至恢復(fù)正常的甲狀腺功能。劉曉云等對(duì)81例確診為HT的患者進(jìn)行甲狀腺內(nèi)局部注射，方法為雙側(cè)甲狀腺葉各注入地塞米松5mg，每周局部注射1次，連續(xù)5～10次為1個(gè)療程，結(jié)果顯示，患者甲狀腺左右葉分別從治療前的（7.55±0.57）cm3和（6.57±0.49）cm3下降至治療后的（6.84±0.45）cm3和（5.80±0.46）cm3（P＜0.05），TPOAb從（338.2±43.2）mIU/L下降至（266.9±42.2）mIU/L（P＜0.01），TSH從（19.56±2.90）μIU/L下降至（7.44±1.62）μIU/L（P＜0.01），治療前后水腫、皮膚干燥、乏力等癥狀不同程度好轉(zhuǎn)。該方法在隨訪期內(nèi)總體有效率為66%，研究中未發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)明顯的糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療合并亞臨床甲減者

TSH在兩倍以上需要治療，同前TSH在兩倍以內(nèi)，評(píng)估(pínɡɡū)危險(xiǎn)因素老年人孕婦及不孕癥者生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠每4周）JAMA

2004Jan14;291(2):228-38.

第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件局部治療原理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)部的免疫炎癥反應(yīng)方法：每次每側(cè)甲狀腺葉內(nèi)部注射地塞米松5mg，每周1-2次，連續(xù)5-10次為一療程，可2-3個(gè)療程。地塞米松膏外涂。優(yōu)點(diǎn)：操作(cāozuò)簡(jiǎn)便、副作用小、避免全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用劉曉云,劉超,覃又文,等.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的局部免疫調(diào)節(jié)治療[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(2):124-126劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)(yīxué)綜述,2006,12(6):344-346第六十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療地塞米松透皮浸膏(jìnɡāo)(聚二乙醇醚透皮吸收劑)外敷頸部對(duì)照組:給予常規(guī)治療(有甲亢者給予他巴唑治療,甲減者給予甲狀腺素片治療);治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚為透皮吸收劑)外敷頸部,每日3次,療程3個(gè)月。分別觀察治療前、后5max、TPOAb、TGAb、淋/濾比及2年中新增甲減發(fā)生率治療組不僅可更有效地縮小甲狀腺最大直徑(與對(duì)照組比較P<0.05,自身治療前、后比較P<0.001),而且可顯著降低TPOAb、TGAb、淋/濾比值(P<0.005、0.001、0.001)。避免了全身用藥及局部注射用藥各自的缺點(diǎn)。第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件其作用(zuòyòng)機(jī)理為:1.甲狀腺位置表淺,加之頸部血液供應(yīng)豐富,地塞米松可透皮吸收;2.糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用,可抑制淋巴細(xì)胞DNA及蛋白質(zhì)的合成,干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂及增殖,并能阻斷致敏T淋巴細(xì)胞釋放各種淋巴因子,使單核細(xì)胞顯著減少,免疫活性細(xì)胞減少,并降低甲狀腺抗體,從而阻斷了HT病理環(huán)節(jié)及發(fā)展。臨床觀察發(fā)現(xiàn),該療法對(duì)甲狀腺1、2度腫大者療效優(yōu)于3度腫大者,對(duì)質(zhì)韌者療效優(yōu)于質(zhì)硬者,對(duì)有疼痛及壓痛者療效優(yōu)于無(wú)疼痛及壓痛者,對(duì)無(wú)結(jié)節(jié)者療效優(yōu)于有結(jié)節(jié)者,對(duì)未發(fā)生甲減者療效優(yōu)于已發(fā)生甲減者。第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療合并甲亢

一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小劑量、短程、密切(mìqiè)復(fù)查甲功對(duì)癥治療：心得安等不用131I治療及手術(shù)治療第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),有一定的實(shí)用價(jià)值例：隨機(jī)中西醫(yī)對(duì)照治療,治療組單純服用扶正益氣中藥(方由黃芪30g、制半夏、麥冬各9g、白術(shù)12g、夏枯草15g、香附、黃柏(huánɡbǎi)、黃芩各6g組成);對(duì)照組單純服用左甲狀腺素鈉片(12.5~37.5ug/d),每組各43例,療程3個(gè)月。結(jié)果治療組與對(duì)照組中,總有效率分別為86.05%和62.79%;TPOAb、TGA水平降低比值,均有顯著性差異。認(rèn)為扶正益氣中藥復(fù)方不僅具有扶正益氣,化痰散結(jié)之功,而且還可顯著改善HT患者抗體水平,具有良好的治療效果劉曉云,段宇,劉超.橋本甲狀腺炎免疫治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)(yīxué)綜述,2006,12(6):344-346第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療一般不主張手術(shù)治療有以下情況考慮手術(shù)高度懷疑惡性病變壓迫明顯，藥物治療無(wú)法改善合并(hébìng)GD，反復(fù)發(fā)作術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時(shí)替代治療第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療嚴(yán)格掌握(zhǎngwò)外科的手術(shù)指征極為重要。手術(shù)指征:(1)甲狀腺腫大,伴有明顯壓迫癥狀;或甲狀腺重度腫大,影響工作和生活者。(2)疼痛嚴(yán)重,藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療者。(3)并發(fā)甲亢反復(fù)發(fā)作,或并發(fā)重度甲亢者。第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件手術(shù)(shǒushù)治療不能排除并發(fā)甲狀腺癌時(shí),具有(jùyǒu)下列情況之一者應(yīng)積極手術(shù)治療:(1)病史較長(zhǎng)、在彌漫型病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié),抑制治療后結(jié)節(jié)不縮小;或在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。(2)B超或CT檢查證實(shí)為單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié),核素掃描證實(shí)為冷結(jié)節(jié)。(3)臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。(4)伴有聲嘶或Horner’s綜合征。(5)FNAC提示或懷疑甲狀腺癌。術(shù)前明確診斷,有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式是外科治療的基本原則。大多數(shù)患者術(shù)后可能發(fā)生不可逆的甲減,應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用L-T4使血TSH保持在正常范圍。第七十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件預(yù)后(yùhòu)評(píng)價(jià)HT并非完全不可逆轉(zhuǎn)，部分患者可自行緩解(huǎnjiě)，可能與下列因素有關(guān)年輕患者家族史陽(yáng)性低碘飲食高攝碘率甲狀腺腫大明顯TSH升高明顯第七十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。編輯課件最新進(jìn)展和展望(zhǎnwàng)

治療IL-10干擾素單抗環(huán)胞素A(CsA)局部(j