藥理學(xué)第十二講鎮(zhèn)痛藥

藥理學(xué)第十二講鎮(zhèn)痛藥第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月美麗的背后不一定仍然是美麗。第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

掌握嗎啡、哌替啶的作用、作用機(jī)制、不良反應(yīng)及應(yīng)用。

熟悉其他鎮(zhèn)痛藥主要特點(diǎn)；納洛酮和納曲酮；癌痛的鎮(zhèn)痛治療。

了解鎮(zhèn)痛藥概念、意義與分類。

目的要求第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月概述疼痛鎮(zhèn)痛藥定義與局麻藥、全麻藥的區(qū)別作用意識其他感覺及運(yùn)動局麻藥局部清楚減弱全麻藥吸收喪失喪失鎮(zhèn)痛藥吸收清楚不影響第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

疼痛分類：快痛、慢痛。部位：軀體、內(nèi)臟、神經(jīng)痛。傳導(dǎo)痛覺的快遞質(zhì)：谷氨酸。

傳導(dǎo)痛覺的慢遞質(zhì)：P物質(zhì)（SP）第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛藥（廣義）：阿片類鎮(zhèn)痛藥——作用CNS（成癮，麻醉鎮(zhèn)痛）解熱鎮(zhèn)痛藥——作用外周（鎮(zhèn)痛弱）局麻藥抗抑郁藥緩解特殊疼痛的藥等（如卡馬西平等）鎮(zhèn)痛藥分類（按作用機(jī)制）：阿片受體激動藥部分激動藥其它鎮(zhèn)痛藥第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片受體激動藥

阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿,如嗎啡、可待因和罌粟堿。第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡（Morphine）烯丙基拮抗藥嗎啡可待因ABCDN–甲基哌啶環(huán)、環(huán)A的酚羥基（3位）和環(huán)C的醇羥基（6位）對鎮(zhèn)痛作用甚為重要第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月體內(nèi)過程

吸收：口服吸收快，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低（25%），故常用注射給藥。分布：僅少量通過血腦屏障（鎮(zhèn)痛強(qiáng)大）；通過胎盤、乳腺屏障。代謝：主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合,生成嗎啡-6-葡萄糖醛酸（活性增強(qiáng)）。排泄：由腎臟排泄。第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月作用與應(yīng)用

一、CNS鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（1）特點(diǎn)①強(qiáng)，高度選擇性（鈍痛＞銳痛）②久＞4hr③伴鎮(zhèn)靜→緊張情緒↓④欣快感

——各種劇痛（術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心梗、癌癥等）第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）注意：①診斷明確②控制用藥③有些痛禁用（顱腦損傷、分娩痛、有Bp↓、哺乳期婦女）④內(nèi)臟絞痛（膽、腎）＋解痙藥

?第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.抑制呼吸（1）特點(diǎn)：小劑量：呼吸變慢變深（降低中樞對CO2的敏感性）大劑量：呼吸慢而淺、死因（抑制腦橋和延腦呼吸調(diào)節(jié)中樞）——治療心源性哮喘第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）治療心源性哮喘的原理：

降低呼吸中樞對CO2的敏感性；鎮(zhèn)靜；擴(kuò)血管，減輕心臟負(fù)荷。（3）注意

1.綜合療法

2.昏迷、休克、嚴(yán)重肺部疾患或痰液過多禁用第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月3.

鎮(zhèn)咳（-）延髓孤束核阿片受體——抑制咳嗽中樞①強(qiáng)力鎮(zhèn)咳（肺出血、肋骨骨折）②有痰禁用第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月4.催吐（常見副作用）（+）延髓極后區(qū)的阿片受體，惡心、嘔吐5.縮瞳（+）中腦蓋前核的阿片受體，興奮動眼神經(jīng)縮瞳核縮瞳——中毒指征6.抑制某些激素釋放第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月二、外周——平滑肌1.胃腸：止瀉、便秘胃排空↓、腸推進(jìn)↓（蠕動↓、張力↑）消化液分泌↓中樞↓→排便反射遲鈍——用于急慢性腹瀉

（①酊劑②感染＋抗菌藥）第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月2.血管：擴(kuò)張全身血管治療量→體位性低血壓中毒量→Bp↓（呼衰→循環(huán)衰竭）顱內(nèi)血管擴(kuò)張（CO2↑）→顱內(nèi)壓↑

——顱腦損傷禁用第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月3.支氣管誘發(fā)或加重哮喘（哮喘禁用）4.膽道奧迪氏括約肌收縮→壓力↑＋解痙藥5.膀胱括約肌收縮→排尿困難6.子宮對催產(chǎn)素的反應(yīng)↓→產(chǎn)程↑

——分娩痛禁用7.免疫系統(tǒng)→抑制第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月作用機(jī)制阿片受體存在：μ謬、δ代爾塔、κ卡帕。阿片類藥物與受體的親和力∝鎮(zhèn)痛效應(yīng)阿片受體在中樞和外周分布廣泛內(nèi)阿片肽內(nèi)源性活性物質(zhì)：腦啡肽（甲硫氨酸、亮氨酸腦啡肽）、內(nèi)啡肽（β內(nèi)啡肽，強(qiáng)啡肽）抗痛系統(tǒng)阿片受體與內(nèi)源性活性物質(zhì)在體內(nèi)構(gòu)成“抗痛系統(tǒng)”或“抗傷害系統(tǒng)”。第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月受體分布第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月突觸后膜去極化第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月突觸后膜超極化×××第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1.

治療量：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制等。

2.

耐受性和成癮性（戒斷癥狀）成癮的治療：動物、臨床發(fā)現(xiàn)，停用7天脫毒。停藥期間戒斷癥狀嚴(yán)重，常用替代療法幫助脫癮（可用成癮輕的美沙酮、二氫埃托啡等，連續(xù)6-7天，基本脫毒）。不良反應(yīng)第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月3.急性中毒（量大）表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔（診斷意義）、呼吸抑制、BP↓、尿少紫紺、體溫↓，最后死于呼吸麻痹。

搶救：

①人工呼吸、給氧；

②嗎啡拮抗藥——納絡(luò)酮（逆轉(zhuǎn)呼吸中樞抑制）；

③其他：洗胃、支持療法（輸液和機(jī)械輔助呼吸）等?！窘砂Y】

分娩止痛、哺乳婦女止痛、支氣管哮喘、肺心病、顱腦損傷。第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月可待因（Codeine，甲基嗎啡）作用：鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/10、鎮(zhèn)咳1/4

鎮(zhèn)靜不明顯、欣快性和成癮性弱用途：用于中等疼痛、無痰干咳及劇烈頻繁的咳嗽注意：可致依賴性，不宜持續(xù)應(yīng)用復(fù)方磷酸可待因——聯(lián)邦止咳露第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月哌替啶（Pethiding，度冷丁）

（人工合成鎮(zhèn)痛藥）

作用與嗎啡相似特點(diǎn)弱，鎮(zhèn)痛為嗎啡1/10，無鎮(zhèn)咳及止瀉維持時(shí)間短（2～4hr）不影響產(chǎn)程，胎兒娩出前2～4hr以上可用成癮性小用途嗎啡的人工合成代用品，用于鎮(zhèn)痛、心哮麻醉前給藥、人工冬眠第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)與嗎啡相似成癮性輕，仍須控制使用中毒解救同嗎啡禁忌癥同嗎啡第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月其他鎮(zhèn)痛藥芬太尼激動劑強(qiáng)（嗎啡的100倍）劇痛、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)、大面積燒傷換藥、小手術(shù)藥物影響受體特點(diǎn)用途美沙酮激動劑強(qiáng)、成癮慢劇痛、治療嗎啡的成癮鎮(zhèn)痛新（噴他左辛）部分激動劑弱、成癮小、Bp↑個(gè)體差異大慢性疼痛注：非麻醉管理藥品羅通定無弱慢性鈍痛第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法

對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等）中度疼痛弱阿片類（可待因等）重度疼痛強(qiáng)阿片類（嗎啡、度冷丁等）第32頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月在用藥過程中盡量選擇口服給藥途徑；有規(guī)律按時(shí)給藥而不是按需（只在痛時(shí)）給藥，劑量個(gè)體化，需要時(shí)可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫疼痛尚可采用放射治療。癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法第33頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片受體阻斷藥

納洛酮（N