重癥腦損傷患者期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

重癥腦損傷患者期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療第1頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22第2頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33第3頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：44第4頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5第5頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月后果66第6頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦,避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。77第7頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月88第8頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應(yīng)用并不少見(jiàn)。然而，在針對(duì)ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機(jī)對(duì)照研究中，多數(shù)將腦損傷患者排除，導(dǎo)致多項(xiàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南無(wú)法對(duì)腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問(wèn)題給出相應(yīng)的推薦意見(jiàn)[1-3]。［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.99第9頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013年8月17日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)家委員會(huì)（CCNS-NCCC）通過(guò)了重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專(zhuān)家共識(shí)。

共識(shí)意見(jiàn)1指出：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）1010第10頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

重癥腦損傷界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療者。1111第11頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動(dòng)和疼痛[4]；減輕應(yīng)激反應(yīng)[5]；提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性

[6]；減輕醫(yī)療護(hù)理操作對(duì)患者造成的傷害性刺激[7]

等。［4］CohenIL，GallagherTJ，PohlmanAS，etal.Managementoftheagitatedintensivecareunitpatient.CritCareMed，2002，30：S97-123.［5］BlanchardAR.Sedationandanalgesiainintensivecare.Medicationsattenuatestressresponseincriticalillness.PostgradMed，2002，111：59-60，63-64，67-70.［6］HurfordWE.Sedationandparalysisduringmechanicalventilation.RespirCare，2002，47：334-347.［7］CaseyE，LaneA，KuriakoseD，etal.BolusremifentanilforchestdrainremovalinICU:arandomizeddouble-blindcomparisonofthreemodesofanalgesiainpost-cardiacsurgicalpatients.IntensiveCare%Med2010361380-1385.1212第12頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IPAD1313第13頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1414第14頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常（如低氧血癥、低血壓和低血糖等）[1-3]。當(dāng)以控制躁動(dòng)為主要目的時(shí)，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度[3]。某些情況下，躁動(dòng)是顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時(shí)機(jī).［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.1515第15頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)?！?013美國(guó)IPAD指南1616第16頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床仍主要應(yīng)用主觀(guān)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)，Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,

SAS)是評(píng)估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具（B）?！?013美國(guó)IPAD指南

1717第17頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附：

RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)10秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)1818第18頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS分值描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2昏昏欲睡對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1非常鎮(zhèn)靜對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘1919第19頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜深度的客觀(guān)監(jiān)測(cè)手段主要是量化腦電圖（qEEG）監(jiān)測(cè)技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（BIS）、Narcotrend指數(shù)（NI）、腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEPs）和熵指數(shù)（SE）。對(duì)于清醒且能夠交流的危重患者，目前的證據(jù)尚不支持將qEEG作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的首選工具。2020第20頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)論是在操作過(guò)程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患者普遍存在疼痛問(wèn)題，且是導(dǎo)致應(yīng)激的重要因素。不應(yīng)因?yàn)榛颊呷狈Ρ磉_(dá)疼痛的能力而忽視患者的疼痛問(wèn)題。患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)?！?013美國(guó)IPAD指南2121第21頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附：VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分:無(wú)痛；

3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；

4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；

7分-10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。2222第22頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附：疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無(wú)活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒(méi)法繼續(xù)使用呼吸機(jī)23第23頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月共識(shí)意見(jiàn)4

：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級(jí)別中、推薦級(jí)別強(qiáng)）共識(shí)意見(jiàn)5

：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識(shí)評(píng)估量表（如GCS）、瞳孔觀(guān)察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）共識(shí)意見(jiàn)6

：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)和疼痛評(píng)估常規(guī)（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）2424第24頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）分值描述睜眼（Eye）4自主睜眼3呼叫睜眼2刺痛睜眼1無(wú)睜眼語(yǔ)言（Voice）5正常交流4言語(yǔ)錯(cuò)亂3可發(fā)出單字2呻吟1無(wú)言語(yǔ)25第25頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月附：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）運(yùn)動(dòng)（Movement）6遵囑動(dòng)作5刺痛定位4刺痛躲避3異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2異常伸展（去腦狀態(tài)）1無(wú)反應(yīng)昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿(mǎn)分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。26第26頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第27頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2828第28頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2929第29頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則，即對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮卓類(lèi)、巴比妥類(lèi)和阿片類(lèi)藥物。近年來(lái)，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。到目前為止，尚無(wú)研究證實(shí)任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對(duì)的選擇優(yōu)勢(shì)[8]

。[8]RobertsDJHallRIKramerAHetal.Sedationforcriticallyilladultswithseveretraumaticbraininjuryasystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.CritCareMed2011392743-2751.3030第30頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥！！

在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度3131第31頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時(shí)加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

布洛芬混懸液（Ibuprofensuspension）：維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。1015mlpo

q6hq12h.3232第32頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮卓類(lèi)藥物機(jī)制：苯二氮卓類(lèi)藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，通過(guò)激活GABA受體導(dǎo)致氯通道開(kāi)發(fā)，使氯離子通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞膜流動(dòng)，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個(gè)抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。藥動(dòng)：口服吸收快而完全，肝腸循環(huán)。由于脂溶性大，作用快而短暫。主要經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化。

分類(lèi)：短效——三唑侖、咪達(dá)唑侖

中效——氯羥安定、阿普唑侖

長(zhǎng)效——安定、氯硝安定3333第33頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月地西泮（安定）優(yōu)點(diǎn)：能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2~3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。很少產(chǎn)生依賴(lài)性為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥缺點(diǎn)：轉(zhuǎn)移入其他組織快，作用消失快，15min血藥達(dá)到峰值，半衰期20~70h，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類(lèi)似地西泮的藥理活性作用，長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生蓄積戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時(shí)，引起躁動(dòng)、譫妄和興奮年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制3434第34頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌，以下情況慎用：對(duì)Bzs過(guò)敏者急性乙醇中毒重度重癥肌無(wú)力閉角型青光眼低蛋白血癥，可導(dǎo)致嗜睡、難醒嚴(yán)重COPD患者外科或長(zhǎng)期臥床患者，可抑制咳嗽反射35第35頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月地西泮（安定）使用劑量與方法：口服（2.5mg/片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日總量不得超過(guò)25mg。肌注或靜注（10mg/2ml）：開(kāi)始10mg，以后每隔3~4小時(shí)加5~10mg，1日總量不超過(guò)50mg。微量泵：先靜推10mg，0.9%NS+安定40mg以2~4ml/h維持，若不能控制則加量，直至患者安靜入睡，呼之即醒，角膜反射存在。3636第36頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）

優(yōu)點(diǎn)：是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物，局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)：藥效為安定的3倍，30~90s起效消除半衰期短：1.5~2.5h.順行性遺忘作用強(qiáng)，解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用缺點(diǎn)：同安定，需撤藥時(shí)宜用長(zhǎng)效Bzs如安定過(guò)渡。3737第37頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥對(duì)Bzs過(guò)敏者重癥肌無(wú)力患者精神分裂癥患者嚴(yán)重抑郁患者38第38頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）使用劑量與方法：（10mg/2ml）0.9%NS50ml+咪唑安定50mg，配成藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/kg/hr。先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2~5mg，然后以0.05*體重ml/hr的速度開(kāi)始泵注，每15min以0.05*體重

ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若持續(xù)泵注≥5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用丙泊酚替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以0.05*體重ml/hr的速度減量。3939第39頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氯羥安定

是ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)氟馬西尼

苯二氮卓類(lèi)藥物特異性拮抗劑4040第40頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非苯二氮卓類(lèi)GABA受體激動(dòng)劑典型代表丙泊酚。該品為烷基酚類(lèi)的短效靜脈麻醉藥，通過(guò)激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí)，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。4141第41頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月丙泊酚（異丙酚、得普利麻）優(yōu)點(diǎn)：起效快：1~2min作用時(shí)間短：10~15min降低腦氧代謝率，具有腦保護(hù)作用撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制容易控制。缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制：靜脈注射出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者4242第42頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥對(duì)本品過(guò)敏者患有哮吼或會(huì)厭炎的兒童注意事項(xiàng)：丙泊酚注射液應(yīng)該由受過(guò)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生來(lái)給藥。用藥期間應(yīng)始終處于監(jiān)護(hù)之中，備有保持呼吸道通暢、人工通氣、供氧和其他復(fù)蘇的設(shè)備，丙泊酚注射液不應(yīng)由外科醫(yī)師或診斷性手術(shù)醫(yī)師給藥。43第43頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月丙泊酚（異丙酚、得普利麻）使用劑量與方法：（500mg/50ml）經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg/h，據(jù)臨床反應(yīng)5~10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5~3.0mg/kg/h4444第44頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月巴比妥類(lèi)巴比妥類(lèi)是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類(lèi)型。抑制中樞神經(jīng)的深度，一般與劑量成比例。小劑量起鎮(zhèn)靜作用，中等劑量有催眠作用，大劑量起麻醉作用。服用過(guò)量可引起昏迷，嚴(yán)重的可能致死；長(zhǎng)期連用則可成癮。依其催眠作用時(shí)間的長(zhǎng)短分類(lèi)：長(zhǎng)效類(lèi)，持續(xù)6-8小時(shí)，如巴比妥和苯巴比妥；中效類(lèi)，持續(xù)4-6小時(shí)，如異戊巴比妥和戊巴比妥；短效類(lèi)，持續(xù)2-3小時(shí)，如司可巴比妥。硫噴妥鈉作用時(shí)間更短，可作靜脈麻醉藥，屬超短效類(lèi)。4545第45頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月α2腎上腺素受體激動(dòng)劑藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺(jué)醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系。右美托咪啶為高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，與α2和α1受體的親和力比率為1620:1，作用于突觸前α2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放。從而降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。4646第46頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右美托咪定（艾貝寧）優(yōu)點(diǎn)：對(duì)α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)，“清醒鎮(zhèn)靜”，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無(wú)呼吸抑制無(wú)停藥后反跳缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，未普遍應(yīng)用，未入醫(yī)保導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，嚴(yán)重甚至可以竇性停搏。竇性心率過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用！??！4747第47頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右美托咪定（艾貝寧）使用劑量與方法：（200μg/2ml）持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求。0.9%NS48ml+右美托咪定2ml，配成藥液的濃度為4μg/ml。先給負(fù)荷劑量：1g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr4848第48頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外科患者[9,10]。小樣本觀(guān)察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者的機(jī)械通氣撤離[11]

。由于對(duì)意識(shí)和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。[9]AryanHEBoxKWIbrahimDetal.Safetyandefficacyofdexmedetomidineinneurosurgicalpatients.BrainInj200620791-798.[10]YokotaHYokoyamaKNoguchiHetal.Post-operativedexmedetomidine-basedsedationafteruneventfulintracranialsurgeryforunrupturedcerebralaneurysmcomparisonwithpropofol-basedsedation.NeurocritCare201114182-187.[11]GrofTMBledsoeKA.Evaluatingtheuseofdexmedetomidineinneurocriticalcarepatients.NeurocritCare201012356-361.4949第49頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(lèi)(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類(lèi)藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+2B)?！?013美國(guó)IPAD指南5050第50頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月共識(shí)意見(jiàn)9

：目前尚無(wú)證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）共識(shí)意見(jiàn)10：當(dāng)預(yù)計(jì)將于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計(jì)近期無(wú)需進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，咪達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）共識(shí)意見(jiàn)11

：對(duì)于超短效阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼和高選擇中樞受體激動(dòng)劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）5151第51頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月譫妄譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺(jué)醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。

譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。5252第52頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月53ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。——2013美國(guó)IPAD指南53第53頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

附:CAM-ICU評(píng)價(jià)量表

54臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^(guò)去２４h行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS)或昏迷評(píng)分（GＣＳ）是否有波動(dòng)２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺(jué)測(cè)試患者注意力：對(duì)１０個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ＡＳＥ的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試患者注意力：通過(guò)患者聽(tīng)一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。54第54頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月55臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)３.思維無(wú)序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無(wú)序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話(huà)散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無(wú)常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問(wèn)題：（１）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（２）:海里有魚(yú)嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上問(wèn)題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。55第55頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月56臨床特征

評(píng)價(jià)指標(biāo)４.意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周?chē)h(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過(guò)于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，對(duì)來(lái)訪(fǎng)者無(wú)自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，或?qū)?lái)訪(fǎng)者無(wú)自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無(wú)意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢?duì)外界完全無(wú)意識(shí)，對(duì)來(lái)訪(fǎng)者無(wú)自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無(wú)法進(jìn)行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS=主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow昏迷評(píng)分。56第56頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用苯二氮卓類(lèi)藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。

對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者