dd第四章：肝膽病證課件

dd第四章：肝膽(gāndǎn)病證第一頁，共33頁。肝膽(gāndǎn)病證肝體肝用積聚(jījù)黃疸鼓脹脅痛頭痛眩暈(xuànyùn)中風(fēng)癭病肝疏泄失常肝郁氣滯——肝氣氣郁化火——肝火氣盛陽亢——肝陽陽亢化風(fēng)熱機(jī)生風(fēng)肝風(fēng)2004/10/28中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛22第二頁，共33頁?！靖攀觥恳桓拍疃墨I(xiàn)摘要三討論范圍【病因病機(jī)】一病因病機(jī)二小結(jié)【診查要點(diǎn)】一診斷依據(jù)二病證鑒別三相關(guān)檢查【辨證論治】一辨證要點(diǎn)二治療原則(yuánzé)三證治分類【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證備要】2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛3第三頁，共33頁。一、定義：脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見的一種自覺證狀。1、

部位：脅，指側(cè)胸部(xiōnɡbù)，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。2、

經(jīng)絡(luò)：肝膽腎三經(jīng)循行于此，故病變與肝膽有關(guān)。(見圖)3、自覺癥狀：疼痛2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛4第四頁，共33頁。2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛5第五頁，共33頁。足少陽膽經(jīng)2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛6第六頁，共33頁。足少陰腎經(jīng)定義(dìngyì)2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛7第七頁，共33頁。二：文獻(xiàn)(wénxiàn)摘要1、脅痛與肝膽腎病變相關(guān)；《素問·臟氣法時論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病機(jī)：情志不遂；情志、飲食、房勞，外感、內(nèi)傷3、臨床特征：《素問．繆刺論》《素問．刺熱論》《靈樞．五邪》《靈樞．經(jīng)脈(jīngmài)》4、治療原則：伐肝瀉火、不可驟用補(bǔ)藥；因于氣虛，宜補(bǔ)瀉兼施；疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過用降氣，2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛8第八頁，共33頁。一、討論范圍：脅痛是臨床的常見病，可見于西醫(yī)的多種疾病之中，如:急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結(jié)石(jiéshí)、膽道蛔蟲、肋間神經(jīng)痛。一側(cè)或兩側(cè)(liǎnɡcè)脅肋疼痛2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛9第九頁，共33頁。1、情志不遂(bùsuí)2、跌仆損傷3、飲食所傷4、外感濕邪5、勞欲久病病因(bìngyīn)：暴怒(bàonù)、抑郁、憂思跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重飲食不節(jié)過食肥甘

久病耗傷、勞欲過度

2004/10/28中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛10第十頁，共33頁。1、情志(qínɡzhì)不遂：情志(qínɡzhì)所傷暴怒(bàonù)傷肝抑郁(yìyù)憂思肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利、2、跌仆損傷：跌仆外傷

負(fù)重氣阻絡(luò)痹，發(fā)為肝瘀脅痛。脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡(luò)強(qiáng)力3、飲食所傷：飲食不節(jié)

過食肥甘損傷脾胃、濕熱內(nèi)生、郁于肝膽、失于疏泄，脅痛4、外感濕熱：濕熱郁介少陽，樞機(jī)不利，5、勞欲久?。壕貌『膫?，精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。勞欲度過疏泄失常脅痛病因病機(jī)實(shí)不通則痛虛不榮則痛2004/10/28中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛11第十一頁，共33頁?；?jīběn)病機(jī)：肝絡(luò)失和不榮則痛不通則(tōngzé)痛病理變化→→實(shí)證(shízhèng)：氣滯、血瘀、濕熱。虛證：肝絡(luò)失養(yǎng)。病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。

演變及轉(zhuǎn)化：病初在氣，→氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀，氣滯日久化火飲食所傷，濕熱內(nèi)傷，耗傷陰津，陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)。小結(jié)2004/10/28中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——脅痛12第十二頁，共33頁。診斷依據(jù)1、

以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)(tèdiǎn)。2、

部分病人可伴見胸悶，腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。3、常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或老欲久病等病史。2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛13第十三頁，共33頁。二、病證鑒別與懸飲的鑒別：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰(ɡētán)，咳嗽、呼吸時疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛14第十四頁，共33頁。第十五頁，共33頁。第十六頁，共33頁。二、治療原則脅痛的基本治療原則：疏肝和絡(luò)止痛實(shí)證：理氣、活血(huóxuè)、清利濕熱；虛證：補(bǔ)中寓痛，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。辨證論治(biànzhènglùnzhì)2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛17第十七頁，共33頁。1、

肝郁氣滯證：主證：脅肋脹痛，走竄不定，腎則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減；兼證：胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌脈：舌苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和治法：疏肝理氣代表方：柴胡(cháihú)疏肝散加減常用方：柴胡(cháihú)、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。證治分類(fēnlèi)2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛18第十八頁，共33頁。加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡→理氣止痛；（2）氣郁化火：證見脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。（3）證見腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù)；（4）肝郁化火，耗傷陰津，癥見脅肋隱痛(yǐntòng)不休，眩暈少寐。舌紅少津。脈細(xì)者，減川芎加枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；（5）見胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆花；（6）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索，郁金。2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛19第十九頁，共33頁。2、肝膽濕熱證主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。治法：清熱利濕代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用方：龍膽草清利(qīnɡlì)肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；澤瀉、車前子滲濕清熱。辨證論治(biànzhènglùnzhì)2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛20第二十頁，共33頁。加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。（2）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃、芒硝；（3）濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石(fánshí)散；（4）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛21第二十一頁，共33頁。3、瘀血阻絡(luò)證主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。兼證：脅肋下或見有徵塊。舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減常用方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；炙香附、川楝子，廣郁金(yùjīn)、善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂辨證論治(biànzhènglùnzhì)2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛222第二十二頁，共33頁。加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部(júbù)積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；（2）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲以增加破瘀散結(jié)消堅之力?；蚺浜戏明M甲煎丸。2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛23第二十三頁，共33頁。14、

肝絡(luò)失養(yǎng)證主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗝}：舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)治法：養(yǎng)陰柔肝代表方：一貫煎加減常用藥：生地、枸杞、黃精(huánɡjīnɡ)、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。辨證論治(biànzhènglùnzhì)2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛24第二十四頁，共33頁。加減：（1）陰虧過甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；（2）心神不寧(xīnshénbùníng)，而見心煩不寐+酸棗仁、炒梔子、合歡皮（3）肝腎陰虛，頭目失養(yǎng)，而見頭暈?zāi)垦＃杉泳栈?、女貞子、熟地等?）陰虛火旺，可加黃柏、知母、地骨皮。2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛25第二十五頁，共33頁。脅痛辨證論治(biànzhènglùnzhì)簡表證型主證兼證舌脈治法方藥肝氣郁滯脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背臂，疼痛每因情志變化而增減；胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌苔薄白，脈弦。疏肝理氣

柴胡疏肝散加減肝膽濕熱脅肋脹痛或灼熱疼痛。或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃?？诳嗫谡常貝灱{呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。清熱利濕龍膽瀉肝湯加減。瘀血阻絡(luò)脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。

脅肋下或見有徵塊。舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀祛瘀通絡(luò)血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減肝絡(luò)失陽脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重?？诟裳试铮闹袩?，頭暈?zāi)垦Ｉ嗉t少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。養(yǎng)陰柔肝一貫煎加減2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛26第二十六頁，共33頁?！绢A(yù)防(yùfáng)調(diào)護(hù)】1、情緒穩(wěn)定、心情舒暢。2、飲食清淡、以防濕熱。2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛27第二十七頁，共33頁?！窘Y(jié)語】概念：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因：情志、飲食、外感、體虛機(jī)跌仆外傷病機(jī)：肝絡(luò)失和病性：實(shí)證：肝氣(gānqì)郁結(jié)，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò)——不通則痛虛證——肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位：肝膽，與脾胃腎有關(guān)。辨證重點(diǎn)：氣血虛實(shí)。治療：疏肝和絡(luò)止痛為基本治則實(shí)證：疏肝理氣，活血通絡(luò)，清利濕熱虛證：滋陰養(yǎng)血柔肝。

2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛28第二十八頁，共33頁。課后思考題：1、脅痛的診斷依據(jù)是什么？2、造成脅痛的病因有哪些及其病理機(jī)制是什么？3、辨脅痛的病理性質(zhì)？4、脅痛的治療大法？及根據(jù)病理性質(zhì)不同有何區(qū)別？5、脅痛的證、治、方、藥？6、治療脅痛在用藥(yònɡyào)上應(yīng)注意哪些方面？2004/10/28中醫(yī)(zhōngyī)內(nèi)科學(xué)——脅痛29第二十九頁，共33頁。臨證備要(bèiyào)：1、治療脅痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫陰之弊；一要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅等；二要注意配伍柔肝養(yǎng)陰之品，以護(hù)肝陰，以利肝體，如