PCI術(shù)后并發(fā)癥患者的觀察與護(hù)理課件

PCI概述經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervenetions,PCI）包括經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈支架植入術(shù)冠狀動脈旋磨術(shù)和旋切術(shù)等多項(xiàng)血運(yùn)重建技術(shù)。PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示PCI演示球囊支架支架支架支架保護(hù)裝置PCI術(shù)后并發(fā)癥原因：PCI操作均需在有病變的冠狀動脈內(nèi)進(jìn)行手術(shù)時(shí)間相對較長造影劑用量大，造成心腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)性明顯大于診斷性冠脈造影血管穿刺部位的并發(fā)癥非血管并發(fā)癥冠狀動脈病變解剖特征、臨床情況、影像條件、器械條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧對冠狀動脈損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥PCI的并發(fā)癥可以發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后PCI術(shù)后并發(fā)癥包括PCI術(shù)后至出院前所發(fā)生的死亡、急性心肌梗死(AMI)和急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)PCI術(shù)后并發(fā)癥分類穿刺相關(guān)假性動脈瘤、動靜脈瘺路徑相關(guān)橈動脈閉塞和痙攣、冠脈相關(guān)冠脈夾層、冠脈痙攣、冠脈穿孔、冠脈遠(yuǎn)端血栓、無再流出血相關(guān)穿刺處血腫、鞘管周圍滲血和血腫、外周血管血腫、腹膜后血腫術(shù)后恢復(fù)血管迷走性暈厥、急性和亞急性支架內(nèi)血栓、肺動脈栓塞、感染造影劑過敏觀察項(xiàng)目癥狀：胸痛、胸悶、氣短、心悸、出汗腹痛、腰背疼痛、肢體麻木疼痛發(fā)涼體征：心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動脈搏動檢查:心電圖、心肌酶、TNT、血常規(guī)、腎功能其它：尿量、嘔吐物與排泄物的顏色常見情況的處理與護(hù)理胸痛原因：冠脈相關(guān)的并發(fā)癥冠脈夾層、冠脈痙攣、冠脈穿孔、冠脈遠(yuǎn)端血栓、無再流其它

精神因素、神經(jīng)肌肉疼痛典型表現(xiàn)突發(fā)胸痛ECG上ST段抬高少數(shù)表現(xiàn)為低血壓個別為AVB或室顫引起猝死處理觀察血壓、心率心電圖胸片、超聲心動圖緊急再次CAG內(nèi)科治療外科手術(shù)護(hù)理密切觀察生命體征重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生疼痛的觀察據(jù)病情遵醫(yī)囑控制血壓遵醫(yī)囑給藥，配合搶救低血壓原因：低血容量入量不足尿量過多出血（血腫、其他臟器出血）迷走反射過敏反應(yīng)心包填塞冠脈急性閉塞處理擴(kuò)容，必要時(shí)使用升壓藥物尋找原因：觀察癥狀、體征，查血常規(guī)、床旁超聲心動圖、腹部超聲、胸片、CT內(nèi)科保守治療外科手術(shù)治療心率慢,阿托品0.5-1.0mgi.v.多巴胺5-10mgi.v.,加快補(bǔ)液,必要時(shí),多巴胺5-10mgi.v.護(hù)理術(shù)后觀察生命體征注意ECG變化術(shù)后補(bǔ)液擴(kuò)容動態(tài)觀察出入量準(zhǔn)確使用藥物穿刺部位局部止血和加壓包扎時(shí)，應(yīng)以壓迫動脈止血又不影響下肢靜脈回流為原則重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生鞘管周圍滲血或血腫原因術(shù)中反復(fù)更換鞘管，造成血管損傷抗凝或/和抗血小板治療以及靜脈溶栓術(shù)后多次穿刺或單次穿刺穿破動脈后壁鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲患者同時(shí)存在有出凝血功能障礙一般留置鞘管4-12小時(shí)處理調(diào)整抗凝藥物用量去除鞘管，壓迫止血、加壓包扎成分輸血損傷血管局部如果已破潰或有破潰跡象，外科修補(bǔ)護(hù)理觀察損傷血管下游血壓和組織器官供血情況,皮膚顏色、知覺、活動、血管搏動及皮溫控制補(bǔ)液擴(kuò)容速度觀察局部血腫進(jìn)展，重視主訴，及時(shí)通知醫(yī)生做好輸血準(zhǔn)備造影劑過敏或毒性反應(yīng)表現(xiàn)惡心、嘔吐寒戰(zhàn)、發(fā)熱皮疹過敏性休克喉頭水腫心跳呼吸驟停造影劑過敏或毒性反應(yīng)預(yù)防注意食物或藥物過敏史，尤其是碘劑過敏史碘過敏試驗(yàn)：必要時(shí)先行球結(jié)膜滴注試驗(yàn)，后行靜脈推注試驗(yàn)常備氣管插管裝置處理對癥治療及抗過敏治療病案分析病例一

男性，75歲診斷：冠心病、高血壓、糖尿病、前列腺增生術(shù)前評估：病史、診斷、用藥、血管條件、生命體征、心理狀態(tài)術(shù)后患者于9點(diǎn)最先返回病房，右股動脈穿刺處鞘管未拔，CAG示雙支病變，于LAD及RCA共植入5枚支架，血管遠(yuǎn)端血栓較多，囑術(shù)后欣維寧泵入10ml/h，術(shù)后測血壓190/100mmHg，心率80次/分

觀察重點(diǎn)：患者于術(shù)后2小時(shí)，出現(xiàn)股動脈鞘管周圍少量滲血、可見5*7cm血腫，主訴排尿困難，叩診膀胱充盈，惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫尿潴留胃腸道反應(yīng)觀察重點(diǎn)病人A于術(shù)后2小時(shí)，出現(xiàn)股動脈鞘管周圍少量滲血、可見5*7cm血腫，主訴排尿困難，叩診膀胱充盈，惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫尿潴留胃腸道反應(yīng)

病人A術(shù)后3小時(shí)測APTT158.9秒，由于血腫逐漸擴(kuò)大，通知術(shù)者提前拔管，延長壓迫時(shí)間，30分鐘后，患者訴心慌、乏力、頻繁哈欠、神智淡漠，心率48次/分，血壓85/49mmHg

并發(fā)癥：迷走神經(jīng)反射

病人A于術(shù)后3天，辦理出院手續(xù)時(shí)，突發(fā)意識喪失，心電示波室顫，予電復(fù)律成功后，ECG示V1~V6ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.2mv，急診PCI示支架內(nèi)血栓形成，予冠脈內(nèi)注入rt-PA溶栓，欣維寧14ml/hiv泵入48至72小時(shí)，停欣維寧后，予克賽0.8mlIH3至5天

并發(fā)癥：亞急性血栓形成急性心肌梗死病人A于常規(guī)PCI術(shù)后10天，急診PCI術(shù)后7天，下地活動后惡心、嘔吐一次，為噴射樣，繼之感劇烈頭痛，嘆息樣呼吸，頸項(xiàng)強(qiáng)直，瞳孔散大，不等圓，頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血/右腦大量出血，破入腦室

并發(fā)癥：腦出血

病例二女性，66歲診斷：冠心病心絞痛高血壓高脂血癥下肢靜脈炎術(shù)前評估：病史、診斷、用藥、血管條件、生命體征、心理狀態(tài)

病人B于10AM返病房，右臂全程包裹彈力繃帶，主訴穿刺部位及右臂疼痛，右股動脈留置鞘管，局部少量滲血，未見血腫，于LAD植入兩枚支架，面色略蒼白，輕微出汗，HR90次/分，BP92/58mmHg。給予常規(guī)補(bǔ)液抗炎治療

觀察要點(diǎn)

11AM患者訴腰部劇痛，胃部不適，滿腹脹痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，面色、口唇、甲床蒼白，急查Hb7.0g/dl，血壓80/45mmHg，HR108次/分

并發(fā)癥腹膜后血腫、橈動脈血管痙攣閉塞

處理情況1：患者B于3小時(shí)內(nèi)輸血800ml，補(bǔ)晶體液1000ml，腹部持續(xù)脹痛，膨隆明顯，血壓不能維持。

？思考？情況2：患者B拔除右股動脈鞘管，局部聽診可聞及血管雜音，患者訴穿刺局部疼痛，延遲繃帶拆除時(shí)間及臥床時(shí)間，于術(shù)后3天下地活動后感憋氣、胸痛明顯，口唇發(fā)紺，血壓心率不能維持。

并發(fā)癥動靜脈瘺、假性動脈瘤、肺動脈栓塞病例三男性，42歲診斷：冠心病高血壓高脂血癥術(shù)前評估：診斷、病史、危險(xiǎn)因素、用藥、心理狀態(tài)

病人C于10AM行LAD及D1支架術(shù)后返病房，術(shù)中出現(xiàn)LCX閉塞，LAD遠(yuǎn)端穿孔，臺上給予氣囊加壓30分鐘，前間壁側(cè)壁AMI，術(shù)后病人訴持續(xù)胸部悶痛，不緩解，多巴胺300ug/miniv泵入維持，血壓90/72mmHg，HR98次/分，右橈動脈留置鞘管，要求嚴(yán)密觀察生命體征變化。

觀察要點(diǎn)病人C返病房后給予常規(guī)補(bǔ)液，生命體征監(jiān)測，訴胸部悶痛略減輕，血壓維持在正常臨界水平，于術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑給予克賽0.4mlih，術(shù)后8小時(shí)，小便后HR118次/分，血壓108/94mmHg，隨后胸悶加重，血壓測不到，HR驟升至140次/分后轉(zhuǎn)為室性逸搏，搶救無效死亡。并發(fā)癥冠狀動脈穿孔急性心包填塞

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房