機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)培訓(xùn)課件

機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

主要內(nèi)容機(jī)械通氣的目的、指征、相對(duì)禁忌癥使用呼吸機(jī)的基本步驟常用的機(jī)械通氣模式通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣過程中常見問題及處理機(jī)械通氣的并發(fā)癥撤機(jī)與拔管2機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的主要目的:1.提供一定的流速、壓力、氧濃度的氣體及適當(dāng)?shù)耐饬恳跃S持通氣,滿足機(jī)體需要。2.改善肺氣體交換功能,維持有效的氣體交換。糾正低氧血癥、急性呼吸性酸中毒。3.減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞。4.減少全身和心肌氧耗。5.肺內(nèi)霧化吸入治療。6.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。7.維持胸壁穩(wěn)定性。3機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)治療的指征

各種原因(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞、神經(jīng)肌肉和呼吸系統(tǒng)疾患，心胸外科手術(shù)后，安眠藥中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康復(fù)治療等均為適應(yīng)證。4機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

呼吸生理指標(biāo)（成人）1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分。2.PO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg，PH<7.2且有繼續(xù)惡化趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。慢性阻塞性肺疾患（COPD）：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg

3.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。PO2/FiO2<300mmHg.4.自主潮氣量小于正常1/3者，肺活量<10-15ml/kg者。5.生理無效腔/潮氣量>60%；肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者。6.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）.5機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)相對(duì)禁忌癥1.急性大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。6機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)與病人的連接方式

1、無創(chuàng)通氣連接①口鼻罩②鼻罩注意面罩的密閉2、有創(chuàng)通氣連接①氣管插管(經(jīng)口腔，經(jīng)鼻腔）②氣管切開插管注意氣囊充氣

7機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定機(jī)械通氣方式：控制呼吸或輔助呼吸，選擇通氣模式（IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV等）。4.調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量(TV）、頻率（f）、吸氣時(shí)間(IT)、呼吸比（I：E）、氧濃度（FiO2）、PEEP。部分呼吸機(jī)需調(diào)整吸氣流速、氣流模式。8機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)5.確定報(bào)警限和氣道安全閥。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上10-20cmH2O（但一般不高于40cmH2O）,低界設(shè)在峰壓之下10cmH2O。6.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。7.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般壓力觸發(fā)為-1～-3cmH2O，流量觸發(fā)為1-3L/min。8.檢查呼吸機(jī)是否工作正常。連接病人。9機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)常用的機(jī)械通氣模式1、控制通氣（CV）特點(diǎn)：無論患者自主呼吸如何，呼吸機(jī)總是按預(yù)先設(shè)置的頻率、潮氣量、氣道壓力、呼吸比等進(jìn)行規(guī)律的通氣，適用于自主呼吸消失或很微弱的患者。若應(yīng)用于自主呼吸較強(qiáng)患者，則很難達(dá)到自主呼吸的協(xié)調(diào)。間歇正壓通氣(IPPV)10機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

2、輔助通氣（AV）它與控制通氣不同的是，機(jī)械通氣的啟動(dòng)由患者主動(dòng)吸氣來觸發(fā)。因而通氣頻率決定于患者的自主呼吸，潮氣量則決定于預(yù)先設(shè)置的容積（或壓力）的大小。對(duì)于自主呼吸頻率穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡量采用輔助通氣而避免采用控制通氣模式。同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）

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3、輔助/控制通氣（A/C）是以輔助優(yōu)先、控制為輔的通氣模式。當(dāng)病人具有較強(qiáng)的自主呼吸時(shí)，通氣靠病人觸發(fā)；當(dāng)自主吸氣不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于CV預(yù)設(shè)的備用頻率時(shí)，通氣由機(jī)器啟動(dòng)和控制。也存在人機(jī)對(duì)抗、通氣過度的可能。12機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

4、間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）二者的共同特點(diǎn)是，在單位時(shí)間內(nèi)既有機(jī)械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合，當(dāng)設(shè)定的呼吸頻率>16次/分時(shí)，可達(dá)到輔助/控制通氣的效果。13機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)IMVSIMV14機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

SIMV優(yōu)點(diǎn)：①不需要大量的鎮(zhèn)靜劑②可減少因通氣過度而發(fā)生堿中毒的機(jī)會(huì)③長(zhǎng)期通氣治療可防止呼吸機(jī)萎縮的發(fā)生，有利于脫離機(jī)械通氣④降低平均氣道壓，減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。但是不合理的應(yīng)用也可致呼吸肌疲勞.15機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

5、壓力支持通氣（PSV）PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)設(shè)氣道正壓（一般為5-20cmH2O）作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。這種通氣方式可以幫助病人克服氣道阻力和胸、肺彈性阻力，從而減少呼吸功。PSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，適用于有主動(dòng)性呼吸能力的病人，通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者不適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。16機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

PSV的特點(diǎn)1．病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定2．TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度。病人可以根據(jù)PaCO2的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時(shí)間長(zhǎng)短來調(diào)整通氣量的多少。3．吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。17機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

6．反比通氣（IRV）即在一個(gè)呼吸周期，吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。在病人清醒時(shí)難以實(shí)現(xiàn)，多在控制呼吸時(shí)使用。IRV可使萎陷肺泡擴(kuò)張，有利于肺泡毛細(xì)血管間的氧合。但對(duì)循環(huán)影響大，并增加了氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上必須有一定經(jīng)驗(yàn)的人員才能正確使用。主要用于其他通氣方式下氧合仍不滿意的ARDS。18機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

7.呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。PEEP的臨床主要適應(yīng)證1．低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。2．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。3．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。4．COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。

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PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心排血量下降。PEEP偏高時(shí)可引起各種氣壓傷。PEEP從3cmH20開始，逐漸增加達(dá)到滿意PEEP。一般以不超15cmH20為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機(jī)會(huì)增多。20機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。CPAP多在自主呼吸較好的情況下應(yīng)用。可用于撤機(jī)時(shí)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.21機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

8.經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）

BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國(guó)偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：①無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；②提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；③儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；④同步性能好；主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭,包括：COPD﹑Ⅰ型呼吸衰竭﹑神經(jīng)肌肉疾病﹑輔助脫機(jī)﹑阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征﹑胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙﹑呼吸康復(fù)治療等。22機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

9.壓力調(diào)節(jié)、容量控制通氣(PRVCV）(PressureRegulatedVolumeControlVentilation)

如:西門子300/300A呼吸機(jī)的壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)通氣、Hamilton伽俐略呼吸機(jī)的適應(yīng)性壓力通氣(APV)適用于有自主呼吸的病人。23機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

PRVCV通氣模式的工作原理是微電腦連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)容積-壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平(通常調(diào)至計(jì)算值的75%)。通過每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。PRVCV基本通氣模式是壓力控制通氣(PCV)，為了保證PCV時(shí)VT的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性的壓力-容積關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PC水平。以保證VT達(dá)預(yù)設(shè)值。24機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

10.容積保障壓力支持(VAPS)模式(volumeassuredpressuresupport)鳥牌(Bird8400Sti)呼吸機(jī)工作原理是將壓力支持通氣(PSV)與容量輔助-控制通氣(VA-CV)有機(jī)結(jié)合，以便提供比VA-CV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷，同時(shí)為患者提供恒定潮氣量。通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)。設(shè)計(jì)VAPS模式的目的是希望通氣過程主要以PSV模式來實(shí)施，潮氣量不足時(shí)以容量預(yù)置型通氣來補(bǔ)充和保障。

25機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量VT8～12mL／kgR12～20次/min；FiO2:40-70%吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒；吸呼比（I／E）1：1.5～1：2.5要求吸氣時(shí)間<呼氣時(shí)間，如吸氣時(shí)間過長(zhǎng),呼氣時(shí)間過短，可導(dǎo)致氣體不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內(nèi)源性呼氣未壓增高，則對(duì)循環(huán)的影響增大。26機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

吸氣流速：40-80L/minPEEP5～10cmH20(0.49～0.98kPa)當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。通氣壓力設(shè)定:成人一般15-20cmH2O;>30cmH2O時(shí)心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。

27機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣后進(jìn)行呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)，是機(jī)械通氣能否收到預(yù)期目的重要措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)，才能達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣后的臨床監(jiān)護(hù)一般包括：28機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)（一）生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)１.體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓；機(jī)械通氣初期30min記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，2-4h檢測(cè)一次。2.意識(shí)狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察；可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識(shí)好轉(zhuǎn)、安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。29機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

３．定期血?dú)獗O(jiān)測(cè)：通氣初期1次/h，當(dāng)PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需監(jiān)測(cè)(至少24h一次)。經(jīng)皮血氧飽和度(SO2)測(cè)定，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。無貧血、局部皮膚循環(huán)良好情況時(shí)，按下列公式換算SO2[80mmHg≥PaO2≥60mmHg]時(shí)。SO2=101.9%×PaO230機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

呼氣未CO2分壓(PETCO2)反映肺泡氣CO2分壓且與PaCO2絕對(duì)值接近。機(jī)械通氣后測(cè)定PETCO2

可反映PaCO2。PETCO2又與呼氣未CO2濃度(FETCO2)相關(guān)，故監(jiān)測(cè)FETCO2可了解PETCO2。它們的關(guān)系可用下列公式表示：

PETCO2＝(大氣壓-飽和水蒸氣壓)×FETCO2PaCO2＝0.128×PETCO2+0.722(kPa)31機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

４．連續(xù)的尿量監(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣初期，應(yīng)記錄24小時(shí)尿量，在腎功能、血容量正常條件下，尿量可反映腎血流灌注情況。32機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)(二)氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù)1.注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。2.氣管切開后用支架固定導(dǎo)管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。33機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

3.氣囊的管理

低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O以下的水平，每隔4-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應(yīng)每隔4-8小時(shí)定時(shí)釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時(shí)間約5分鐘。4.呼吸道分泌物的清除34機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)（三）環(huán)境和病員的特殊監(jiān)護(hù)：１．病室環(huán)境：應(yīng)定期通風(fēng)實(shí)施空氣消毒滅菌，減少獲得性感染機(jī)會(huì)，保持病室適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋瑴p少并發(fā)癥的發(fā)生率。２．病員的特護(hù)：應(yīng)及時(shí)清理患者(尤其是意識(shí)不清病人)口腔及咽部分泌物，做口腔護(hù)理。氣管切開插管者，應(yīng)嚴(yán)格按氣管切開后護(hù)理進(jìn)行。防止套管脫落，定期釋放氣管插管上氣囊，防止吸入性感染和缺氧。35機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動(dòng)也會(huì)受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機(jī)治療對(duì)吸入氣體進(jìn)行人工濕化和溫化是非常必要的。36機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)二、方法：1.蒸氣加濕2.霧化加濕3.超生霧化器4.氣管內(nèi)直接滴注

三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。37機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣過程中常見問題及處理1、人機(jī)對(duì)抗的原因及處理2、呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理38機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)治療中人機(jī)對(duì)抗的原因及處理

人機(jī)對(duì)抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗.此外氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。二.治療過程中的病情變化治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對(duì)抗，具體原因包括：39機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

1.機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。40機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

三.患者以外的原因1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)困難或觸發(fā)過度靈敏。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。4.呼吸機(jī)發(fā)生故障;氧氣源壓力不足或中斷;呼吸模式設(shè)置不當(dāng).41機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)人機(jī)對(duì)抗的處理一.爭(zhēng)取患者積極合作對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭(zhēng)患者積極配合治療。二.逐漸過渡對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。

42機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)三.排除病人以外的原因應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對(duì)原因處理１．對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣流速、I:E、PEEP值等來解決。43機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)2.對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、度冷丁25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。5.對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。44機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)6.對(duì)于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：（1）管箭毒堿：10-20mg靜注。2-3分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。（2）潘可羅寧（Pancuronium）:0.4-0.6mg靜注。2-3分鐘起效，維持30-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。

45機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)

（3）萬可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時(shí)可以選用。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。46機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理47機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)呼吸道壓力上限報(bào)警

*氣道內(nèi)分泌物粘稠、沉積

*氣管插管插入過深至支氣管*橡皮式氣管套管外氣囊脫落至病人氣管*呼吸機(jī)呼吸管道扭曲或管道積水

*呼吸道痙攣*氣胸、肺不張*病人肺纖維化彈性下降*氣道壓力高報(bào)警限設(shè)置過低。*自主呼吸能力增強(qiáng)*人機(jī)對(duì)抗

*加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰；叩背，體位引流；應(yīng)用祛痰劑；或更換氣管插管或取出氣管內(nèi)管清洗。*調(diào)整氣管插管位置

*立即拔除氣管套管

*順通管道；將積水排除，接水器放置最底位。*應(yīng)用解痙藥*閉式引流及通暢氣道

*給予小潮氣量高壓力水平*合理設(shè)置報(bào)警上限（PIP上10-20cmH2O）。*調(diào)整呼吸參數(shù)*見人機(jī)對(duì)抗48機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)呼吸道壓力下限報(bào)警*通氣回路松脫管道脫落、傳感器脫漏。*氣囊充氣不足*氣囊破裂（充氣后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、輔助呼吸時(shí)病人自主呼吸量不足

*潮氣量設(shè)置小

*呼吸壓力下限報(bào)警設(shè)置偏高

*病人未能吸入呼吸機(jī)設(shè)置的流量可能觸發(fā)低氣壓報(bào)警*呼吸機(jī)內(nèi)部漏氣*VIP型壓力和溫度傳感器連結(jié)錯(cuò)誤*檢查所有呼吸管路接頭是否連結(jié)緊密，將管路接好。*用注射器充滿*更換氣管插管或氣管套管*提高呼吸頻率適當(dāng)加大潮氣量*指導(dǎo)病人用力呼吸加強(qiáng)呼吸肌鍛煉*改用強(qiáng)迫呼吸模式

*調(diào)整潮氣量

*調(diào)節(jié)報(bào)警值*確定峰流速的設(shè)置是否適合病人需要*更換呼吸機(jī)*正確連結(jié)49機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)分鐘通氣量上限報(bào)警

*報(bào)警值設(shè)置太小*流量傳感器上有水氣或霧化藥物沉積*疼痛刺激、煩躁不安；發(fā)熱、缺氧、代謝增加，原來設(shè)置的通氣量不能滿足需要。*輔助呼吸時(shí)，自主通氣量增多，而機(jī)械輔助量沒及時(shí)減少，使通氣量增加

*呼吸機(jī)與病人不同步

*調(diào)高報(bào)警數(shù)值*清除管道上的積水或藥物；或更換傳感器

*首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗*根據(jù)血?dú)饧安∪俗灾骱粑潭戎饾u下調(diào)潮氣量或減少呼頻設(shè)置數(shù)?？蛇m度調(diào)高靈敏度或減慢呼頻。

*同人機(jī)對(duì)抗50機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)分鐘通氣量下限報(bào)警

*氣囊未充滿氣、氣囊破裂、氣管套管、插管選擇大小與病人不符造成漏氣。

*選擇SIMV、CPAP、壓力支持模式時(shí)病人呼吸肌力量不穩(wěn)定至自主呼吸的通氣量不足*氣管插管太淺，至氣囊在聲門上端而漏氣。*應(yīng)用定壓呼吸模式由于肺順應(yīng)性下降或氣道阻塞而發(fā)生通氣量不足。*分鐘通氣量下限設(shè)置過高

*處理同呼吸道壓力下限報(bào)警（充氣、更換插管）*改用控制呼吸模式。*調(diào)整插管深度至合適位置。

*排除氣道阻塞原因。更換呼吸模式。

*將報(bào)警限度設(shè)置至合適的位置。51機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)高呼頻報(bào)警*呼吸機(jī)回路漏氣而形成自動(dòng)回路*呼吸頻率報(bào)警設(shè)置過高或觸發(fā)靈敏度太低*呼吸支持適當(dāng)否*同人機(jī)對(duì)抗*解決漏氣

*調(diào)適呼頻報(bào)警值及調(diào)高觸發(fā)靈敏度值*予病人舒適的呼吸支持呼吸暫停報(bào)警*病人自主呼吸消失*觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不適當(dāng)*從自發(fā)模式轉(zhuǎn)換到控制模式*下調(diào)靈敏度52機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、初期并發(fā)癥1、損傷：出血、氣胸等2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥1、氣道梗阻：如導(dǎo)管扭曲、痰栓或異物阻塞、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口等2、出血3、導(dǎo)管位置改變:誤入一側(cè)主支氣管;脫出4、吞咽困難;嗆咳5、氣管粘膜潰瘍;氣管食管瘺6、皮下、縱隔氣腫53機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足2、通氣過度或呼吸性堿中毒;氧中毒3、氣壓傷:氣胸、縱隔氣腫、肺水腫、氣體栓塞等4、低血壓、休克、心輸出量減少5、肺部感染;肺不張6、胃腸充氣膨脹7、氣管內(nèi)出血8、深部靜脈血栓形成9、上消化道出血10、機(jī)器肺54機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)肺部感染

長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細(xì)菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等，有時(shí)可見有霉菌。細(xì)菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機(jī)管道要消毒。長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。55機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生理鹽水。5、在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。56機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)撤機(jī)與拔管一、撤離呼吸機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。58機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。59機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)二、撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)1、最大吸氣負(fù)壓>20cmH2O。2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。3、FiO2=1.0時(shí)，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4時(shí)，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、PO2/FiO2>300mmHg.6、胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。60機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)三、撤離呼吸機(jī)的方法1、直接撤機(jī)（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測(cè)量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。2）短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。2、SIMV過渡撤機(jī)3、壓力支持（PSV）過渡撤機(jī)4、CPAP過渡撤機(jī)61機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)停機(jī)過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械

（1）Ｒ>30/min或較原基數(shù)增加10/min

（2）分鐘通氣量(VE)<10L/min

（3）VT<250-300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（5）pH<7.35

（6）PaO2<60mmHg(8kPa)

（7）SaO2<85%

（8）HR>110/min或較原基數(shù)增加20%

（9）心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上

早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段明顯下降。

（10）BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降20%。62機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣撤離困難的原因

1.原發(fā)病因未得解除2.呼吸肌疲勞和衰弱;呼吸肌廢用性萎縮3.肺部感染未控制;心衰未糾正4.心理障礙5.使用對(duì)呼吸有影響的藥物

63機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)氣管導(dǎo)管的拔除一、氣管拔管的指征1、撤離呼吸機(jī)成功，觀察30-120min。在FiO2<0.4時(shí)，血?dú)夥治稣?，估?jì)不再行機(jī)械通氣治療。2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)。3、咳嗽力量較大，能自行排痰。4、自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。6、下頜活動(dòng)良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。具備以上所有指征時(shí)才考慮氣管拔管。64機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出，以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。65機(jī)械通氣的基本理論和監(jiān)護(hù)5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時(shí)可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口