十二伏暑課件

伏暑7/21/20231一、概述1.定義伏暑是由暑熱病邪或暑濕病邪郁伏發(fā)于秋冬季節(jié)的一種急性外感熱病。7/21/202322.伏邪溫病

暑熱病邪與暑濕病邪，是在酷暑炎炎，雨濕較盛的夏季形成的病邪，人體感邪后未即發(fā)病，迨至深秋霜降、立冬前后，被當(dāng)令之邪引動(dòng)而發(fā)病。由于臨床表現(xiàn)與當(dāng)令邪氣致病特點(diǎn)不一致，所以屬于伏邪溫病。伏暑發(fā)病季節(jié)有秋冬遲早之不同，在名稱上就有“伏暑晚發(fā)”、“伏暑秋發(fā)”、“冬月伏暑”之不同。7/21/202333.伏暑的特點(diǎn)第一：臨床表現(xiàn)與季節(jié)主氣不一致。第二：伏暑病初期先見(jiàn)表證，非單純表證，是表里同病，以里證為主。第三：病程長(zhǎng)，纏綿難愈，病情重。7/21/20234暑濕見(jiàn)證：發(fā)于氣分，高熱、心煩、口渴、脘痞、苔膩，或胸腹灼熱，大便溏而不爽。暑熱見(jiàn)證：發(fā)于營(yíng)分，高熱、煩躁、口干不甚渴飲、斑疹隱隱，身灼熱夜甚，舌赤，甚則昏痙。7/21/202354.逆證尿閉、出血、斑疹、神昏、抽搐、厥脫。7/21/202365.后遺癥震顫、癱瘓7/21/20237二、病因病機(jī)1.病因伏暑的病因是暑邪，即包括了暑熱病邪和暑濕病邪兩類。夏月感受暑邪，郁伏于體內(nèi)，未即時(shí)發(fā)病，至深秋或冬月，由當(dāng)令時(shí)邪觸動(dòng)誘發(fā)而成伏暑。7/21/202382.發(fā)病原理《溫病條辨》認(rèn)為伏暑的發(fā)病為：長(zhǎng)夏盛暑，氣壯者不受也；稍弱者，但頭暈片刻，或半日而已。其不即病而內(nèi)舍于骨髓，外舍于分肉之間者，氣虛者也，蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼金氣相搏，而后出也。其有氣虛甚者，必待深秋大涼，初冬微寒相逼而出。7/21/20239暑邪侵入人體后是否發(fā)病，決定于正邪兩方面因素。邪正斗爭(zhēng)的結(jié)果，有不病、即病、邪氣隱伏過(guò)時(shí)而發(fā)的三種可能?？傊⌒耙驓馓摱秩肴梭w，隱伏不發(fā)，進(jìn)而耗損正氣，降低了人體的防御機(jī)能，待秋、冬寒涼之氣激發(fā)，便突然發(fā)動(dòng)，這便是伏暑的發(fā)病原理。7/21/2023103.發(fā)病類型①發(fā)于氣分：感受暑濕病邪而郁伏，容易阻遏氣機(jī)；素體中陽(yáng)不足，病邪郁伏氣分而發(fā)，其病變以暑濕內(nèi)郁氣分為重心，病情較輕；7/21/202311②發(fā)于營(yíng)分：若為感受暑熱病邪而郁伏，素體陰虛陽(yáng)盛，病邪郁伏營(yíng)分而發(fā)，其病變以暑熱內(nèi)舍營(yíng)分為重心,病情較重。7/21/202312③初起表里同病:由于伏邪由當(dāng)令時(shí)邪外感引動(dòng)而發(fā)，故兩種類型初起均有表證可察，初起或?yàn)樾l(wèi)氣同病，或?yàn)樾l(wèi)營(yíng)同病。7/21/202313④病情輕重和發(fā)病時(shí)間關(guān)系：吳鞠通：“霜未降而發(fā)者少輕，霜既降而發(fā)者則重，冬日發(fā)者尤重。7/21/2023144.病機(jī)演變（1）初起衛(wèi)氣同病者（發(fā)于氣分），因表解則見(jiàn)暑濕內(nèi)蘊(yùn)氣分，郁阻少陽(yáng)；進(jìn)而則暑濕困阻脾胃，或與胃腸積滯交結(jié)，阻于腸道。由于暑與濕有輕重的區(qū)別，以及胃陽(yáng)、脾氣有強(qiáng)弱的不同，故病程的演變尚可轉(zhuǎn)化為不同的證候類型，或可化燥傷陰而深入營(yíng)血。7/21/202315（2）初起衛(wèi)營(yíng)同病者（發(fā)于營(yíng)分），表解之后則見(jiàn)熱郁營(yíng)分，可表現(xiàn)為心營(yíng)熱盛下移小腸；營(yíng)熱進(jìn)而深入血分，多見(jiàn)熱瘀交結(jié)，內(nèi)閉包絡(luò)；或瘀熱蘊(yùn)結(jié)下焦。7/21/202316（3）不論是暑濕內(nèi)郁氣分，還是暑熱內(nèi)舍營(yíng)分；均可在病邪驟退之后而有正氣耗傷，甚至導(dǎo)致陽(yáng)氣外脫，或氣陰兩脫。后期可見(jiàn)腎氣大傷，下元虧虛，固攝失職的病機(jī)變化。7/21/202317夏日感受暑濕病邪暑熱病邪氣分伏于伏于

營(yíng)分（血分）秋冬時(shí)邪發(fā)引引發(fā)順逆（必兼衛(wèi)表證）衛(wèi)氣同病邪郁少陽(yáng)濕熱滯腸熱熾陰傷（必兼衛(wèi)表證）衛(wèi)營(yíng)同病熱在心營(yíng)下移小腸熱閉心包血絡(luò)瘀滯熱瘀氣脫邪退正復(fù)痊愈腎氣虧損固攝失職后遺癥邪盛正衰死亡7/21/202318三、診斷要點(diǎn)1.季節(jié)：秋冬季節(jié)。（10月－元月）。2.起病急驟。3.初期發(fā)于氣分者似感冒，但有暑濕在里的表現(xiàn)。7/21/2023194.病變中可出現(xiàn)但熱不寒，身熱夜深，大便不爽，色如黃醬，肛門灼熱等濕熱郁阻胃腸表現(xiàn)，這也屬于伏暑特征。5.濕熱留戀氣分的階段，可發(fā)白pei。暑熱入營(yíng)血分可致發(fā)斑出血等。7/21/202320鑒別診斷發(fā)病季節(jié)初起特點(diǎn)病位與當(dāng)令主氣秋燥秋季初起表證干燥證無(wú)里證肺符風(fēng)溫冬春初起表熱證無(wú)里證肺符暑溫夏季陽(yáng)明經(jīng)證心營(yíng)符濕溫長(zhǎng)夏濕遏衛(wèi)氣脾胃符伏暑深秋冬季表里同病里證為主氣營(yíng)不符7/21/202321四、辨證論治一、辨治要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)1、辨伏邪之暑濕暑熱：有無(wú)脘痞與苔膩。2、察病發(fā)在氣在營(yíng)：在氣者病位在少陽(yáng)、脾胃和腸腑。在營(yíng)者病位在心肝腎。3、病機(jī)傳變：發(fā)于氣者，表解后里熱為暑濕郁于氣分，表現(xiàn)為身熱夜甚，天明得汗熱稍退而胸腹之熱不除，或大便溏而不爽；發(fā)于營(yíng)者，表解后里熱為營(yíng)熱陰傷，進(jìn)一步入血可發(fā)斑疹，痰熱瘀閉心包。7/21/202322（二）治則治法：清里熱為主。伏暑的治療早期即以清里熱為主，兼以透表，不能與新感溫病初起的治法相混。暑濕郁伏而初發(fā)于氣分者，當(dāng)清暑化濕兼以透表；暑熱郁伏而發(fā)于營(yíng)分者，當(dāng)清營(yíng)涼血、化瘀解毒兼以透表。隨后根據(jù)病機(jī)變化采用相應(yīng)的治療措施。7/21/202323表里同病證治（伏暑初發(fā)證治）

1.衛(wèi)氣同病

【證候】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，少汗，或惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗。頭痛，周身酸痛，心煩口渴或渴不多飲，小便短赤，脘痞，苔黃膩，脈濡數(shù)。病機(jī)關(guān)鍵：暑濕內(nèi)郁氣分，時(shí)邪束表的衛(wèi)氣同病之證。

7/21/202324【治法】清暑化濕，解表透邪。【方藥】銀翹散去牛蒡子、玄參加杏仁、滑石方。黃連香薷飲（《類證活人書(shū)》）香薷6g扁豆9g厚樸6g黃連6g7/21/202325黃連香薷飲如果外感風(fēng)寒，惡寒重，身重痛，無(wú)汗，治療則宜用此方。7/21/2023262.衛(wèi)營(yíng)同病【證候】身熱夜甚，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，或惡寒，無(wú)汗，心煩不寐，口干，但不甚渴（不欲飲），舌絳少苔，脈浮細(xì)數(shù)。病機(jī)關(guān)鍵：此為暑熱內(nèi)郁營(yíng)分，為風(fēng)熱時(shí)邪引發(fā)的衛(wèi)營(yíng)同病。7/21/202327【治法】涼營(yíng)養(yǎng)陰，辛涼透表。【方藥】銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬方，加減葳蕤湯加青蒿、丹皮。7/21/202328氣分暑濕1、暑濕郁阻少陽(yáng)【證候】寒熱似瘧，身熱午后較甚，入暮尤劇，口渴心煩，脘痞，天明得汗諸癥稍減，但胸腹灼熱不除，苔黃白而膩，脈弦數(shù)。病機(jī)關(guān)鍵：此為暑濕郁阻氣分少陽(yáng)，暑重濕輕證。辨證要點(diǎn)：往來(lái)寒熱，脘痞苔膩，口渴心煩，7/21/202329【治法】清泄少陽(yáng)，分消濕熱【方藥】蒿芩清膽湯熱郁較重可加梔子、黃連清熱除煩；若濕邪中阻明顯，加白蔻仁、通草、大豆卷理氣化痰。7/21/202330蒿芩清膽湯方解1.此方由小柴胡湯與溫膽湯兩方合方化裁而來(lái)。2.以青蒿換柴胡，取清宣透熱，芳香化濕之功效。7/21/2023313.溫膽湯是給膽降溫，是通過(guò)化痰行氣，疏利三焦氣機(jī)而令膽熱解除。半夏湯洗七次竹茹枳實(shí)麩炒,去瓤,各二兩(各60g)陳皮三兩(90g)甘草一兩(30g),炙茯苓一兩半(45g)生姜五片,大棗一枚

7/21/2023322、濕熱滯腸【證候與病機(jī)】身熱，胸腹?jié)M悶灼熱，嘔惡，便溏臭不爽，色黃赤如醬，苔黃垢膩，脈濡數(shù)病機(jī)關(guān)鍵：伏暑氣分證發(fā)展過(guò)程中，濕熱與積滯互結(jié)阻滯腸道辨證要點(diǎn)：便溏臭穢不爽，胸腹灼熱，嘔惡，舌苔黃膩7/21/202333【治法】導(dǎo)滯通俯，清熱化濕【方藥】枳實(shí)導(dǎo)滯湯《通俗傷寒論》枳實(shí)6生大黃4.5（酒洗）山楂9檳榔4.5川樸4.5川連2神曲9連翹4.5紫草9木通3甘草2水煎服治療濕熱滯腸，體現(xiàn)了治療濕熱結(jié)滯，要用“輕法頻下”，即葉天士所說(shuō)：“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無(wú)濕也?！?/21/2023343、熱熾陰傷【證候與病機(jī)】高熱不退，灼熱無(wú)汗，口渴飲冷，心煩躁擾，小便短少不利，舌紅苔黃燥蒼老，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)關(guān)鍵：邪熱化火傷陰，虛實(shí)夾雜辨證要點(diǎn)：高熱、口渴無(wú)汗、小便短少不利7/21/202335【治法】清熱泄火，甘苦化陰【方藥】冬地三黃湯《溫病條辨》增液湯＋三黃湯葦根汁銀花露7/21/202336（三）邪在營(yíng)血證治：伏暑邪在營(yíng)血證治同溫?zé)岵　?、熱在心營(yíng)，下移小腸【證候】身熱夜甚，心煩不寐，口干不甚渴飲，小便短赤熱痛，舌絳，脈細(xì)數(shù)病機(jī)關(guān)鍵：心營(yíng)邪熱下移小腸辨證要點(diǎn)：心營(yíng)熱盛，小腸火府熱熾,身熱夜甚，心煩不寐，口干不甚渴飲，小便短赤熱痛，舌絳，脈細(xì)數(shù)7/21/202337【治法】清心涼營(yíng)，清泄火府【方藥】導(dǎo)赤清心湯鮮生地朱茯苓細(xì)木通麥冬（辰砂染）丹皮益元散（包）淡竹葉蓮子芯燈心（辰砂染）瑩白童便一杯沖7/21/2023382、熱閉心包，血絡(luò)瘀滯【證候】身熱夜甚，神昏譫語(yǔ)，漱水不欲咽，舌絳無(wú)苔，望之若干，捫之尚潤(rùn)，或紫晦而潤(rùn)病機(jī)關(guān)鍵：熱、痰、瘀，閉阻心竅辨證要點(diǎn)：神昏譫語(yǔ)，漱水不欲咽，舌絳無(wú)苔7/21/202339【治法】清營(yíng)泄熱，開(kāi)竅通瘀【方藥】犀地清絡(luò)飲《通俗傷寒論》犀角汁3（沖）丹皮6連翹6淡竹瀝2匙鮮生地20生赤芍6桃仁10（去皮）生姜汁2滴（同沖）神昏重者加安宮牛黃丸7/21/202340（四）熱瘀氣脫【證候與病機(jī)】身熱面赤，皮膚、粘膜斑疹透發(fā)，心煩躁擾，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗絳，脈虛數(shù)。病機(jī)關(guān)鍵：血分熱瘀互結(jié)，氣陰兩脫辨證要點(diǎn)：以皮膚、粘膜斑疹透發(fā)，四肢厥冷，汗出，舌色暗絳，脈虛數(shù)。7/21/202341【治法】涼血化瘀，益氣養(yǎng)陰固脫?！痉剿帯肯堑攸S湯合生脈散加味7/21/202342（五）腎氣虧虛，固攝失職【證候與病機(jī)】小便頻數(shù)量多，甚至遺尿，口渴引飲，腰酸肢軟，頭暈耳鳴，舌淡，脈沉弱。病機(jī)關(guān)鍵：腎氣不固，膀胱失約。辨證要點(diǎn)：尿多過(guò)量，口渴，舌淡。7/21/202343【治法】溫陽(yáng)化氣，益腎縮尿?！痉剿帯坑覛w丸合縮泉丸加減右歸丸《景岳全書(shū)》熟地24炒山藥12山萸肉9枸杞12鹿角膠12菟絲子12杜仲12當(dāng)歸9肉桂6附子9縮泉丸《婦人良方》烏藥10益智仁10山藥107/21/202344小結(jié)伏暑是由暑熱病邪或暑濕病邪郁伏發(fā)于秋冬季節(jié)的一種急性熱病。初起雖有表證但以里熱為主，治則以清里熱為主。7/21/202345初起發(fā)于氣者，由暑濕引起里證主要表現(xiàn)有：高熱、心煩、口渴、脘痞、苔膩，或胸腹灼熱，大便溏而不爽。發(fā)于營(yíng)分者，由暑熱引起，主要見(jiàn)證：高熱、煩躁、口干不甚渴飲、斑疹隱隱，身灼熱夜甚，舌赤，甚則昏痙。疾病過(guò)程中可突然出現(xiàn)：尿閉、出血、斑疹、神昏、抽搐、厥脫等危重證。有的患者可留有震顫、癱瘓等后遺證。7/21/202346臨床可見(jiàn)暑溫為病的所有證型和本節(jié)介紹的證型治法應(yīng)根據(jù)病機(jī)立法選方。7/21/202347臨床證治1證型特點(diǎn)病機(jī)治法方藥衛(wèi)氣同病脘痞苔膩暑濕兼表清暑化濕解表銀翹散加杏仁滑石衛(wèi)營(yíng)同病心煩口渴舌赤少苔暑熱兼表清營(yíng)解表銀翹散加丹芍地冬邪阻少陽(yáng)寒熱似瘧脘痞腹熱暑濕郁少陽(yáng)暑＞濕清泄少陽(yáng)和解化濕蒿芩清膽湯濕滯腸道腹熱便溏如醬苔黃垢膩暑濕積滯阻滯腸道導(dǎo)滯通下清熱化濕枳實(shí)導(dǎo)滯湯熱熾陰傷灼熱口渴無(wú)汗尿少火灼陰傷清熱泄火甘苦化陰冬地三黃湯7/2