降鈣素原及其在急診感染性疾病中的臨床應(yīng)用

降鈣素原及其在急診感染性疾病中的臨床應(yīng)用第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月分子結(jié)構(gòu)血清降鈣素CT的前肽物質(zhì)分子量14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月生化代謝11p15,4降鈣素原前體降鈣素原降鈣素翻譯甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)源多肽酶第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月生理情況下甲狀腺的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成，髓質(zhì)細(xì)胞分泌不進(jìn)入周圍血液循環(huán)降解為降鈣素在健康人血液中濃度為0.1ng/ml第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月病理情況下異位分泌：肝臟，外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，腎臟，肌肉，脂肪等進(jìn)入周圍血液循環(huán)在體內(nèi)很穩(wěn)定不降解為降鈣素刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a）第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月快速、高特異性增長膿毒癥3-6小時(shí)即可檢測到PCT的增長快速衰減半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同標(biāo)志物的動力學(xué)變化第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定性PCT在血清、全血、血漿中非常穩(wěn)定室溫下放置24小時(shí)，PCT血漿濃度僅降低12%4℃下放置24小時(shí)，僅降低6%PCT被特異性蛋白酶降解，其在循環(huán)中的半衰期為25-30h腎功能異?；颊逷CT清除半衰期無顯著延長第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月生物學(xué)作用作用調(diào)節(jié)血鈣水平其他作用尚未明確觀點(diǎn)PCT是一種非固醇類抗炎物質(zhì)，在調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用，在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥時(shí)異常升高PCT是一種次級炎性介質(zhì)，放大并加重感染的炎性反應(yīng)，但不是啟動因素第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義鑒別診斷細(xì)菌性與非細(xì)菌性炎性反應(yīng)判斷膿毒癥和全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度早期診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染及評價(jià)病情活動情況指導(dǎo)應(yīng)用抗生素第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素原急診臨床應(yīng)用

的專家共識（2012）第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT簡介PCT水平監(jiān)測在急診常見感染性疾病的臨床應(yīng)用建議PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用影響PCT水平的非感染性疾病第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT的正常值及參考范圍大部分健康人血漿PCT＜0.05ng/ml老年人、慢性疾病患者、＜10%健康人0.05-0.1ng/ml膿毒癥患者PCT的診斷界值為＞0.5ng/ml第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議PCT質(zhì)量濃度（ng/ml）臨床意義處置建議＜0.05正常值＜0.5無或輕度全身炎癥反應(yīng)，可能為局部炎癥或局部感染建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT增高的原因0.5-2中度全身炎癥反應(yīng)，可能存在感染，也可能是其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克建議查找可能的感染因素，如發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復(fù)查PCT2-10很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)建議每日復(fù)查PCT，如果PCT持續(xù)高水平（＞4d），重新考慮膿毒癥治療方案≥10幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克，常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)建議每日檢測PCT以評價(jià)治療效果第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT在急診常見

感染性疾病的臨床應(yīng)用建議第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌感染病毒感染真菌感染PCT不增高或僅輕度增高一般不超過1-2ng/mlPCT對真菌感染診斷價(jià)值有限侵襲性真菌感染PCT可以增高局灶性真菌感染PCT很少增高免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)PCT不升高已確診真菌感染，PCT變化趨勢可作為治療監(jiān)測指標(biāo)第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌感染呼吸系統(tǒng)感染細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腹膜炎第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)PCT在肺炎患者中呈多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)細(xì)菌性肺炎患者PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團(tuán)菌除外）和結(jié)核導(dǎo)致的肺炎PCT正?；蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎不是所有的細(xì)菌性肺炎患者PCT水平都增高約50%患者PCT＜0.5ng/ml約28%患者PCT＜0.1ng/mlPCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度正相關(guān)監(jiān)測PCT變化趨勢可作為抗生素治療療效的評估手段第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置意見PCT質(zhì)量濃度ng/ml臨床意義處置建議＜0.1基本沒有細(xì)菌感染的可能性強(qiáng)烈建議不使用抗生素0.1-0.25細(xì)菌感染的可能性不大不建議使用抗生素0.25-0.5可能存在需要治療的細(xì)菌感染建議使用抗生素＞0.5很可能存在需要治療的細(xì)菌感染強(qiáng)烈建議使用抗生素注：對于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT＜0.25ng/ml，建議停用已經(jīng)使用的抗生素與基線值比較，PCT下降80%以上，建議停用抗生素，下降90%，強(qiáng)烈建議停用抗生素第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎初期癥狀沒有特異性，但PCT水平可能增高對于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，若PCT水平增高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可能PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2-3ng/ml，而排除界值為0.1-0.25ng/ml第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎PCT常高于0.5ng/ml病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高以PCT＞5ng/ml作為診斷界值，其診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為94%，特異性為100%建議臨床疑及腦膜炎且PCT增高，建議開始抗生素治療若PCT陰性，但其他證據(jù)支持細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)開始抗生素治療若連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性，且支持細(xì)菌性腦膜炎證據(jù)不足，可考慮停用抗生素第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎時(shí)PCT顯著增高局限性腹膜炎（闌尾炎、膽囊炎等）時(shí)PCT中度增高或不增高肝硬化腹水合并感染時(shí)血漿和腹水PCT均顯著增高第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月PCT水平監(jiān)測

在膿毒癥中的應(yīng)用第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥的診斷和鑒別診斷評估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況膿毒癥預(yù)后判斷指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測治療效果第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷PCT可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物膿毒癥患者PCT明顯高于非膿毒癥患者細(xì)菌性膿毒癥患者PCT顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為＞0.5ng/mlPCT＜0.05ng/ml患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌感染的可能性非常小，且?guī)缀醪粫l(fā)生血流感染注：極少數(shù)病例因膿毒癥起病太快而未達(dá)到可檢測PCT時(shí)間窗（一般為起病3-6h），因此對有急性癥狀而PCT水平不高的患者，建議6-12h后復(fù)查PCT第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月評估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的濃度依次增高PCT濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥發(fā)生率增高高水平PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即開始抗生素及其他針對性治療第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢監(jiān)測和評估抗生素治療效果所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蚪K止抗生素治療的患者（建議每天檢測）需要治療或監(jiān)測感染灶的患者（監(jiān)測治療成敗和是否合并感染）監(jiān)測并發(fā)細(xì)菌感染的情況膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（如：制動、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)）（建議每天檢測）長期機(jī)械通氣患者（具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)）置入任何類型的靜脈或動脈導(dǎo)管（有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)）免疫抑制的患者（腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少）手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（燒傷、病毒感染）有非特異性診斷或診斷不明的患者第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥預(yù)后判斷治療后PCT水平迅速下降提示預(yù)后良好，而PCT維持原水平或升高提示預(yù)后不良初始PCT水平絕對值的預(yù)后意義有限，即使初始PCT水平非常高，治療后PCT迅速下降，其預(yù)后也較好PCT的變化趨勢對于預(yù)后的判斷更為重要第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測治療效果抗生素開始治療的指征抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)抗生素療程確定的依據(jù)第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素開始治療的指征PCT濃度（ng/ml）抗生素治療指征＜0.1不建議使用＞0.25可以開始抗生素治療（有其他支持感染的證據(jù)）＞0.5開始抗生素治療（排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因）第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)72h內(nèi)PCT變化治療效果治療方案每天下降30%以上有效方案繼續(xù)下降不明顯需評估結(jié)合臨床癥狀評估方案不下降不佳調(diào)整方案第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素療程確定的依據(jù)抗生素治療3-5dPCT下降≥90%停用抗生素第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月影響PCT水平的非感染性疾病第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)致PCT異常的常見疾病細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）嚴(yán)重?zé)齻掷m(xù)性心源性休克嚴(yán)重的灌注不足、MODS、重癥胰腺炎嚴(yán)重的腎功能不全和腎移植后嚴(yán)重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎新生兒出生的最初幾天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病腫瘤晚期、副癌綜合征橫紋肌溶解癥持續(xù)心肺復(fù)蘇后藥物因素：使用抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗CD3或鳥氨酸-酮酸轉(zhuǎn)氨酶抗體、大劑量的促炎因子后第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)和創(chuàng)傷PCT可升高，一般在術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2ng/ml高水平PCT持續(xù)時(shí)間較短小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷PCT一般低于0.5ng/ml術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，連續(xù)檢測PCT變化趨勢更能與膿毒癥進(jìn)行鑒別術(shù)后PCT＞5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月器官移植器官移植后的急性排異反應(yīng)與感染的臨床表現(xiàn)類似，研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應(yīng)時(shí)CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而PCT水平正常使用免疫抑制劑不會明顯抑制PCT的產(chǎn)生第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能不全腎臟對PCT的清除不是影響PCT濃度的決定因素嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜25ml/min）患者，建議使用0.5-1.5ng/ml作為膿毒癥的診斷界值PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥第37頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤腫瘤性疾病一般不會誘導(dǎo)PCT生成，PCT平均水平＜0.5ng/ml例外情況：甲狀腺髓樣細(xì)胞癌、甲狀腺濾泡癌患者PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移患者PCT水平輕度增高肝轉(zhuǎn)移PCT水平在0.5ng/ml左右，全身轉(zhuǎn)移PCT可達(dá)1ng/ml第38頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病一般不會引起PCT增高例外情況：急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性髓樣細(xì)胞樣白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童，建議