高血壓及糖尿病的社區(qū)管理與藥物治療

高血壓及糖尿病的社區(qū)管理與藥物治療第1頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》

的主要內容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓第2頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材第3頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月全球高血壓狀況(WHO)全球10億高血壓患者 (中國2億人）全球710萬人由于血壓升高而過早死亡 （中國150萬人）中國每年300萬人死于心血管病全國高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6%第4頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人第5頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高第6頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓預防一級預防二級預防對象公眾，易患人群高血壓患者內容針對高血壓危險因素，開展健康教育、創(chuàng)造支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習慣積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉目的控制危險因素，防止高血壓發(fā)病努力使血壓達標，減緩靶器官損害，預防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。第7頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)健康教育廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導社會對高血壓防治的關注；倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念；鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質量，提高健康水平。第8頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月易患高血壓的高危對象的確定標準收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85cm，女≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。第9頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的危險因素肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：腰圍男85cm；女80cm

高鹽飲食:我國北方鹽攝入量15g/d，高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高精神緊張：長期精神過度緊張第10頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月飲酒量(毫升/月)與高血壓患病率(%)

1991年全國高血壓45萬人調查，高血壓雜志1995,3:50第11頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓測量標準方法測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。第12頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓測量標準方法測量前一小時內避免劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。第13頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的常規(guī)檢查初診者詢問病史，家族史，生活習慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素、醛固酮、超聲、影像。第14頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓臨床診斷評估及表述高血壓的診斷及臨床評估內容：高血壓的診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。高血壓分級：按血壓增高水平分為1、2、3級。高血壓危險度分層：按危險因素和高血壓水平分為：低危、中危、高危、極高危組。高血壓評估的書寫模式：

寫明診斷及血壓級別、危險分層。第15頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危極高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危極高危

靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況極高危極高危極高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。第16頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月危險分層（社區(qū)衛(wèi)生中心可進行15/18項）危險因素：血壓、性別，年齡，吸煙，身高體重/腰圍，家族史，體力活動，血脂異常病史：腦血管病，心臟病，腎病，周圍血管病，眼底出血；糖尿病靶器官損害：左室肥厚、頸動脈增厚、血肌酐輕高、尿微蛋白檢查：血壓、尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖缺項：頸動脈增厚，高敏CRP，尿微量蛋白第17頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1對初診病人的評估及監(jiān)測程序

于不同日多次測量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開始改善生活方式絕對危險分層極高危立即開始藥物治療高危立即開始藥物治療中危監(jiān)測血壓及其危險因素3-6個月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測低危監(jiān)測血壓及其危險因素3-12個月多次測壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測第18頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。第19頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓非藥物治療的內容平衡膳食適量運動戒煙限酒控制體重終身治療定期隨訪心理平衡預防為主第20頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月改變不良生活方式的益處?

調整平均SBP降低（范圍）減重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采納DASH飲食方案8-14mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.4g2-8mmHg體育活動30min/d4-9mmHg控制酒精攝入<25g/d2–4mmHg第21頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療第22頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月常用降壓藥的種類利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑低劑量復方制劑第23頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。停藥：血鉀小于3.5mmol/L;痛風第24頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質代謝紊亂。第25頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。第26頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。第27頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月常用二氫吡啶類鈣拮抗劑5-10qd

絡活喜

氨氯地平4~6qd

樂西平，司樂平

拉西地平40q12h

佩爾地平

尼卡地平30~60qd

拜新同，欣然

控釋片10/10~20q12h,q8h

舒麥特/尼群地平

尼群地平2.5~10qd

波依定，康寶得維

非洛地平10~20q12h

長效心痛定，伲福達

緩釋片10~20q8h

心痛定

硝苯地平常用劑量（mg）用法

常見商品名

藥物名稱左旋氨氯地平施慧達玄寧2.5-5.0qd第28頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）臨床應用的指征：

ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重構；

4）糖尿??；

5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁第29頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI?？人园l(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發(fā)生率同ACEI。第30頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物的選擇（1）分類

適應癥禁忌癥強制性

可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓

痛風

妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減經常運動者或運動員第31頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物的選擇（2）分類

適應癥禁忌癥強制性可能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛頸動脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ—Ⅲ度房室傳導阻滯充血性心力衰竭第32頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物的選擇（3）分類

適應癥禁忌癥強制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭第33頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床試驗結果支持的降壓藥組合利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α受體阻滯劑和β受體阻滯劑；白色為優(yōu)選組合；黃色為慎用組合第34頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物聯(lián)合方案ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑第35頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月在低收入人群這些藥物仍是我國基層用藥。應了解這些復方制劑中發(fā)揮主要降壓作用和發(fā)生不良反應。例如降壓0號由利血平0.1mg+利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5mg+硫酸雙肼屈嗪12.5mg4種成分組成。利血平有引起心動過緩、抑郁、消化道出血的副作用,利尿劑有低血鉀、胰島素抵抗和增加痛風的副作用,硫酸雙肼屈嗪有增加左室肥厚的風險,患者有心動過緩、抑郁癥、痛風、糖尿病等疾病時,不建議使用降壓0號。鑒于此藥的副作用,在聯(lián)合治療中不建議聯(lián)合β受體阻滯劑、利尿劑,但可以聯(lián)合CCB、ACEI或ARB。

第36頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓急癥處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉診。視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎上1小時血壓下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。第37頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物價格考慮

（每片藥價格）幾分錢 幾角～3元錢 3~5元5元以上尼群地平 吲噠帕胺 ACEI 絡活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施達雙氫克尿噻 降壓0號 國產替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平復降片 安內真阿替洛爾 拜新同第38頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的社區(qū)管理

第39頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的治療原則糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運動治療)藥物治療自我監(jiān)測第40頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關系。血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。如何應付患其他疾病、低血糖及外科手術等應激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項?；颊邞莆諏ρ?、血壓、血脂、體重達標的標準。糖尿病的心理教育。

糖尿病教育第41頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者的營養(yǎng)原則

標準體重（公斤）=身高（厘米）—1051.總熱量（每日每公斤標準體重）

2025千卡——成人長期臥床者

2530千卡——輕體力勞動者（如司機及一般以腦力勞動為主的工作）

3035千卡——中度體力勞動者（瓦工、木工、管工等）

40千卡以上——重體力勞動者（建筑工人、搬運工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%10%。

飲食治療第42頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月3.總熱量分配：

a)碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白質：15%~20%

每天熱量應以1/5、2/5、2/5三餐進食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等

第43頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當降低體重輕度降低血脂增強體質注意事項因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調整進食及藥物量，以防低血糖注意防護，避免損傷（特別是腳）

運動治療第44頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月方法

1.在心功能良好基礎上，養(yǎng)成良好的生活習慣，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢跑、登樓梯等。

2.每天至少30分鐘的中等強度體力活動，每周不低于150分鐘。

3.如有條件，每周至少2次肌力訓練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。

4.忌長時間靜坐少動，如看電視、上網等。運動治療第45頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療口服藥1.促胰島素分泌劑磺酰脲類藥物非磺酰脲類藥物---格列奈類2.雙胍類藥物3.-糖苷酶抑制劑4.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物TZD）胰島素聯(lián)合用藥第46頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月磺脲類降血糖作用機理○主要刺激胰島β細胞分泌胰島素與細胞膜上的SU受體特異結合，使K+通道關閉，膜電位改變，Ca2+通道開器啟，胞內Ca2+升高，促使胰島素分泌?！鹨韧庑闻K胰島素抵抗減輕外圍（肌肉）胰島素抵抗減輕第47頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月促胰島素分泌劑

磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類/常用劑量/范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mgQd6mg/d均為餐前30分鐘口服第48頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月非磺酰脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈（Novonorm諾和龍)、那格列奈(唐力)

苯甲酸衍生物類降糖藥，非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點不同促進胰島素第一時相的分泌作用快，持續(xù)時間短，低血糖發(fā)生少經腎排泄8%，92%經糞便單獨或與雙胍類，-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合第49頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍降血糖作用機理

（Metformin格華止、鹽酸二甲雙胍、美迪康、迪化糖錠）抑制肝內糖異生，減少肝葡萄糖輸出增強機體對胰島素的敏感性加強外周組織（肌肉）對葡萄糖的攝取減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）單獨應用不引起低血糖第50頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍對血管的保護作用抗動脈粥樣硬化作用纖溶活性增強對血小板凝集劑的敏感性降低增加動脈血流量，減輕動物試驗性心肌梗死可能有輕微降血壓作用減輕胰島素抵抗對心血管不良影響第51頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍適應證2型糖尿病肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜磺脲類繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用二甲雙胍可與磺脲類/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類/胰島素聯(lián)合用藥，提高降糖作用1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量第52頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍用藥方法開始時用小劑量，每次250mg

日服2~3次，餐中服用告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應，經一段時間有可能減輕、消失按需逐漸調整劑量，每日以2000mg為度老年人減量第53頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月雙胍類總結

二甲雙胍是