顳骨骨折伴面癱與聽骨鏈損傷

顳骨骨折伴面癱與聽骨鏈損傷第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月前言頭顱外傷大約4%-30%為顱底骨折，其中18%-40%是顳骨骨折。顳骨骨折伴面神經(jīng)損傷和聽骨鏈中斷的流行病學(xué)調(diào)查表明，約70-80%伴有聽骨鏈損傷，而合并面神經(jīng)損傷約達(dá)5.04%。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月前言近一半的顳骨橫行骨折伴有面神經(jīng)損傷，而縱行骨折中面神經(jīng)損傷發(fā)生率在15%-20%。第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月1、聽骨鏈中斷與面神經(jīng)損傷的診斷主要依靠顳骨螺旋CT。2、由于鼓室結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和聽骨鏈構(gòu)向的特殊性，薄層CT對鼓室和聽骨鏈立體構(gòu)向的了解不能滿足臨床的需要，尤其對顳骨骨折引起的傳導(dǎo)性耳聾，通常檢查難以判定聽骨鏈?zhǔn)欠裢暾?。前言?頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月前言

3、高分辨螺旋CT與計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)的結(jié)合，虛擬內(nèi)鏡成像（VirtualEndoscopy），比常規(guī)軸位或冠狀位CT提供更多的信息，彌補(bǔ)了常規(guī)CT的不足，為聽骨鏈中斷的診斷及療效評估提供了直觀、可靠的依據(jù)。第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月聽骨鏈中斷的評估1、耳科體檢：音叉測試，電耳鏡檢查。2、聽力學(xué)檢查：電測聽+聲阻抗，中耳分析，聽性腦干反應(yīng)。3、影像學(xué)檢查：乳突高分辨螺旋CT，虛擬內(nèi)鏡成像。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月正常虛擬耳鏡暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣立新第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月外傷性聽骨鏈中斷CT圖像暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣立新第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月典型病例(1)例1女，因車禍致左耳顳區(qū)開放性損傷伴聽力減退2月余入我院。入院檢查:左耳鼓膜完整，顳骨CT示左側(cè)顳骨縱行骨折，錘砧骨不規(guī)則。虛擬耳鏡表明砧骨脫落，錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)脫位，鐙骨移位并損傷。純音電測聽檢查左耳語頻氣導(dǎo)聽力損失約40－65dB。全麻行完壁式上鼓室進(jìn)路鼓室探查術(shù)+聽骨鏈成形術(shù)。第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月顳骨CT軸位+冠狀位第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月聽骨鏈中斷虛擬耳鏡觀察第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療外傷性聽骨鏈中斷表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，臨床多行鼓室探查術(shù)。傳統(tǒng)的鼓室探查術(shù)經(jīng)耳內(nèi)進(jìn)路，掀起鼓膜行聽骨鏈探查，但對位居上鼓室內(nèi)的錘砧骨很難處理，往往需處理外耳道后壁行改良乳突根治術(shù)。本文改良傳統(tǒng)的鼓室探查術(shù)，針對術(shù)前明確診斷的錘砧骨脫位或骨折，選擇完壁式上鼓室進(jìn)路行聽骨鏈成形術(shù)。第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

顳線下前自顴根，后至外耳道后上嵴，磨開上鼓室，前下開放上鼓室前隱窩，后抵鼓竇入口，保留完整的外耳道后上壁和菲薄鼓室天蓋骨板，清楚暴露錘砧關(guān)節(jié)；沿外半規(guī)管隆突外側(cè)恰于面神經(jīng)錐段前外磨開相當(dāng)于后拱拄區(qū)較厚骨質(zhì)，暴露后鼓室，使上、后鼓室聯(lián)通，由上而下檢查并處理斷傷的聽骨鏈。完壁式上鼓室進(jìn)路聽骨鏈成形術(shù)

第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

如砧骨脫落或脫位行砧骨復(fù)位術(shù)，如砧骨長腳骨折則改型砧骨行錘－鐙連接術(shù)。同期行面神經(jīng)減壓術(shù)，則取下砧骨，向內(nèi)磨除迷路上隱窩氣房，充分暴露中顱窩腦板和外、上半規(guī)管隆突之間的解剖間隙，磨開膝狀神經(jīng)節(jié)外側(cè)的骨質(zhì)，完成經(jīng)顳下—迷路上隱窩進(jìn)路面神經(jīng)減壓術(shù)。完壁式上鼓室進(jìn)路聽骨鏈成形術(shù)

第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月完壁式上鼓室進(jìn)路鼓室成形術(shù)手術(shù)錄像本術(shù)式保留了完整的鼓膜和外耳道后上壁，術(shù)后患者恢復(fù)快，干耳時(shí)間縮短，聽力恢復(fù)滿意。第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月完壁式上鼓室進(jìn)路鼓室成形術(shù)

術(shù)中見錘砧關(guān)節(jié)與砧鐙關(guān)節(jié)完全脫離，砧骨脫落呈近180°扭轉(zhuǎn)，鐙骨移位，鐙骨底板受損。將鐙骨及砧骨復(fù)位，耳腦膠滴于錘砧和砧鐙關(guān)節(jié)各一滴，明膠海綿固定，術(shù)后即覺聽力明顯提高。出院后9周語頻聽力平均提高約50dB。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查虛擬耳鏡見錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙關(guān)節(jié)完整連接。

第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后隨訪

術(shù)后8周語頻聽力平均提高約25－30dB，面神經(jīng)功能恢復(fù)到Ⅱ級，術(shù)后13周面神經(jīng)功能達(dá)Ⅰ級，語頻聽力平均提高約40dB。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查虛擬耳鏡，聽骨鏈結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常。第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)前后聽力檢查第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后虛擬耳鏡暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣立新第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

顳骨骨折引起砧骨長腳斷裂、砧骨不全脫位、或完全脫落。顳骨軸位CT顯示骨折線和上鼓室區(qū)錘砧關(guān)節(jié)變形，斜冠狀位CT可顯示三塊變形的聽小骨。虛擬耳鏡清楚顯示錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙關(guān)節(jié)脫位或脫離。砧鐙關(guān)節(jié)脫位可見砧骨長腳與鐙上結(jié)構(gòu)有軟組織相連。砧骨脫落可見砧骨長腳脫離鐙骨頭，砧骨體與錘骨頭錯位分離。討論（1）第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)證實(shí)，顳骨骨折伴有面癱可見錘砧關(guān)節(jié)分離，軟組織包裹砧骨體并壓迫鼓室段面神經(jīng)，砧鐙關(guān)節(jié)不全脫位，部分粘膜相連。砧骨長腳骨折，錘砧關(guān)節(jié)完整。砧骨脫落，砧骨外翻扭轉(zhuǎn).術(shù)后復(fù)查虛擬耳鏡，砧骨不全脫位者聽骨鏈恢復(fù)接近正常,砧骨脫落者聽骨鏈連接完整.復(fù)查純音電測聽,患耳聽力明顯提高達(dá)實(shí)用聽力水平。討論（1）第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

例2女，因跌倒致左耳顳區(qū)閉合性損傷伴面癱及聽力減退11日轉(zhuǎn)入我院。入院檢查:左耳鼓膜完整，左側(cè)面癱按H-B分級為Ⅴ級，面神經(jīng)電圖示：左側(cè)面神經(jīng)損傷百分?jǐn)?shù)>95%。顳骨CT示左側(cè)顳骨縱行骨折，錘砧骨不規(guī)則。虛擬耳鏡表明錘砧關(guān)節(jié)分離，砧鐙關(guān)節(jié)脫位。純音電測聽檢查左耳語頻氣導(dǎo)聽力損失約40－70dB。全麻下行顳下—迷路上隱窩進(jìn)路膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)+聽骨鏈成形術(shù)。典型病例(2)第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月1、患者臨床表現(xiàn)2、Duchenne1872年電興奮性試驗(yàn)－電生理檢查開始在面神經(jīng)領(lǐng)域應(yīng)用3、肌電圖—神經(jīng)內(nèi)科—發(fā)病2-3周才有意義4、神經(jīng)興奮性試驗(yàn)NET，MST5、神經(jīng)傳導(dǎo)速度試驗(yàn)NCV6、神經(jīng)電圖（ENoG、‘誘發(fā)肌電圖’）面癱預(yù)后評估第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月面神經(jīng)電生理檢查1.神經(jīng)興奮性實(shí)驗(yàn)(nerveexcitabilitytest,NET)：用神經(jīng)刺激儀以矩形波透皮刺激莖乳孔神經(jīng)干，電流由0mA開始逐漸增大，直至面肌收縮的電流值即興奮閾，如患側(cè)與健側(cè)閾值相同提示為傳導(dǎo)阻滯，如大于健側(cè)3.5mA時(shí)則示神經(jīng)部分變性為Ⅱ度損傷，如閾值達(dá)20mA仍無反應(yīng)者則示神經(jīng)完全變性，即Ⅲ度損傷。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月面神經(jīng)電生理檢查2.神經(jīng)電圖(electro-neurogram,ENoG)：用超強(qiáng)電刺激以激發(fā)全部神經(jīng)纖維興奮，用表面電極引導(dǎo)出患側(cè)面肌收縮的復(fù)合動作電位(Compoundactionpotential,CAP)。與健側(cè)對比即可計(jì)算出神經(jīng)變性的百分率，如CAP消失提示神經(jīng)完全變性，如變性在90％以下則為不全變性。如變性不足30％時(shí)則為傳導(dǎo)阻滯，無手術(shù)指征。ENoG在傷后1～2d后始能測出變性，但具有在傷后神經(jīng)已有明顯恢復(fù)時(shí)，CAP檢測尚無相應(yīng)改善的滯后缺點(diǎn)，故只適用在傷后2～28d內(nèi)，并應(yīng)2～3d復(fù)查一次，以觀察損傷的動態(tài)變化。第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月面神經(jīng)電生理檢查3.肌電圖(electromyogram,EMG)：用針電極刺入肌肉內(nèi)誘發(fā)肌電圖，Ⅰ度損傷肌肉松弛時(shí)無電位，隨意收縮時(shí)有動作電位；Ⅱ度損傷時(shí)松弛出現(xiàn)纖顫和正銳波電位，隨意收縮時(shí)出現(xiàn)各種多相電位和正常動作電位；Ⅲ度損傷時(shí)松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫和正銳波電位，隨意收縮時(shí)無動作電位。一般傷后3周才出現(xiàn)纖顫電位，在臨床可見功能恢復(fù)前8周即可測出恢復(fù)期的多相電位和再生電位。故應(yīng)在面癱后3周檢查，以預(yù)測恢復(fù)的進(jìn)度，并應(yīng)和上述兩種電檢查綜合分析。在手術(shù)中還可采用刺激神經(jīng)干誘發(fā)肌電圖以確診損傷的平面。第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方法顳骨骨折面癱的外科治療，常選用顱中窩進(jìn)路或顱中窩一乳突聯(lián)合進(jìn)路面神經(jīng)減壓術(shù)。May提出經(jīng)乳突一顳下迷路外進(jìn)路手術(shù)，無需開顱即可達(dá)到膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段減壓的目的，但對中耳的處理則為開放式乳突手術(shù)，對原有結(jié)構(gòu)有一定的破壞。目前，保全中耳結(jié)構(gòu)與聽力的面神經(jīng)減壓術(shù)是耳顯微外科的一大進(jìn)步，尤其適合顳骨骨折伴面神經(jīng)損傷與聽骨鏈中斷。第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月顳下—迷路上隱窩進(jìn)路

膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)減壓范圍：莖乳孔－迷路段遠(yuǎn)端。包括了面神經(jīng)垂直段、水平段、膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段的遠(yuǎn)段。優(yōu)點(diǎn)：不開顱，危險(xiǎn)相對小，適應(yīng)癥廣。不足：因乳突氣化不良，約25%的患者需暫時(shí)取下砧骨，這其中40%的患者術(shù)后聽力有輕度下降。第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月顳下—迷路上隱窩進(jìn)路

膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)

手術(shù)錄像

本術(shù)式不開顱，既能處理膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段遠(yuǎn)端，又可保全鼓室及聽骨鏈的結(jié)構(gòu)，術(shù)后面神經(jīng)和聽覺功能恢復(fù)滿意。顳下—迷路上隱窩進(jìn)路膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)2012年被衛(wèi)生部中華醫(yī)學(xué)會《中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)名家經(jīng)典手術(shù)》錄用。第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

術(shù)中見錘砧關(guān)節(jié)分離，關(guān)節(jié)間及周圍有結(jié)締組織，砧鐙關(guān)節(jié)有少許軟組織相連。取下砧骨浸入生理鹽水中備用。沿鼓室蓋骨折線向前內(nèi)達(dá)膝狀神經(jīng)節(jié)外側(cè)，開