糖尿病的實驗室檢查及其意義課件

糖尿病的實驗室檢查及其意義糖尿病的實驗室檢查及其意義糖尿病的實驗室檢查及其意義一、1c的結(jié)構(gòu)和形成機(jī)制一、1c的結(jié)構(gòu)和形成機(jī)制1c的形成原理是葡萄糖分子和血紅蛋白A某些特殊部位分子經(jīng)緩慢而不可逆非酶促反應(yīng)而形成的產(chǎn)物。在紅細(xì)胞中，葡萄糖的攝取無需胰島素介導(dǎo)，其細(xì)胞內(nèi)葡萄糖濃度隨血糖的升高而升高，很快與血漿葡萄糖水平達(dá)到平衡。葡萄糖最初與的β鏈端的纈氨酸殘基發(fā)生氨基反應(yīng)，迅速以共價健形成醛亞胺化物，其性質(zhì)不穩(wěn)定，可逆，但逆反應(yīng)速度較正反應(yīng)慢。醛亞胺經(jīng)脫水，分子重新排列，通過酮氨基和葡萄糖連接，成為氨基酮化合物，其性質(zhì)穩(wěn)定，此反應(yīng)不可逆，。紅細(xì)胞內(nèi)糖化血紅蛋白水平隨紅細(xì)胞暴露于高血糖的時間和高血糖的程度有關(guān)。血紅蛋白的糖基化

成人糖化和非糖化的血紅蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(??)HbA2()HbF()97%0.5%2.5%

Isincreasedinpatients

with?-thalassemia,whileHbA1cis

reduced;inthiscaseGHbshouldbemeasured6%94%-mainglycohemoglobin-usedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC5%A1aandA1b:

concentration

verylow1c形成的動力學(xué)壽命：120.50%的1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān)40%的1c值與過去31－90天平均血糖水平相關(guān).只有10%1c與過去91－120天平均血糖水平相關(guān).平均血糖水平()糖化血紅蛋白水平（%）糖化血紅蛋白每變化1%所對應(yīng)的平均血糖的變化為30.記住餐前和餐后血糖對1c的相對影響若1c>10.2%(參考)70%1c源于空腹血糖30%1c源于餐后血糖若1c<7.3%(參考)70%1c源于餐后血糖30%1c源于空腹血糖若1c7.3-8.4%(參考)空腹和餐后血糖各占50%L,H,C.2.26:881-885,2003.2型糖尿病空腹和餐后血糖對A1C的影響二、1c的測定方法和影響因素檢測方法陽離子交換樹脂微柱層析法

電泳法親和色譜微柱法放免法免疫比濁法免疫競爭抑制法微柱內(nèi)的陽離子交換樹脂是目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的方法。在近7時樹脂解離后帶陰電荷，而解離后帶陽電荷，二者可形成離子鍵。由于的陽電荷比少，與樹脂的結(jié)合力相對低，容易被洗脫。用分光光度計分別測定洗脫液中和溶血物中總的吸光率（A），可計算出占總的百分比（％）。方法目前法測定1c使其準(zhǔn)確性和重復(fù)性得到很大的提高。美國臨床化學(xué)協(xié)（）糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化分會和1C標(biāo)準(zhǔn)化工作組建議，方法可作為檢測糖化血紅蛋白的金標(biāo)準(zhǔn)，希望以此使大多數(shù)的實驗方法能夠參照“指定的方法”實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。糖化血紅蛋白自動分析儀采用離子交換法測定1c，利用能交換離子的材料為固定相來分離離子型化合物的方法。該法直接測定全血1c，其批內(nèi)和批間變異系數(shù)均可以小于1%（<1%），結(jié)果比較精確，檢測結(jié)果不受存在的變異型血紅蛋白及其衍生物的影響，特別適合于糖尿病人的監(jiān)控。影響因素血紅蛋白分子病、地中海貧血、溶血性貧血、懷孕等紅細(xì)胞壽命縮短，從而糖化血紅蛋白的量降低；腎功能不全、慢性酒精中毒等減慢的代謝，使其壽命延長，從而使糖化血紅蛋白的量增加。三、1c與糖尿病慢性并發(fā)癥.2000;321:405–412.1c升高伴并發(fā)癥的風(fēng)險增加心梗微血管病變每1000患者年的發(fā)生數(shù)

A1c0.9%(7.0.7.9)10,:P12%

0.02925%

0.009921%

0.01533%

0.00005416%

(0.052).NJ.1993;329:977-986.Y,..1995;28:103-117.33:1998;352,837-853...2000;321:405-412.嚴(yán)格血糖控制

降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險1c糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心血管病1型糖尿病197%63%54%60%41%*2型糖尿病297%69%70%-52%*2型糖尿病387%17-21%24-33%-16%**因發(fā)生并發(fā)癥事件數(shù)較少無統(tǒng)計學(xué)顯著性.在隨后的流行病學(xué)分析中顯示統(tǒng)計學(xué)顯著性430年隨訪（1977-2007年）1997#20022007#2,118磺脲類/胰島素1,010磺脲類/胰島素880常規(guī)治療379常規(guī)治療2,79二甲雙胍136二甲雙胍62±844%(1,852)3.5%(146)80.NJ2008;359.研究1c兩組趨同

80.NJ2008;359.終點事件：對強(qiáng)化血糖控制的“記憶”8.5主要終點19972007任何糖尿病相關(guān)終點:P:12%0.0299%0.040微血管病變:P:25%0.009924%0.001心肌梗死:P:16%0.05215%0.014全因死亡率:P:6%0.4413%0.007

80.NJ2008;359.血糖均值血糖波動≠血糖血糖1c6.5%1c6.5%時間S.1999AB1c值相同不等于全天血糖譜相同A：平均血糖6.61.1B：平均血糖6.73.4R.1c?.2003;26(10):2728-2733.平均血糖相同，不同四、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖控制率低超過50%～70%的患者血糖控制不滿意，長期獲得良好控制（1c≤6.57.0%)的比例不到30%。原因：患者障礙醫(yī)生的障礙胰島素使用率低2006T2

全球基線數(shù)據(jù)–2007壁報交流僅三分之一患者血糖（1c<7%）血糖、血脂、血壓三項達(dá)標(biāo)者僅1.7%（68/3991）血糖控制現(xiàn)狀血壓、血脂控制現(xiàn)狀美國2型糖尿病患者血糖控制在下降

1988-941999-2000~1800

<7%1994=44.5%2000=36.8%,,N,.19882000.2.2004;27:17-20.7.77.966.577.588.51988-19941999-2000A1C美國/中國：僅1/3患者控制達(dá)標(biāo)1.2004;291:335-342222.2002.1999–2000()1達(dá)到1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%()228%72%01020304050607080達(dá)到1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070

平均值為7.8±2.6P2平均值為12.4±5.81c平均值為（7.3±1.9）%1C＜6.5%組115例,達(dá)標(biāo)率38.3%1C＜7%組155例,達(dá)標(biāo)率51.7%。血糖總體達(dá)標(biāo)情況令人不太滿意各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo)1..22..2007,30(1)4413.2007.4.中糖尿病防治指南，2007組織機(jī)構(gòu)1c餐前血糖餐后血糖值值值說明200716.5%<5.5（<100）<7.8（<140）餐后1–2小時20072<7.0%5.0~7.2（90~130）<10.0（<180）餐后血糖峰值200736.5%<6（<110）<7.8（<140）餐后2小時中國20074<6.5%4.4~6.1（空腹）4.4~8.0非空腹2008美國糖尿病學(xué)會1c標(biāo)準(zhǔn)<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎?。?lt;6.0%（若無明顯低血糖時，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾病）；兒童；病程很長但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。血糖控制個體化兒童及青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)餐前睡前1c理由0-6歲5.6-10.06.1-11.17.5-8.5避免低血糖6-125.6-10.06.1-10.0<8.0低血糖風(fēng)險高，并發(fā)癥風(fēng)險低13-195.0-7.25.0-8.3<7.5有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險考慮發(fā)育和精神健康如無低血糖，建議達(dá)7.0%以下

五、糖化血紅蛋白和糖尿病診斷、篩查

1C\診斷：優(yōu)點比血糖檢測穩(wěn)定性好，精確度高，實驗室變異系數(shù)小個體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（日間差為1215%）不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動的影響；無需空腹或特定時間取血，檢測更便捷血中濃度在取血后保持相對穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時間延長而逐漸下降）1c是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，更符合糖尿病定義診斷：缺點一些血紅蛋白亞型（如、、、等）會干擾1c檢測，目前許多檢測方法都可對大部分常見血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致1c結(jié)果不準(zhǔn)確，根據(jù)臨床情況，如果解釋1c結(jié)果有疑問，應(yīng)使用傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)行檢測（如、2）一些臨床少見的情況（如進(jìn)展迅速的1型糖尿病），1c可能無法“趕上”急性血糖變化的速度，應(yīng)根據(jù)癥狀及血糖來診斷糖尿病，盡管其1c未達(dá)到糖尿病診斷水平；一些地區(qū)不能承受將1c作為常規(guī)檢查的費用，只能用點血糖測定。專家推薦要點

對于無典型癥狀及隨機(jī)血糖＞200（＞11.1）的患者，懷疑糖尿病時應(yīng)進(jìn)行1c檢測。1c可用于糖尿病的診斷當(dāng)1c≥6.5%時可診斷糖尿病，須重復(fù)一次1c檢測以證實診斷。癥狀典型的個體血糖水平＞200（＞11.1）時無須進(jìn)行確證試驗。專家推薦要點如果無法行1c檢測，可采用之前推薦的診斷方法（如或2，并進(jìn)行確證試驗）。1c可用于糖尿病高危人群的篩查糖尿病前期（和），這些臨床狀態(tài)不能反映風(fēng)險的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以1c逐步代替血糖檢測。1c≥6.0%但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。糖尿病診斷11c≥6.5%，并被證實或2≥7.0?？崭怪附?小時或3試驗2小時血糖≥11.1（75g無水葡萄糖溶于水中）或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 注：兩個指標(biāo)聯(lián)合檢測不一致時，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次。

六、1c和糖尿病治療策略中國糖尿病防治指南（2007年）超重、肥胖患者飲食、運動、控制體重＋二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)正常體重患者飲食、運動、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)消瘦型？早期應(yīng)用胰島素1c和胰島素治療2型糖尿病患者（中華糖尿病學(xué)會）生活方式+一種或兩種聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者日最大劑量（或次大劑量）治療后1c仍大于7.0%時，應(yīng)啟動胰島素治療，口服降糖藥可以保留。診斷時伴明顯癥狀或1c大于或等于9%時。：2型糖尿病治療流程診斷生活方式改變和二甲雙胍1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類或格列奈類

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類

無低血糖1c≥7%1c≥7%1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類b強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類b或格列奈類1c≥7%1c≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍?格列酮類+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費用應(yīng)最好使用胰島素來啟動并強(qiáng)化治療。c詳見胰島素治療的啟動及調(diào)整法則。2006,29(8):1963-722007

2型糖尿病血糖控制路線圖目的：指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何盡快使1c達(dá)標(biāo)根據(jù)患者就診時A1c的水平因人而異的制定治療方案對于初診尚未治療的2型糖尿病患者，應(yīng)在初診后3-6個月內(nèi)，使患者的血糖控制全面達(dá)標(biāo)。對于已接受治療的2型糖尿病患者，如果復(fù)診時血糖控制未達(dá)標(biāo)，應(yīng)在3-6月內(nèi)通過調(diào)整治療方案使患者血糖控制全面達(dá)標(biāo)。七、1c和應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖見于兩種情況一是有糖尿病史的病人在應(yīng)激情況下出現(xiàn)高血糖的加重二是無糖尿病史的病人在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖，稱之為應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖水平仍沒有一個明確的限定。一般認(rèn)為凡入院后隨機(jī)測定兩次以上，其空腹血糖≥7.0或隨機(jī)血糖≥11.1者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖。對應(yīng)激性高血糖的處理和鑒別應(yīng)激性高血糖（不論先前有無糖尿?。?yīng)給予胰島素強(qiáng)化治療控制血糖，以減少高血糖所致的并發(fā)癥，同時可促進(jìn)疾病的恢復(fù)，改善疾病的預(yù)后。其與糖尿病的鑒別可通過檢查1c(單純應(yīng)激性高血糖1c不高)和病情隨訪（應(yīng)激性高血糖患者在應(yīng)激緩解或解除后血糖可回復(fù)正常；糖尿病經(jīng)應(yīng)用胰島素治療也可緩解？？）而鑒別。:IGT40%NGT35%DM25%M,.J.2004;256(4):288-97.A,..2002,22;359(9324):2140-4.出院時出院后3m:A,.2002;359:2140–4.急性期:168血糖異常67%3個月后:145血糖異常66%DM33%NGT33%IGT34%NGT34%IGT41%DM25%25%35%40%

25%1年后:124血糖異常65%研究表明：

高血糖現(xiàn)象并不是一過性的應(yīng)激現(xiàn)

:a.

1c控制的多因素分析1c與胰島B細(xì)胞功能的關(guān)系1c與科研3.胰島自身抗體的檢測

及臨床意義

A.1型糖尿病自身免疫抗原及抗體B.常用測定方法

C.臨床意義

A.1型糖尿病自身抗原及抗體1）65與（）；2）2與2（2）3）胰島素（)與()及（）4）（）所對應(yīng)的抗原5）其他：目前性質(zhì)還不清楚的蛋白分子。B.抗體的檢測方法及原理抗體的檢測方法有多種，較為常用的方法有：（酶聯(lián)免疫吸附法）：（放射免疫法，放射配體檢測法，放射結(jié)合檢測法）：免疫組化法及間接免疫熒光法：C.自身抗體檢測的臨床意義1）對1型糖尿病的診斷與分型有重要意義在新發(fā)的1型糖尿病血清中可以檢測到多種自身抗體，這對診斷1a型糖尿病有重要作用。747

—————————————————————————————————(%)

162.12192.540.581.1

2A253.3111.5273.62101.32638.450.7

2162.1216722.4192.52749.926635.6(>/＝3)54272.6

97.5%的新發(fā)兒童1型糖尿病患者可檢測的自身免疫性抗體；大多數(shù)是多種抗體陽性。2）自身抗體對成人遲發(fā)性1型糖尿病的診斷意義成人遲發(fā)性1型糖尿?。?是1型糖尿病的一種，目前對其診斷指標(biāo)尚未完全統(tǒng)一。一般指發(fā)病年齡>35歲，發(fā)病時沒有酮癥，發(fā)病半年內(nèi)不需要胰島素治療，但起病后B－功能逐步衰減，一般在5－6年后大多（94%)需要都需要胰島素治療。病理上亦表現(xiàn)為胰島炎。發(fā)病時自身抗體的檢測對的診斷具有重要作用，有人認(rèn)為自身抗體陽性是診斷的必備條件。a)5%－10％的2型糖尿病自身免疫抗體陽性；

b)58％的表現(xiàn)為單一抗體陽性；

c)51％成年發(fā)病的1型糖尿病為單一抗體陽性；只有14％的兒童糖尿病為單一抗體陽性，的抗體滴度明顯低于典型的1型糖尿病。

d)2A在檢出率低，幾乎與其他抗體同時存在。

3)自身抗體檢測對1型糖尿病的預(yù)報作用1）自身抗體在1型糖尿病的前期就存在，而且研究發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性者以后發(fā)生1型糖尿病的機(jī)率遠(yuǎn)高于自身抗體陰性者，因此自身抗體的檢測在預(yù)測1型糖尿病中被廣泛采用。2）研究表明無任在1型糖尿病的1級親屬還是在普通人群（兒童）中，1型糖尿病只發(fā)生在那些最初有多個抗體陽性者，目前大多報道認(rèn)為如果初查時有2個以上抗體陽性，那么6年后發(fā)生1型糖尿病的可能是50％；在多項大規(guī)模的前瞻性研究中均發(fā)現(xiàn)最初自身抗體檢測陰性者在隨訪6－8年后不發(fā)現(xiàn)1型糖尿病。3）－2和是最常用的作為篩查的第一線抗體。0,2,3自身抗體＋易感基因的檢測＋第一時相的胰島素分泌的測定可以很好的預(yù)報1型糖尿病的發(fā)生，其中自身抗體的檢測由于其操作相對簡單，成本較低而被廣泛采用；但由于人群中1型糖尿病的發(fā)病率只有0.3％,因此在實踐中1型糖尿病的預(yù)報工作如何進(jìn)行還有許多問題需要解決。a,.4)自身抗體與糖尿病的治療1）典型1型糖尿病發(fā)病即需要胰島素治療，因此自身抗體對其治療指導(dǎo)作用很??；2）對成人發(fā)病的糖尿病，自身抗體的檢測可以預(yù)告其胰島B細(xì)胞功能衰竭的發(fā)生，因此在這類病人早期測定自身抗體，及時采取適當(dāng)措施，可能保護(hù)殘存的B－細(xì)胞，起到穩(wěn)定病情的作用。5)自身抗體與1型糖尿病的預(yù)防預(yù)報1型糖尿病的目的是預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病自身抗體的檢測可以預(yù)報1型糖尿病，從而為發(fā)現(xiàn)高危人群提供了手段在動物實驗，多種方法可以預(yù)防1型糖尿