醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則1資料

附件醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一、中醫(yī)質(zhì)量管理考核1、住院科室中醫(yī)質(zhì)量綜合考核(1)重點(diǎn)（特色）?？瓶剖抑嗅t(yī)治療率（針對(duì)第一診斷的中醫(yī)治≥60≥70降1扣1每高1加0.1分（2015第一季度按標(biāo)準(zhǔn)降15準(zhǔn)降10%第三季按標(biāo)準(zhǔn)降55年10月1日起按標(biāo)準(zhǔn)考核）(2)非重點(diǎn)（特色）?？瓶剖抑嗅t(yī)治療率（針對(duì)第一診斷的中醫(yī)治療）應(yīng)≥50，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率應(yīng)≥60。每降1扣1分，每提高1加0.1分（2015第一季度按標(biāo)準(zhǔn)降15季度按標(biāo)準(zhǔn)降10第三按標(biāo)準(zhǔn)降5，2015年10月1起按標(biāo)準(zhǔn)考核）(3)重點(diǎn)及特色科室中醫(yī)參與率達(dá)達(dá)降扣分，每提高1加0.1分。(4)按《各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目要求》的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，各科室中醫(yī)特色目每月每項(xiàng)至少使用一次項(xiàng)目需下醫(yī)囑并記錄，同時(shí)進(jìn)行登記，每月每項(xiàng)扣10分，科內(nèi)未進(jìn)行登記者按未使用處理。(5)內(nèi)科片區(qū)、骨科、針灸科、肛腸科中藥飲片使用率≥50%，外科、婦產(chǎn)科中藥飲片使用率≥30。每降1扣1，每提高1%加0.1分。率降扣分。(7中、西醫(yī)病歷中中成藥（含中藥注射劑）辨證使用率100，每降1扣1分。不符合要求扣加加分。達(dá)降扣分。(10灸室查扣分。、中醫(yī)病歷質(zhì)量考核(1)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類別醫(yī)師，除第一診斷為產(chǎn)科、中毒、外書寫中醫(yī)病歷者扣2分份。(2醫(yī)類別醫(yī)師寫中醫(yī)病歷》內(nèi)的疾病，必須書寫中醫(yī)病歷，未寫中醫(yī)病歷者扣2分份。(3中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種未實(shí)施其中醫(yī)診療方案者，扣5分份。(4中醫(yī)臨床路徑病種未實(shí)施其臨床路徑者，扣5分份。(5記錄四診資料完整中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)率達(dá)到100四診資料不完整，扣0.5分。證論治不準(zhǔn)確，扣0.5分份。(6扣0.5分/份。(7病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，扣0.5分/份。(8房記錄中無上級(jí)醫(yī)師辨病辨證分析扣0.5分份，無治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄歷扣0.5分項(xiàng)。(9)使用中藥飲片、中成藥（含中藥注射劑、實(shí)施中醫(yī)專科技術(shù)與中醫(yī)非藥物療法（含中醫(yī)護(hù)理）無醫(yī)囑或病程中無記錄者，扣0.5分處。(10中醫(yī)病歷各種討論記錄無中醫(yī)內(nèi)容，扣0.5分次。(11)辨證使用中成藥（含中藥注射劑。使用中成藥無記錄或未辨證扣0.5分次。(12)病程記錄中中醫(yī)方藥記錄格式不符合要求扣0.5分份。、門診部中醫(yī)考核(1方格式。處方格式及書寫不符合要求，扣0.5分張。(2門診中藥用藥合理配伍聯(lián)合用藥原則不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥扣1分張。(3)門診中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類別醫(yī)師每月處方，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60，每降1扣1分，每提高1加0.1分。中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30，每降1扣1高1加0.1分。(4非藥物療法登記率及處方書寫率均達(dá)100（凡中醫(yī)類理療、康復(fù)、針灸治療者，每下降1扣1。二、病歷書寫質(zhì)量考核、基本要求(1)記錄）扣0.5分/項(xiàng)。(2)時(shí)間未采用24小時(shí)制記錄者，扣0.5分/處。(3)病歷資料打印后未雙簽名或未手簽名或代替手簽名者，扣0.5分/處。(4)記范空位體字號(hào)不一、無故加粗等現(xiàn)象，扣0.5分/項(xiàng)記錄。(5)扣0.5分/。(6)病歷字跡不清楚，扣0.5分/項(xiàng)記錄。(7)時(shí)處人簽名。修改不規(guī)范扣0.5分/處。(8)各歷要求進(jìn)行書寫，出現(xiàn)缺項(xiàng)、項(xiàng)目錯(cuò)誤、內(nèi)容錯(cuò)誤的，扣0.5分/處。(9)經(jīng)允許由無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師代寫醫(yī)療文書但無帶教老師審簽者，扣0.5分/處。(10扣3級(jí)歸檔病歷。2、特殊要求：(1未記錄重要診療措施扣0.5分。(2)未記述診療干預(yù)下患者臨床癥狀或體征或客觀指標(biāo)演進(jìn)情況者，扣0.5分。(3病情變化無分析記錄者扣0.5分。(4血病例未記錄有血不良反應(yīng)者扣0.5分次。(5會(huì)診病例未記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況者扣0.5分次。(6記錄轉(zhuǎn)抄檢查結(jié)果與原報(bào)告單不一致者，扣0.5分/項(xiàng)。(7要輔助檢查結(jié)果或陽(yáng)性檢查結(jié)果無分析記錄扣0.5分。(8)更改診斷或更改治療方案、治療法則或更改藥物或方藥變更無分析記錄，每項(xiàng)次扣0.5分。(9“升階梯標(biāo)注扣0.5分。(10扣2責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(11扣2紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(12扣2引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從。(13扣5任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。3、入院記錄(1入院24內(nèi)未完成或未打印者扣5分份住院24小時(shí)以上的歸檔病歷缺入院記錄者則判為乙級(jí)病歷如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(2)一般項(xiàng)目：缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范者，扣0.5分。(3)主訴：體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間，主訴不能導(dǎo)致第一診斷或不規(guī)范或用診斷代替而又有癥狀者，扣0.5。(4病史：記述“本次”病種病患詳情，疾病發(fā)展情況或伴隨癥狀或診療經(jīng)過描述不清或仍需治療的其他疾病未分段記錄者扣0.5分項(xiàng)。(5格檢查：系統(tǒng)全面，與主訴、現(xiàn)病史、鑒別診斷相關(guān)的查體詳細(xì)記錄，不遺漏重要體征項(xiàng)或重要陽(yáng)性體征遺漏扣0.5分。(6助檢查：未記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的檢查及結(jié)果或記錄入院后所做的檢查或記錄不規(guī)范者扣0.5。(7查較。診斷不合理、排序有缺陷扣0.5分。(8)入院診斷：上級(jí)醫(yī)師首次查房后未及時(shí)作出診斷者扣0.5。(9檢診結(jié)果回證，有診斷錯(cuò)誤或漏診的而未修正診斷者，扣0.5分。4、首次病程記錄(1在入院8扣3分缺首次病程記錄者則判為乙級(jí)病歷如糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(2)首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷明確的須寫診扣0.5分項(xiàng)。(3例特點(diǎn)照搬入院記錄內(nèi)容未歸納者扣0.5分。(4擬診討論診斷思路不清晰或依據(jù)不充分扣0.5。(5診療計(jì)劃用套話無具體內(nèi)容或無針對(duì)性扣0.5。5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄(1患者住院48小時(shí)以上的歸檔病歷缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄者扣1。(2急危重癥患者入院24小時(shí)內(nèi)、平診患者48小時(shí)內(nèi)無首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄或未打印者，每例扣1分。(3新入患者3日內(nèi)無科主任（替高級(jí)醫(yī)師）房記錄或未打印者，扣1分例。(4)術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無上級(jí)（或主）醫(yī)師查房記錄或未打印者，扣1分。(5治日常查房記錄每周至少二次，高級(jí)醫(yī)師日常查房記錄每周至少一次。缺相應(yīng)上日常查房記錄或未打印者扣1分次。(6)診療缺陷、診療措施無指導(dǎo)性意見或復(fù)制粘貼明顯者，扣0.5項(xiàng)次。6、日常病程記錄(1院當(dāng)天無病程記錄或未打印者，扣0.5分。(2術(shù)后或入院后3天每日無病程記錄或未打印者，每缺1次扣0.5分。(3)病危者至少1天一次記錄，病重者至少2天一次記錄，病情穩(wěn)定者至少3次記所時(shí)限完成日常病程記錄或未打印，扣0.5分次。記錄雷同或有明顯缺陷扣0.5分份。7、特殊病程記錄(1記轉(zhuǎn)）記錄或未打印者，每次扣1分。(2交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入內(nèi)容完全相同扣0.5分次。(3每滿一月無相應(yīng)階段小結(jié)（同一日的交接班錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）或未打印者，每次扣1分。(4)對(duì)疑難病例、入院3天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、情嚴(yán)病危者等病例未進(jìn)行疑難病例討論或未打印者扣1分討論內(nèi)容簡(jiǎn)單或無分析或有明顯缺陷扣5分。(5亡、危重患者已實(shí)施搶救措施但搶救結(jié)束后6小時(shí)仍無搶救記錄打印者扣1搶記錄與搶救程序不符錯(cuò)誤、矛盾或搶救記錄記述不清者，扣0.5分次。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(6者存在他病且療效不超過3天或患者入院3天后診斷不明確的，仍無會(huì)診記錄或未打印者，每次扣1。(7)實(shí)施有創(chuàng)操作結(jié)束后24小時(shí)仍無記錄或未打印或歸檔病歷缺有創(chuàng)記錄者扣2如由此引發(fā)糾紛償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(8)死亡病歷1周內(nèi)無死亡病例討論記錄或未打印者判為乙級(jí)歸檔病歷。8、圍手術(shù)期質(zhì)量(1扣1分重?？萍膊】赡苡绊懯中g(shù)但無專診記錄者，扣0.5分例。如引發(fā)糾紛責(zé)償另按相關(guān)規(guī)定處理。(2)手術(shù)病歷無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或未打印并填寫、無手術(shù)審批或未打印并審批簽字擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)或未打印大手術(shù)無術(shù)前討論或未打印、重大手術(shù)無重大手術(shù)報(bào)告并審批簽字者，每項(xiàng)次扣1分。(3術(shù)病歷無麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉術(shù)后訪視記錄或未打印者，扣1分次。訪視記錄內(nèi)容不完整欠規(guī)范者扣0.5分次。(4)麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉后缺麻醉記錄者，扣3分歸檔病歷則判為乙級(jí)病歷麻醉記錄書寫不完整欠規(guī)范者扣0.5紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(5)手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)未完成或未打印者，扣3分歸檔病歷缺手術(shù)記錄者則為乙級(jí)病歷由第一助手書寫的而主刀者簽名的扣0.5分。如引發(fā)糾紛另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(6手術(shù)部位無故不做標(biāo)記扣1分；手術(shù)全核查造成手術(shù)錯(cuò)誤者扣相關(guān)責(zé)任人各10手術(shù)病歷無手術(shù)安查表或醫(yī)生/麻醉人員/士填寫項(xiàng)目漏填或無簽名者每項(xiàng)扣相關(guān)人員各0.5分。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(7手術(shù)病歷無手術(shù)清點(diǎn)記錄或無醫(yī)生洗手護(hù)士巡回簽名者每份扣相關(guān)人員各1分如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(8后首次病程記錄未及時(shí)完成或打印者扣0.5。(9)術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物，扣相關(guān)責(zé)任人各5成后果由此引發(fā)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(10)違反手術(shù)分級(jí)管理越級(jí)手術(shù)者，扣1由此引發(fā)糾紛責(zé)，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。9、出院相關(guān)記錄(1)出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)在患者出院、死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，無出院相關(guān)記錄或未打印者判為乙級(jí)病歷；(2出院相關(guān)記錄不規(guī)范或缺陷者，扣0.5分/處。(3)未愈出院/轉(zhuǎn)院無上級(jí)醫(yī)師簽字同意者（緊急轉(zhuǎn)院除外，扣0.5分例。(4患者出院帶藥無醫(yī)囑和記錄者，扣0.5分/份。(5出院主要診斷錯(cuò)誤扣0.5分。1、知情同意書(1、麻醉、有創(chuàng)操作、血透、輸血、化療、長(zhǎng)期使用毒麻精神藥品特殊檢查與特殊治療等醫(yī)療活動(dòng)無知情同（或告知書，或未打印患者（或家屬），扣3分項(xiàng)，出院的則判為乙級(jí)歸檔病歷。發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按規(guī)定從重處理。(2)措搶知情告知書，或未打印或無患者（或家屬）簽字者，扣3分項(xiàng)，出院的則判為乙級(jí)歸檔病歷如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(3患者住院超24小時(shí)的，入院24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行首次醫(yī)患溝通扣3通發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從。(4)急危重癥患者病情加重當(dāng)日、一般患者病情及診療方案發(fā)生醫(yī)字扣1分。(5貴耗，無知情書，或未打印或者（或家屬）簽，扣1分項(xiàng)。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(6自動(dòng)出院轉(zhuǎn)院無告知書或未或無患者（家屬）字者，扣1分例。(7)危重患者未下病危（病重）醫(yī)囑或無書面病危（病重）通知書并患者（或家屬）簽字者，扣1分例；如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(8)患者離院外出或外購(gòu)自用藥物，無知情告知書或未打印或無患者（家屬）簽字者，扣1分。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)重處理。(9)知絕其特必須有有效旁證人簽字證實(shí)并記錄否則視為未簽字按未進(jìn)行溝通告知處理，扣1分項(xiàng)。(10)產(chǎn)科病例無相關(guān)新生兒知情同意書（如新生兒聽力篩查知情同意書→新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書→新生兒出生缺陷篩查體檢表）者，扣1分項(xiàng)。(11無入院須知或患方未簽字者，扣1分。(12床路徑管理病例無告知書或單病種收費(fèi)無協(xié)議者扣1分/項(xiàng)。(13名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書，無授權(quán)委托書或非授扣5分/例，如引發(fā)糾紛責(zé)任賠另按相關(guān)規(guī)定從理。(14不圍繞患者病情進(jìn)行溝通告知不患者的具體病情板內(nèi)容行扣0.5如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按從重處理。(15)各種知情同意（告知）書患者（或家屬）按手指印未進(jìn)行注明的，扣0.5分處。(16)各種知情同意（告知）書的告知項(xiàng)目缺項(xiàng)或患方需理解的告知內(nèi)容交代不夠者，扣5分例。如由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。11、醫(yī)囑質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1醫(yī)囑內(nèi)容或頻率與長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)醫(yī)性質(zhì)不相符扣0.5分項(xiàng)。(2藥飲片湯劑下醫(yī)囑時(shí)，處方組成開于臨時(shí)醫(yī)囑，中藥湯劑名稱及用法用量期醫(yī)囑，違者扣0.5分/。(3個(gè)醫(yī)囑包含多個(gè)內(nèi)容造成醫(yī)囑執(zhí)行困難或有非醫(yī)囑內(nèi)容的，扣0.5分。(4囑開具、執(zhí)行或停止無時(shí)間或無相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士簽名者，扣0.5分/。(5扣5分。(6術(shù)病人術(shù)前、轉(zhuǎn)科病人出科前未打印臨時(shí)醫(yī)囑或長(zhǎng)期醫(yī)囑者，扣1分項(xiàng)；一般病人臨時(shí)醫(yī)囑滿頁(yè)未打印并簽字者（長(zhǎng)期醫(yī)囑出院時(shí)打印，扣1分，長(zhǎng)期醫(yī)囑出院時(shí)未打印者扣1分頁(yè)。(7下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、扣1賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。12、輔助檢查(1入院3天以上缺對(duì)診斷（治療）起決定性作用且本院條件內(nèi)能完成的檢診報(bào)（特殊情況在病程中說明并有患方簽字拒絕檢查者或同級(jí)、上級(jí)醫(yī)院近期檢查有外）者，扣1分例。(2要檢診陽(yáng)性指標(biāo)應(yīng)該復(fù)查但治療期間未復(fù)查者扣0.5分/例。(3)輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，檢診報(bào)告單丟失（核對(duì)醫(yī)扣0.5定從重處理；若影響醫(yī)保報(bào)銷者，全額承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。(4未規(guī)范粘貼、標(biāo)識(shí)檢診報(bào)告單者，每份病歷扣0.5。(5查申請(qǐng)單填寫漏項(xiàng)或填寫馬虎影響報(bào)質(zhì)量者扣0.5分。(6告印，扣0.5分項(xiàng)。1、其它項(xiàng)目(1溫單扣3分為乙級(jí)歸檔病歷，如引發(fā)紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。(2無入院評(píng)估病情評(píng)或未規(guī)范填寫者扣1分項(xiàng)。(3科病例無相應(yīng)的待產(chǎn)記錄單、臨產(chǎn)記錄、產(chǎn)程經(jīng)過單、分娩記錄單、新生兒記錄（1）、新生兒記錄（2）等病歷資料，扣1分/項(xiàng)。(4)進(jìn)行特殊治療無相應(yīng)記錄單：如麻醉PCIA/PCEA治療記錄表、輸血記錄單等扣1分項(xiàng)，記錄不完整不規(guī)范者，扣0.5分/項(xiàng)。(5檔病歷無住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表者扣0.5分例。(6病人一般信息錯(cuò)誤無修改申請(qǐng)單或未填寫者扣0.5。(7醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例無優(yōu)勢(shì)病種療效評(píng)價(jià)單者，扣0.5。(8病歷無入院證者扣0.5分例。14、病案首頁(yè)(1)病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范，空格項(xiàng)目劃斜線。缺病案首頁(yè)或病案首頁(yè)未填寫者判為乙級(jí)病歷病案首頁(yè)打印不全者扣1分。(2)中西醫(yī)診斷、手術(shù)及有創(chuàng)操作名稱準(zhǔn)確規(guī)范。診斷或手術(shù)及有創(chuàng)操作未填寫者，扣0.5分。(3)首頁(yè)除診斷、手術(shù)及有創(chuàng)操作外的其它各項(xiàng)目漏填或填寫錯(cuò)誤或不規(guī)范者，扣0.5分。(4詳份）而影響醫(yī)保報(bào)銷者，相關(guān)責(zé)任額承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。三、病歷綜合質(zhì)量考核歸檔病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)平縣中醫(yī)醫(yī)院住院病歷質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》表，評(píng)定病歷甲級(jí)率。、乙級(jí)歸檔病歷，每份扣5分。、丙級(jí)歸檔病歷，每份扣10分，另扣科主任1分?？剖覛w檔病歷甲級(jí)率≥95低1扣2分每提高1%加0.5分。4、甲級(jí)歸檔病歷，每份加０.5分。四、輸血質(zhì)量管理考核輸血前未進(jìn)行血型及感染篩肝功乙肝五項(xiàng)HCH、梅毒抗體）等相關(guān)檢測(cè)者，扣1分例。如引發(fā)糾紛責(zé)任賠償另按相關(guān)規(guī)定從重處理。2、未嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥（急性失血非手術(shù)患者血紅蛋白應(yīng)低于70g/L急性失血的手術(shù)患者應(yīng)低于100g/L伴心肺功能不全等的非手術(shù)急性失血患者血紅蛋白應(yīng)低于100g/L；慢性貧血的非手術(shù)患者血紅蛋白應(yīng)低于60g/L、慢性貧血的擇期手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)低于80g/心肺功能不全等的手術(shù)患者應(yīng)低于100g/L）扣0.5分例。3、用血申單填寫不規(guī)范整或申請(qǐng)醫(yī)師級(jí)醫(yī)師未簽字者扣0.5過報(bào)醫(yī)務(wù)科審核,超過報(bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審核）未履行大量用血報(bào)批審核手續(xù)并簽字者，扣0.5分例。4、輸血記錄相關(guān)項(xiàng)目填寫齊全，內(nèi)容完整規(guī)范。相關(guān)項(xiàng)目漏填者，扣0.5分例。、未填報(bào)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單者，扣0.5分/例。6、血型檢查錯(cuò)誤或發(fā)錯(cuò)血并已輸入病人，扣5分后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。五、病歷管理考核病歷丟失者扣相關(guān)責(zé)任人10分病資料部丟，扣1分當(dāng)事人負(fù)并另按相關(guān)規(guī)定處理。2、偽造病料或出具虛假醫(yī)學(xué)明（含虛假檢診報(bào)者，扣相關(guān)責(zé)任人10分/例如由此引發(fā)糾紛事人責(zé)并另按相關(guān)規(guī)定從重處理。、患者復(fù)印運(yùn)資料或轉(zhuǎn)科時(shí)無醫(yī)護(hù)同，擅自將運(yùn)行病歷或已歷的資料交給患者或家屬的相關(guān)責(zé)任人10分/例，導(dǎo)致病歷資料丟失者，另扣2分（頁(yè)。如由此引發(fā)糾紛，當(dāng)事人負(fù)全責(zé)并另按相關(guān)規(guī)定從。、急救患者診患者無院前救記錄和留歷記錄者，扣5分份。5、出院病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（出院后7日內(nèi)及返修后3內(nèi)上情況除外每份病歷扣5分。、運(yùn)病歷被質(zhì)控辦通絡(luò)日督檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)陷，通告責(zé)任人超過1天后仍未整改者，扣0.5分處。、病歷排順序錯(cuò)誤紊亂不規(guī)范者，扣0.5分份。、歸檔病歷中存在他人的病歷資料者，扣0.5分項(xiàng)。六、綜合量化指標(biāo)質(zhì)量考核1、臨床科室應(yīng)開展而未開展急危重癥病例、疑難病例、糾紛病例扣科主任2分例。室接到人危急報(bào)告未行處理者，扣責(zé)任人2分例；由此引發(fā)糾紛，另按相關(guān)規(guī)定從。、會(huì)診推諉遲到者扣2分次，會(huì)診不到者扣3分次。轉(zhuǎn)科無會(huì)診記錄者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室各1分例。、超范圍執(zhí)業(yè)引發(fā)后果者，扣5分；由此引發(fā)糾紛，另按相關(guān)規(guī)重處理。、重人轉(zhuǎn)科或做輔助無醫(yī)務(wù)人員陪同扣相關(guān)責(zé)任人2分次，由此引，另按有關(guān)規(guī)定重處。6、臨床科室每月對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量至少考評(píng)一次，未開展醫(yī)療質(zhì)量自查自控考評(píng)或考評(píng)未記錄者室5自查缺陷未整改者或考評(píng)記錄空項(xiàng)者，扣科室2分。每月科評(píng)增加一次加0.5分。、病人不愿送檢（簽有拒絕病理檢查知情告知書）外的手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率應(yīng)達(dá)100故未作病理檢查或缺病理報(bào)告或標(biāo)本遺失者，扣1分例。如造成不良后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。8、按規(guī)定病種符合管理?xiàng)l件，而未進(jìn)入臨床路徑管理及未進(jìn)行單病種收費(fèi)管理者按醫(yī)保局單病種收費(fèi)管理考核情況由醫(yī)院另行處理。9、查房質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見《查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，為100分制85分合格?？剖揖芙^查房或科主任/副主任拒絕參加查房者不參加查房考室2合格者加0.5分。10、科室手術(shù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見《手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，為100制90分合格。抽查手術(shù)質(zhì)量不合格每例扣科室2分，合格者加0.5分。11、科室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)見《急診醫(yī)療管理評(píng)價(jià)表》《臨床量評(píng)價(jià)表》等相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，均為100分制90分合格。不合格者每例扣科室5分，合格者加1分。七、影像科質(zhì)量考核1、因影像學(xué)檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯(cuò)誤，扣2分/例；若造成此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按規(guī)定從重處理。2、錯(cuò)照病人或部位、錯(cuò)排或漏排號(hào)碼、左右標(biāo)示錯(cuò)誤，扣2分/例；若造成此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按規(guī)定從重處理。3、影像診斷報(bào)告寫錯(cuò)姓名、部位，扣2分此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。4、急診影響檢查無故未按時(shí)報(bào)告，影響診斷治療，扣2分例；若造成后果由此紛責(zé)任賠償，另規(guī)定從重處理。5、發(fā)現(xiàn)危急值未及扣2分果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按從重處理。、申請(qǐng)?zhí)顚懖灰?guī)范者，扣相關(guān)責(zé)任人0.5分例。八、檢驗(yàn)科質(zhì)量考核1、所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性以致延誤診斷、治療，扣2分；若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。2、因工作粗疏，，扣2分例；若造成后果由此引發(fā)糾紛償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。3、丟失或損壞標(biāo)本或搞錯(cuò)標(biāo)本而標(biāo)本已處理，導(dǎo)致不能檢查或需補(bǔ)查者，扣2分造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重處理。4、急診檢驗(yàn)無故未按時(shí)報(bào)告，影響診斷治療，扣2分造成后果引發(fā)糾紛責(zé)任賠另按相關(guān)規(guī)定從理。5、普通檢驗(yàn)無故未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出報(bào)告者，扣責(zé)任人2分例。若造成后果由此紛責(zé)任賠償，另規(guī)定從重處理。6、錯(cuò)查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果扣2分造假扣5分。若造成后果由此引發(fā)糾紛責(zé)任另按相關(guān)規(guī)定從重處理。7、發(fā)現(xiàn)危急值未及扣2分果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按從重處理。、檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫不規(guī)范者，扣相關(guān)責(zé)任人0.5分例。九、功能科質(zhì)量考核1、錯(cuò)發(fā)、丟失圖片或報(bào)告影響診斷、治療或搶救者，扣2分/例；若造成此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按規(guī)定從重處理。2診斷與手術(shù)證實(shí)不一致且有重大出入或遺漏而造成后果者，扣2分例；若由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重。3、查錯(cuò)病人、查錯(cuò)部位、查錯(cuò)項(xiàng)目或遺漏檢查部位，造成后果者，扣2分。4、嚴(yán)禁胎兒性別鑒定，違者按相關(guān)規(guī)定從重處理。5、未按規(guī)定時(shí)間發(fā)出檢查報(bào)告，影響病人診治，造成后果者，扣2分例；若由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按相關(guān)規(guī)定從重。6、發(fā)現(xiàn)危急值未及扣2分果由此引發(fā)糾紛責(zé)任賠償，另按從重處理。、申請(qǐng)?zhí)顚懖灰?guī)范者，扣相關(guān)責(zé)任人0.5分例。十、手術(shù)日志及門診病歷質(zhì)量考核1、醫(yī)生漏登手術(shù)日志或骨科手法復(fù)位外固定日志，扣當(dāng)事人1分人0.5分糾紛責(zé)任，另按相關(guān)規(guī)定處理。2、對(duì)需住院治療而拒絕住院及有醫(yī)療隱患的門診病人（包括疑難危急重癥及治療效果較差的患者，未做醫(yī)患溝通（可在日志上溝當(dāng)人1分，如由此引紛責(zé)任，另按相關(guān)規(guī)定處理。3、對(duì)使用麻、精藥品的初診病人，未將《麻醉藥品、第一類精人1分，如由此引發(fā)紛責(zé)任，另按相關(guān)規(guī)定處理。4、對(duì)使用麻、精藥品的初診病人，醫(yī)生必須將病人一般情況、病情診斷及處理意見詳細(xì)記錄于專用病歷上復(fù)診病人每次必須將患者情況及處理意見詳細(xì)記錄于專用病歷上，未記錄者扣當(dāng)事人1分/次。十一、公衛(wèi)工作質(zhì)量考核1、門診日志(1)門診日志登記基本項(xiàng)目（九項(xiàng)）填寫不全者，扣當(dāng)事人.5分例。(2)對(duì)于門診發(fā)熱病人，未在門診日志上標(biāo)明體溫和相關(guān)流行病學(xué)史者，扣當(dāng)事人0.5分/例。(3對(duì)于患傳染病的14碼者，扣當(dāng)事人0.5分例。(4)對(duì)慢病及診斷或疑似為傳染病的患者，未詳細(xì)填寫家庭住址及聯(lián)系方式者，扣當(dāng)事人0.5分例。(5登、遲登、漏登傳染病或慢病者，扣1分例。(6對(duì)于35歲以上的成年人，初診未記錄血壓者，扣當(dāng)事人0.5分例。(7門診日志與掛號(hào)量的符合率達(dá)90低于90%者每漏登一人次扣0.5分。(8門診日志與處方箋的符合率達(dá)90低于90者每漏登一人次扣0.5分。２、報(bào)告卡(1報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)傳染病報(bào)告卡者，扣1分例。(2報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)慢病報(bào)告卡者，扣1分例。(3錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)死亡病例報(bào)告卡者，扣1分例。(4)錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)相關(guān)病例，若出現(xiàn)不良后果則由責(zé)任人完全承擔(dān)，醫(yī)院相關(guān)規(guī)定從理。(5范報(bào)告相關(guān)病例者，加０.1分。３、出入院登記本(1基本項(xiàng)目登記不完善者，扣當(dāng)事人0.5分/例。(2對(duì)于患傳染病的14碼者，扣當(dāng)事人0.5分例。(3登、遲登、漏登傳染病或慢病者，扣1分例。(4錯(cuò)登、漏登死亡病例者，扣1分。十二、婦幼工作質(zhì)量考核1、新生兒出生24小時(shí)內(nèi)，家屬同意免費(fèi)注射1類乙肝疫苗，未注射或未登記的（有禁忌癥，每例扣1分。2后4時(shí)內(nèi)免費(fèi)注射免疫球蛋白并登記；所產(chǎn)兒出生在12小時(shí)內(nèi)免費(fèi)注射乙肝免疫球蛋白發(fā)現(xiàn)未注射或未登記1扣1射后有副反應(yīng)及異常反應(yīng)的要在4時(shí)及時(shí)上報(bào)未上報(bào)報(bào)不及時(shí)每例扣1。3、每月剖宮產(chǎn)率必須控制在40以內(nèi)，全年必須控制在37以內(nèi)，每上漲1扣1。4做好住院分娩登記，入信息平臺(tái)。漏登或漏錄1例扣5分，登記或錄入不完整每例扣1分。5、新生兒聽力篩查、疾病篩有知情同意書、篩查結(jié)果并簽名，缺1項(xiàng)扣1分；篩查率達(dá)90，每月下降1扣1分；新生兒聽力篩查、疾病篩查登記不完整者每例扣1分。6、出生缺陷陽(yáng)性（包括>28W死胎、死產(chǎn)）者，及時(shí)填寫出生缺陷陽(yáng)性登記卡記上報(bào)的每例扣1分。7、預(yù)防艾乙梅傳播工作登記完整，陽(yáng)性者及時(shí)上報(bào)，漏登、不完整或未及時(shí)上報(bào)每例扣1分。8、孕保兒保門診：高危妊娠月報(bào)表、門診艾乙梅篩查等各項(xiàng)登記完整每末及時(shí)傳防保健科每月孕期保健新建卡的月末及時(shí)傳婦幼群，未及時(shí)上傳或記錄不完整等,每例扣1分。9、計(jì)劃生育工作登記：包括放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管或產(chǎn)等各種表格需登記的，漏登或登記表格不完整、缺項(xiàng)等每例扣1分。10、加強(qiáng)《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理，遺失空白《出生醫(yī)學(xué)證明》1張扣10分。杜絕《出生醫(yī)學(xué)證明》違規(guī)發(fā)放，嚴(yán)格控制廢證，年廢證率應(yīng)低于1%，每上升1%扣2分。十三、藥事質(zhì)量考核、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率要求不超過30%，每降低1加0.5分超過控制目標(biāo)扣科室5分且每超過1再扣1。I類切口手術(shù)患者原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗發(fā)現(xiàn)無指針聯(lián)合使用抗菌藥物者當(dāng)事人1分例。手術(shù)預(yù)用抗菌物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小剖宮產(chǎn)手術(shù)在結(jié)扎之后。如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。發(fā)現(xiàn)違規(guī)者扣當(dāng)事人1分。、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過24小時(shí)。特殊情況可放寬到不超過48小時(shí)。發(fā)現(xiàn)違規(guī)者扣當(dāng)事人1分例。者0.5分人員0.5分張。凡被判定為用藥不適宜處方的扣處方者1分張并扣藥劑人員0.5分張。凡被判定為超常處方的扣處方者人3分并扣藥劑人員0.5分張。10、一張?zhí)幏酵瑫r(shí)評(píng)價(jià)為2種或3種不合理處方情況的不疊加扣分按照最嚴(yán)不合理扣分情況別對(duì)處方者及藥員進(jìn)行處理。11凡被判定為不規(guī)范醫(yī)囑的，扣當(dāng)事人0.5分處。1