國家基本藥物處方集與合理用藥課件

張華金濟南市第四人民醫(yī)院藥學部2013-12-12

濟南珍珠泉

統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行機制。加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。充分利用信息化手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。加強區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合。取消以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學補償機制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機制。中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定

（46）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革衛(wèi)計委孫志剛主任在國務(wù)院醫(yī)改辦會議上提出的十個新進展深化醫(yī)改需要發(fā)揚“釘釘子”的精神，衛(wèi)生計生系統(tǒng)要以全會精神為統(tǒng)領(lǐng)，深入貫徹落實全會決定，著力在10個方面取得新進展，為到2020年實現(xiàn)醫(yī)改總體目標打下堅實基礎(chǔ)。

國家衛(wèi)生計生委著重“十個方面”深入推進醫(yī)改一要在健全全民醫(yī)保體系上取得新進展二要在鞏固完善基層醫(yī)改成果上取得新進展三要在加快公立醫(yī)院改革步伐上取得新進展四要在建立分級診療秩序上取得新進展五要在加強人才隊伍建設(shè)上取得新進展六要在鼓勵社會資本辦醫(yī)上取得新進展七要在推進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化上取得新進展八要在推進藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革上取得新進展九要在加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管上取得新進展十要在深化教育實踐活動成效上取得新進展國家衛(wèi)生計生委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛完善藥師制度，加快藥師培養(yǎng)目前我國與藥學相關(guān)的資格證書大概十幾種：藥學咨詢、藥物分析、中西制劑工程、化學生物制藥、藥檢、執(zhí)業(yè)藥師和藥師。最重要是執(zhí)業(yè)藥師，國考。權(quán)威資格證書。自1994年開始執(zhí)業(yè)藥師考試。到目前取得證書的22萬。真正注冊在崗的不到12萬。缺口很大。期待執(zhí)業(yè)藥師法或藥師法出臺。2016年可能出臺。執(zhí)業(yè)藥師考試制度可能變化。完善藥師制度，加快藥師培養(yǎng)2009年頒布的深化醫(yī)療體制改革的意見，強調(diào)加強藥品監(jiān)管、規(guī)范藥品臨床使用、發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質(zhì)量管理。零售藥店必須配備執(zhí)業(yè)藥師。45萬家藥店，執(zhí)業(yè)藥師缺口很大。十二五規(guī)劃里把藥師列為及其缺乏的人才。到2020年要培養(yǎng)80萬合格醫(yī)院藥師，現(xiàn)在還差40多萬。712345醫(yī)患關(guān)系我國醫(yī)患關(guān)系是最緊張的，這在是全世界都沒有的主要原因是國民對疾病、對藥品、對健康的理念、對于死亡的理念發(fā)生很大的偏差與合理用藥密切相關(guān)拉丁語詞源：

Hospes:外地客Host:主人Hospitality:款待Hospice:小旅社、善終服務(wù)Hospital：醫(yī)院如沒有臨終關(guān)懷，怎么能成為醫(yī)院中國：六疾館、養(yǎng)病坊、安濟坊（院）中文“醫(yī)院”1830年出現(xiàn)：專指傳教士成立的醫(yī)療機構(gòu)軀體照顧、心理撫慰、心靈撫摸這是世界上最安全的地方，也是最危險的地方這里是最溫暖的地方，也是最冷漠的地方這里是寄托希望的地方，也是陷入絕望的地方這里充滿著慈愛、悲憫、敬畏，也遍布著傲慢、冷漠、貪婪這里是最光明的地方，也是最黑暗的地方這里通往天堂，這里連接地獄—引自狄更斯《雙城記題記》CharlesDickens1812-1870已知的疾病6萬多種；手術(shù)可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%無術(shù)無藥可治愈。疾病是人生的課堂；因為痛，所以叫生命！無技可施有技難施有技誤施有技亂施善待百人撫慰百心安頓百魂情暖百家醫(yī)學再發(fā)展也不可能“包治百病”。面對無計可施的疾病怎么辦？“健”是強壯，指功能的興奮狀態(tài)“康”是平安，指功能的平和狀態(tài)理想健康：仰望健康、健康對話、健康妥協(xié)（WHO）死亡是至真、至善、至美的瞬間，需要尊嚴、勇氣、幽默和平靜轉(zhuǎn)世、涅槃、圓寂、升天、輪回、解脫、升騰輕輕地我走了，正如我輕輕的來?。ㄐ熘灸Γ╅L壽是對我的折磨,為活著的人活著?。ò徒穑┪乙丛卺t(yī)院，要么在去醫(yī)院的路上?。ㄊ疯F生）明知道不行的事情，在目前環(huán)境下又必須去做。明知山有虎偏向虎山行。浪費了多少有限的醫(yī)療資源。有多少醫(yī)療資源花在不該花的時候啊。有害無益？無害無益？有害有益？無害有益？……更安全！更有效！更快速！更經(jīng)濟！更滿意！更科學！患者藥品“有效人群”“無效人群”“毒性人群”藥物能起的作用只是一部分。有些藥物還不如安慰劑，不如溝通。還不如“患教會”藥物治療的有效性和毒性個體差異相同劑量、不同體內(nèi)藥物濃度和總量無效

安全有效毒性

藥物ADR嚴重全球死亡主要原因第4~6位我國因藥物不良反應(yīng)住院人數(shù)：250萬/年;因藥物不良反應(yīng)死亡人數(shù)：20萬/年藥物治療無效率引言：感冒經(jīng)濟發(fā)達？中國是全世界在感冒上花冤枉錢最多的國家畸形醫(yī)療消費：過度呵護，過度期許三好病人：最好的醫(yī)生，最好的醫(yī)院，最好的藥物合理用藥：？？？（WHO）合理用藥合理用藥國家衛(wèi)生計生委等3部門關(guān)于

加強合理用藥健康教育工作的通知

國衛(wèi)辦宣傳函〔2013〕288號20131031一、提高對合理用藥健康教育工作重要性的認識二、扎實推進合理用藥健康教育工作三、加大在醫(yī)療活動中開展宣傳教育工作的力度四、發(fā)揮健康教育專業(yè)機構(gòu)的優(yōu)勢和作用五、充分利用大眾傳媒和新興媒體做好輿論引導

合理用藥健康教育核心信息一、合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。不合理用藥會影響健康，甚至危及生命。

二、用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。

三、購買藥品要到合法的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。

四、閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用等事項。如有疑問要及時咨詢藥師或醫(yī)生。

五、處方藥要嚴格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。

合理用藥健康教育核心信息六、任何藥物都有不良反應(yīng)，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。用藥過程中如有不適要及時咨詢醫(yī)生或藥師。

七、孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應(yīng)當謹慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。

八、藥品存放要科學、妥善，防止因存放不當導致藥物變質(zhì)或失效；謹防兒童及精神異常者接觸，一旦誤服、誤用，及時攜帶藥品及包裝就醫(yī)。

九、接種疫苗是預(yù)防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟的措施，國家免費提供一類疫苗。

十、保健食品不能替代藥品。基本藥物基本理論假設(shè)：藥物在重要性方面存在差異，即某些藥品在適應(yīng)證、療效或價格等方面可能較其他藥品更為重要。對本國較為重要的藥物，政府通過對此目錄內(nèi)藥物提供保證，而滿足大多數(shù)人需要。Laing,Richard,BrendaWaning,etal.25yearsoftheWHOessentialmedicineslists:progressandchallenges[J].Lancet,2003,361:1723-1729.理解基本藥物1985年《WHO第722號技術(shù)報告“基本藥物的使用——WHO專家委員會第2次報告”》基本藥物應(yīng)當是能夠滿足大多數(shù)人衛(wèi)生保健需要的藥物，國家不僅應(yīng)保證生產(chǎn)和供應(yīng)，還應(yīng)高度重視合理用藥，即基本藥物還必須與合理用藥相結(jié)合。新內(nèi)涵：在滿足基本需求的基礎(chǔ)上，指導合理用藥！基本藥物是相對重要的藥物而非“廉價藥物”。WHO.Theuseofessentialdrugs：secondreportoftheWHOexpertcommittee（WHOTechnicalReportSeries722）[M].Geneva：WorldHealthOrganization，1985：7-8.理解基本藥物基本藥物發(fā)展史及定義沿革正確的藥物恰當?shù)倪m應(yīng)癥恰當?shù)乃幤?效力、安全、費用、適合)恰當?shù)膭┝?、給藥途徑和療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男院侠碛盟幰罂紤]患者臨床需求而給予恰當?shù)乃幤?，考慮足夠的療程而給予個體化的劑量，并且對患者及其社會具有最低的成本。

WHOconferenceofexperts,Nairobi198527國家基本藥物制度（NationalEssentialDrugSystem,NEDS）是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。其目的是滿足公眾的重點衛(wèi)生保健需要，合理有效利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，保障公眾用藥安全、有效、合理。國家基本藥物制度涉及藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)和使用的每一個環(huán)節(jié)，是國家藥物政策的核心內(nèi)容。28組成要素基本藥物遴選供應(yīng)系統(tǒng)人力資源開發(fā)研究藥品監(jiān)管合理使用可負擔性藥品籌資監(jiān)測和評估基本概念動態(tài)性基本藥物不是一成不變的，而是一個動態(tài)化藥物集合。對待基本藥物需要辯證的發(fā)展的觀點看待。相對重要性WHO設(shè)計基本藥物制度是建立在“藥物在重要性方面存在差異”的假設(shè)基礎(chǔ)之上，基本藥物設(shè)計初衷在于通過保證相對重要的藥物可及，滿足大部分國民的需求。強制性WHO建議發(fā)展中國家提出基本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供應(yīng)、使用。設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的處方權(quán)限。問題遴選的證據(jù)？基本藥物短缺？生產(chǎn)企業(yè)棄標？政府統(tǒng)一配送？基本藥物目錄與醫(yī)保目錄的兼容問題？基本藥物的推廣？基本藥物指導合理用藥？基本藥物電子監(jiān)管？……基藥目錄為什么要調(diào)整“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求”是指優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴；“劑型適宜”是指藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用；“價格合理”是指個人承受得起，國家負擔得起，同時生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間；“能夠保障供應(yīng)”是指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要；“公眾可公平獲得”是指人人都有平等獲得的權(quán)利。基本藥物的全面概述

(ExpertCommitteeReport,April2002)

定義:滿足公眾基本醫(yī)療需求的藥物遴選標準:根據(jù)疾病患病率、藥品的療效、安全性和比較成本－效果確定目的:在任何時候，醫(yī)療系統(tǒng)都可以恰當劑型、良好質(zhì)量和患者以及社會能承當?shù)膬r格，提供足量的基本藥物實施:基本藥物概念的運用是靈活的，可根據(jù)不同情況而變；遴選基本藥物是國家的責任33123452023/7/2034遴選基本藥物細則（WHO）應(yīng)考慮地方疾病和各國具體條件，特別是疾病譜的情況；應(yīng)選擇在各種醫(yī)療單位常規(guī)使用中或在臨床研究中具有較好療效和安全可靠的藥物；應(yīng)保證選出的每一種藥物都能以一定的方式獲得，保證藥物質(zhì)量和在一定條件下及使用過程中的穩(wěn)定性；如果兩種或者更多種的藥物在以上幾個方面均很相似，則應(yīng)對他們之間的相對療效、安全性、質(zhì)量、價格、可獲得性等進行仔細評價，再作出選擇；藥物間的價格比較不僅要考慮其單價，更應(yīng)當考慮整個療程的費用；基本藥物應(yīng)由單一成分組成，但是如果有證據(jù)表明復(fù)方制劑在有效性、安全性、依從性等方面的確比分別使用單組分藥物有優(yōu)勢時，應(yīng)該考慮選擇復(fù)方制劑。國家基本藥物目錄遴選程序1、從國家基本藥物專家?guī)熘?，抽取專家成立目錄咨詢專家組和目錄評審專家組；2、咨詢專家組根據(jù)循證醫(yī)學、藥物經(jīng)濟學，對納入遴選范圍的藥品進行技術(shù)評價，提出遴選意見，形成備選目錄；3、評審專家組對備選目錄進行綜合評價，形成目錄初稿；4、目錄初稿廣泛征求意見，修改完善后形成送審稿；5、送審稿經(jīng)國家基本藥物工作委員會審核后，9部委聯(lián)簽，授權(quán)衛(wèi)生與計生委發(fā)布。國家基本藥物目錄遴選范圍主要是常見病、多發(fā)病、傳染病、慢性病等防治所需藥品?；緱l件：

1、《中華人民共和國藥典》現(xiàn)行版收載的品種2、衛(wèi)計委和CFDA頒布藥品標準哪些藥品不能納入國家基本藥物目錄遴選范圍？1、含有國家瀕危野生動植物藥材的；2、主要用于滋補保健的；3、非臨床治療首選的；4、因嚴重不良反應(yīng)，國家明確規(guī)定暫停生產(chǎn)、銷售或使用的；5、違背國家法律、法規(guī)，或不符合醫(yī)學倫理要求的。2023/7/2038基本藥物采購問題2023/7/2039WHO藥品采購實施原則戰(zhàn)略目標：采購最佳成本-效益比的藥物選擇產(chǎn)品質(zhì)量好的可靠供應(yīng)商保證按時交貨盡可能達到最低總成本W(wǎng)HO基本藥物觀察No.6(2003)2023/7/2040WHO藥品采購實施原則

操作原則有效和透明的管理職能和權(quán)利適當分離：采購全程一人掌握是危險的全過程:品種選擇/需求量/供應(yīng)商選擇/評標采購全過程透明，正式書面記錄定期監(jiān)督，審計品種選擇：基本藥物目錄等WHO基本藥物觀察No.6(2003)2023/7/2041WHO藥品采購實施原則

操作原則盡可能最大量采購盡可能競爭采購（少量急需除外）：有限制投標公開投標競爭性談判供應(yīng)商選擇：資格確認,貨物可追蹤性WHO基本藥物觀察No.6(2003)2023/7/2042GroupPurchasingOrganization

(GPO-團購組織)很多美國醫(yī)院藥房是GPO成員類似團購性質(zhì)，采購量大價格降低，病人藥品成本降低(中國招標與此不同)藥房和藥廠/商多贏WetrichJG.Grouppurchasing:anoverview.AmJHospPharm.1987;44:1581-92BrownTR.HandbookofInstitutionalPharmacyPractice4thed.2006p2912023/7/2043基本藥物的采購

應(yīng)該鼓勵采購主體的多元化，即鼓勵醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)，以及其他非營利機構(gòu)在自愿聯(lián)合的基礎(chǔ)上組織招標采購，既提高購買者的市場議價能力，又在采購者之間形成競爭，達到提高效率，降低藥品價格的目的。44123452012版目錄的特點：增加了品種數(shù)量（520vs307）（520條/600種）結(jié)構(gòu)調(diào)整：補充抗腫瘤、血液病和兒童用藥規(guī)范了劑型、規(guī)格（1400vs2600種）（醫(yī)保目錄）2012版目錄充分注重了與其他政策的銜接與WHOEML銜接與醫(yī)保支付能力銜接與常見病、多發(fā)病及婦女兒童用藥銜接堅持中西藥并重與重大疾病保障用藥銜接?；尽娀鶎?、建機制醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動新目錄不僅僅局限于基層使用，還將在二級及三級醫(yī)院使用。復(fù)方丹參滴丸成為2009版基藥獨家品種后銷量持續(xù)上升，2012年更是成為規(guī)模超過20億元的大品種。云南白藥氣霧劑過10億元、血栓通近10億元、華潤雙鶴降壓零號近10億元、婦科千金片（膠囊）7億元、云南白藥膏約8億元、速效救心丸超9億元、脈絡(luò)寧過6億元、三九胃泰近5億元。品種上有明顯增加,但由于劑型和規(guī)格上有嚴格規(guī)定,劑型和規(guī)格的數(shù)量反而大幅減少。內(nèi)容細化到具體劑型、具體規(guī)格、具體酸根或鹽,變化對比如下表。

例如辛伐他汀的規(guī)格有5mg、10mg、20mg、30mg、40mg、50mg、80mg,而2012年版基藥目錄則規(guī)定只有10mg和20mg。而根據(jù)數(shù)據(jù)庫顯示,辛伐他汀片批文有130個,其中符合新目錄要求的只有93個。

56個品種在標明“△”,說明該藥品品種需要醫(yī)師指導

2012版基本藥物目錄分析逐漸體現(xiàn)藥物“基本”的內(nèi)涵化藥共有157品種與17版WHOEML相同，重合的品種占整個目錄的50%目錄數(shù)量方面體現(xiàn)中西藥并舉與醫(yī)保支付能力銜接2012年版基本藥目錄共收錄520種品種，醫(yī)保目錄收載情況：甲類目錄收載258乙類目錄收載54未收載項目僅3項12版基本藥物目錄特征中成藥方面,內(nèi)科用藥品種增加最多,由原來73個增加到137個,接近翻倍增長。婦科用藥方面亦有12個品種的增加。天士力的獨家品種養(yǎng)血清腦顆粒；康緣藥業(yè)的桂枝茯芩膠囊、腰痹通膠囊；以嶺藥業(yè)的連花清瘟膠囊、參松養(yǎng)心膠囊；貴州百靈的銀丹心腦通軟膠囊。沃華醫(yī)藥心可舒膠囊、桂林三金的三金片、奇正藏藥的消痛貼膏、西藏藥業(yè)的諾迪康膠囊等。

與常見、多發(fā)病需求銜接12版基本藥物目錄特征較2009年目錄，目錄對于居民用藥需求給予更多關(guān)注數(shù)量更加合理，增補有度抗腫瘤藥物、抗微生物藥、消化系統(tǒng)藥、激素及內(nèi)分泌用藥新品種補增量較大12版基本藥物目錄分析增加抗腫瘤大類。2012年版基藥目錄共收錄26個品種,其中紫杉醇、奧沙利鉑、卡鉑等常用品種都有收錄。

治療精神障礙藥、血液系統(tǒng)用藥、抗微生物藥都增加了超過10個品種。12版基本藥物目錄特征化學藥增加了112個品種,其中纈沙坦、氨氯地平、阿卡波糖等慢性病用藥都有新收錄。

12版基本藥物目錄特征中成藥增加101個品種,銀杏葉制劑、急支糖漿、三金片等知名藥品都增加收錄。

西藥劑型變化品種增加劑型的：例如奧美拉唑,2009年版只有口服劑型,2012年版則新收錄注射劑。硝苯地平,2009年版只有口服常釋劑型,2012年版則增加緩釋片。西藥劑型變化品種中藥方面,血塞通和血栓通都增加膠囊劑型。

2012年版基本藥物目錄兒童用藥特點:近200種，其中兒童專用劑型、規(guī)格70余種（凡是有的）中成藥增加8個，相關(guān)企業(yè)基本＜3家突出并確保兒童白血病基本用藥供應(yīng)安全和質(zhì)量安全12版基本藥物目錄特征與兒童用藥需求銜接小類類別基藥目錄品種名稱小類類別基藥目錄品種名稱（一）烷化劑白消安

Busulfan（五）其他抗腫瘤藥奧沙利鉑

Oxaliplatin

環(huán)磷酰胺

Cyclophosphamide卡鉑

Carboplatin

司莫司汀

Semustine門冬酰胺酶

Asparaginase（二）抗代謝藥阿糖胞苷

Cytarabine順鉑

Cisplatin

氟尿嘧啶

Fluorouracil替加氟

Tegafur

甲氨蝶呤

Methotrexate維A酸

Tretinoin

羥基脲

Hydroxycarbamide亞砷酸（三氧化二砷）

ArseniousAcid

（ArsenicTrioxide）

巰嘌呤

Mercaptopurine亞葉酸鈣

CalciumFolinate（三）抗腫瘤抗生素多柔比星

Doxorubicin（六）抗腫瘤激素類他莫昔芬

Tamoxifen

柔紅霉素

Daunorubicin（七）抗腫瘤輔助藥美司鈉

Mesna

絲裂霉素

Mitomycin昂丹司瓊

Ondansetron

依托泊苷

Etoposide（四）抗腫瘤植物成分藥長春新堿

Vincristine

高三尖杉酯堿

Homoharringtonine

紫杉醇%

Paclitaxel12版基本藥物目錄分析小類類別基藥目錄品種名稱（一）抗精神病藥阿立哌唑

Aripiprazole

癸氟奮乃靜

Fluphenazine

Decanoate

喹硫平

Quetiapine

利培酮

Risperidone

氯氮平

Clozapine

舒必利

Sulpiride

五氟利多

Penfluridol（二）抗

抑

郁

藥氯米帕明

Clomipramine

帕羅西汀

Paroxetine（三）抗

焦

慮

藥阿普唑侖

Alprazolam

勞拉西泮

Lorazepam

氯硝西泮

Clonazepam（四）抗

躁

狂

藥碳酸鋰

LithiumCarbonate（五）鎮(zhèn)靜催眠藥咪達唑侖

Midazolam

佐匹克隆

Zopiclone小類類別基藥目錄品種名稱（一）抗貧血藥琥珀酸亞鐵

FerrousSuccinate腺苷鈷胺

Cobamamide（二）抗血小板藥氯吡格雷

Clopidogrel（三）促凝血藥氨甲苯酸

AminomethylbenzoicAcid氨甲環(huán)酸

TranexamicAcid甲萘氫醌

Menadiol血友病用藥魚精蛋白

Protamine（四）抗凝血藥及溶栓藥低分子量肝素

LowMolecularHeparin華法林

Warfarin尿激酶

Urokinase（五）血容量擴充劑羥乙基淀粉130/0.4

HydroxyethylStarch130/0.412版基本藥物目錄分析華法林和氯吡格雷雖國外未被3個目錄全部推薦,但指南證據(jù)級別較高12版基本藥物目錄分析小類類別基藥目錄品種名稱（一）青霉素類芐星青霉素

Benzathine

Benzylpenicillin（二）頭孢菌素類

頭孢拉定

Cefradine頭孢他啶

Ceftazidime（四）四環(huán)素類多西環(huán)素

Doxycycline（五）大環(huán)內(nèi)酯類

地紅霉素

Dirithromycin克拉霉素

Clarithromycin（七）磺胺類磺胺嘧啶

Sulfadiazine（九）硝基咪唑類

替硝唑

Tinidazole

頭孢他啶抗綠膿桿菌最強的注射用頭孢菌素克拉霉素治療幽門螺桿菌的首選藥磺胺嘧啶治療流行性腦膜炎……12版基本藥物目錄分析價格相對較低，量大！推動藥品批發(fā)企業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高行業(yè)集中度！《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》

鼓勵企業(yè)提高藥品質(zhì)量，是基藥制度的目標之一?！蛾P(guān)于加強基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理的規(guī)定》

加強對基本藥物的質(zhì)量監(jiān)管，確?；舅幬镔|(zhì)量安全?！秶一舅幬锬夸洠?012年版）相關(guān)政策問答》“優(yōu)先采購達到國際水平的仿制藥，激勵企業(yè)提高基本藥物質(zhì)量”“招標中要把新版GMP放在一票否決的地位上！”

如何保證群眾使用基本藥物的質(zhì)量安全？1、地方政府負責保障本地區(qū)基本藥物安全，定期對本地區(qū)藥品安全狀況進行評估。2、藥品監(jiān)管部門加大日常監(jiān)督檢查，對基本藥物進行全品種覆蓋檢驗，逐步把基本藥物納入電子監(jiān)管網(wǎng)。3、質(zhì)量管理水平高、具有現(xiàn)代物流能力的生產(chǎn)流通企業(yè)，才可成為基本藥物的生產(chǎn)、配送商。4、生產(chǎn)、配送企業(yè)以及醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店負責上報藥品不良反應(yīng)，對存在安全隱患的藥品，按規(guī)定及時召回。6612345《國家處方集》（NationalFormulary）是按照“國家藥物政策”、“國家治療指南”

和“國家藥物目錄”編寫的指導性文件指導醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對患者合理、安全、有效地進行藥物治療的專業(yè)文件醫(yī)院管理的重要文件執(zhí)行國家基本藥物政策重要文件實施國家藥物政策的重要文件響應(yīng)WHO的倡導；作為國家基本藥物制度的重要組成部分；作為國家規(guī)范和指導合理用藥的法定和專業(yè)性文件，指導各省市的目錄增補和醫(yī)院處方集的制定；落實《藥品管理法》和《處方管理辦法》規(guī)范處方行為，加強用藥管理保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟和適宜69參照2010年版《中華人民共和國藥典》及增補本、衛(wèi)生部部頒標準、國家食品藥品監(jiān)督管理局局頒標準及《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》，對《國家基本藥物目錄》收載的藥品進行重點介紹。適應(yīng)癥和用法用量主要依據(jù)為藥品說明書參考國內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范

國家基本藥物處方集根據(jù)內(nèi)容設(shè)置方面廣泛借鑒同類目錄性質(zhì)文獻，主要涉及：《WHO示范處方集》、《國家基本藥物目錄》、《英國處方集》(BritishNationalFomulary,BNF)54版內(nèi)容設(shè)置由前言、使用說明、總論、各論、附錄和索引等部分組成?；舅幬飫┬蛧栏窨刂圃趪一舅幬锬夸浰?guī)定的劑型范圍內(nèi)，適應(yīng)證和用法、用量嚴格按照國家批準的較規(guī)范的說明書。源于臨床服務(wù)臨床基于臨床必需的基本藥物遴選原則，處方集編寫中充分考慮臨床工作者的需求，以最精煉的方式呈現(xiàn)，以服務(wù)臨床。EMLBNF【通用名稱（中、英文）】、【適應(yīng)證】、【禁忌證】、【注意事項】、【用法和用量】、【制劑和規(guī)格】資料主要來自國家有關(guān)藥品管理部門批準的說明書。71適用范圍擴大目錄品種數(shù)量增加，臨床用藥選擇范圍擴大重點面向基層，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生部強調(diào)，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全部配備和使用基本藥物。要明確二、三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的具體使用金額比例。

7212345基本藥物目錄、處方集意義少花錢多辦事、辦好事。把有限的醫(yī)療資源用到該用的地方。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。三好一滿意。改善醫(yī)患關(guān)系。基本藥物目錄、處方集意義樹立正確的導向，促進藥品企業(yè)優(yōu)化升級。有利于推動醫(yī)藥科技創(chuàng)新。2012版基本藥物目錄首次明確了規(guī)格、劑型。這樣能引導生產(chǎn)企業(yè)，淘汰過去為了招標衍生出的一些特殊規(guī)格、劑型。為生產(chǎn)企業(yè)指明了方向。處方集解讀：現(xiàn)實意義2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計表明，在發(fā)達國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。處方集解讀：現(xiàn)實意義

據(jù)聯(lián)合國公報，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排序為:2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)（萬人）

排序非正常死因死亡總數(shù)

—————————————————————————1藥品不良反應(yīng)和不良事件201.02工傷110.03自殺101.0

4道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0——————————————————————————處方集解讀：用藥與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：選藥不當。超適應(yīng)癥用藥，不注意慎用、忌用、禁用；給藥途徑不當。例滴鼻劑用于滴眼；劑量、濃度、給藥次數(shù)和療程不當。例有機磷中毒阿托品用量不足；氯化鉀靜滴濃度超過0.3%導致死亡；激素長期大量使用致股骨頭壞死。（長時間服用中成藥）配伍不當。例肝硬化、細菌性胃腸炎同時用呋塞米、丁胺卡那加重腎毒性、耳毒性處方集解讀：現(xiàn)實意義臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：不對癥(坦洛新用于降壓)超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥)錯用藥(腸球菌感染應(yīng)用克林霉素)使用過期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期預(yù)防用藥16天)用法錯誤(新斯的明靜脈注射)只能皮下或肌肉注射禁忌證下用藥(脂肪乳用于胰腺炎者)處方集解讀：現(xiàn)實意義臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：用甲硝唑厭惡療法戒酒，引起多發(fā)神經(jīng)炎；十二指腸潰瘍用地塞米松，患者出血死亡；疼痛注射曲馬多掩蓋病情，腸梗阻患者死亡；山莨菪堿止痛掩蓋病情，患者腸壞死；胃復(fù)安（甲氧氯普胺）劑量偏大（15mg,tid)，患者出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)左氧氟沙星、氨茶堿配伍，引起過敏導致植物人頭孢曲松過敏改用頭孢呋欣，靜滴后患者死亡處方集解讀：用藥與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：重復(fù)用藥。例上呼吸道感染合并使用兩種以上抗菌素；發(fā)熱患者同時使用多種以上。使用溶媒不當。例糖尿病患者采用葡萄糖；奧沙利鉑選用氯化鈉，引起渾濁。忽視患者的年齡。如幼兒、孕婦、老人等特殊人群。好心辦壞事。（超說明書用藥問題，無批準文號擅自配制制劑等）處方1：男年齡：23單位：汽車運輸公司

病情及診斷：上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/Bid氨麻美敏片

20片2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid

皮試?上感?司機？痰多用法？案例處方錯誤或隱患案例處方錯誤或隱患

1.上感多為病毒性感染，又無合并細菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用前皮試或詳細詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給藥（q8h）。4.復(fù)方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復(fù)方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息。案例

處方錯誤或隱患處方2：男８５歲

病情及診斷：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd復(fù)方氫氧化鋁片[60片]4片

tid阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid普羅帕酮片[50mg*100]100mgtid分析：1.氟喹諾酮類不應(yīng)與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。2.老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。3.同時患有心律失常，阿托品每日三次服用，可加快心律，可以改為痛時半片到1片。4.氧氟沙星片服用方法為一次0.2g一日2次對于老年人一日一次0.4g，可增強腎臟的負擔。

案例

處方錯誤或隱患處方3:男10Y急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid分析：1、青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%，可達滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達到滿意殺菌效果;2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。

3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當,溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴重感染時，劑量可加倍。

處方3:男10Y急性扁桃體炎案例

處方錯誤或隱患處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)阿奇霉素250mgx12500mg靜脈滴注bid5%葡萄糖100mlx6100ml靜脈滴注bid頭孢唑林1gx122g靜脈滴注,tid注射用水100mlX6200ml靜脈滴注tid分析：1.阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)獲得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0.5g/d,7-10天一療程。2.阿奇霉素靜脈滴注時溶媒不當:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化鈉或5%葡萄糖中,滴注時間不少于60min.濃度不高于2.0mg/ml。3.頭孢唑林青霉素過敏者慎用，提示：有可能引起休克，故應(yīng)仔細問診。另外，事前進行皮膚過敏試驗為宜。處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)4.頭孢唑林劑量過大。成人每次0.5～1g，一日2～4次靜注或靜滴。難治性或嚴重感染可增加劑量至6g/d。5.頭孢唑林靜脈滴注溶媒選擇不當:本藥1g（效價）溶于注射用水、氯化鈉或葡萄糖注射液10ml中，緩慢靜脈注射。另外可加入補液中靜脈滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等張）。處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)處方5患者男性26歲急性細菌性腸炎腹瀉頭孢呋辛酯膠囊250mgx24＃/250mgtid地衣芽孢桿菌膠囊250mgx40＃/500mgtid蒙脫石散3gx10＃/3gtid（未明確提示患者使用方法）案例

處方錯誤或隱患分析:1.地衣芽孢桿菌膠囊為活菌制劑,與頭孢呋辛酯合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制,而頭孢呋辛酯因前者的存在使藥效降低。2.蒙脫石散在吸附病毒、細菌同時對與之配伍的多種藥物也具有強大吸附作用。處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達到治療目的。在使用蒙脫石散時要與其他藥物分開使用。處方5患者男性26歲急性細菌性腸炎腹瀉處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

處方:

克拉霉素片250mgx12＃/250mgbid

辛伐他汀片40mgx28＃/40mgqn案例

處方錯誤或隱患不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險性。處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診，醫(yī)師處方時，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。不合理用藥：按病人要求開藥討論：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物發(fā)生相互作用，占70%以上。處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

案例7

醫(yī)囑錯誤或隱患案例7

醫(yī)囑錯誤或隱患案例7

醫(yī)囑錯誤或隱患案例7

醫(yī)囑錯誤或隱患案例7

醫(yī)囑錯誤或隱患案例7

醫(yī)囑錯誤或隱患案例7

醫(yī)囑錯誤或隱患現(xiàn)實意義：處方瀑布慢性腎功能不全：左卡尼汀→癲癇→卡馬西平、安定→剝脫性皮炎→抗生素→二重感染→抗真菌藥→死亡希波克拉底“不作任何處理有時是一種好療法”添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，補充部分藥物的作用機制或其他不完整內(nèi)容；統(tǒng)一新增【藥代動力學】一欄；【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對用法用量；對于缺少的用法用量如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進行補充；對于肝、腎功能不全患者等特殊情況添補劑量調(diào)整方案。處方9男，52歲。臨床診斷:胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，竇性心動過緩。處方:法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后或睡前服

多潘立酮片，每次10mg，每天3次。飯前15~30分鐘服用分析:法莫替丁為H2受體抑制劑，能抑制心律傳導，致使竇性心動過緩和心律失常?；颊弑旧砭陀懈]性心動過緩癥狀，服用該藥可加重患者病情，建議醫(yī)師改用別的藥物。案例

處方錯誤或隱患？增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥內(nèi)容：總論中增加兒童藥代動力學特點、用藥劑量計算和用藥的注意事項；適用于兒童的藥物專門列出用法用量；附錄增加“肝腎功能受損兒童用藥”和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學參數(shù)”內(nèi)容與重大公共衛(wèi)生疾病診療方案銜接處方集和指南附錄部分收錄國家公布的結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病治療指南《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》《國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案》《抗瘧藥使用原則和用藥方案》《中國免疫規(guī)劃接種表》《麻風病的聯(lián)合化療》《慢性乙型肝炎抗病毒治療》合理用藥概述藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測藥物的體內(nèi)過程影響藥物作用的因素特殊人群的用藥（包括兒童用藥、老年人用藥、肝、腎功能不全的患者用藥、）106各論部分按國家基本藥物目錄的分類進行撰寫，共25章；各章節(jié)對對應(yīng)類別藥物進行概述，提出使用的基本原則；每個品種項下按【藥理作用】【藥代動力學】【適應(yīng)證】【禁忌證】【不良反應(yīng)】【注意事項】【藥物相互作用】【用法和用量】、【劑型和規(guī)格】9項撰寫。108共收載8個附錄附藥品中文通用名稱索引附藥品英文通用名稱索引辛伐他汀Simvastatin（20100901）【注意事項】（1）輕中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量；嚴重腎功能不全者（肌酐清除率<

30ml/min）應(yīng)慎用，起始劑量應(yīng)為一日5mg，并密切監(jiān)測。（2）以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。（3）對于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情況應(yīng)考慮為肌病，須立即停止本品的治療。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍時，須停止本品治療。【藥物相互作用】本藥為細胞色素P4503A4酶系統(tǒng)的底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時可能存在藥物相互作用。（1）與其他在治療劑量下對細胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物（如：環(huán)孢素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時，可導致橫紋肌溶解的危險性增高。（2）能中度提高香豆素類抗凝劑的抗凝效果。早期應(yīng)用抗凝血治療及合用辛伐他汀時應(yīng)多次檢查凝血酶原時間。當服用香豆素類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時間，但仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時間的監(jiān)測。規(guī)范處方行為

《處方集》作為合理用藥的專業(yè)指導性文件，可規(guī)范具有開具、調(diào)配和執(zhí)行處方的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員(醫(yī)藥護)的行為。對已明確診斷的疾病的用藥方案均已明示,既可遵照執(zhí)行，同時又可作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學監(jiān)護和處方監(jiān)督措施，進行處方分析和用藥評價。避免濫用、過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源。提供評估依據(jù)藥物和治療學委員會(DTC)在全球醫(yī)療實踐中，在促進醫(yī)院的合理用藥，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療成本等起到顯著的作用?！短幏郊房勺鳛镈TC制定《醫(yī)院處方手冊》和評價醫(yī)院用藥標準，并