楊根危重病人的液體管理培訓(xùn)課件

晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白輸液的種類20楊根危重病人的液體管理7/23/2023晶體液擴充功能性細胞外液補充電解質(zhì)增加腎小球濾過率價廉時效短21楊根危重病人的液體管理7/23/2023等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出這一概念，因而得名，上世紀30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補充組織間隙的液體缺點：維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險22楊根危重病人的液體管理7/23/2023生理鹽水Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡1/4留在血管內(nèi)，3/4在細胞間隙，不進入細胞內(nèi)血漿增容率25%23楊根危重病人的液體管理7/23/2023葡萄糖液快速達到細胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進入細胞內(nèi)250ml進入細胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分補充能量作為溶媒24楊根危重病人的液體管理7/23/2023高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊?5楊根危重病人的液體管理7/23/2023膠體液（分子量＞10000道爾頓）優(yōu)點：擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點：價高安全性？26楊根危重病人的液體管理7/23/20231980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡史27楊根危重病人的液體管理7/23/2023常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬

1541546-12小時

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬

0.3-0.71541543-4小時

80-100%明膠

多肽

3-5萬

1541544-6小時

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬

18天18ml/g28楊根危重病人的液體管理7/23/2023右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細胞功能過敏29楊根危重病人的液體管理7/23/2023羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依據(jù)取代級劃分為：低取代級SD0.3-0.5中取代級SD0.5-0.6高取代級大于0.7代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關(guān)

影響代謝的因素：取代級C2/C630楊根危重病人的液體管理7/23/2023不良反應(yīng)：31楊根危重病人的液體管理7/23/202332楊根危重病人的液體管理7/23/2023羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖33楊根危重病人的液體管理7/23/202334楊根危重病人的液體管理7/23/2023明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點：對凝血機制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高35楊根危重病人的液體管理7/23/2023人血白蛋白成分：人血類制品代謝：經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)？缺點：過敏反應(yīng)價格高來源困難36楊根危重病人的液體管理7/23/2023液體種類的選擇不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，但其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補充；膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)37楊根危重病人的液體管理7/23/2023高滲液與等滲液高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次38楊根危重病人的液體管理7/23/2023平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補液時，應(yīng)選擇平衡液39楊根危重病人的液體管理7/23/2023液體選擇復(fù)蘇時膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴容效果更好液體復(fù)蘇時，不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時（非腎前性），不建議使用白蛋白不適用于有明顯毛細血管滲漏綜合癥的情況40楊根危重病人的液體管理7/23/202341楊根危重病人的液體管理7/23/202342楊根危重病人的液體管理7/23/202343楊根危重病人的液體管理7/23/2023（四）如何進行液體管理系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時調(diào)整44楊根危重病人的液體管理7/23/2023系統(tǒng)評估評估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估45楊根危重病人的液體管理7/23/2023評估和監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論46楊根危重病人的液體管理7/23/2023失血性休克評估指標(biāo)失血量(ml)脈搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收縮壓(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

紅細胞比積>0.3<1000<0.3>1000

中心靜脈壓(CMH2O)<5>100047楊根危重病人的液體管理7/23/2023以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實測紅細胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1與Pr2分別為正常與實測血清蛋白濃度。急性失液的評估48楊根危重病人的液體管理7/23/2023毛細血管滲漏綜合癥評估突發(fā)的一過性毛細血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫特點：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進行性下降，補充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足49楊根危重病人的液體管理7/23/2023方案制定原則：依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案50楊根危重病人的液體管理7/23/2023方案制定液體復(fù)蘇快速擴張血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細胞功能。以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標(biāo)51楊根危重病人的液體管理7/23/2023方案制定創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇上世紀六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補充血容量及丟失的細胞間液。建議補液量應(yīng)達到丟失液量的3倍，在重癥休克時甚至可以達到8倍52楊根危重病人的液體管理7/23/2023方案制定充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇

1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動性出血存在的情況下：（1）提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念53楊根危重病人的液體管理7/23/2023方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg，MAP50-60mmHg），直至徹底止血54楊根危重病人的液體管理7/23/2023方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”55楊根危重病人的液體管理7/23/2023方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！56楊根危重病人的液體管理7/23/2023時機——延遲還是及時？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足

57楊根危重病人的液體管理7/23/2023低血容量休克液體復(fù)蘇58楊根危重病人的液體管理7/23/2023感染性休克早期液體復(fù)蘇1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個小時要達到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細胞壓積≥30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min59楊根危重病人的液體管理7/23/2023液體復(fù)蘇方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注偏振光譜成像—微循環(huán)像60楊根危重病人的液體管理7/23/2023器官灌注監(jiān)測心、腦、腎、肝、微循環(huán)……

傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)氧供、氧輸送，組織氧，堿缺失（BE），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論61楊根危重病人的液體管理7/23/2023感染性休克液體復(fù)蘇GDTTherapy1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個小時要達到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細胞壓積≥30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min62楊根危重病人的液體管理7/23/2023目標(biāo)導(dǎo)向治療的方法（GDTTherapy）監(jiān)測相關(guān)的容量指標(biāo)（CVP、PAWP、GEDV、PPV、SVV）確立個體化的目標(biāo)值通過液體治療快速達到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時進行病因治療觀察治療效果63楊根危重病人的液體管理7/23/2023Tabelle8PostoperativeKomplikationenassoziiertmiteinerüberm??igenperioperativenFlüssigkeitsgabe.Ischemie↑,Arrhythmia↑Myocardialinsufficiency↑[24,120]PLung-function↓[121,134]PEdema↑[3]RFunction↓[11]UInterstitialfluid↑[22,129,135]T,PBowelmovement↑[24,134]PAnastomoticleakage?

[24,89]P,RIleus?

[91]PBodyweight↑[5,24]P(10-20%oder3-6lgofpre-op.KG)Woundhealing↓[24]PICU-stay↑[23]RHospitalstay↑[83,134}PMortality↑[5]PP:Prospektive,teilweiseverblindete,klinischeStudie.R:RetrospektiveklinischeStudie.T:tierexperimentelleStudie.U:Uebersichtsarbeit.GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:K?rpergewicht.↑:erh?ht.↓:vermindert.?:

keinegesichertenDaten.液體補充并非越多越好64楊根危重病人的液體管理7/23/2023毛細血管滲漏65楊根危重病人的液體管理7/23/202366楊根危重病人的液體管理7/23/2023如何保持液體平衡？

當(dāng)持續(xù)存在的或復(fù)發(fā)的低血容量或心動過速或少尿，關(guān)于輸注液體是否有益的問題就會再現(xiàn)。ICU醫(yī)師應(yīng)該評估輸注液體危害性的可能性。對于大多數(shù)患者，危害性是輕微的，快速大量的輸注液體與預(yù)后是密切相關(guān)的。而對于另外一些病人，危害是顯而易見的，肺水腫，腦水腫腹腔室間隔綜合癥，急性右心衰及少尿都是其潛在的危險。尤其是當(dāng)這些情況本來就已經(jīng)存在時，臨床醫(yī)生就很難做出判斷。

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–26367楊根危重病人的液體管理7/23/2023液體平衡目的：在達到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補充量應(yīng)根據(jù)機體的代謝需要，總體上保持平衡方法：普通情況下35mL/kg/day非顯性失水=700mL/day體溫每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天補液量=非顯性失水+尿量

精確管理需要準(zhǔn)確容量監(jiān)測68楊根危重病人的液體管理7/23/2023容量監(jiān)測的現(xiàn)狀心臟前負荷：VEDV(心室舒張末容積

)容量監(jiān)測：TEE(經(jīng)食管超聲心動圖)

，CT，核素掃描，PICCO臨床表現(xiàn):血壓、心率、尿量、皮膚粘膜等壓力監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管(CVP/PAWP)69楊根危重病人的液體管理7/23/2023壓力指標(biāo)APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指標(biāo)ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA……流量指標(biāo)COCISVSVV……容量監(jiān)測的現(xiàn)狀壓力

≠容量，前負荷的量化值是LVEDV（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。70楊根危重病人的液體管理7/23/2023判斷容量常用的臨床容量指標(biāo)全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量變異率(SVV)71楊根危重病人的液體管理7/23/2023關(guān)于CVP影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性72楊根危重病人的液體管理7/23/2023根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVP低血容量血管擴張補液高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補液?73楊根危重病人的液體管理7/23/2023CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng)

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-14774楊根危重病人的液體管理7/23/2023容量負荷試驗為一較古老的方法，是近年討論最多的容量判斷方法之一，也是臨床最常用的評價容量反應(yīng)性方法。應(yīng)用有必要改善灌注指標(biāo)懷疑存在低血容量時短時間內(nèi)快速輸液觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng)如果容量負荷試驗證明存在低血容量，增加輸液的速度!!!75楊根危重病人的液體管理7/23/2023容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-87376楊根危重病人的液體管理7/23/2023容量負荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–13277楊根危重病人的液體管理7/23/2023容量負荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule78楊根危重病人的液體管理7/23/2023被動抬腿實驗PLR）

被動抬腿實驗由于沒有過多的副作用而在很多研究中被廣泛應(yīng)用，最大的一個研究是包括74個接受機械通氣的患者，一些患者有自主呼吸，另一些沒有，如果PLR使主動脈血流速增加大于10%，表明具有擴容潛力，在沒有自主呼吸的患者，如果心律是規(guī)則的，則PPV大于12%表明有擴容潛力，但如果有自主呼吸，PPV的特異性只有46%。但是由于PLR需要測量心輸出量，需要應(yīng)用到多普勒技術(shù)而不能被廣泛應(yīng)用。

Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,etalCritCareMed,2006;34;1402-1407Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,etalIntensiveCareMed2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,etalIntensiveCareMed2007

Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,etal.CritCare2006;10,R13279楊根危重病人的液體管理7/23/20233次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分數(shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理對心肺功能進行評價＋兩部分參數(shù)PiCCO80楊根危重病人的液體管理7/23/2023PiCCO前負荷指標(biāo)在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實ITBV(胸腔內(nèi)血容積)和GEDV(全心舒張末期容積)不但優(yōu)于CVP及PAWP,也優(yōu)于RVEDV(右室舒張末期容積

)

ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息經(jīng)由GEDV和SV計算得到的全心射血分數(shù)(GEF),在一定程度上反映了心肌收縮功能GEF=4xSV/GEDV81楊根危重病人的液體管理7/23/