高血壓診斷與治療課件

原發(fā)性高血壓的診斷與治療漢中市中心醫(yī)院Contents我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況1高血壓測量與診斷評估2高血壓的治療3高血壓治療的常見誤區(qū)4我國高血壓患病率持續(xù)增長

數(shù)據(jù)來源：《2015年中國心血管病報(bào)告》近幾年各地高血壓患病率都呈上升趨勢。北方地區(qū)高于南方，部分北方地區(qū)高達(dá)30%以上。從1979年到2002年的演變趨勢看，不同性別人群的患病率都呈上升趨勢，城鄉(xiāng)人群高血壓患病率差別在縮小我國人群高血壓流行的一般規(guī)律不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡膳食高鹽、低鉀性別超重、肥胖遺傳因素長期超量飲酒 長期精神緊張 缺乏體力活動(dòng)

高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素鹽攝入過高每天平均攝入增加2g，SBP、DBP分別增加2.0和1.2mmHg人體對氯化鈉的生理需要量：僅0.5g/d中國人食鹽攝入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低鉀：我國膳食普遍低鉀一、高鈉、低鉀膳食農(nóng)村城市推薦*g/d我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平*《中國居民膳食指南》推薦高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45中國與日本、美國男性每日鈉和鉀攝入量比較血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)；我國超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計(jì)全國有超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬；BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者3～4倍；基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加50％，女性增加57％體重指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）：體重(kg)/身高(m)2中國成人正常BMI：19～24kg/m2超重：體重>理想體重10％；WHO：BMI≥25，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24肥胖：體重>理想體重20％；WHO：BMI≥30，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28二、超重和肥胖我國東北地區(qū)33個(gè)社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是BMI正常人群的2倍和8倍JournalofHypertension2011,29:000–000腹型肥胖，血壓水平越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上生活方式：超重和肥胖1992~2002，10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億人2002年居民營養(yǎng)調(diào)查：我國居民超重＋肥胖率為23.2%，接近總?cè)丝诘?/4超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近2億6千萬人馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年我國居民肥胖趨勢明顯飲酒酗酒（>50g酒精/天）；每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高；我國人群每周至少飲酒一次：男30-66％，女2-7％；男性持續(xù)飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險(xiǎn)增加40％精神緊張長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加三、飲酒、精神緊張2015年發(fā)布《中國心血管病報(bào)告2015》SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）3566408672411020406080100美國加拿大古巴中國印度坦桑尼亞澳大利亞葡萄牙我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家脂質(zhì)侵潤學(xué)說四、高血壓是動(dòng)脈硬化的重要危險(xiǎn)因素炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥高血壓是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的重要因素進(jìn)展持續(xù)的LDL-C進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL-C進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL-C氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全MasonRP,etal.Atherosclerosis,2002(165):191–199缺血性卒中/TIA高心病、心力衰竭冠心病、心絞痛心肌梗死下肢動(dòng)脈梗塞肢體干性壞疽高血壓患者與無高血壓病史者相比：中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍冠心病風(fēng)險(xiǎn)至少增加1.3倍心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍《中國高血壓防治指南》高血壓的危害腦溢血腎臟：尿毒癥主動(dòng)脈夾層高血壓是我國心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中我國高血壓人群的特點(diǎn)Contents我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況1高血壓測量與診斷評估2高血壓的治療3高血壓治療的常見誤區(qū)4非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。高血壓定義血壓測量達(dá)標(biāo)值：<135/85mmHg家庭血壓監(jiān)測操作簡單、易執(zhí)行優(yōu)先推薦達(dá)標(biāo)值<140/90

mmHg診室血壓測量24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5達(dá)標(biāo)值<135/85mmHg測量要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5SLD_NOR_151118_5689ExpirationDate20161117測量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。用水銀柱式血壓計(jì)聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法被測量者測量前1小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。被測量者應(yīng)坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血壓計(jì)與心臟處同一水平。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法是目前評估血壓水平及分級的常用的較客觀的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。優(yōu)點(diǎn)：簡便實(shí)用缺點(diǎn)：不能反映24h血壓情況。血壓計(jì)：水銀血壓計(jì)常用；醫(yī)用自動(dòng)血壓計(jì)逐步取代之。體位：坐位DBP比臥位高5mmHg，臥位SBP比站立高8mmHg站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg稱為體位性低血壓。診室血壓測量（OBPM）是指患者自己在家庭或醫(yī)療單位外（一般在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓?？蓽y量清醒常態(tài)下血壓狀況?？煽?，真實(shí)，簡便。推薦上臂式電子血壓計(jì)，不推薦手腕，手指式血壓計(jì)評估血壓長時(shí)變異方法：連續(xù)測7d，每日早(6:00~10:00)和晚(18:00~21:00)各1次，每次2~3遍，去掉第1d，僅計(jì)算后6d血壓平均值作為治療評估的參考。最少連續(xù)測量3天。血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者，每周測量1-2d，早晚各一次。家庭血壓測量（HBPM）——自測血壓（SBPM）較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動(dòng)情況；間隔15、20、30、60分鐘測量一次；有效測量次數(shù)達(dá)80%以上；由于價(jià)格及操作問題，難以日常頻繁使用；應(yīng)用對象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異等，不能取代診室血壓測量動(dòng)態(tài)血壓測量（ABPM）24hABP，白晝，夜間的平均SBP、DBP晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高夜間血壓下降百分率：（白天平均一夜間平均值）/白天平均值（×100%）杓型：10%~20%；非杓型<10%；超杓型：＞20%；反杓型<0動(dòng)脈血壓的正常值：24小時(shí)平均值<130/80mmHg,白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值|<120/70mmHg動(dòng)態(tài)血壓測量24H參數(shù)3種血壓測量方式的特點(diǎn)BP：（mmHg）OBP：診室血壓；HBP：家庭血壓；ABP：動(dòng)態(tài)血壓

（ParatiG，JHypertens2008，28:1505）3種血壓測量方式診斷閾值血壓測量的規(guī)范化關(guān)系到高血壓診斷及療效評估的真實(shí)性；正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用及評估診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓；血壓測量程序規(guī)范化；實(shí)際行動(dòng)貫徹執(zhí)行《中國血壓測量指南》血壓測量小結(jié)注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版血壓水平的定義和分類確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓患者診斷性評估包括：心血管的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況影響高血壓患者預(yù)后的因素中國高血壓防治指南2010修訂版注：刪去：缺乏體力活動(dòng)、CRP影響高血壓患者預(yù)后的因素注：紅色字體為新增或改變；刪去：X線診斷LVH中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預(yù)后的因素注：紅色字體為新增或改變影響高血壓患者預(yù)后的因素中國高血壓防治指南2010修訂版中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群2009年基層版指南：將“高?！焙汀昂芨呶！焙喜椤案呶！备哐獕夯颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)水平分層Contents我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況1高血壓測量與診斷評估2高血壓的治療3高血壓治療的常見誤區(qū)4初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善中國高血壓防治指南2009年基層版初診高血壓的評估干預(yù)流程治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān)Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管收益每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變高血壓治療的基本原則高血壓是一種“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。高血壓的治療目標(biāo)根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物除高?；颊咄猓┝块_始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓真正長效降壓藥物是控制24小時(shí)血壓的根本YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27HypertensionResearch(2009)32,6–107中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。YanoY.CurrHypertensRep.2012對于清晨高血壓，應(yīng)該使用長效、作用持續(xù)24小時(shí)的降壓藥物。日本高血壓學(xué)會(huì)指南（JSH2009）清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議（2014）使用半衰期24h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳。“理想”降壓藥——國際公認(rèn)的9條標(biāo)準(zhǔn)有效控制血壓！24小時(shí)平穩(wěn)降壓一天一次，服用方便，易為病人接受和堅(jiān)持不良反應(yīng)很少能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓的并發(fā)癥使治療者有良好的生活質(zhì)量能減少心血管危險(xiǎn)因素與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療價(jià)格適宜，療效／費(fèi)用比值高常用降壓藥種類的臨床選擇常用降壓藥種類的臨床選擇氨氯地平半衰期長達(dá)35-50小時(shí)，真正分子長效實(shí)現(xiàn)持久降壓血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí))血漿半衰期(小時(shí))生物利用度(%)劑型相關(guān)影響因素絡(luò)活喜?16-1235-5064-90無硝苯地平控釋片26-121.7-3.445-56受食物、胃腸道動(dòng)力、PH值等影響非洛地平緩釋片32.5-511-16201.絡(luò)活喜?中文說明書2硝苯地平控釋片中文說明書3.非洛地平緩釋片英文說明書FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象第一步第二步可加其他降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在個(gè)體差異，且不同發(fā)病機(jī)制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同。OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內(nèi)皮系統(tǒng)關(guān)于高血壓聯(lián)合治療ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT90INSIGHTINVESTMAPHYMRCIMRCIINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVA Average62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%眾多臨床實(shí)踐證實(shí)：

大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo)0102030405060708090100%Updatedfrom:CocaA.JCardiovascPharmacol1999;34:29–35聯(lián)合治療患者比例（%）聯(lián)合用藥的意義聯(lián)合治療可使80%以上的病人達(dá)標(biāo)，而單藥治療只能控制40%-50%的病人血壓；聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理，而單藥只干