臨床技能考試消化系統(tǒng)疾病病例分析

臨床技能考試消化系統(tǒng)疾病病例分析1.反流性食管炎快速記憶：反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎試題編號：48（2015年以前版本）病歷摘要男性，47歲，間斷性胸骨后痛2年，加重半年。患者2年前開始間斷出現(xiàn)胸骨后痛，多于飽餐后或平臥時發(fā)生，常伴反酸、噯氣，未予重視。近半年上述癥狀發(fā)作頻繁，無放射痛及吞咽困難，自服“法莫替丁”后癥狀可改善，食欲良好，大便不通暢，小便及睡眠均正常，體重增加，既往無高血壓、心臟病及呼吸系統(tǒng)疾病史。吸煙10年，每日1包，飲酒10年，飲白酒1-2兩/日，無腫瘤家族史。查體：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力體型，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC7.0x109/L，分類正常，Plt200x109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-），心電圖，胸部X線片無異常。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷胃食管反流病2分（二）主要診斷依據(jù)1、中年患者，慢性病程，有長期吸煙、飲酒史、無高血壓及心臟病病史1分2、主要癥狀：常于飽餐或平臥后出現(xiàn)胸痛伴反酸，無吞咽困難及放射痛，食欲良好3分3、超力體型，心肺查體無異常1分4、血、糞常規(guī)檢查正常，心電圖，胸部X線片無異常2分二、鑒別診斷4分1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2分2、食管腫瘤2分三、進(jìn)一步檢查5分1、胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查2.5分2、必要時行食管PH（或阻抗）監(jiān)測1.5分3、復(fù)查心電圖，必要時行心電圖負(fù)荷試驗1分四、治療原則4分1、改善生活方式，減少煙酒用量1分2、藥物治療：合理應(yīng)用抑酸劑，可酌情加用促胃腸動力劑2.5分3、若有適應(yīng)證，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療0.5分知識點(diǎn)擴(kuò)展反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎鑒別：冠脈硬化性心臟病、食管腫瘤癌、慢性咽喉炎、消化性潰瘍。輔助檢查：內(nèi)鏡檢查、食管PH測定、食管測壓、滴酸試驗、消化道X線。血脂血糖心肌酶腫瘤標(biāo)志物、心臟檢查。治療：改變生活方式及習(xí)慣。抑酸藥物、促動力劑、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥治療。2.消化性潰瘍快速記憶：規(guī)律性腹痛（夜間痛、進(jìn)食前痛為十二指腸潰瘍；進(jìn)食后痛為胃潰瘍）+X線鋇餐=消化性潰瘍試題編號：17（2015年）病歷摘要男性，41歲，間斷上腹痛5年，嘔吐3天?；颊?年前開始反復(fù)出現(xiàn)上腹痛，曾于醫(yī)院就診，上消化道X線鋇餐造影檢查如圖所示。自服慶大霉素及法莫替丁癥狀可緩解，但上述癥狀于秋末冬出初季節(jié)反復(fù)發(fā)作，未正規(guī)治療。3天來感上腹部脹滿，反復(fù)嘔吐，嘔吐物含大量宿食，嘔吐后癥狀可緩解。發(fā)病以來，食欲減退，有排氣，但排便量減少，體重略減輕。查體：T36.5℃，P70次/分，R16次/分，BP120/80mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，雙肺查體無異常，心率70次/分，律齊。腹軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾未觸及，振水音陽性。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，RBC4.9x1012/L,WBC8.5x109/L，分類正常，Plt300x109/L。糞常規(guī)：鏡檢（—），隱血（—）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、幽門梗阻2分2、十二指腸潰瘍（答“消化性潰瘍”得1.5分）2分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）4分1、幽門梗阻：（1）在十二指腸潰瘍基礎(chǔ)上，反復(fù)嘔吐宿食，嘔吐后癥狀緩解。0.5分（2）振水音陽性。0.5分2、十二指腸潰瘍：（1）青年男性，慢性病程，發(fā)病與季節(jié)有關(guān)。1分（2）上腹痛，抗菌藥物及H2受體拮抗劑治療有效。1分（3）上腹壓痛（+）。0.5分（4）上消化道造影檢查符合十二指腸潰瘍改變。0.5分三、鑒別診斷3分1、胃潰瘍1分2、膽石病、膽囊炎1分3、胃癌1分四、進(jìn)一步檢查（答出“上消化道X線鋇餐造影”扣2分）5分1、胃鏡及活組織病理檢查。2.5分2、肝、腎功能、血電解質(zhì)及動脈血?dú)夥治觯[瘤標(biāo)志物。1.5分3、腹部B超。0.5分4、擇期幽門螺桿菌檢測。0.5分五、治療原則6分1、胃腸減壓，禁飲食，休息。1.5分2、靜脈補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)。1.5分3、靜脈應(yīng)用抑酸劑（H2受體拮抗劑、PPI）。1.5分4、必要時外科治療。1分5、若有Hp感染，擇期行根除幽門螺桿菌治療（PPI、鉍制劑+二種以上抗菌藥物）。0.5分試題編號：18（2015年）病歷摘要女性，35歲，間斷上腹痛6年，伴嘔吐1周。患者6年來間斷出現(xiàn)上腹痛，多發(fā)生于夜間，進(jìn)食后緩解。近1周間斷性上腹痛，進(jìn)食后腹脹，反復(fù)嘔吐，嘔吐物為大量酸臭宿食。排便量少。發(fā)病以來，體重?zé)o明顯變化。查體：T36.0℃，P70次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。皮膚鞏膜無黃染，心肺查體無異常。上腹膨隆，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.7x109/L，N0.78，Plt120x109/L。糞常規(guī)未見異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、幽門梗阻2分2、十二指腸潰瘍（答“消化性潰瘍”得1.5分）2分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）4分1、幽門梗阻：（1）長期間斷上腹痛，近期癥狀再發(fā)。1分（2）餐后腹脹并嘔吐大量酸臭宿食。1分2、十二指腸潰瘍：（1）青年患者，慢性病程。0.5分（2）規(guī)律性疼痛（以夜間痛為主，進(jìn)食可緩解），體重?zé)o變化。1分（3）劍突下壓痛。0.5分三、鑒別診斷3分1、胃癌1分2、腸梗阻1分3、膽石病、膽囊炎1分四、進(jìn)一步檢查5分1、胃鏡及活組織病理檢查。2分2、腹部B超或CT，立位腹部X線平片。1.5分3、血電解質(zhì)及動脈血?dú)夥治?，肝、腎功能、腫瘤標(biāo)志物。1分4、擇期幽門螺桿菌檢測。0.5分五、治療原則6分1、休息，支持療法，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。1.5分2、禁食水，腸胃減壓。1.5分3、靜脈應(yīng)用抑酸劑（H2受體拮抗劑、PPI）。1.5分4、必要時手術(shù)治療。1分5、若有Hp感染，擇期行根除幽門螺桿菌治療（PPI、鉍制劑+二種以上抗菌藥物）。0.5分試題編號：51（2015年以前版本）病歷摘要：男性，41歲，間斷上腹痛2年，黑便3天?；颊咦?年前開始間斷出現(xiàn)上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進(jìn)餐或服用“法莫替丁”后為癥狀可暫時緩解。近3天每日排黑稀便2~4次，每日量約250~500g，感頭暈、乏力、心悸，活動后加重，發(fā)病以來尿量減少，近期體重?zé)o下降，既往史：飲酒5年余，白酒1~3兩/日，父親死于胃癌。查體：T35.5℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb71g/L，RBC2.4×1012/L，WBC9.8×109/L，N0.65，L0.28，Plt300×109/L，糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢（-），隱血（+）。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷上消化道出血1.5分十二指腸潰瘍（答“消化道潰瘍”得1分）1.5分失血性貧血1分（二）主要診斷依據(jù)1.上消化道出血：（1）以黑便及體循環(huán)缺氧為主要臨床表現(xiàn)。1分（2）貧血貌，心動過速，腸鳴音活躍。0.5分（3）糞隱血（+）1分2.十二指腸潰瘍；（1）青壯年男性，慢性復(fù)發(fā)性病程。0.5分（2）主要臨床表現(xiàn)：多于季節(jié)變化時出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，進(jìn)餐、服用H2受體拮抗劑癥狀可改善。1分（3）上腹壓痛。0.5分3．失血性貧血：黑便、糞隱血（+），血Hb及RBC減少。0.5分二、鑒別診斷3分1.急性糜爛出血性胃炎1分2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血1分3.胃癌1分三、進(jìn)一步檢查5分1.血型，檢測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、糞常規(guī)+隱血變化。1分2.肝腎功能。0.5分3.胃鏡或擇期行消化道造影檢查。1.5分4.Hp相關(guān)檢查。1分5.腹部B超檢查，心電圖。1分四、治療原則5分1.臥床休息，控制飲食，必要時吸氧。0.5分2.擴(kuò)張補(bǔ)液，備血，必要時輸血。1分3.靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。1.5分4.應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑。1分5.若有Hp感染，擇期實施根除Hp治療1分試題編號：19（2015年）快速記憶：潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎病歷摘要男性，35歲，突發(fā)上腹劇痛5小時?；颊?小時前午餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心，嘔吐，腹痛癥狀波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛藥無效。發(fā)病以來未進(jìn)飲食，未排尿、排便。既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規(guī)治療。無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。無煙酒嗜好。查體：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲體位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。心肺檢查未見異常。腹式呼吸消失，板樣腹，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音（+），腸鳴音消失。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.0x109/L，N0.85，Plt280x109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷4分1、急性彌漫性腹膜炎1分2、十二指腸潰瘍穿孔（答“消化性潰瘍穿孔”得2分）3分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分1、急性彌漫性腹膜炎：（1）體溫37.8℃，腹式呼吸消失，板樣腹，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。1分（2）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。1分2、十二指腸潰瘍穿孔：（1）餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心，嘔吐，腹痛癥狀波及右下腹。1.5分（2）十二指腸潰瘍病史，未正規(guī)治療。1分（3）查體，腸鳴音消失。0.5分三、鑒別診斷4分1、急性闌尾炎1分2、急性膽囊炎1分3、急性腹膜炎1分4、急性腸梗阻1分四、進(jìn)一步檢查5分1、立位腹部X線平片或透膜2分2、腹部CT或B超。1分3、血、尿淀粉酶測定。1分4、診斷性腹腔穿刺。1分五、治療原則4分1、禁飲食、胃腸減壓。1分2、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素治療。1分3、急癥手術(shù)治療。2分試題編號：41（2015年以前版本）病歷摘要：男性，33歲。突發(fā)上腹部疼痛3小時?；颊?小時前飲酒后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸及全身出冷汗。發(fā)病以來未進(jìn)食、未排尿、排便。既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規(guī)治療。無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。有煙酒嗜好。查體：T37.5℃，P120次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，屈曲體位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染、口唇無發(fā)紺。心肺檢查未見異常。腹平坦、腹式呼吸消失，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛，上腹部肌緊張呈“板樣”，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音（-），腸鳴音消失。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.0x109/L，N0.9，Plt280x109/L，尿常規(guī)未見異常。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分急性十二指腸潰瘍穿孔（答“消化性潰瘍穿孔”得3分）3分彌漫性腹膜炎1分（二）主要診斷依據(jù)1、急性十二指腸潰瘍穿孔（1）飲酒后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐。腹痛很快波及右下腹1分（2）十二指腸潰瘍病史，未正規(guī)治療1分2、彌漫性腹膜炎（1）腹式呼吸消失上腹及右下腹均壓痛反跳痛上腹部肌緊張肝濁音界消失腸鳴音消失。2分（2）T37.5℃，WBC計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高1分二、鑒別診斷4分1、急性闌尾炎1分2、急性膽囊炎1分3、急性胰腺炎1分4、急性腸梗阻1分三、進(jìn)一步檢查5分1、立位腹部X線片或透視（不答“立位”得1分）2分2、腹部CT或B超1分3、血、尿淀粉酶測定1分4、診斷性腹腔穿刺1分四、治療原則4分1、禁飲食、胃腸減壓1分2、補(bǔ)液，維持水電平衡，應(yīng)用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑治療1分3、應(yīng)用抗生素治療1分4、急癥手術(shù)治療1分知識點(diǎn)擴(kuò)展周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍鑒別：潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良。輔助檢查：胃鏡及胃粘膜活檢、X線鋇餐、Hp檢測、胃液分析及血清胃泌素測定、腹部B超。治療：一般（休息、飲食、戒煙酒、停用NSAIDS藥物）。藥物（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護(hù)粘膜、PPI加兩種抗生素根除Hp）周期性、規(guī)律性上腹痛（空腹痛，夜間痛為主，進(jìn)食可緩解）＋黑便=十二直腸潰瘍3.胃炎快速記憶：飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎試題編號：50（2015年以前版本）病歷摘要男性，22歲，上腹痛伴嘔吐2天?；颊?天前大量飲酒后出現(xiàn)間斷性上腹疼痛，以隱痛為主，疼痛無放射，偶有嘔吐，嘔吐物為少量當(dāng)日胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可緩解、發(fā)病以來大小便正常。既往體健。查體：T36.3·C，P80次/分，R16次/分，BP110/60mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟、上腹部輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊、肝脾肋下未觸及、腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC3.7x1012/L，WBC5.5x109/L，N0.67，L0.25，Plt150x109/L，腹部B超示：肝膽胰脾未及異常。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷急性胃炎（僅答“胃炎”得1分）3分（二）主要診斷依據(jù)1、青壯年，急性病程、既往體健1分2、主要臨床表現(xiàn)：大量飲酒后出現(xiàn)上腹隱痛、嘔吐、嘔吐后無腫大，腸鳴音正常2分3、查體：上腹輕度壓痛、無反跳痛，未觸及包塊，肝脾無腫大，腸鳴音正常2分4、血常規(guī)及腹部B超檢查未見異常1分二、鑒別診斷3分1、急性胰腺炎1分2、消化性潰瘍1分3、膽石病、急性膽囊炎1分三、進(jìn)一步檢查5分1、糞常規(guī)+隱血，尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖1分2、血、尿淀粉酶1.5分3、必要時行胃鏡檢查2.5分四、治療原則5分1、去除病因，盡量避免刺激性食物或藥物。1分2、抗酸劑或抑酸劑。1.5分3、胃粘膜保護(hù)劑。2分4、對癥治療。0.5分知識點(diǎn)擴(kuò)展飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鑒別：急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎。查：急性胃鏡。腹部B超。治療：去除病因、合理飲食、抗生素、解痙止痛等對癥、常規(guī)抑酸、硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、出血者補(bǔ)液糾正出血及休克。慢性胃炎（查：胃鏡及活檢、幽門螺桿菌檢測、壁細(xì)胞及內(nèi)因子抗體。治：常規(guī)對癥、根除幽門螺桿菌、抑酸促動，保護(hù)粘膜）4.潰瘍性結(jié)腸炎快速記憶：膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結(jié)腸鏡示全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉=潰瘍性結(jié)腸炎編號：49（2015年以前版本）病歷摘要：女性，21歲，間斷膿血便9個月，加重2周?；颊?個月來間斷膿血便，1-2次/天，為成形便，伴少量膿血。輕度里急后重，無腹痛。無惡心、嘔吐、發(fā)熱，發(fā)病時糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞成堆。曾予廣譜抗生素治療10天無效。2周來因?qū)W習(xí)壓力大癥狀加重，膿血便2-3次/天，血量較前多，伴里急后重，大便成形，無發(fā)熱，體重?zé)o下降。既往體健，否認(rèn)疫水接觸史，無藥物及食物過敏史。無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。無貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC7.5x109/L，糞常規(guī)：膿血便、WBC10-15/HP，RBC成堆/HP，未見病原體，培養(yǎng)無致病菌，結(jié)腸鏡檢查：直腸粘膜充血、水腫、粗糙、血管網(wǎng)不清、質(zhì)脆、接觸出血，可見彌漫分布的小潰瘍或點(diǎn)狀糜爛，其余腸段粘膜光滑，血管網(wǎng)清晰。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷：潰瘍性結(jié)腸炎3分（二）主要診斷依據(jù)1、青年患者，膿血便，里急后重，抗感染治療無效。學(xué)習(xí)緊張癥狀加重2分2、糞常規(guī)：膿血便，可見多量的紅白細(xì)胞，未見病原體，培養(yǎng)無致病菌2分3、結(jié)腸鏡檢查：直腸粘膜彌漫性炎癥伴潰瘍、糜爛，質(zhì)脆、易出血2分二、鑒別診斷4分1、慢性細(xì)菌性痢疾1.5分2、克羅恩病1.5分3、直腸癌1分三、進(jìn)一步檢查3分1、追蹤腸粘膜活檢病理檢查2分2、血沉、C-反應(yīng)蛋白，肝腎功能、電解質(zhì)1分四、治療原則6分1、一般治療：適當(dāng)休息，禁酒，避免刺激性食物2分2、誘導(dǎo)緩解治療：氨基水楊酸制劑，如柳氨磺吡啶或美沙拉嗪（最好用栓劑）2分3、維持緩解治療，氨基水楊酸制劑2分試題編號：24（2015年）病歷摘要女性，20歲。間斷腹瀉、腹痛2年，伴發(fā)熱、血便1周?；颊?年前開始，無明顯誘因反復(fù)腹瀉，排便3~5次/日，為黃稀便，時有下腹痛及排便不盡感，未系統(tǒng)診治。近1周上述癥狀復(fù)發(fā)，大便為黃稀便中混有獻(xiàn)血或鮮血便，每日排便6~10次，伴發(fā)熱（體溫最高達(dá)39℃）、左下腹痛，口服“左氧氟沙星及黃連素”無效。發(fā)病以來，食欲減退，尿量及尿色正常，體重減輕約5kg。既往有關(guān)節(jié)炎史。查體：T38.5℃，P106次/分，R18次/分，BP100/60mmHg。貧血貌，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺查體無異常，心率106次/分，律齊。腹軟，左下腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb86g/L，RBC2.9x1012/L，WBC12.9x109/L,N0.87，Plt380×109/L。糞常規(guī)：鏡檢WBC5~15/高倍視野，RBC滿視野/高倍視野，隱血陽性。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分潰瘍性結(jié)腸炎（重型）（答出“潰瘍性結(jié)腸炎”得2分）3分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分1.青年女性，慢性病程。既往有關(guān)節(jié)炎史。1分2.間斷腹瀉（此次發(fā)病每日大便超過6次）、便血、左下腹痛、發(fā)熱，抗菌藥物治療無效。1.5分3.脈率增快，左下腹壓痛（+）。0.5分4,血常規(guī)：中度貧血，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高，Plt380×109/L。糞常規(guī)：鏡檢WBC5~15/高倍視野，RBC滿視野/高倍視野，隱血陽性。2分三、鑒別診斷3分1.慢性細(xì)菌性痢疾1分2.克羅恩病1分3.腸阿米巴病1分四、進(jìn)一步檢查5分1.結(jié)腸鏡及活組織病理檢查。1.5分2.糞便病原學(xué)檢查。1.5分3.肝腎功能，血白蛋白，電解質(zhì)及動脈血?dú)夥治觥?分4.血沉、C反應(yīng)蛋白，自身抗體。1分五、治療原則6分1.限制飲食，休息，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡1分2.營養(yǎng)支持。1分3.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2分4.應(yīng)用氨基水楊酸制劑。1分5.酌情應(yīng)用免疫抑制劑。0.5分6.保守治療無效可酌情手術(shù)治療。0.5分知識點(diǎn)擴(kuò)展膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結(jié)分型：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。嚴(yán)重程度：輕中重病變范圍：全結(jié)腸/直腸/直腸乙狀結(jié)腸病情分期：活動期/緩解期。診斷舉例：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型廣泛結(jié)腸類型中間型活動期。輔助檢查：血液、糞便、結(jié)腸鏡、X線鋇劑灌腸。治療：一般（休息、飲食、糾正水電平衡、補(bǔ)液抗感染）。藥物（氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）。手術(shù)。5.腸結(jié)核快速記憶：腹痛腹瀉+結(jié)核中毒癥狀（午后低熱、抗生素效果不佳等）=腸結(jié)核試題編號：47（2015年以前版本）病歷摘要女性，37歲，右下腹痛、腹瀉4個月，伴低熱20天?；颊?個月前開始，自覺勞累后出現(xiàn)右下腹隱痛，常伴腹瀉，大便3-5次/日，呈糊狀，未見膿血便。曾于公社衛(wèi)生院檢查糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-），未治療。近20天出現(xiàn)發(fā)熱，于午后多見。體溫在37.5-38℃之間，口服頭孢類抗生素效果不佳，為進(jìn)一步診治收入院，發(fā)病以來，食欲減退，小便正常，體重下降約5Kg，既往無慢性胃腸疾病，婦科疾病，近半年月經(jīng)不規(guī)律，無腫瘤家族史。查體：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP105/60mmHg，貧血貌，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，腹平軟，右下腹深壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，RBC3.7x1012/L，WBC9.0x109/L，L0.55，Plt280x109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（+），尿常規(guī)正常，血沉52mm/h。鋇劑灌腸檢查見回盲部激惹征象。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分（一）初步診斷腸結(jié)核3分（二）主要診斷依據(jù)1、中年女性，慢性病程0.5分2、右下腹痛、腹瀉伴午后低熱，口服頭孢類抗生素效果不佳2分3、查體：腹平軟，右下腹深壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。1.5分4、實驗室檢查：血淋巴細(xì)胞增高，糞隱血陽性。血沉增快。鋇劑灌腸檢查見回盲部激惹征象。2分二、鑒別診斷4分1、炎癥性腸病1.5分2、慢性闌尾炎1分3、腸道腫瘤1分4、腸寄生蟲病0.5分三、進(jìn)一步檢查5分1、PPD試驗1分2、結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查2分3、糞便病原學(xué)檢查1分4、結(jié)核菌相關(guān)性檢查0.5分5、血CRP、腫瘤相關(guān)抗原0.5分四、治療原則4分1、營養(yǎng)和休息1分2、合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物2.5分3、對癥處理0.5分6.胰腺炎快速記憶：暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水腫型/急性壞死型）試題編號：53（2015年以前版本）病歷摘要：女性，46歲。持續(xù)性上腹痛3小時?；颊?小時前出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛劇烈，無放射，嘔吐一次為胃內(nèi)容物，因癥狀持續(xù)不緩解來急診就診。此前，患者曾進(jìn)食油炸食物。發(fā)病以來，無發(fā)熱、腹瀉，無發(fā)酸、燒心，既往體健。查體：T37.0℃，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟、上腹部壓痛陽性，臍上偏左側(cè)為著，無反跳痛，未觸及包膜、肝脾肋下未觸及，Murphy征陽性，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血WBC11.8×109/L，N0.82，Plt233×109/L，尿淀粉酶380U/L（索氏法）。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)7分（一）初步診斷急性胰腺炎2分（二）主要診斷依據(jù)1、進(jìn)食油炸食物后發(fā)病，既往體健。1分2、臨床表現(xiàn)：持續(xù)性劇烈腹痛，伴嘔吐。嘔吐后癥狀無緩解2分3、體格檢查：上腹部壓痛，以左側(cè)為著。Murphy征陰性1分4、實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高1分二、鑒別診斷4分1、急性胃炎1分2、消化性潰瘍1分3、冠心病1分4、急性膽囊炎1分三、進(jìn)一步檢查5分1、血清電解質(zhì)，C反應(yīng)蛋白，監(jiān)測血尿淀粉酶及血常規(guī)變化2分2、腹部B超，必要時行腹部CT檢查1.5分3、立位腹部X線片檢查0.5分4、ECG檢查，血心肌壞死標(biāo)記物測定1分四、治療原則6分1、禁食水、臥床休息，必要時行胃腸減壓1分2、營養(yǎng)支持，維持水電及酸堿平衡1分3、抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，如抑酸劑、生長抑素等1.5分4、合理應(yīng)用抗菌藥物1分5、必要時行手術(shù)治療1分6、中醫(yī)中藥治療及對癥治療0.5分試題編號：22（2015年）病歷摘要女性，65歲。持續(xù)性上腹痛2天，伴發(fā)熱、少尿5小時?；颊?天前，進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，疼痛劇烈，不能平臥，服用“酵母片”及“顛茄”無效。近5小時感發(fā)熱，尿量不足50ml。既往曾患膽石病多年，間斷口服藥物治療。查體：T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚。四肢皮溫低。鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。肺肝界于右鎖骨中線第6肋間，雙肺聽診無異常，心率108次/分，律齊。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC4.0×1012/L,WBC19.5x109/L,N0.90，Plt250×109/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。腹部B超：膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽管擴(kuò)張。胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分1.重癥急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）2.5分2.膽石癥0.5分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）6分1.重癥急性胰腺炎：（1）老年患者，急性病程。既往有膽石病史。0.5分（2）進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性上腹部疼痛，伴發(fā)熱或少尿。1分（3)體溫達(dá)38.5℃，脈搏加速，呼吸急促，血壓下降。四肢皮溫低。全腹壓痛及反跳痛，肌緊張，腹水征陽性，腸鳴音減弱。1.5分（4）血淀粉酶升高，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高，心肌壞死標(biāo)記物正常。1.5分（5）腹部B超：膽囊結(jié)石，膽管擴(kuò)張，胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。1分2.膽石?。杭韧∈芳案共緽超檢查可見。0.5分三、鑒別診斷3分1.消化性潰瘍穿孔1分2.急性腸梗阻1分3.急性心肌梗死1分四、進(jìn)一步檢查4分1.血脂肪酶，監(jiān)測血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶測定。1分2.肝、腎功能，血膽紅素，電解質(zhì)（尤其血鈣）及動脈血?dú)夥治觥?分3.腹部CT。1分4.立位腹部X線平片。0.5分5.心電圖。0.5分五、治療原則6分1.重癥監(jiān)護(hù)，禁飲食、胃腸減壓。1分2.擴(kuò)容、補(bǔ)液，營養(yǎng)支持療法，維持水電酸堿平衡。1分3.合理應(yīng)用抗菌藥物。1分4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸劑、生長抑素等。1分5.酌情考慮內(nèi)鏡治療。1分6.中醫(yī)中藥治療及對癥治療（鎮(zhèn)痛解痙）。0.5分7.可酌情考慮外科治療。0.5分試題編號：23（2015年）病歷摘要男性，46歲。持續(xù)性上腹痛10小時。患者10小時前無明顯誘因突發(fā)上腹痛，為持續(xù)性，向背部放射，口服“速效救心丸”癥狀無緩解。無發(fā)熱、嘔吐。發(fā)病后排成型便1次。半年前查體發(fā)現(xiàn)血脂異常，未治療。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，臍上偏左壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及腹部血管雜音。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb140g/L，WBC10.2x109/L,N0.84，Plt200×109/L。血淀粉酶308U/L。腹部B超：膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽管擴(kuò)張。胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分一、初步診斷3分急性胰腺炎（或輕癥急性胰腺炎）3分二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分1.中年患者，急性病程。既往血脂異常。1分2.持續(xù)性上腹痛，向背部放射。1.5分3.查體：腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛，莫菲征陰性，腸鳴音正常。1分4,血淀粉酶升高。1.5分三、鑒別診斷4分1.消化性潰瘍穿孔1分2.膽石病、膽囊炎1分3.急性腸梗阻1分4.冠心病1分四、進(jìn)一步檢查5分1.血電解質(zhì)（尤其血鈣），肝腎功能，動脈血?dú)夥治觥?分2.監(jiān)測血、尿淀粉酶，血脂肪酶。1分3.腹部B超、腹部CT檢查。1分4.立位腹部X線平片。1分5.心電圖，心肌壞死標(biāo)志物。1分五、治療原則5分1.禁食水，臥床休息，胃腸減壓。1.5分2.營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。1分3.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸劑、生長抑素等。1.5分4.合理應(yīng)用抗菌藥物。0.5分5.中醫(yī)中藥治療及對癥治療（鎮(zhèn)痛解痙）。0.5分7.肝炎、肝硬化快速記憶：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化試題編號：1（2015年以前版本）病歷摘要男性，45歲，乏力，腹脹3個月，加重伴發(fā)熱1周。患者3個月前無明顯誘因感乏力、腹脹。伴食欲下降，無惡心，嘔吐，未就診。1周前上述癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，遂來門診就診。發(fā)病以來尿量少，尿色深，大便正常，體重增加5Kg。20年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），抗HBc(+)，無高血壓，心臟病及慢性腎臟病史、無長期服藥史，無煙酒嗜好，母親死于“慢性乙肝，肝硬化”，無遺傳家族史。查體：T38.2℃，P95次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查體合作。面色晦暗，皮膚和鞏膜輕度黃染，頸部及前胸見數(shù)個蜘蛛痣，肝掌陽性。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟未觸及腫大，脾肋下3cm,移動性濁音（+），腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。實驗室檢查：血常規(guī)，Hb105g/L，WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,Plt33x109/L,肝功能，ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV-DNA6.25x108coples/ml。腹水檢查：外觀為黃色、稍混濁、比重1.016，WBC660x106/L，中性粒細(xì)胞0.75，腹水細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌，抗酸染色（+），未見腫瘤細(xì)胞。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）1分脾功能亢進(jìn)0.5分2、自發(fā)性腹膜炎0.5分（二）主要診斷依據(jù)1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）、脾功能亢進(jìn)（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹脹。0.5分（2）20年前體檢發(fā)現(xiàn)：HBsAg(+)，抗HBC（+），HBeAg（+）1分（3）查體：慢性病容，皮膚和鞏膜輕度黃染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移動性濁音（+），雙下肢水腫。1.5分（4）輔助檢查：肝功能：ALT、AST升高，膽紅素升高、A/G倒置。HBV-DNA陽性。血紅蛋白及血小板降低。1.5分2、自發(fā)性腹膜炎：（1）肝硬化患者繼發(fā)腹水加重，出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛。0.5分（2）查體：體溫升高，移動性濁音（+）腹部有壓痛反跳痛1分（3）實驗室檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比例增高，腹水提示滲出液，以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌。1分二、鑒別診斷3分1、其他類型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害等。1.5分2、引起腹水的其他疾病；腫瘤性疾病、結(jié)核性腹膜炎等。1.5分三、進(jìn)一步檢查5分1、尿常規(guī)糞常規(guī)糞隱血、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀薄?.5分2、甲胎蛋白（AFP）。1分3、丙肝病毒標(biāo)志物。1分4、腹部B超或CT。1.5分四、治療原則5分1、一般治療：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白，軟食。1分2、應(yīng)用抗菌藥物。1分3、腹水治療：限鈉，利尿，輸注白蛋白，必要時穿刺抽液。1分4、抗病毒治療。1分5.保肝治療及對癥處理。1分試題編號：54（2015年以前版本）病歷摘要男性，56歲。乏力4年，腹脹、少尿1周?；颊?年前開始感到疲乏無力，食欲減退，勞累后加重，未予診治。近1周來感到腹脹、尿少，尿量約300ml/d，無發(fā)熱、盜汗、清瘦。既往無高血壓、心臟病、腎臟疾病，無肝炎，結(jié)核病等傳染病史，飲白酒10年余，每日半斤左右。查體：T35.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌（+），淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，劍下4cm質(zhì)地硬，脾肋下4cm，移動性濁音陽性。雙下肢水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb88g/L，WBC3.0×109/L，N0.68，L0.32，Plt40×109/L，AST72U/L，ALT48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg陰性，AFP25ug/L。腎功能正常。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷酒精性肝硬化失代償期（僅答出“肝硬化”得1.5分）2分腹水0.5分脾功能亢進(jìn)1分（二）主要診斷依據(jù)1、酒精性肝硬化失代償期（1）長期大量飲酒史0.5分（2）臨床表現(xiàn)：慢性病程，乏力、腹脹、尿少1分（3）查體：肝大、腹壁靜脈曲張、脾大、移動性濁音陽性。雙下肢水腫1分（4）肝功能異常，AST>ALT，低白蛋白血癥1分2、腹水：腹部膨隆，移動性濁音陽性1分3、脾功能亢進(jìn)：脾大，全腹膨隆1分二、鑒別診斷4分1、病毒性肝炎肝硬化1.5分2、原發(fā)性肝癌1.5分3、其他原因引起的腹水（如結(jié)核性腹膜炎等）1分三、進(jìn)一步檢查5分1、肝炎病毒學(xué)檢查，血沉，膽紅素檢測1.5分2、腹部B超或腹部CT，心電圖1.5分3、腹水常規(guī)，病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查2分四、治療原則4分1、戒酒，休息，飲食療法，補(bǔ)充白蛋白的1.5分2、保肝，合理應(yīng)用利尿期2分3、酌情放腹水0.5分試題編號：52（2015年以前版本）快速記憶：中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血病歷摘要男性，45歲。乏力、腹脹半年，嘔血，黑便1天?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)乏力、腹脹，未就診。1天前嘔鮮血一次，量約200ml，排黑色不成形便3次，總量約800g，感頭暈、心悸。發(fā)病以來，食欲欠佳，尿量減少，睡眠尚可。10年前體健時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，1年前查體時鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。無藥物過敏、手術(shù)及外傷史。查體：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清楚。貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。可見肝掌及蜘蛛痣，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，脾肋下3cm，質(zhì)地硬，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍。雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb69g/L，WBC3.5×109/L，N0.60，Plt55×109/L。要求：（同上）時間：15分鐘總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù)9分（一）初步診斷1、食管胃底靜脈曲張破裂出血2分失血性貧血0.5分2、乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期（僅答出“肝硬化”得1分）1.5分脾功能亢進(jìn)0.5分腹水0.5分（二）主要診斷依據(jù)1、食管胃底靜脈曲張破裂出血1分（1）嘔大量鮮血、排黑便0.5分（2）有門脈高壓的特征性影像學(xué)改變；鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張1分（3）嘔血，黑便后Hb69g/L0.5分2、乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期、脾功能亢進(jìn)、腹水（1）長期HBsAg陽性，以乏力、腹脹、尿少為表現(xiàn)0.5分（2）查體：肝掌及蜘蛛痣，脾大，腹部移動性濁音陽性，雙下肢水腫1分（3）實驗室檢查：全血細(xì)胞減少0.5分二、鑒別診斷3分1、消化性潰瘍合并出血1.5分2、急性糜爛出血性胃炎1分3、胃癌合并出血0.5分三、進(jìn)一步檢查5分1、監(jiān)測血常規(guī)、糞隱血、血型1分2、胃鏡檢查1.5分3、腹部B超或CT檢查1分4、肝功能、乙肝病毒相關(guān)性檢查、凝血功能1分5、腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物0.5分四、治療原則5分1、禁食水、臥床休息0.5分2、配血、補(bǔ)充血容量、維持水電平衡0.5分3、靜脈應(yīng)用生長抑素、抑酸劑1.5分4、可行內(nèi)鏡止血治療1.5分5、酌情用三腔二囊管壓迫止血0.5分6、必要時手術(shù)治療0.5分試題編號：37（2015年）病歷摘要男性，18歲。發(fā)熱、乏力、厭油膩食物2周，皮膚、鞏膜黃染1周?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、厭油膩食物、食欲減退、惡心、發(fā)熱，體溫最高38.3°C，服用退熱藥2天后體溫恢復(fù)正常。有時感右上腹不適，無畏寒、寒戰(zhàn)，無皮膚瘙癢，無咳嗽、咳痰。1周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚和鞏膜發(fā)黃，尿色加深，呈濃茶水樣。發(fā)病以來睡眠稍差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。1個月前曾在“大排檔”生食海鮮。無輸血史，無疫區(qū)居住、旅行史，無慢性肝病家族史。查體：T36.7°C，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHG。皮膚和鞏膜黃染，未見皮疹和出血點(diǎn)，無肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺檢查未見異常。腹平軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，壓痛（+），脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。實驗室檢查：肝功能：ALT425U/L，AST160U/L，TBil129μmol/L，DBil92μmol/L，AIb45g/L。血常規(guī)：Hb126g/L，WBC5.2×109/L，N0.65，L0.30，Plt200×109/L。尿膽紅素（+），尿膽原（+）?？笻AV-IgG和抗HAV-I