正常心電圖及心律

正常心電圖及心律第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

心電圖的組成部分第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一、正常心電圖1、P波P波規(guī)律出現(xiàn)，時間小于0.11s；電壓小于0.25mV。通常P波在I、II、avF導聯(lián)P波直立，avR導聯(lián)倒置。2、P-R間期正常值在0.12～0.20秒之間；3、QRS波群，第一個負向波為Q波，其后的正向波為R波，繼R波后的負向波為S波。時間為0.06～0.11s。4、ST段正常的ST段常位于基線上，部分正常人可有輕度抬高和降低。5、T波大多和QRS主波方向一致，振幅比QRS小，時間比QRS寬。6、Q-T間期時間為0.32～0.44s，受心率影響很大，心率越快，Q-T越短，反之越長。7、U波位于T波之后振幅很低小的波，胸導聯(lián)較易見到，尤以V3導聯(lián)較為明顯。8、正常心電圖R-R間期相等，頻率為60～100次/分。第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1-1竇性正常心電圖第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、心律失常正常心臟以一定范圍的頻率產生基本上有規(guī)律的收縮，其收縮的沖動起源于竇房結，并以一定順序傳導到心房與心室。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月三、心律失常的分類心律失常按其發(fā)生原理可分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。根據(jù)心律失常發(fā)作時心率的快慢可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）沖動形成異常1、竇房結心律失常竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。2、異位心律（1）逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動性異位心律期前收縮（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）沖動傳導異常1、生理性干擾及房室分離。2、病理性竇房傳導阻滯；房內傳導阻滯；房室傳導阻滯；室內傳導阻滯（左、右束支傳導阻滯及左束支分支傳導阻滯）。3、房室間傳導途徑異常預激綜合癥。第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）快速性心律失常和緩慢性心律失常前者包括期前收縮、心動過速、撲動和顫動等；后者包括竇性緩慢性心律失常、房室傳導阻滯等。第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月四、常見的心律失常竇房結性心律失常期前收縮（早搏）陣發(fā)性心動過速撲動和顫動房室傳導阻滯預激綜合癥第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）竇房結性心律失常1、竇性心動過速竇性心律的心率超過100次∕分，稱為竇性心動過速。（1）原因：①正常反應：如體力活動、情緒激動、吸煙、飲酒、喝茶和咖啡等；②病理狀態(tài)：如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、失血、炎癥、休克、心力衰竭和心肌缺血等；③藥物影響：如腎上腺素、阿托品和異丙腎上腺素等。（2）心電圖特點：①竇性p波；②成人心率﹥100次∕分，一般不超過180次∕分；③P-R間期≥0.12s；④心率逐漸增快，逐漸減慢，快慢心律間無明顯界限。如（圖1-2）（3）治療：一般不需治療，僅對原發(fā)病作相應處理即可。必要時可應用鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑等。第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1-2竇性心律過速第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2、竇性心動過緩當竇性心律的心率低于60次∕分，稱為竇性心動過緩。（1）原因：①常見于健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài);②亦可見于顱內高壓、甲狀腺功能低下、阻塞性黃疸、服用洋地黃及抗心律失常藥物。③器質性心臟病中常見于冠心病、心肌炎、心肌病。（2）心電圖特點：①竇性p波；②頻率小于60次每分；③P-R間期0.12-0.2s；④常伴竇性心律不齊。如（圖1-3）（3）治療：無癥狀者無需治療，如因心率過慢而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、麻黃堿或異丙基腎上腺素等藥物。癥狀不能緩解者可考慮應用心臟起搏器治療。第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1-3竇性心動過緩及不齊第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）期前收縮期前收縮是由于竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。根據(jù)異位起搏點的部位不同，可將期前收縮分為房性、房室交界性、室性三類，其中以室性最常見。

1、病因：（1）生理性期前收縮可在健康人精神或身體過分疲勞、情緒緊張、過多吸煙、飲酒或飲茶時出現(xiàn)。

(2)病理性期前收縮是由各種心臟病，如冠心病、風濕性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等引起。

(3)此外，藥物、電解質紊亂亦可引起各種類型的期前收縮。第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2、臨床表現(xiàn)（1）偶發(fā)的期前收縮一般無特殊癥狀，部分病人可有漏跳的感覺。（2）期前收縮頻發(fā)或連續(xù)出現(xiàn)時可出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛、胸悶、憋氣、暈厥等癥狀。（3）臨床聽診呈心率不齊，室性后出現(xiàn)較長的停歇，期前收縮的第一心音常增強，而第二心音相對減弱甚至消失。第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、心電圖特點（1）房性期前收縮①提早發(fā)生的p波，形態(tài)與竇性p波稍有差別；其P-R間期大于0.12s；②提早發(fā)生的p波后繼以形態(tài)正常的QRS波;③期前收縮后常可見一不完全代償間歇。（圖1-4）（2）房室交界性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其形態(tài)與正常竇性激動的QRS-T波群基本相同；②提前出現(xiàn)的QRS-T波群前、中、后可見逆行p波，且P-R間期小于0.12s或P-R間期小于0.2s；③期前收縮后多見一完全代償間歇。（圖1-5）（3）室性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關的p波；②提前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)異常，時限通常為0.12s或以上；③ST段、T波與QRS波群主波方向相反；④期前收縮后可見一完全代償間歇。（圖1-6）第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1-4

房性早搏第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖9-10房室交界性早搏第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1-6室性早搏第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4、治療（1）病因治療積極治療原發(fā)病、解除誘因。如改善心肌供血，控制心肌炎癥，糾正電解質紊亂，防止情緒緊張或過度疲勞等。（2）不同類型的期前收縮可選用不同的藥物。房性、交界性的通常無需治療，嚴重者可選用維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等藥物。室性早搏常選用美西率、普羅帕酮、乙嗎噻嗪、胺碘酮等。對急性心肌梗死拌室早常用利多卡因靜注，并持續(xù)靜滴以避免室性心動過速或室顫的發(fā)生。第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心率，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成。根據(jù)異位起搏點的部位，可分為房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動過速。房性和交界性陣發(fā)性心動過速統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速，簡稱室上速。室性陣發(fā)性心動過速簡稱室速。第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1、病因室上速可發(fā)生在無明顯器質性心臟病的病人，也可見于風心病、冠心病、甲狀腺功能亢進、洋地黃中毒等病人。預激綜合癥的病人常伴發(fā)室上速。室速多見于有器質性心臟病的病人，最常見者為冠心病、、急性心肌梗死，也見于心肌病、心肌炎、風濕性心臟病、洋地黃中毒、電解質紊亂、QT間期延長綜合癥、奎尼丁或胺碘酮中毒等，亦有個別發(fā)生于無器質性心臟病者。第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2、臨床表現(xiàn)室上速的臨床特點①突然發(fā)作、突然終止，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時甚至數(shù)日；②發(fā)作時病人可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛，嚴重者發(fā)生心功能不全、休克。③聽診大多數(shù)心率絕對規(guī)則。心室率可達150～250次／分，心尖部第一心音強度恒定。室速的臨床表現(xiàn)①非持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時間短于30s）的病人通常無癥狀。②持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時間超過30s）臨床上可出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、低血壓、少尿、暈厥、休克甚至猝死。③聽診率多在140～220次／分，心率稍不規(guī)則，第一心音強度可不一致。第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、心電圖特點室上速①心率150～250次／分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波形態(tài)及時限正常，伴有室內差異性傳導或原有束支傳導阻滯者可增寬；③往往不以辨認出P波；④起止突然，通常有一個早搏觸發(fā)。如圖（1-7）室速①三個和三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早；②QRS波形態(tài)畸形，時限大于0.12秒，有激發(fā)ST-T改變，T波方向常與QRS波群主波方向相反；③心室率一般為140～220次/分，心率可不規(guī)則；④如有P波，則P波與QRS波無關，即房室分離現(xiàn)象；⑤常可見到心室奪獲或室性融合波。如圖（1-8）第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1-7第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1-8陣發(fā)性室速第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4治療室上速急性發(fā)作期治療原則：①刺激迷走神經(jīng)；②應用洋地黃類藥物；③抗心律失常藥物，首選：維拉帕米；④必要時采用同步直流電除顫。室速①首選藥物為利多卡因，首次劑量為100mg，稀釋后靜注，必要時5~10分鐘可重復；②其他藥物可選用普羅帕酮、胺碘酮等；③如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦部血流灌注不足等危急表現(xiàn)時，應迅速施行同步直流電除顫。第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）撲動與顫動當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成撲動或顫動。根據(jù)異位搏動起源的部位不同，可分為心房撲動和顫動；心室撲動和顫動。心房顫動是僅次于早搏的常見心律失常，較心房撲動多見。心室撲動與顫動是極危重的心律失常。第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1病因心房撲動與顫動的病因基本相同，多數(shù)見于器質性心臟病病人，最常見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、心肌病及甲亢、洋地黃中毒。心室撲動與顫動常為器質性心臟病及其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常。第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2臨床表現(xiàn)心房撲動與顫動其臨床癥狀取決于心室、率的快慢，如心室率不快者可無任何癥狀，心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等。房顫是左心功能不全的最常見誘因之一，聽診可有脈搏短絀。心室撲動與顫動一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識喪失、抽搐、繼之呼吸停止，聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測不到，相當于心室停搏。第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3心電圖特點心房撲動①P波消失，代之以250～500次/分間隔均勻、振幅相等、形狀相似的F波；②QRS波群與F波成某種固定的比例，最常見的比例為2：1，有時比例不固定，會引起心室律不規(guī)則；③QRS波形態(tài)一般正常，伴傳導阻滯時可增寬。如（圖1-9、圖8-41）心房顫動①P波消失，代之以350～600次/分間隔不均勻、振幅不相等、形狀不同的f波；②QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率通常在100～160次/分；③QRS波形態(tài)一般正常，伴傳導阻滯時可增寬。如（圖8-68）第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1-9第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖8-41第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖8-68第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月心室撲動心電圖為勻齊、連續(xù)大幅度的正弦波圖形，其頻率為150～300次/分，難以區(qū)分QRS-T波群。如（圖10-30）心室顫動心電圖為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的波形，其頻率為150～500次/分，QRS-T群完全消失。如（圖10-30）第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖10-30第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4治療心房撲動針對原發(fā)病治療。最有效方法為同步直流電除顫，目前對單純控制房撲心室率首選洋地黃類制劑，部分病人可選導管消融根治術。心房顫動積極治療原發(fā)病，對無自覺癥狀、持續(xù)時間短、發(fā)作頻度小的房顫無需特殊治療；對發(fā)作時間長、頻繁發(fā)作、癥狀明顯者，可給與洋地黃、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療；如藥物治療無效可行導管消融術。心室撲動與顫動盡快恢復有效心臟收縮，包括胸外心臟按壓、人工呼吸、靜脈注入利多卡因或其他復蘇藥物。如心電圖示顫動波高而大，頻率快，應立即采用非同步直流電除顫。第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）房室傳導阻滯指沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯，阻滯部位可在心房、房室交界區(qū)、房室束、雙側束支等。依據(jù)阻滯程度分為三度，一度、二度又稱為不完全性房室傳導阻滯，三度又稱為完全性房室傳導阻滯。病因正常人在迷走神經(jīng)興奮時，可出現(xiàn)不完全性房室傳導阻滯。臨床上最常見的病因是器質性心臟病。第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1臨床表現(xiàn)一度房室傳導阻滯除有原發(fā)癥狀外，無其他癥狀。二度房室傳導阻滯可分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象，病人可有心悸與心搏脫漏感。Ⅱ型又稱莫氏現(xiàn)象，病人可有乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀。三度房室傳導阻滯的臨床癥狀取決于心室率的快慢，如心室率過慢，可發(fā)生阿-斯綜合癥；另外可因組織器官血流灌注不足而出現(xiàn)乏力、心絞痛、心功能不全等。第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2心電圖特點一度房室傳導阻滯P-R間期大于0.20秒，無QRS波群脫落。如（圖13-4）二度房室傳導阻滯Ⅰ型①P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落；②相鄰的R-R間期逐漸縮短，直至P波后QRS波群脫落；③包含QRS波群脫落的R-R間期比兩倍P-P間期短；④最常見的房室傳導比例為3:2或5:4。（圖13-10）Ⅱ型①下傳的搏動中，P-R間期固定，可正常亦可延長；②有間歇性的QRS波群脫落，常呈2:1或3:1。（圖13-11）三度房室傳導阻滯①P-P間隔相等，R-R間隔相等，P波與QRS波群無關；②P波頻率大于QRS波頻率；③QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位：阻滯部位高者，QRS波群呈室上性，部位較低者QRS波群增寬。第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖13-4第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖13-10第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖13-11第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖6-60第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3治療要點一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯，心室率不過慢且無臨床癥狀者，除治療原發(fā)病外，無需特殊治療。二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯，心室率慢并有血流動力學改變者，應及時提高心室率以改善癥狀，防止發(fā)生阿-斯綜合癥。常用藥物：①阿托品：適用于阻滯位于房室結的病人；②異丙腎上腺素：可用于任何部位的傳導阻滯，但慎用于急性心肌梗死病人；③對心室率低于40次/分，癥狀嚴重者，特別是曾有阿-斯綜合癥發(fā)作者，應首選臨時或埋藏式心臟起搏治療。第46頁，