臨床護理文書規(guī)范

臨床護理文書規(guī)范什么是臨床護理文書?

臨床護理文書：是護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理總題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。護理文書書寫是護士及其相關人員在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄，能客觀反映患者住院期間的病情發(fā)展、動態(tài)變化和醫(yī)療護理過程。臨床護理文書的作用和意義反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程在醫(yī)療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務實行某種患者安全管理的護理行為提供醫(yī)療護理行為的法律憑證體現護理工作核心制度、護理文書管理相關制度和臨床護理技術規(guī)范的具體實施評價臨床醫(yī)療護理質量、評價病房護理管理質量和評價護士專業(yè)能力的依據臨床護理文書的種類

臨床護理文書種類涉及臨床護理工作的各個部門和各個?？祁I域,范疇基本包括兩類:1、反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護理知情同意書等。

2、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等各類護理文書。護士為什么要書寫護理記錄?護理文書是對患者在住院過程中,伴隨檢查、治療、手術及患者自然病程而出現的病情變化及護士對患者病情觀察、干預行為的記錄。是了解患者病情及變化，了解患者疾病進展、轉歸，是判斷治療成效，高速治療方案的重要依據表達護士對疾病的觀察和認識，對患者因住院、醫(yī)療行為或自然病程中出現的高風險及其所采取的預防控制措施，也表達了護士對保障患者安全、醫(yī)療安全所作的貢獻護理記錄使護理在醫(yī)療質量中賦舉證的責任因為護理工作的特點，護理班次變更頻繁，護理記錄是醫(yī)務人員之間交流、患者病情信息的重要平臺護理記錄訓練了護士的專業(yè)思維和臨床能力，是培養(yǎng)護士專業(yè)能力的有效途徑護理記錄的發(fā)展歷程20世紀90年代初中期始,中國護理界推行系統(tǒng)化整體護理,臨床護士要花大量的時間在護理文書上2002年隨時著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，衛(wèi)生部對護理記錄進行了規(guī)范，當時各醫(yī)院臨床護士采取‘綜述式’方式進行護理記錄，臨床護士每天仍然要花很多時間寫護理記錄2007年廣東省衛(wèi)生廳本著簡化護理文書的原則，組織專家花了3年的時間設計表格式護理文書，并于2009年2月出臺了《臨床護理文書規(guī)范》，統(tǒng)一了廣東省簡化護理記錄的格式和要求2010年8月衛(wèi)生部《關于印發(fā)（病歷書寫基本規(guī)范）的通知》中明確規(guī)定了醫(yī)療機構要簡化護理文書，推行表格式護理文書。責任護士如何使用表格式護理記錄單對患者的病情觀察、護理問題、護理措施及護理成效都應盡可能體現在一張護理記錄單中表格中常規(guī)觀察項目如“意識、生命征、出入量”及空格部分的?？浦攸c觀察、護理項目等都直接反映患者病情變化和護理過程護理記錄單的專科屬性主要通過表頭的“空格”部分來設計和表達。這個部分可反映某個患者不同于其他同類患者個性化病情及護理，反映?？茖２∽o理重點4、護理記錄單表頭的“空格”部分由責任護士根據對患者的評估，必須把對患者重點觀察和護理的項目寫上，之后按照時間點，記錄監(jiān)測數據和護理進展。護士長、或組長應對這些項目進行再評估，根據病情和治療進展及時做出調整。5、本著簡化的原則，盡量少在“特殊情況記錄”欄做護理記錄?！疤厥馇闆r記錄”只供作為左邊表格不能完全表達的補充6、建議各?？贫际褂猛ㄓ酶袷降淖o理記錄單，專科及?？谱o理項目通過表頭的“空格”來表達表格式護理記錄單中的護理內涵體現在記錄內容上:1.病重或較復雜的患者病情觀察及處理、跟蹤效果2.手術前后的評估、宣教、?？朴^察、?？谱o理重點、醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果；手術的麻醉方式、術式、切口情況、術后體位、引流情況，啟用?？谱o理單情況3.拔有創(chuàng)管道后局部的觀察情況4.特殊給藥及入速、輸血、化療起止的觀察5.發(fā)生不良事件（壓瘡、跌倒、燙傷等）處理和效果跟蹤6.危重患者外出檢查，特殊檢查、有創(chuàng)檢查的評估和健康教育情況、患者病情，運送方式7.異常檢查結果需要醫(yī)療處理及效果跟蹤、健康教育內容8.擅自離院起止時間9.存在安全隱患的宣教內容、防范措施、標識10.深靜脈穿刺部局部情況，高刺激性藥物外滲的局部處理措施、效果跟蹤11.特殊患者吸痰的痰量、性質、患者癥狀12.患者或家屬拒絕執(zhí)行的治療及護理措施13.與憂郁患者、有自殺傾向的患者交談、指導及對其所采取的安全防范措施14.出院小結和出院指導護理記錄的重點內容是什么？按照廣東省《臨床護理文書規(guī)范》的要求，護理記錄應是客觀、真實、準確、及時、完整的，確定記錄的內容必須是護士做了的、觀察到的，是客觀的內容，是護理工作范圍內的。主要包括：1.記錄病情觀察情況及告知、健康教育、效果觀察等2.執(zhí)行醫(yī)囑的時間、治療反應及效果、反饋給醫(yī)生的時間3.實施的安全保護措施及效果4.患者入院、出院、轉入、轉出的時間及死亡時間等5.意外事件的發(fā)生及處理經過6.患者請假外出的目的地、批準人、返回病房的時間及當時的病情?；颊呱米噪x院，特別是拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫(yī)生的時間如何既減少書寫時間又確保文書質量？根本辦法就是調整護理記錄書寫的內容、時間和場所。根據《臨床護理文書規(guī)范》第一章第2頁“臨床護理文書書寫的基本原則”要求:“（7）調整護理文書書寫時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現實時性，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。（8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫應當隨著流動護理工作站或車前移到病房或任何護理工作場所。護士在那里工作就在那里記錄，隨時做隨時記。（9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的護理模式。”護理記錄的內容包括各種測量數據和能夠在法律上舉證臨床護士所盡的責任。三級護理查房后如何寫護理記錄？

通過三級護理查房的全面評估，護士長和?？谱o士要發(fā)現患者存在哪些護理問題，開具具有護理劑量的護囑去解決這些護理問題。主要從基礎、?？?、護理安全這三方面去表達。1.基礎方面：主要針對哪些影響患者預后、引起相關并發(fā)癥、影響病情變化的項目，如臥位的選擇、口腔清潔、皮膚的保護、疼痛緩解等。2.?？品矫妫篴、專科相關的觀察項目：臨床生命體征的監(jiān)測，臨床癥狀觀察，如神智、頭暈頭痛、瞳孔、抽搐、呼吸促、胸悶、心悸、腹痛、黃染、惡心嘔吐、浮腫、出血點等；各管道的觀察，如管道通暢、引流管內引流液顏色、量、氣味、管道位置等；傷口情