小兒咳嗽診療新觀點(diǎn)

小兒咳嗽診療新觀點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)與疾病關(guān)系小兒呼吸道解剖生理特點(diǎn)與病理生理變化的關(guān)系

生理解剖特點(diǎn)病理生理變化氣道相對(duì)狹窄，直徑較小易致氣道阻塞平滑肌、彈力組織發(fā)育氣道易萎陷或閉塞不完善 血管、間質(zhì)豐富 肺含氣量少，易致感染粘膜柔軟、纖嫩 易感染粘液腺相對(duì)多

分泌多，易阻塞通氣側(cè)枝通道少 肺不張機(jī)會(huì)多死腔/潮氣量相對(duì)大 對(duì)通氣不利兒童呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)決定了兒童時(shí)期易患各種呼吸系統(tǒng)感染性疾病呼吸道感染是兒科最常見(jiàn)的疾病呼吸道感染約占兒科門診60～70％，北方地區(qū)更高，冬春季更高WHO統(tǒng)計(jì)：每年<5歲小兒死于急性呼吸道感染約400萬(wàn)，是死亡第一原因。其中亞太地區(qū)約45萬(wàn)/年，中國(guó)占2/3兒童咳嗽概述咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是呼吸道疾病的常見(jiàn)癥狀咳嗽伴隨癥狀：咽痛、咽干；耳痛；流涕；發(fā)熱；胸痛；咳痰：白痰、黃痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困難、喘息久治不愈影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兒童咳嗽概述兒童咳嗽常伴有咳痰咳嗽的作用反射性保護(hù)機(jī)制能清除粘液或異物保持呼吸道通暢阻止感染擴(kuò)散咳嗽與咳痰的機(jī)制①各類

刺激物④咳嗽清除（痰、刺激物）②傳入③傳出相應(yīng)肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌感受器咳嗽中樞（延髓）痰的組成主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(巖藻粘蛋白)，其粘稠度與糖蛋白含量有關(guān)(由氣道粘液腺分泌,可分為二層，外層為凝膠層，含粘性成分，內(nèi)層為水樣層，粘性低，纖毛在粘液中擺動(dòng))還含有電解質(zhì)，其中鈣離子量與痰粘稠性有關(guān)，含鈣量高則稠正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染時(shí)，由于上皮細(xì)胞破壞,DNA含量增高，粘稠性亦隨之增高，其機(jī)制為DNA抑制內(nèi)源性蛋白水解酶痰液受PH影響，PH呈堿性，痰粘稠度降低痰液對(duì)病情的影響痰液在氣道久留，水分漸失變稠成痰栓痰液刺激氣道感受器，傳入神經(jīng)，加重咳嗽痰液在氣道存在，促使細(xì)菌繁殖，感染加重痰、咳、喘互為因果，形成惡性循環(huán)痰液量過(guò)多，可堵塞氣道，起肺不張或肺氣腫，影響通氣功能嚴(yán)重咳嗽，咳痰可傳染環(huán)境（飛沫傳染,氣溶膠傳播）痰液排出系統(tǒng)--粘液纖毛清除系統(tǒng)(MC)的組成

纖毛細(xì)胞粘液層漿液層漿液分泌腺

杯狀細(xì)胞

粘液毯電鏡下的粘液纖毛清除系統(tǒng)JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.粘液纖毛清除系統(tǒng)在人體的分布傳導(dǎo)性氣道鼻腔后2/3、鼻竇鼻咽氣管、支氣管、細(xì)支氣管中耳咽鼓管杯狀細(xì)胞及漿液腺--形成粘液毯每天生成1-2升粘液按比1:3的厚度比分別形成粘液層和漿液層粘液層（厚2μm）含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫殺菌作用覆蓋纖毛上皮游離面，潤(rùn)滑、保護(hù)上皮漿液層（厚6μm）提供纖毛有效擺動(dòng)空間最小化糖蛋白，保證液體流動(dòng)性粘液纖毛毯的作用--運(yùn)輸、屏障、免疫、濕潤(rùn)運(yùn)輸—

通過(guò)一定的頻率使痰液被轉(zhuǎn)運(yùn)和清除，不利于病原菌的生長(zhǎng)與繁殖，防止了感染的發(fā)生屏障—

防止上皮脫水、離子失衡、毒性物質(zhì)穿透免疫—

具有分泌型免疫球蛋白A、補(bǔ)體、干擾素、溶菌酶等免疫活性物質(zhì)，對(duì)各種抗原起免疫作用濕潤(rùn)—

使粘膜經(jīng)常保持濕潤(rùn)，對(duì)吸入氣體起到加溫、濕化的作用纖毛細(xì)胞--運(yùn)輸粘液毯纖毛頂端觸及粘液層每秒16次協(xié)調(diào)一致（方向、頻率）的擺動(dòng)平均清除速率為6mm/min每20分鐘更新一次粘液毯

粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙性疾病--纖毛不動(dòng)綜合征

（KartagenerSyndrome）纖毛超微結(jié)構(gòu)異常(纖毛缺乏蛋白臂,纖毛細(xì)胞減少)傳導(dǎo)性氣道炎癥的病理過(guò)程粘液纖毛清除功能下降非特異性免疫功能下降病原微生物不能被清除并大量繁殖破壞氣道上皮釋放細(xì)胞因子及粘附因子炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子進(jìn)一步損傷單純抗感染治療是不足夠的氣道炎癥的惡性循環(huán)(viciouscircle)MC功能障礙細(xì)菌移殖炎癥反應(yīng)氣道上皮損傷氣道粘液淤積抗炎治療抗菌治療？？與MC異常有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病反復(fù)呼吸道感染(UACS)急、慢性氣管-支氣管炎支氣管哮喘COPD以下情況會(huì)損害MC功能氣管插管吸入全麻

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟

容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留兒童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射發(fā)育不成熟

單用中樞性鎮(zhèn)咳藥會(huì)抑制延髓咳嗽中樞，不利于排痰，造成痰液潴留在呼吸道感染早期就應(yīng)及時(shí)排痰，避免反復(fù)感染帶來(lái)的危害痰液潴留會(huì)對(duì)兒童帶來(lái)嚴(yán)重危害咳嗽的分類按病程分急性咳嗽：咳嗽時(shí)間＜3周亞急性咳嗽：3～8周（09年版本

增加診斷治療）慢性咳嗽：成人＞8周（兒童：咳嗽癥狀持續(xù)大于4周）按照咳嗽性質(zhì)分（為了有利于臨床上的診斷和治療，09年版本增加此內(nèi)容）干咳：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少濕咳：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物）中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）慢性咳嗽的病因分類UACS上氣道咳嗽綜合征[既往診斷為鼻后滴漏（流）綜

合征，又稱PNDs]CVA

咳嗽變異性哮喘EB

嗜酸細(xì)胞性支氣管炎GERC

胃食管返流其他：AC變應(yīng)性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管支氣管結(jié)核、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）誘發(fā)咳嗽、心理性咳嗽，兒童還需注意異物吸入等中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期不同年齡慢性咳嗽的常見(jiàn)病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性氣管肺發(fā)育異常、胃食管反流、肺結(jié)核、其他先天性心胸異常等幼兒期（1-3周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異性哮喘、氣道異物、胃食管反流、肺結(jié)核等學(xué)齡前期（3-6周歲）

同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期（6-青春期）上氣道咳嗽綜合癥、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、肺結(jié)核、心因性咳嗽、氣道異物、支氣管擴(kuò)張等中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期常伴有咳痰咳嗽的診斷病史體格檢查輔助檢查誘導(dǎo)痰檢查影像學(xué)檢查肺功能檢查纖維支氣管鏡檢查24h食管pH值監(jiān)測(cè)：不能檢測(cè)非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測(cè)咳嗽敏感性檢查其它慢性咳嗽的診斷根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查確立診斷慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如不具備檢查條件時(shí)，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。治療部分有效，但未完全緩解時(shí)，應(yīng)除外復(fù)合病因。慢性咳嗽的診斷

目前有很多診斷檢查技術(shù)痰液檢查肺量計(jì)檢查HRCT掃描內(nèi)窺鏡檢查痰液中細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)檢查呼出NO檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)等

鄧偉吾國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸分冊(cè)，2005，25（1）：70-72中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷程序(0802)符合慢性診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)病史和體檢有明確病因線索特異性咳嗽鑒別診斷CXR+肺通氣功能？未見(jiàn)異常觀察隨訪ENT就診支氣管激發(fā)試驗(yàn)診斷性治療（按UACS，CVA,GERC順序進(jìn)行感染后咳嗽確診上氣道咳嗽綜合癥

CVA選擇性檢查鼻竇X片，24h食管pH監(jiān)測(cè),支氣管鏡,CT、血清IgE和SIgE,皮膚過(guò)敏試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰等明確診斷與治療治療無(wú)效有效有效確診無(wú)效慢性咳嗽診斷流程(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)）詢問(wèn)病史體格檢查X線胸片無(wú)明顯病變通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查PNDS針對(duì)性治療鼻竇片、鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CT

SPTlgE感梁、結(jié)核、畸形、異物針對(duì)性治療有效無(wú)效PNDSGERC其他無(wú)效有效CVAEB其他可疑診斷選擇性檢查明確診斷明顯病變慢性咳嗽（懷疑有與過(guò)敏原相關(guān)的情況）耳鼻咽喉科咳嗽持續(xù)鎮(zhèn)咳正常異常原疾患治療咳嗽持續(xù)鎮(zhèn)咳胸部Ｘ線問(wèn)診ＡＣＥⅠ（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）

後鼻漏癥候群疑血液検査３日～１ＷPeakflow監(jiān)測(cè)消化器科抗過(guò)敏薬投與咳嗽持續(xù)鎮(zhèn)咳懷疑胃食道返流吸入激素

400μｇ/ｄａｙ抗過(guò)敏薬后仍持續(xù)咳嗽?？漆t(yī)生診治專科醫(yī)生診治ＡＣＥⅠ中止気管支拡張薬（β、茶堿、抗膽堿）中島重徳ほか：アレルギー?免疫,6（10）1408，19992Ｗ慢性咳嗽治療流程咳嗽的治療原則急性、亞急性、慢性的治療不完全相同急性：對(duì)癥治療為主亞急性：首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。慢性咳嗽的處理原則如下:明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估非藥物治療

避免接觸過(guò)敏源、受涼、煙霧等環(huán)境；對(duì)鼻竇炎的診治，如鼻腔沖洗`減充血?jiǎng)?體位變化，改變食物性狀、少量多餐對(duì)GERC有效；對(duì)氣道異物則應(yīng)及時(shí)取出異物；藥物反應(yīng)性咳嗽需立即停藥；對(duì)心因性咳嗽予心理療法;及時(shí)接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。藥物治療祛痰藥物

愈創(chuàng)木酚甘油醚、N一乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索鎮(zhèn)咳藥右美沙芬、可待因、福爾可定抗組胺藥物

H1受體拮抗劑和氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等?？咕幬锩鞔_細(xì)菌、非典型病原菌，可用抗菌藥物平喘抗炎藥糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M2受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿、鹽酸克侖特羅等。消化系統(tǒng)藥物祛痰止咳藥

主要通過(guò)稀釋痰液或液化粘痰，使之易于咳出，從根本

上阻斷咳嗽

宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的形狀，

有針對(duì)性地選擇祛痰藥＊＊慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，

以免加重或?qū)е職獾雷枞?/p>

愈創(chuàng)木酚甘油醚是美國(guó)FDA感冒咳嗽專論唯一批準(zhǔn)的祛痰活性成分，可用于各種原因引起的咳嗽＊＊＊＊《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志2008年2月第2期＊＊《兒童呼吸安全用藥專家共識(shí)：感冒和退熱藥》，中國(guó)實(shí)用兒科雜志2009年6月第6期＊＊＊FDAmonograph.21CFR341.18,DocketNo.1976N–0052G],June18,2005.祛痰和止咳（水樣層、凝膠層、纖毛運(yùn)動(dòng)、DHA裂解）止咳對(duì)呼吸道刺激痰易于咳出稀釋痰液液化粘痰纖毛運(yùn)動(dòng)常用祛痰藥成份作用機(jī)理兒童用量氯化胺反射性刺激起到分泌增加10-20mg/kg.次愈創(chuàng)木酚甘油醚（如艾舒）稀釋痰液，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排痰

5-10mg/kg.次氨溴索（如沐舒坦）粘液調(diào)節(jié)劑，液化粘痰0.4-0.8mg/kg.次乙酰半胱氨酸（如富露施）痰液溶解劑，裂解-SH基0.1g/次稀化粘素(如吉諾通)溶解粘液，刺激分泌（4-10歲）120mg/次中樞性鎮(zhèn)咳藥

直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；但因其能抑制咳

嗽反射，有引起痰液潴留的危險(xiǎn)

主要用于無(wú)痰干咳

慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳藥

不宜應(yīng)用于嬰兒＊多痰或肺瘀血患兒應(yīng)禁用；兒童必須禁用具有成癮性的中

樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑＊＊＊《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，中華兒科雜志2008年2月第2期＊＊《兒童呼吸安全用藥專家共識(shí)：感冒和退熱藥》，中國(guó)實(shí)用兒科雜志2009年6月第6期常用鎮(zhèn)咳藥藥名分類作用機(jī)制特點(diǎn)用量可待因中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；有引起痰液潴留的危險(xiǎn)有成癮性兒童0.5-1mg/kg.次右美沙芬中樞性鎮(zhèn)咳藥無(wú)成癮性兒童0.2-0.3mg/kg.次噴托維林(咳必清)中樞性鎮(zhèn)咳藥適用5歲以上6.25-12.5mg/次福爾可定中樞鎮(zhèn)咳藥作用與可待因相似，但成癮性較弱大于5歲兒童2.5-5mg/次苯丙哌啉麻醉性鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)咳作用使用8歲以上20mg/次常用抗組胺藥（第一代）成份藥理作用用量苯海拉明抗組胺作用，鎮(zhèn)靜作用0.5-1mg/kg.次氯苯那敏（撲爾敏）同上0.1-0.2mg/kg.次異丙嗪（非那更）抗組胺、抗膽堿作用0.1-0.2mg/kg.次去氯羥嗪（去敏嗪）抗組胺作用1mg/kg.次賽庚定抗組胺、抗膽堿作用0.1-0.2mg/kg.次常用抗組胺藥（第二代）成份藥理作用用量阿司咪唑（息斯敏）抗膽堿作用，無(wú)鎮(zhèn)靜0.2mg/kg.次特非那定（敏迪）同上1mg/kg.次西替利嗪（仙特明）長(zhǎng)效抗膽堿及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑0.2-0.3mg/kg.次氯雷他定（開(kāi)瑞坦）長(zhǎng)效Ｈ1受體拮抗劑2-10歲：5mg>10歲：10mg常用口服支氣管擴(kuò)張藥成份用量間羥異丙腎上腺素（異丙喘寧）0.3-0.5mg/kg.次氯丙那林（氯喘）0.1-0.2mg/kg.次沙丁胺醇（舒喘靈）0.1mg/kg次克侖特羅（氨哮素）0.5-1g/kg.次特布他林（博利康尼）0.1-0.2mg/kg.次丙卡特羅（美普清）0.1g/kg.次長(zhǎng)效茶堿（葆樂(lè)輝）5-8mg/kg.次氨茶堿3-5mg/kg.次常用感冒藥--鼻減充血?jiǎng)┹吝蜻ū峭ǎ?.025%噴霧劑羥甲唑啉0.025%噴霧劑苯丙醇胺（去甲麻黃堿）擬腎上腺素１%滴劑偽麻黃堿（光學(xué)異構(gòu)體）擬腎上腺素麻黃堿呋喃西林0.5%滴劑異丙托溴胺（抗膽堿藥）>6歲1-2噴/次關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示2007年1月，美國(guó)CDC報(bào)道了3例＜1歲小兒使用感冒咳嗽藥引起死亡病例，此3名患兒死后在血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿。2007年2月美國(guó)FDA回顧1969-2—6年間＜

6歲小兒的嚴(yán)重不良事故，有54例與使用鼻減充劑有關(guān)；有69例使用抗組胺藥有關(guān)；死亡病例大多＜2歲。2007年8月15日，F(xiàn)DA正式發(fā)布信息，要求除非有專業(yè)人員指導(dǎo)，

否則不能將感冒咳嗽藥用于0-2歲嬰幼兒。2007年10月、2008年3月、2008年4月，加拿大、英國(guó)、澳大利亞衛(wèi)生政府部門亦相繼發(fā)布≤2歲以下小兒禁用OTC咳嗽感冒藥。我國(guó)SFDA只發(fā)布OTC咳嗽感冒藥只能購(gòu)買5次量。2009年2月28日，英國(guó)藥品和保健品管理局（MHRA）發(fā)布了英國(guó)人權(quán)藥物委員會(huì)(CHM)關(guān)于12歲以下兒童服用OTC咳嗽和感冒藥物的建議。建議如下：OTC咳嗽和感冒藥物不應(yīng)用于≤6歲兒童。6-12歲兒童可繼續(xù)服用OTC咳嗽和感冒藥物，療程≤5天，同時(shí)產(chǎn)品包裝和標(biāo)簽上應(yīng)有明確的忠告和警示。OTC咳嗽和感冒藥物包括：鎮(zhèn)咳藥（福爾可定、右美沙芬）、祛痰劑（愈創(chuàng)木酚甘油醚、土根）、減充血?jiǎng)▊温辄S堿、麻黃堿）及抗組胺藥（氯苯那敏、苯丙烯啶）2009年，英國(guó)不推薦OTC咳嗽和感冒藥物應(yīng)用于≤6歲兒童美國(guó)情況介紹2歲以下OTC藥標(biāo)簽，沒(méi)有2歲以下的用量指導(dǎo)絕大多數(shù)不良反應(yīng)與劑量使用不當(dāng)相關(guān)07年10月制藥廠商自愿撤市，以便鼓勵(lì)家長(zhǎng)咨詢醫(yī)生4歲以下FDA建議制藥廠商修改標(biāo)簽--“不要使用”降低意外過(guò)量攝入08年10月制藥廠商自愿修改標(biāo)簽消費(fèi)者教育：防止意外過(guò)量攝入、誤用、和劑量使用不當(dāng)仔細(xì)閱讀非處方藥標(biāo)簽嚴(yán)格按照標(biāo)簽指示用藥保存在兒童無(wú)法接觸的安全地方美國(guó)市場(chǎng)情況非處方藥開(kāi)架自由銷售藥店和超市無(wú)需專業(yè)人士介入指導(dǎo)符合美國(guó)FDA專論要求的藥品1976-1994審核現(xiàn)存所有已知數(shù)據(jù)詳細(xì)描述用法用量、標(biāo)簽、警告語(yǔ)合理的復(fù)方制劑（抗組胺藥和減鼻充血?jiǎng)┎恍枰?jīng)過(guò)FDA批準(zhǔn)，必須符合標(biāo)簽要求美國(guó)當(dāng)前情況正在更新專論，用以確認(rèn)已經(jīng)采取的措施使已經(jīng)修改的標(biāo)簽正式化在進(jìn)行研究的同時(shí)，藥品仍然可以銷售美國(guó)制藥廠商正在進(jìn)行研究，確認(rèn)2-12歲兒童的合理劑量已有的藥代動(dòng)力學(xué)研究數(shù)據(jù)，已經(jīng)確認(rèn)了偽麻黃堿和氯苯那敏的兒童劑量美國(guó)制藥廠商準(zhǔn)備進(jìn)行兒童2-12歲的藥效研究對(duì)OTC感冒咳嗽的限制容易導(dǎo)致如下意想不到結(jié)果增加處方藥鎮(zhèn)痛藥的使用，增加抗生素的使用成人制劑的不適當(dāng)使用，增加醫(yī)療衛(wèi)生的開(kāi)支美國(guó)和其他國(guó)家的不同市場(chǎng)美國(guó)：OTC自由銷售其他國(guó)家:

主要在藥店銷售，少數(shù)情形可以自由銷售注冊(cè)程序美國(guó)：專論產(chǎn)品無(wú)需批準(zhǔn)其他國(guó)家：通常需要注冊(cè)批準(zhǔn)消費(fèi)者美國(guó)消費(fèi)者對(duì)待OTC不如其他國(guó)家認(rèn)真專業(yè)人士的指導(dǎo)其他國(guó)家：消費(fèi)者與醫(yī)藥專業(yè)人士（如：藥劑師和店員）有更多的機(jī)會(huì)接觸，特別是藥店銷售的藥品結(jié)論

對(duì)2-6歲感冒咳嗽藥的限制會(huì)導(dǎo)致意想不到的后果，包括增加處方鎮(zhèn)痛藥的使用，增加抗生素的使用成人制劑的不適當(dāng)使用，增加醫(yī)療衛(wèi)生的開(kāi)支已有的藥代動(dòng)力學(xué)研究數(shù)據(jù)，已經(jīng)確認(rèn)了偽麻黃堿和氯苯那敏的兒童劑量6歲以下兒童過(guò)量用藥最多，主要原因是缺乏充分的防止中毒措施需要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的案例極少感冒、咳嗽藥物應(yīng)用－中國(guó)現(xiàn)狀安全性藥物需經(jīng)SFDA認(rèn)證，通過(guò)注冊(cè)臨床試驗(yàn)方可上市繼續(xù)安全警戒藥效有效性0-12歲：臨床研究已經(jīng)確認(rèn)兒童劑量的有效性0-2歲嬰幼兒藥品管理體制：作處方藥管理要求在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，由醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行診斷、處方購(gòu)買渠道由醫(yī)藥專業(yè)人士控制其他措施：預(yù)防無(wú)人看管或無(wú)人指導(dǎo)的用藥考慮要求所有生產(chǎn)商使用針對(duì)兒童的保護(hù)性包裝公眾教育中國(guó)兒童感冒咳嗽藥注冊(cè)臨床試驗(yàn)舉例常用感冒藥--復(fù)方制劑（一）商品名生產(chǎn)廠家撲熱息痛金剛烷胺咖啡因撲爾敏人工牛黃偽麻黃堿右美沙芬小兒速效感冒顆粒華北制藥+++++++祺爾百服寧上海施貴寶++++日夜百服寧上海施貴寶++（夜）++泰諾兒童感冒口服液上海強(qiáng)生++++泰諾感冒片上海強(qiáng)生++++艾暢上海強(qiáng)生++常用感冒藥--復(fù)方制劑（二）商品名生產(chǎn)廠家撲熱息痛金剛烷胺咖啡因撲爾敏人工牛黃偽麻黃堿右美沙芬支氣管擴(kuò)張藥、化痰藥納爾平北京韓美++++++新康泰克中美史克+++速效傷風(fēng)感冒膠囊光華++++小白東盛+++可立停+++我們的對(duì)策-加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高警惕，合理用藥要嚴(yán)格遵照藥品標(biāo)簽的指導(dǎo)給藥不要超過(guò)推薦給藥劑量、時(shí)間間隔和療程應(yīng)使用藥品自帶的量匙或?qū)ｉT用于量取藥品的量具不要一次給兒童一種以上含有相同成分的藥品，除非有藥師或醫(yī)生指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員要熟悉市售OTC感冒咳嗽藥的成分，包括中草藥密切追蹤感冒、咳嗽病情，及時(shí)診斷原發(fā)病加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育加強(qiáng)醫(yī)生交流和藥品知識(shí)的傳播易坦靜?（氨溴特羅口服液）更能滿足兒童止咳祛痰治療的需求配方組成 本品為復(fù)方制劑，每1ml易坦靜中含：鹽酸氨溴索1.5mg

鹽酸克侖特羅1ug包裝：100ml/瓶氨溴索和克侖特羅在體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)上無(wú)相互影響。兩藥合用對(duì)呼吸道疾病的治療有很好的協(xié)同作用。InternationaljournalofClinicalPharmacology,TherapyandToxicology,Vol.27No.0-1989(467-472）EurJRespirDis(1987)71,suppl.153,255-262參考文獻(xiàn)：配方特點(diǎn)

易坦靜配方符合兒童呼吸道解剖的生理特點(diǎn)-溶解粘液、降低痰液粘度-促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)形成和分泌-增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)-松弛支氣管平滑肌，緩解氣道狹窄-溶解粘液-增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)兒童呼吸道發(fā)育不完善，氣道狹窄、纖毛運(yùn)動(dòng)弱、咳嗽和排痰能力差；當(dāng)有感染或炎癥時(shí)，這種情況會(huì)更嚴(yán)重。權(quán)威機(jī)構(gòu)主張：鎮(zhèn)咳藥物不應(yīng)應(yīng)用于兒童美國(guó)兒科協(xié)會(huì)（AAP）反對(duì)鎮(zhèn)咳藥應(yīng)用于兒童，治療任何類型的咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和《中華兒科雜志》的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》指出：兒童慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）以循證為依據(jù)的《小兒慢性咳嗽診斷與處理臨床實(shí)踐指南》指出：鎮(zhèn)咳藥不應(yīng)應(yīng)用于小兒，尤其是嬰幼兒，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。英國(guó)藥品和保健品管理局（MHRA）和人權(quán)藥物委員會(huì)（CHM）不推薦福爾可定應(yīng)用于6歲以下的兒童。拿大衛(wèi)生部不推薦福爾可定應(yīng)用于6歲以下的兒童。易坦靜是不含“鎮(zhèn)咳藥”的止咳祛痰劑易坦靜對(duì)呼吸疾病癥狀的臨床研究

洪建國(guó)2、李云珠1、陸權(quán)3、張靈恩4、王立波4、李臻2、

邵潔1、鐘文偉1、陸敏3、任慈芳4、俞善昌1

試驗(yàn)中心：1、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院兒科2、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒科3、上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院4、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2006年1月第21卷第1期多中心、隨機(jī)、盲法、平行對(duì)照入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡6個(gè)月至14歲，男女不限，具有急性支氣管炎、支氣管炎伴喘息等引起的咳嗽、痰液黏稠、排痰困難、哮鳴音等。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不符合要求；同時(shí)使用其它化痰止咳藥物，其它β2受體激動(dòng)劑或茶堿類藥物，但可以同時(shí)應(yīng)用抗生素；使用糖皮質(zhì)激素者；甲亢、高血壓、心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病患者；肝腎功能不全；30天內(nèi)曾參加過(guò)其它藥物臨床試驗(yàn)者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新藥（西藥）臨床研究指導(dǎo)原則。試驗(yàn)分組：治療組：易坦靜（n=58），療程為5天。對(duì)照組：鹽酸氨溴索糖漿（n=59），療程為5天。試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究結(jié)果證實(shí)：易坦靜較單方氨溴索更快、更有效治療第一天治療第三天治療第五天中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2006年1月第21卷第1期23%順應(yīng)性好口服溶液，草莓口味，更適合兒童服用一天2次，服用方便，無(wú)需攜帶易坦靜更能滿足兒童止咳祛痰治療的需求易坦靜配方組成符合兒童呼吸道解剖的生理特點(diǎn)權(quán)威機(jī)構(gòu)主張鎮(zhèn)咳藥物不應(yīng)應(yīng)用于兒童，而易坦靜是不含“鎮(zhèn)咳藥”的止咳祛痰劑相關(guān)研究結(jié)果表明，易坦靜止咳祛痰更快、更有效順應(yīng)性好謝謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書(shū)法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無(wú)后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語(yǔ)言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、人物陪襯以及環(huán)境描寫(xiě)設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說(shuō)和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語(yǔ)言特征來(lái)解答問(wèn)題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫(xiě)作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過(guò)作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛(ài)憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來(lái)表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說(shuō)服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過(guò)抓時(shí)間詞語(yǔ)，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過(guò)程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫(xiě)；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫(xiě)，甚至一筆帶過(guò)。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開(kāi)頭段內(nèi)容：開(kāi)篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過(guò)渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫(huà)龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開(kāi)頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語(yǔ)言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語(yǔ)言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語(yǔ)言或樸實(shí)自然或文采斐然。語(yǔ)意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問(wèn)等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語(yǔ)言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來(lái)加強(qiáng)語(yǔ)言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語(yǔ)言的表達(dá)效果上加以體味。語(yǔ)言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語(yǔ)教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語(yǔ)講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來(lái)一些變動(dòng)。用近年的說(shuō)法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開(kāi)課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開(kāi)始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開(kāi)韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖。《四庫(kù)全書(shū)總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說(shuō)《史記》《漢書(shū)》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見(jiàn)法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書(shū)多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書(shū)，必須在這本書(shū)里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫(xiě)作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒(méi)有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫(xiě)得都很生動(dòng)，沒(méi)有那些阿諛?lè)畛兄o，而且是信筆直書(shū)，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫(xiě)作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒(méi)有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫(huà)，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書(shū)的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過(guò)來(lái)的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)是可以，由于作者著墨無(wú)多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊?guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無(wú)論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過(guò)一些，也讀過(guò)法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒(méi)有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂(lè)山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫(xiě)出一本來(lái)。我寫(xiě)誰(shuí)呢？我考慮了好久，最后決定寫(xiě)明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來(lái)，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，但是無(wú)論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來(lái)沒(méi)有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅ǎ瑐魅嗽粋?，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺(jué)牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語(yǔ)言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程。文章的開(kāi)頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來(lái)，尤其是為張居正寫(xiě)傳原因的解說(shuō)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語(yǔ)言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？”“我寫(xiě)誰(shuí)呢？”等口語(yǔ)，語(yǔ)言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫(xiě)自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程；②寫(xiě)生平與寫(xiě)學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語(yǔ)，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來(lái)怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫(xiě)出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說(shuō)服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫(xiě)，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫(xiě)她熱愛(ài)祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛(ài)親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說(shuō)和散文，可以說(shuō)文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫(xiě)了……放到開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書(shū)信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫(xiě))側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語(yǔ)段拿傳主和其他人對(duì)比)通過(guò)對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說(shuō)明。(二)描寫(xiě)(主要是細(xì)節(jié)描寫(xiě))1.描寫(xiě)的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫(xiě)好，就要寫(xiě)其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺(jué)得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問(wèn)題。2.兩種答題方式(1)如果是寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過(guò)描寫(xiě)……細(xì)節(jié)，……刻畫(huà)出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過(guò)對(duì)……的描寫(xiě)，傳神地寫(xiě)出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開(kāi)頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫(xiě)人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫(xiě)人物的品格意義，起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來(lái)，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過(guò)寫(xiě)與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無(wú)法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫(xiě)可以更好地體現(xiàn)作者的寫(xiě)作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無(wú)法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書(shū)信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過(guò)后，正陽(yáng)門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽(yáng)門箭樓北望，長(zhǎng)安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問(wèn)同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰(shuí)？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽(yáng)門箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來(lái)北宋匠人李誡撰寫(xiě)的《營(yíng)造法式》一書(shū)，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫(xiě)了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開(kāi)拓者與奠基人，沒(méi)有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊?guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無(wú)意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來(lái)當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來(lái)，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法，為撰寫(xiě)中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒(méi)有朱啟鈐，中國(guó)的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫(xiě)朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫(xiě)梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過(guò)對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫(xiě)出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫(xiě)記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說(shuō)明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營(yíng)造法式》一書(shū)而走上中國(guó)古代建筑研究之路，加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位；而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒(méi)有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開(kāi)篇寫(xiě)雨是為了引出人物，結(jié)尾寫(xiě)雨是為了營(yíng)造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開(kāi)頭寫(xiě)雨中正陽(yáng)門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開(kāi)頭寫(xiě)正陽(yáng)門箭樓的修繕，結(jié)尾寫(xiě)營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過(guò)“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫(xiě)了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫(xiě)手法及其作用。文中的描寫(xiě)意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫(huà)線部分所用的修辭手法，并具體說(shuō)明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫(xiě)出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫(xiě)十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹(shù)理》)①他在一篇稿子的頁(yè)邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹(shù)理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹(shù)理較真、堅(jiān)持己見(jiàn)的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開(kāi)弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹(shù)理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫(xiě)體現(xiàn)趙樹(shù)理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫(xiě)命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書(shū)信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫(xiě)：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語(yǔ)言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說(shuō)明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語(yǔ)言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過(guò)程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語(yǔ)融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語(yǔ)言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的不滿增加起來(lái)了，辯證的斗爭(zhēng)在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國(guó)內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開(kāi)始采取一定的策略，與父親交換條件，來(lái)達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來(lái)的革命斗爭(zhēng)中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動(dòng)人，拉近了讀者與文章的距離；語(yǔ)言個(gè)性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫(xiě)很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫(xiě)，并說(shuō)說(shuō)它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場(chǎng)集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫(xiě)，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動(dòng)形象地展示出來(lái)，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時(shí)，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會(huì)生活對(duì)作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會(huì)到“大書(shū)”的博大精深、奧妙無(wú)窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎(jiǎng)及其在頒獎(jiǎng)儀式上的演講寫(xiě)起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來(lái)就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會(huì)獲此大獎(jiǎng)的心理；②通過(guò)演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎(jiǎng)的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂(lè)家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對(duì)于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對(duì)世界的劫難感到憂傷時(shí)，他會(huì)到我們身旁來(lái)，好似坐在一個(gè)穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭(zhēng)到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤(rùn)一下，將獲得無(wú)可言喻的裨益。③貝多芬分贈(zèng)我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂(lè)。他在《致不朽的愛(ài)》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時(shí)候，我總是快樂(lè)的?！薄吨马f格勒》一信中又說(shuō)：“我愿把生命活上千百次……我非生來(lái)過(guò)恬靜的日子的?！彼€分贈(zèng)我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說(shuō)：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問(wèn)，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂(lè)方面沒(méi)有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里爾巴策對(duì)貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時(shí)說(shuō)：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時(shí)也說(shuō)：“盡管你時(shí)常聽(tīng)到它，它對(duì)你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時(shí)時(shí)發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯(cuò)的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩(shī)般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€(gè)明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過(guò)，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂(lè)》與《第五交響樂(lè)》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂(lè)依然是歡樂(lè)，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來(lái)似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動(dòng)，罩住了心；往往樂(lè)思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒(méi)了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂(lè)本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書(shū)中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來(lái)臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂(lè)》的開(kāi)始?！蝗?，當(dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場(chǎng)勝利相比，波拿巴的哪一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽(yáng)光？曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個(gè)不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨(dú)，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂(lè)，他用他的苦難來(lái)鑄成歡樂(lè)，好似他的那句豪語(yǔ)所說(shuō)的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來(lái)歡樂(lè)”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開(kāi)篇寫(xiě)了貝多芬去世時(shí)天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請(qǐng)分別說(shuō)明。答：_______________________________________________答案①描寫(xiě)貝多芬去世時(shí)天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識(shí)的人也對(duì)他無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評(píng)傳中，作者多處引用貝多芬書(shū)信中的原話和他人的評(píng)語(yǔ)，簡(jiǎn)要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強(qiáng)了感染力，也為作者的評(píng)述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面、客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評(píng)述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價(jià)值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動(dòng)藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動(dòng)藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1262023/7/243.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強(qiáng)、弱及時(shí)間長(zhǎng)、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強(qiáng)，維持時(shí)間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時(shí)間長(zhǎng)，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時(shí)間長(zhǎng)，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進(jìn)遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：?jiǎn)伟费趸?272023/7/245.胺基上的氫被不同基團(tuán)取代后，藥物對(duì)、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對(duì)1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對(duì)1、2受體有活性，對(duì)受體無(wú)活性。128受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥，受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥2023/7/24二、分類1292023/7/24

受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過(guò)程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1302023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制：對(duì)受體具有強(qiáng)大的激動(dòng)作用對(duì)1受體激動(dòng)作用較弱對(duì)2受體無(wú)作用激動(dòng)突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放。1312023/7/241.血管激動(dòng)血管1受體,使血管收縮,主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強(qiáng)度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1322023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動(dòng)突觸前膜2受體。1332023/7/242.心臟激動(dòng)心臟1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1342023/7/24[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1352023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機(jī)制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進(jìn)入囊泡，置換囊泡中的NA，促進(jìn)NA釋放。1362023/7/24作用特點(diǎn)：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1372023/7/244.對(duì)腎血管無(wú)明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應(yīng)也逐漸減弱。1382023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機(jī)制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點(diǎn)滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1392023/7/24[臨床應(yīng)用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，升壓時(shí)通過(guò)迷走神經(jīng)反射性心率減慢。3.擴(kuò)瞳，為快速短效擴(kuò)瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開(kāi)大肌的1受體，使瞳孔擴(kuò)大。比阿托品作用弱，不升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹。140

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質(zhì)：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶AD藥用AD為腎上腺髓質(zhì)提取或人工合成品2023/7/24、受體受體激動(dòng)藥1412023/7/24[體內(nèi)過(guò)程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內(nèi)破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內(nèi)注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1422023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制：激動(dòng)1受體和1、2受體，對(duì)受體激動(dòng)作用強(qiáng)度相等。1.心臟激動(dòng)1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。1432023/7/242.血管激動(dòng)1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動(dòng)2受體:骨骼肌和肝血管擴(kuò)張。激動(dòng)2受體冠狀血管擴(kuò)張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1442023/7/243.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張，抵消或超過(guò)皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過(guò)骨骼肌血管擴(kuò)張。

1452023/7/244.支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴(kuò)張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)。激動(dòng)支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高：激動(dòng)、

受體，促進(jìn)糖原分解；降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝?。灰种埔葝u釋放。1462023/7/24[臨床應(yīng)用]1.心臟聚停心室內(nèi)注射（三聯(lián)針：NA+AD+ISO）2.過(guò)敏性休克：AD首選過(guò)敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過(guò)敏介質(zhì)釋放，呼吸困難。AD：激動(dòng)激動(dòng)1、1受體，血壓升高。激動(dòng)激動(dòng)2受體，支氣管擴(kuò)張，抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放，呼吸困難改善。1472023/7/243.支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作4.與局麻藥配伍目的：收縮血管，減少局麻藥吸收，延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，減少局麻藥吸收中毒。局麻藥中AD的濃度為1:25000(一次用量不超過(guò)0.3mg)。1482023/7/24[不良反應(yīng)]心悸、煩躁、頭痛、血壓升高、心律失常，心室顫動(dòng)。禁用于心、腦血管疾病患者，糖尿病及甲亢患者。1492023/7/24

麻黃堿(ephedrine)麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，現(xiàn)已人工合成。作用機(jī)制：1.直接作用：激動(dòng)1、2、1、2受體。2.間接作用：促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA。1502023/7/24作用特點(diǎn)(與Ad比較）：1.化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效。2.對(duì)心臟、血管、血壓及支氣管平滑肌的作用弱、慢、持久（維持3~6h)。3.易通過(guò)血腦屏障，中樞興奮作用明顯，表現(xiàn)為精神興奮，不安和失眠。4.快速耐受性，與受體飽和及遞質(zhì)耗竭有關(guān)。1512023/7/24[臨床應(yīng)用]1.