醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表(內(nèi)科)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表(內(nèi)科)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視的事項(xiàng)。為此，內(nèi)一科成立了以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。每年度，科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，并根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容?？剖乙竺吭轮辽贆z查一次日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，并根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員包括組長(zhǎng)陳文添主任、成員陳文威副主任和兼任質(zhì)控員的陳文威副主任?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。具體職責(zé)分工為，陳文添主任負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控，陳文威副主任負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。在2017年度的科室質(zhì)量控制計(jì)劃中，需要改進(jìn)的內(nèi)容包括醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)和病歷書(shū)寫(xiě)。醫(yī)療制度方面，重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話(huà)制度等。醫(yī)療技術(shù)方面，要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。病歷書(shū)寫(xiě)方面，要再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，講解和學(xué)習(xí)《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》，并注重病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性，體檢的全面性和準(zhǔn)確性，上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.及時(shí)完整記錄日常病程，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.規(guī)范治療知情同意記錄，包括住院病人72小時(shí)內(nèi)的知情同意談話(huà)記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話(huà)記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械的知情同意談話(huà)記錄等。7.確保治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。8.及時(shí)上交歸檔病歷，確保項(xiàng)目完整。改進(jìn)措施：1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2.實(shí)施全程質(zhì)量管理，注重基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾怼?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理、病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理、治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理、醫(yī)院感染的管理、治療的合理性等。3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5.加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)：一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)；二月：交接班制度的落實(shí)；三月：死亡病例討論和疑難病例討論；四月：病歷書(shū)寫(xiě)；五月：會(huì)診制度的落實(shí)；六月：三級(jí)查房制度落實(shí)；七月：抗菌藥物的合理使用；八月：用藥安全；九月：輸血質(zhì)量；十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防；十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況；十二月：醫(yī)囑制度?？剖覒?yīng)加強(qiáng)日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定和制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2022年3月23日，本次檢查主要針對(duì)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)情況進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題，包括患者信息錯(cuò)誤、相關(guān)責(zé)任人未明確等。改進(jìn)措施是加強(qiáng)學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性，提高科研能力。責(zé)任人為主任和各級(jí)醫(yī)生。效果評(píng)價(jià)為科室醫(yī)療質(zhì)量有所改進(jìn)。在2017年2月9日的檢查中，主要檢查了交接班制度的落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班，交接班記錄不夠具體。改進(jìn)措施包括加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高業(yè)務(wù)水平和解決問(wèn)題的能力。責(zé)任人為陳文添和陳文威。效果評(píng)價(jià)為該問(wèn)題有所改進(jìn)。在2017年3月15日的檢查中，主要檢查了死亡病例討論和疑難病例討論情況。發(fā)現(xiàn)參加人員不太齊全，分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單，記錄不夠完整。改進(jìn)措施同樣包括加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高業(yè)務(wù)水平和解決問(wèn)題的能力。責(zé)任人為徐國(guó)莉和馬駿。效果評(píng)價(jià)為該問(wèn)題有所改進(jìn)。最后，在2013年4月30日的檢查中，主要檢查了病歷書(shū)寫(xiě)情況。發(fā)現(xiàn)存在病歷不及時(shí)完成和首頁(yè)漏項(xiàng)目等問(wèn)題。改進(jìn)措施為責(zé)任人馬駿和徐國(guó)莉加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和流程管理。效果評(píng)價(jià)為該問(wèn)題有所改進(jìn)。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)醫(yī)生的抗菌藥物使用培訓(xùn)，提高目的性。2、強(qiáng)化醫(yī)生的細(xì)菌培養(yǎng)意識(shí)，確保合理使用抗菌藥物。3、加強(qiáng)藥品管理，防止局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽徐國(guó)莉2013年7月31日科主任簽字徐國(guó)莉2013年7月31日危重病人搶救制度執(zhí)行情況存在以下問(wèn)題：搶救記錄書(shū)寫(xiě)不夠詳細(xì)，交接班有待加強(qiáng)，輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。為解決這些問(wèn)題，責(zé)任人需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心，督導(dǎo)搶救中存在的問(wèn)題及時(shí)指出糾正，必要時(shí)處罰，加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到的問(wèn)題。醫(yī)療質(zhì)量存1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確，2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高，3、醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。為解決這些問(wèn)題，科室需要健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培