成人IBD治療規(guī)范

成人炎癥性腸病治療規(guī)范消化科歷史潰結(jié)：遠古的希波革拉底著作中已有肛門瘺管的描述，且有用反射鏡檢查直腸的說明以及掛線打結(jié)直至瘺管脫落的描述；公元607-690年，Paul描述用阿片止瀉治療“痢疾與腸道潰瘍”；17世紀(jì)醫(yī)學(xué)書籍中有非傳染性血便的記載。

近代：1859年Wilks基于尸解發(fā)現(xiàn)首次報道一例“單純性潰瘍性結(jié)腸炎”，隨后在其文獻中還有潰瘍性結(jié)腸炎與感染性痢疾的鑒別。20世紀(jì)初由于乙狀結(jié)腸鏡的出現(xiàn)，潰結(jié)已成為重要的臨床疾??；1909年RSM總結(jié)20年307例潰結(jié)，多數(shù)為死后尸解，死因為腸穿孔、腹膜炎、出血及敗血癥，術(shù)式為盲腸切除、闌尾切除及結(jié)腸切除，結(jié)腸灌洗有助于改善黏膜炎癥；1913年Brown提出回腸造瘺以使結(jié)腸休息，同期內(nèi)科以各種物質(zhì)試圖“刺激免疫”（包括乳酸發(fā)酵的牛奶、鴿糞）、直腸灌入過氧化氫、硝酸銀及收斂劑等，均失敗；

當(dāng)代：BE用于潰結(jié)診斷；1940年代的進展為用橡皮袋保護回腸造瘺口，同期SASP被證實為治療潰結(jié)有效藥物（直至1964年臨床驗證肯定其療效）；內(nèi)科治療的最大進展為皮質(zhì)醇，其前的死亡率達43%，平均年齡22歲，手術(shù)為急性嚴(yán)重結(jié)腸炎的唯一希望。1950年證實皮質(zhì)醇與ACTH靜點完全緩解了潰結(jié)癥狀，以后成為標(biāo)準(zhǔn)治療，緊急手術(shù)結(jié)腸切除僅適于中毒性巨結(jié)腸。1954年發(fā)明光纖束，1970年代可曲式內(nèi)鏡用于臨床成為常規(guī)診斷工具?？肆_恩病：1932年Crohn首次提出節(jié)段性回腸炎（回顧病例報告包括1813、1828及1913年的個案報道），主要特點為回腸末端及小腸的亞急性或慢性壞死性及瘢痕樣炎癥，以年輕患者肉芽腫與瘺管形成為臨床特征；1952年證實結(jié)腸亦為該病的部分，同期也發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸病變。

當(dāng)代：1962年起用6-MP治療潰結(jié)，1969年用硫唑嘌呤治療CD，79%達維持緩解；1940-1960年代改道手術(shù)盛行，終因細菌過度生長及無效而放棄，廣泛切除病變腸段導(dǎo)致短腸綜合征且易于復(fù)發(fā)；對于兒童局限狹窄伴生長遲緩內(nèi)科治療失敗者，局部手術(shù)切除仍為選擇；對于結(jié)腸炎型可用次全結(jié)腸切除加回腸造瘺后回直腸吻合可獲成功；1984年起發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持生長遲緩兒童的緩解，與激素療效相仿。

現(xiàn)狀：上世紀(jì)60-70年代兒童潰結(jié)報道較多，隨著1978年腸鏡的使用CD逐漸增加至2000年CD發(fā)病率為潰結(jié)的兩倍；對于兒童患者的治療由早期使用皮質(zhì)醇變?yōu)槟c內(nèi)營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解，而對復(fù)發(fā)患者則以硫唑嘌啉為標(biāo)準(zhǔn)治療；對于嚴(yán)重的腹膜病變則以FK506局部或系統(tǒng)治療，infliximab用于難治性病例；手術(shù)適宜生長遲緩且內(nèi)科治療失敗病灶能切除或狹窄者，然而未來復(fù)發(fā)仍不可避免。IBD的免疫學(xué)IBD發(fā)生的免疫學(xué)任何細胞數(shù)目及功能的改變，特別是可溶性介質(zhì)的局部釋放，導(dǎo)致不可控制的炎癥及組織損傷。正常腸道固有膜T細胞占1/3，CD4+與CD8+的細胞與周圍血相同；IBD患者腸道有活化的T細胞，且人與動物研究證實T細胞對凋亡抵抗；各種抗細胞活素抗體的治療作用為誘導(dǎo)凋亡。T細胞的分化Th1細胞產(chǎn)生白介12與γ干擾素，主要與細胞介導(dǎo)的免疫有關(guān)，活化巨噬細胞，促進CD8+淋巴細胞轉(zhuǎn)化為活化的細胞毒細胞，亦有部分體液免疫反應(yīng)。Th2細胞產(chǎn)生白介4（對過敏原與寄生蟲感染產(chǎn)生抗體）、白介5則促進嗜酸細胞增殖與活化，刺激IgM及補體固定的IgG1抗體。疾病嚴(yán)重性評估潰瘍性結(jié)腸炎臨床評估（UC）

輕度：排便＜4次/日，有或無血，無全身癥狀，血沉正常。中度：排便＞4次/日，輕微全身癥狀。重度：血便＞6次/日，發(fā)熱、心動過速、貧血及血沉＞30mm/hr。UCDAI排便次數(shù)：0（正常），1（1-2/日），2（3-4），3（＞5）便血：0（無），1（血絲），2（明顯），3（全血）內(nèi)鏡：0（正常/非活動性），1（充血/脆性增加），2（易出血），3（自發(fā)性出血）醫(yī)生評估：0（正常），1（輕度），2（中度），3（重度）總分（癥狀＋評估）：輕度（3-5），中度（6-10），重度（＞6）內(nèi)鏡下評估

0

正常粘膜1

血管紋理不清2

顆粒狀但脆性不增加3

脆性增加4

自發(fā)性出血及潰瘍潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性??????簡化CDAI計算法

1．一般情況

0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差

2．腹痛

0：無；1：輕；2：中；3：重

3．腹瀉

稀便每日1次記1分

4．腹塊(醫(yī)師認定)

0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛

5．并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、

結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、

每個1分

阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管

及膿腫等)

<4分為緩解期；5～8分為中度活動期；>9分為重度活動期

2.

嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考CDAI作出?？蓪o全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度

3．病變范圍，參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。

4．全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。

UC病例中血小板計數(shù)和血小板平均體積平均值表血小板計數(shù)血小板平均體積UC輕度173.3±69.1×109/L10.1±1.4flUC中度250.9±133.3×109/L**,△9.3±1.8fl*UC重度317.9±130.8×109/L*

*,△△7.9±1.4fl**,△△,□與非IBD組相比*p<0.05,**p<0.01;與UC輕度組相比，△P<0.05,△△p<0.01；與UC重度相比□

p<0.05。

UC246.0±128.7×109/L**9.2±1.8fl**

非IBD181.0±53.8×109/L9.8±1.6fl

CD病例中血小板計數(shù)和血小板平均體積平均值表

CD緩解期184.7±48.0×109/L10.0±1.3fl12CD活動期299.6±121.4×109/L8.7±1.7fl63

血小板計數(shù)血小板平均體積例數(shù)CD281.2±120.4×109/L**8.9±1.7fl**75非IBD181.0±53.8×109/L9.8±1.6fl121

治療藥物評估氨基水楊酸類劑型：片劑、粉劑、混懸劑、液體、泡沫劑及栓劑口服制劑：依賴pH釋放、樹脂包衣（Asacol)、時間控制釋放（Pentasa)、載體分子（SASP，奧沙拉嗪）作用機制阻斷花生四烯酸代謝產(chǎn)物：環(huán)氧酶通路（前列腺素D、E、I，前列環(huán)素，凝血惡烷A）；酯氧酶途徑（LTB4等）；抑制血小板活化因子；清除氧自由基；抑制巨噬細胞、嗜中性細胞的化學(xué)趨向性及黏附，SASP抑制黏附分子活化；減少γ干擾素表達，阻斷TNF-α的產(chǎn)生；抑制白介8；抑制TNF-α刺激的NF-κB的活化5-ASA類維持UC的緩解期治療；所有衍生物療效相仿，薈萃分析顯示SASP略好；80%不能耐受SASP者可接受5-ASA；長期維持治療減少75%的UC結(jié)腸癌變；對CD的維持治療療效不佳對活動性炎癥（輕度UC及CD）較安慰劑好（＞3g/d）臨床驗證（RCTs）美沙拉嗪：19組，2032例與安慰劑有2倍差異與SASP則無差異Pentasa：615例回結(jié)腸CD，4g/d，16周

CDAI指數(shù)平均減少63分安慰劑為45分副作用SASP副作用發(fā)生率10-45%，與劑量相關(guān)美沙拉嗪不耐受達15%（腹瀉、頭疼、惡心、皮疹），與安慰劑相當(dāng)。急性反應(yīng)3%（血性腹瀉）罕見腎損（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征）艾迪莎的產(chǎn)品特點獨創(chuàng)的超微丸緩釋技術(shù)獨創(chuàng)的超微丸緩釋技術(shù)專利的

Sparklet?技術(shù)：常用顆粒劑中最微小的一種腸道PH值依賴性定點釋放Sparklet

?

最微小顆粒劑型普通微丸顆粒直徑范圍：500-1500m艾迪莎超微丸顆粒直徑范圍：250-500m更廣泛的粘膜接觸面積最微小顆粒Sparklet?

PH依賴性定點釋放每一個顆粒都是完整的緩釋系統(tǒng)中性核心ES層+美沙拉秦(PH>7.0)EL層(PH>6.0)組成：甲基丙稀酸（MA）

甲基丙稀酸甲酯（MMA）

丙稀酸乙酯（EA）EudragitL:MA-EA=1:1,PH>6.0EudragitS:MA-MMA=1:2,PH>7.0甲基丙稀酸酯聚合物艾迪莎PH從屬性輔料部位PH平均通過時間消化系統(tǒng)PH值分布梯度胃1-210分鐘-1小時(空腹)1-4小時(與食物)

十二指腸4-65-15分鐘空腸6-72-3.5小時回腸7-83-6小時結(jié)、直腸7-83-4小時高濃度覆蓋局部病灶EL層有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-ASA在上消化道不被吸收，可直達遠端病灶。ES層保證活性成分5-ASA在末段回腸溶出起效，至全結(jié)腸及直腸保持均較高的藥物濃度中性核心：不吸收，以原型排出體外艾迪莎顆粒主要5-氨基水楊酸藥物的比較藥品名稱劑型特點釋放部位藥效的發(fā)揮美沙拉秦緩釋顆粒（艾迪莎）EtiasaSparklet技術(shù)PH依賴釋放，顆粒的直徑小末段回腸、結(jié)、直腸病灶部位藥物濃度高,單個微丸的微小體積保證了和病灶的最大接觸面積,副作用少美沙拉秦腸溶片（莎爾福）PH依賴釋放小腸末端、結(jié)腸病灶部位藥物濃度高美沙拉秦緩釋片（頗得斯安）美沙拉秦包入乙基纖維素半透膜的微顆粒中，直徑0.7-1mm的顆粒壓制成片十二指腸、空回腸、結(jié)腸，近50％的有效成分在上消化道中被吸收藥物釋放與腸道蠕動有關(guān)，可在各腸段釋放，無法保證病灶部位藥物濃度奧沙拉秦由偶氮鍵連接兩個5-ASA分子結(jié)腸通過細菌的偶氮還原酶，水解偶氮鍵后分解出5-ASA，可能發(fā)生劑量相關(guān)的分泌性腹瀉柳氮磺胺吡啶片劑結(jié)腸依賴腸道菌群的分解艾迪莎緩解期有效預(yù)防復(fù)發(fā)緩解期維持治療最重要緩解期的維持治療更重要處于緩解期的患者比率()%Ref:KaneSalet.MedicationAdherenceIsAssociatedWithImprovedOutcomein

PatientsWithQuiescentUC,Gastroenterology2000;4:A8861009080706050403020100051015202530（月）

P<0.01堅持維持治療未堅持維持治療有效預(yù)防復(fù)發(fā)艾迪莎更高的緩解率疾病緩解率()%9080706050403020100036912（周）46%61%71%60%79%60%71%57%美沙拉秦顆粒美沙拉秦片P＜0.05Ref:CosimoPranteraalet.MesalamineintheTreatmentofMildtoModerateActiveCrohn'sDisease:ResultsofaRandomized,MulticenterTrial.Gastroenterology1999:116;521-526艾迪莎的處方信息包裝規(guī)格：10袋/盒，500mg/袋適應(yīng)癥：治療潰瘍性結(jié)腸炎：急性發(fā)作期：4g/天（8袋）緩解期維持治療：1.5g/天（3袋）治療克羅恩?。?/p>

緩解期維持治療：2g/天（4袋）可與各餐混用，可以流質(zhì)食物送服應(yīng)整個吞服，不能壓碎或咀嚼皮質(zhì)激素口服：強的松、地米、布地奈德靜脈：氫考、甲強龍經(jīng)肛門給藥：栓劑、泡沫劑機制：抑制白介素轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)NF-κB穩(wěn)定物IκB，抑制花生四烯酸代謝途徑，刺激固有膜淋巴細胞凋亡。用于中重度UC及CD活動期治療，維持期不用用法口服強的松40mg/d，對輕中度患者緩解率77%；口服+經(jīng)肛門給藥優(yōu)于單用；60mg/d并不增加療效，且副作用大；減藥過快易復(fù)發(fā)；≤15mg/d無效重癥者氫考100mgivq6h×7-14日布地奈德用于回盲部CD或UC，療效略差臨床驗證0.5-0.75mg/kg/d，17周，60%緩解，安慰劑僅30%；1mg/kg/d，18周，83%緩解；1mg/kg/d，連續(xù)7周不減量，92%緩解皮質(zhì)激素的療效誘導(dǎo)緩解率達48%治療開始30天內(nèi)癥狀改善達38%20%患者對激素抵抗初期緩解者有45%于1年內(nèi)成為激素依賴CD患者激素減量后復(fù)發(fā)者再用激素不能誘導(dǎo)緩解。

APDW2005Seoul免疫抑制劑硫唑嘌啉（AZA）可用于活動性IBD患者及維持期治療；CD的維持治療至少3-4年；不耐受者可用6-mp;指征：一年內(nèi)用2次以上激素治療；強的松減至15mg/d則復(fù)發(fā)；停激素6周后復(fù)發(fā)及術(shù)后預(yù)防CD瘺管發(fā)生；AZA2-2.5mg/kg/d,6-mp1-1.5mg/g/d長期用不增加淋巴瘤發(fā)生，妊娠期用安全牛津IBD診所回顧30年用硫唑嘌呤治療622例（CD272，UC346）的結(jié)果,平均療程634天，5年總的緩解率：CD45%，UC58%。因副作用而停藥者28%（多為消化道反應(yīng)，血細胞減少僅為4.6%，敗血癥9例，無死亡病例），無效而停藥者46例，需手術(shù)者68例。甲氨喋啉(Methotrexate)口服劑量12.5mg/kg/周對活動性UC無效對照研究顯示低劑量口服亦不能誘導(dǎo)CD緩解肌注25mg/周則對激素依賴或抵抗的CD有效，并可維持緩解及撤除激素副作用：皮疹、惡心、黏膜炎及骨髓抑制，17%的停藥率

ADPW2005環(huán)孢霉素4組（111例）難治性UC用環(huán)孢霉素治療的結(jié)果：環(huán)孢霉素4mg/kg/d靜點14天，82%有治療反應(yīng)，6個月后維持緩解率為45%，對急性期與維持期的療效均優(yōu)于甲強龍；單用與強的松龍聯(lián)用比較，聯(lián)合組93%緩解；2mg/kg/d與4mg/kg/d比較療效相似，但副作用減少；環(huán)孢霉素可起橋梁作用，而最終停用激素。尚無口服治療的臨床對照。對CD治療未能顯示有效。FK-506與驍悉FK-506（tacrolimus）抑制T細胞活化，與環(huán)孢霉素有相同的免疫抑制作用。膠囊（0.5\1\5mg)，注射劑（5mg/ml）MycophenolateMofetil驍悉：選擇性抑制淋巴細胞增殖及其功能（抗體形成、細胞黏附及移行）；膠囊（250mg）、片劑（500mg）、粉懸劑（200mg/ml）；主要用于實體臟器移植后抗排異，對嘌啉類及/或甲氨喋啉無反應(yīng)或不耐受的IBD患者可作為替代治療。TNF-α是目前治療IBD的新方法的主要目標(biāo)。作用為：增加其他化學(xué)因子的白細胞粘膜趨向性；上調(diào)血管內(nèi)皮的黏附分子；影響結(jié)締組織細胞及纖維原細胞導(dǎo)致急性時相反應(yīng)增加；誘導(dǎo)特異性酶致組織破壞，增加腸道通透性、離子轉(zhuǎn)運產(chǎn)生腹瀉。IBD復(fù)發(fā)時血清TNF濃度增高，UC的平均濃度(27pg/ml)大于CD(16pg/ml)，活動性潰結(jié)的黏膜濃度亦增高。TNF-α單克隆抗體有兩種：infliximab和CDP571，均由人與鼠的組分合成。Infliximab為FDA通過的唯一用于治療活動性及伴發(fā)瘺管的CD的新藥。其作用機制為：中和TNF，溶解活化的免疫細胞，誘導(dǎo)巨噬細胞及T細胞凋亡。200例CD治療中，開放組中8/10進入靜止期；多中心RCTs治療中-重度CD,單劑量（5、10、20mg/kg）治療，平均4周起效，維持8周，治療組33%緩解，對照組僅4%。對CD瘺管治療分三次（0、2、6周），4周50%閉合，總閉合率為62%，對照僅26%，完全閉合為46%，對照為13%。無明顯副作用。

臨床驗證（2005，DDW,US）中重度UC,364例，用激素或免疫抑制治療仍活動，內(nèi)鏡下為中重度者；0，2，6周給予5或10mgiv，后8周一次維持共46周，有安慰劑對照；8周時治療組70%癥狀明顯改善，安慰劑組僅37%，且治療組停用激素率高;副作用：5例肺炎，1例結(jié)核，1例狼瘡樣改變IFX治療的安全性研究5年期間，200個中心，6290例，半年一次隨訪，平均隨訪1.9年。3179例為IFX組，其余為6-MP,MTX等。注射反應(yīng)率4.6%,嚴(yán)重反應(yīng)0.12%,死亡率與對照無異.嚴(yán)重感染見于重度CD，同時用激素、麻醉藥者；惡性病/淋巴瘤發(fā)生與對照無異。對妊娠與胎兒無影響；無TB發(fā)生。重復(fù)給藥產(chǎn)生抗體、輸液反應(yīng)及療效下降，平均靜注3.9次、10個月后抗體產(chǎn)生達61%。聯(lián)合用藥與局部給藥IFX5mg/kg/8wiv.及MTX20mg/wm用于耐藥者或不耐受硫嘌者，48周，與單用IFX比較。聯(lián)合組早緩解（2周），單藥組（18周），激素撤除：聯(lián)合組24周時為0mg/d，單藥組為16.6mg/d。聯(lián)合用藥降低抗體濃度，反應(yīng)減少50%，增加IFX的血濃度。局部黏膜內(nèi)注入IFX治療術(shù)后復(fù)發(fā)CD（非狹窄炎性局灶，＜5cm），平均30mg。鏡下部分愈合-明顯改善-完全愈合，50%組織學(xué)改善，部分加重。臨床長期緩解。新藥（2005，DDW,US）Adalimumab(Humira)：全人組分，皮下給藥。220例，CDAI為246，40mg/2周，6個月，4/5患者降低70，1/3完全緩解（＜150），安全且耐受。已通過Ⅰ、Ⅱ期臨床，有報道在類風(fēng)關(guān)治療中產(chǎn)生抗體。Alequel：結(jié)腸黏膜活檢細胞溶解后抽提自身蛋白，3次/周，口服；31例CD，6-9周起效，58%緩解，安慰劑僅29%，生活質(zhì)量明顯改善，無副作用。UC治療規(guī)范活動性左半或泛結(jié)腸UC續(xù)活動性遠端UC續(xù)重癥UC續(xù)續(xù)維持期治療續(xù)CD治療規(guī)范活動性病變重癥活動患者肛管或肛周疾病其他部位CD緩解期治療慢性活動期或激素依賴者對592例CD的長期隨訪表明，病變的部位與預(yù)后相關(guān)，回結(jié)腸病變手術(shù)率達91%，小腸病變?yōu)?5%，結(jié)腸伴肛門直腸病變則達58%，且術(shù)后多年癥狀仍持續(xù)，生活質(zhì)量下降，該組隨訪中死亡75例，與CD直接相關(guān)的死亡率為6%[24]；一般認為，初診CD患者1.5-2年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為54%-78%，術(shù)后CD3年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為34%-86%防止術(shù)后復(fù)發(fā)續(xù)（結(jié)腸癌監(jiān)測）一些新治療方法脈沖式靜點環(huán)磷酰胺治療難治性IBD

環(huán)磷酰胺用于治療自身免疫性疾病取得滿意效果，高劑量的環(huán)磷酰胺可使T、B細胞數(shù)量減少、功能下降，能有效治療

SLE、系統(tǒng)性血管炎、Wergener’s肉芽腫等，有效控制壞俎性膿皮病

每日低劑量環(huán)磷酰胺口服長期應(yīng)用可有嚴(yán)重副作用，如性功能減退（70%），骨髓抑制，出血性膀胱炎（17%-34%），且有發(fā)生腫瘤的可能性，脈沖式中等劑量的環(huán)磷酰胺靜點療效與小劑量口服相當(dāng)，該法治療SLE十多年的經(jīng)驗尚無出血性膀胱炎及腫瘤的報道。Stallmach等報道7例IBD的治療經(jīng)過，其中6例有腸外表現(xiàn)，CDAI為264-479。于入院后12小時內(nèi)給予靜點環(huán)磷酰胺750mg，后每周查血像，每月重復(fù)一次，共4-6次，強的松逐漸減量。全部病例于一次治療后CDAI下降，2次后6例完全緩解，CDAI＜150，1例小腸、結(jié)腸CD臨床改善，6次后均長期緩解，平均緩解期18個月，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。IntravenouspulsecyclophosphamidetherapyinCrohn’sdiseaseandulcerativecolitisBarta,Z

GUT2004,53/7:1058FourpatientswithCDandfourwithUCwereadministeredpulsecyclophosphamidetherapymonthly(forsixmonths,800mgeachtime).allpatientsachievedlonglastingremission.Itisalsorecommendedasafirstlineadjunctto,orreplacementfor,systemiccorticosteroidsinthetreatmentofIBD.鼓樓醫(yī)院脈沖式靜點CYP治療難治性IBD經(jīng)驗難治性IBD，屬于該范疇的UC有3例（2男1女，年齡分別為46，17，16歲），占同期UC的9.1%；屬于難治性CD的有11例（9男2女，年齡為22-53歲），占同期CD的26.8%。本組所用CYP劑量為400mg-600mg/次，對于初次發(fā)病或年輕患者用400mg/次，病程長或反復(fù)發(fā)作者則用600mg/次，大多數(shù)患者于1次CYP靜點后主要癥狀消失，本組總緩解率達85.7%，用藥期間未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用，食欲無影響，血、尿檢查無異常，可以認為小劑量CYP脈沖式給藥治療難治性IBD是安全有效的。故認為對難治性CD患者，初次CYP治療有效者即使復(fù)發(fā)再次用藥仍然有效。

中華消化雜志2005第九期

HSCT在鼓樓醫(yī)院的應(yīng)用病例1：陸某某

病歷號：431704病史患者為46歲男性，2001年7月因間歇性腹痛、腹脹三個月在本院腸鏡檢查示回盲部克羅恩病，后以激素治療；2002年因“腸梗阻”收入院經(jīng)保守治療緩解；2003年9月因腹脹、消瘦再入院，腸鏡復(fù)查示升結(jié)腸至回盲部深凹大潰瘍及卵石樣變，病理見有上皮樣肉芽腫，一周后癥狀緩解出院，后癥狀復(fù)發(fā)就診予以強的松40mg/日口服，然癥狀加重于11月30日再入院。腹痛、高熱，腸鏡示肝曲狹窄不能通過。HSCT治療

2003年12月25日開始動員造血干細胞，2004年1月5日行外周造血干細胞采集，1月14日開始移植前預(yù)處理，1月19日行外周造血干細胞回輸，治療結(jié)果出倉時體重42公斤?；颊咦杂X無明顯不適，食欲增加，大便成型，1-2次/日，稍有腹脹，停用激素及CD相關(guān)藥物，兩周后體重增至50公斤，移植后2月尚無CD復(fù)發(fā)表現(xiàn)，CDAI＜100，出院時體重54公斤。4個月后患者體重為63公斤，自覺良好。5個月后由于飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā)，病情逐漸加重，后因費用問題而拒絕手術(shù)，1年后因并發(fā)腹膜炎而死亡。治療前后（2月）腸鏡表現(xiàn)病例二：陳某，408267925歲女性，有三年右半結(jié)腸CD史（包括回盲部），反復(fù)腹痛、腹瀉及體重下降至40kg，結(jié)腸鏡示橫結(jié)腸狹窄（CDAI為175）。持續(xù)激素治療（強的松30mg/日）及脈沖式CTX（600mg/兩周，共五次）均未能改善癥狀。于2004年9月行HSCT治療，3個月后，癥狀完全消失，體重增加3kg，自覺良好，僅服強的松10mg,q.o.d.一年后體重增加5kg，無明顯不適，2005年9月結(jié)婚。病例三：孫某，415473030歲女性，兩年回盲部CD伴右下腹包塊（10×10cm），癥狀為腹痛、間斷發(fā)熱及體重下降，結(jié)腸鏡檢示升結(jié)腸狹窄（CDAI:196)。藥物治療均無反應(yīng)，患者拒絕手術(shù)。于2004年9月行HSCT治療，，體重增加2kg，腹塊縮小至5×5cm，3個月后仍時有腹痛，加用6-MP治療，一年后癥狀消失，體重增加達10kg，僅服用微生態(tài)藥物。病例4吳某男性27歲病史2年，以腹部隱痛及消瘦為主要表現(xiàn)，外院腸鏡示右半結(jié)腸CD（病理符合）。血沉56mm/hr.，C-RP增高，Hb9.2g/dl，血小板38萬。HSCT后1個月體重增加5kg，血象及炎癥指標(biāo)正常，目前無癥狀，體重增加10kg，僅用維生素。病例5姜某男性23歲3年病史,以腹痛、發(fā)熱、便血及消瘦為特點，對激素、環(huán)磷酰胺及長達1個月的TPN治療無反應(yīng)，今年5月行HSCT治療，術(shù)后1個月仍有輕度腹痛，第2月起癥狀完全消失，停用一切藥物，現(xiàn)體重由出倉時的67斤增至102斤。8個月后出現(xiàn)腹不適，大便不成型，體重略下降。病例6周某某男性43歲CD病史3年，腹痛、消瘦及反復(fù)尿路感染3個月。腸鏡示乙狀結(jié)腸增生行改變，鋇灌腸示結(jié)腸膀胱瘺管形成。HSCT后癥狀消失，體重增加20公斤，復(fù)查BE顯示瘺管閉合。5個月后出現(xiàn)腹不適，排便次數(shù)增多，體重減輕，尿路刺激癥狀。

ＨＳＣＴ的原理:通過大劑量放、化療或其他免疫抑制預(yù)處理,清除受體體內(nèi)的腫瘤細胞或異?？寺〖毎?阻斷發(fā)病機制,然后把自體或異體造血干細胞(ＨＳＣ)移植給受體,使受體重建造血和免疫功能,從而達到治療目的。異基因移植是治療有ＨＳＣ缺陷的ＡＩＤ的有效方法,而環(huán)境刺激等引起的ＡＩＤ,可通過自體ＨＳＣＴ治療達到滿意療效。自體外周造血干細胞移植（APBSCT）是治療嚴(yán)重自身免疫性疾病的新療法，先將造血干細胞動員至外周血，經(jīng)血細胞分離機采集、分選、純化后凍存，待預(yù)處理后再回輸給患者，使其造血及免疫重建。目前的經(jīng)驗顯示近期療效滿意，但仍不能根治。

謝謝第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶ā４穑篲_______________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關(guān)于劃船的細節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里爾巴策對貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗?，當(dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1722023/7/243.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強、弱及時間長、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1732023/7/245.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。174受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/24二、分類1752023/7/24

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1762023/7/24[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負反饋抑制NA的釋放。1772023/7/241.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1782023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1792023/7/242.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1802023/7/24[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1812023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進入囊泡，置換囊泡中的NA，促進NA釋放。1822023/7/24作用特點：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1832023/7/244.對腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應(yīng)也逐漸減弱。1842023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)