兒童腦卒中課件

兒童腦卒中的診治進(jìn)展

1編輯版ppt腦血管疾病分類腦血管疾病TIA腦卒中椎基底動脈供血不足腦血管性癡呆腦栓塞。。。腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈粥樣硬化性腦血栓性腦梗死腔隙性腦梗死出血性腦梗死。。。2編輯版pptWHO腦卒中的定義：迅速發(fā)展的局灶性/全面性腦功能障礙的臨床表現(xiàn)持續(xù)24h以上/導(dǎo)致死亡排除了血管因素以外的其他原因3編輯版ppt傳統(tǒng)的臨床定義：卒中：為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)時間超過24h可分為腦梗死或腦出血4編輯版ppt腦部的血管解剖

腦部的血液供給分為：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(稱前循環(huán))和椎基底動脈系統(tǒng)(稱后循環(huán))

5編輯版ppt頸內(nèi)動脈：進(jìn)入顱內(nèi)→經(jīng)巖部、海綿竇部、虹吸部后→分出眼動脈、垂體上動脈、后交通動脈及脈絡(luò)膜前動脈→分為大腦中動脈和大腦前動脈。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜及大腦半球前3／5(額葉、頂葉、前顳葉)

。成人約15％大腦后動脈,也直接起源于頸內(nèi)動脈供應(yīng)枕葉。6編輯版ppt大腦中動脈：主干沿大腦外側(cè)裂→分出上、中、下三個主支→發(fā)出12分支（額眶旁支、額升支、中央前支、頂前支；顳極支、顳枕支、顳前、中、后支；頂后支和角支）。幾乎供應(yīng)整個大腦半球凸面皮質(zhì)部分(島葉、蓋部及額、頂、顳和枕葉皮質(zhì)）。7編輯版ppt大腦中動脈深穿支:深穿支分出→內(nèi)側(cè)和外側(cè)豆?fàn)詈思y狀體支供應(yīng)外囊、屏狀核、殼核、蒼白球大部、部分尾狀核頭部及整個體部、內(nèi)囊前肢和后肢的上部。8編輯版ppt大腦前動脈：發(fā)出前交通動脈→后沿大腦半球皮質(zhì)內(nèi)側(cè)面延升，再發(fā)出幾個皮層支供應(yīng)額極、額葉內(nèi)側(cè)及眶面、大腦半球凸面的上緣和極后緣、皮質(zhì)內(nèi)側(cè)面。9編輯版ppt椎動脈：由鎖骨下動脈發(fā)出→經(jīng)橫突孔內(nèi)進(jìn)入顱內(nèi)→與對側(cè)椎動脈匯合成基底動脈椎動脈發(fā)出→脊髓前、后動脈,小腦后下動脈，延髓支和深穿支供應(yīng)小腦下部表面、延髓外側(cè)。10編輯版ppt基底動脈：左右椎動脈在橋腦延髓交界水平匯合成→發(fā)出旁正中深穿支、短旋支和長旋支供應(yīng)腦干?！l(fā)出小腦前下動脈、小腦上動脈供應(yīng)小腦皮質(zhì)背外側(cè)。由基底動脈/小腦前動脈→發(fā)出內(nèi)聽(迷路)動脈，供應(yīng)耳蝸、迷路及部分面神經(jīng)。11編輯版ppt大腦后動脈：

為基底動脈末端延續(xù)而成供應(yīng)大腦半球后2／5(顳葉下部、枕葉內(nèi)側(cè)部和下部，包括舌回和楔狀回)12編輯版ppt大腦后動脈深穿支:起源于后交通動脈和大腦后動脈深穿支(后內(nèi)側(cè)支、丘腦穿支、丘腦膝支、結(jié)節(jié)丘腦支)供應(yīng)丘腦下部、中腦背外側(cè)、外側(cè)膝狀體及丘腦。13編輯版ppt分水嶺區(qū)

在大腦半球凸面，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)及大腦后動脈(PCA)形成動脈間的吻合區(qū)。14編輯版ppt腦靜脈系統(tǒng)：腦靜脈竇（CerebralVenousSinuses）

又稱硬腦膜竇(duralsinuses)組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）、竇匯。15編輯版pptA.上矢狀竇B.Galen靜脈C.眼靜脈D.面靜脈E.海綿竇F.下巖竇G.頸靜脈H.乙狀竇I.上巖竇J.橫竇K.直竇L.下矢狀竇16編輯版ppt腦靜脈系統(tǒng)：腦靜脈(cerebralveins)淺靜脈組：

大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈深靜脈組：大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈(Galenvein)。17編輯版ppt．腦梗死的病理生理：

局部腦血流量（腦缺血）減少到一定程度和持續(xù)一定時間才會引起腦細(xì)胞功能和形態(tài)的改變動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)局部腦血流量下降>30％以后，神經(jīng)元沖動的傳導(dǎo)完全停止，18編輯版ppt腦梗死的病理生理：30％局部腦血流量被定為神經(jīng)細(xì)胞電活動功能衰竭閾值。腦血流量下降達(dá)正常值<15％～20％后神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜離子泵失活,啟動神經(jīng)細(xì)胞死亡。15％～20％腦血流量這個閾值被稱為膜衰竭閾值，也是腦梗死的閾值19編輯版ppt腦梗死的病理生理：腦缺血達(dá)到電衰竭閾值時，神經(jīng)細(xì)胞的功能性改變在腦血流恢復(fù)正常后還可恢復(fù)。腦缺血達(dá)膜衰竭閾值時，可造成神經(jīng)細(xì)胞死亡，在腦血流量恢復(fù)正常時，壞死細(xì)胞也不能恢復(fù)。故二者分別為腦缺血和腦梗死的重要標(biāo)志。20編輯版ppt兒童腦梗死兒童腦梗死(Childrenwithcerebralinfarction,CCI)是指腦血管極度狹窄/完全閉塞引起的腦缺血、壞死。包括：腦血栓形成(cerebralthrombosis)（腦動脈血栓/靜脈、靜脈竇血栓）腦栓塞(cerebralembolism)（心臟/其他栓子）。21編輯版ppt小兒急性偏癱(acuteinfantilehemiplegia)

為臨床綜合征：主要表現(xiàn)急性偏癱，腦卒中為重要原因有作者將腦動脈血栓形成與小兒急性偏癱作為同義語22編輯版ppt發(fā)病率：小兒腦血管病并不少見，美國兒童腦血管病的年發(fā)病率2.52／10萬（明尼蘇達(dá)州,1978），其中閉塞性者占55％；歐美國家約1.3~13人/10萬；我國香港地區(qū)為2.1人/10萬。出生2個月內(nèi),大約1/4000活產(chǎn)兒腦卒中，為腦卒中發(fā)生的高危期。

小兒腦卒中致急性偏癱為24．8/10萬((David，1992)。鐮狀細(xì)胞病患兒并發(fā)腦血管病為6％～25％。23編輯版ppt病因：小兒腦梗死以腦動脈血栓形成最多見，病因以感染免疫病、代謝病、凝血異常、心臟病等多見。特發(fā)性：在回顧性研究約1／3在前瞻性研究約1／5癥狀性：找到病因24編輯版ppt病因分類：硬腦膜竇和腦靜脈血栓形成：非感染性原因：血液?。喝苎载氀?、鐮狀細(xì)胞病、血小板增多癥、抗凝血酶III缺乏、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏癥等嚴(yán)重脫水、高熱、休克、消耗性疾病先天性心臟病、充血性心力衰竭25編輯版ppt病因分類：硬腦膜竇和腦靜脈血栓形成：非感染性原因：自身免疫性疾病、腎病綜合癥、酮癥酸中毒、鉛中毒性腦病Sturge-WeberSyndrome，Galen靜脈畸形創(chuàng)傷、手術(shù)后等感染性原因：頭面部感染、敗血癥、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。26編輯版ppt腦動脈血栓形成：夾層腦動脈瘤動脈粥樣硬化—早發(fā)性紫紺性心臟病腦動脈炎(包含非特異性)：

病毒（單純皰疹、腮腺炎、腸道病毒、病毒、流感病毒、水痘-帶狀皰疹等）；細(xì)菌、結(jié)核、支原體、衣原體、鉤端螺旋體、弓形體、萊姆病、霉菌、梅毒、愛滋病等感染27編輯版ppt血液?。?/p>

鐮狀細(xì)胞病、白血病、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、栓塞性血小板減少癥、鐵缺乏癥凝血因子缺乏：

遺傳性蛋白S缺乏、遺傳性蛋白C缺乏、遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺乏、活化型蛋白C抵抗癥、凝血因子V突變、抗纖維蛋白溶酶原缺乏、肝素輔因子Ⅱ缺陷、獲得性蛋白S缺乏、抗磷脂抗體綜合征28編輯版ppt遺傳代謝?。?/p>

同型胱氨酸尿癥、高同型半胱氨酸血癥線粒體腦病(MELAS)Leigh?。▉喖毙杂不阅X脊髓?。〧abry病α-半乳糖苷酶缺乏）嘌呤核苷磷酸化酶缺乏糖尿病有機(jī)酸血癥(甲基丙二酸尿癥、丙酸血癥、異戊酸血癥)有機(jī)酸尿癥高脂血癥29編輯版ppt全身性血管炎：風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮肌炎紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎肉芽腫性血管炎Takayasu?。ㄦi骨下頸動脈閉塞性血栓性動脈炎）川崎病(Kawasaki病)30編輯版ppt頸動脈或腦動脈外傷遲發(fā)性放射病動脈外的異常疾病:顱骨干骺端發(fā)育不全毛霉菌?。ê喜⑻悄虿。╋B骨基底部腫瘤31編輯版ppt腦動脈栓塞

心臟栓子:先天性心臟?。ǚ?、室間隔缺損等）主動脈縮窄心臟瓣膜病(二尖瓣狹窄、二尖瓣反流、風(fēng)濕性心臟病)附壁血栓、心房纖顫、心房粘液瘤心肌病、心內(nèi)血栓嚴(yán)重二尖瓣脫垂其他心律失常32編輯版ppt空氣栓子：心臟、頸部、胸部手術(shù)并發(fā)癥脂肪栓子：長骨骨折并發(fā)脂肪栓塞細(xì)菌性栓子：亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺炎、肺膿腫并發(fā)細(xì)菌性栓塞其他栓子：腫瘤、寄生物、異物/血栓碎片臍靜脈導(dǎo)管介入術(shù)并發(fā)癥33編輯版ppt其他Moyamoya病小兒交替性偏癱先天性腦血管畸形腫瘤(神經(jīng)母細(xì)胞瘤等)神經(jīng)纖維瘤病結(jié)節(jié)性硬化癥

34編輯版ppt新生兒腦梗死（NCI）病因:缺氧缺血:圍產(chǎn)期窒息缺氧缺血性腦損傷，血栓栓塞：下列因素易形成血栓動-靜脈畸形血液高凝狀態(tài)腎靜脈血栓紅細(xì)胞增多癥卵圓孔未閉持續(xù)性肺動脈高壓脫水癥35編輯版ppt感染:敗血癥病毒血癥腦膜炎腦室膜炎絨毛膜羊膜炎等遺傳因素：纖維肌性發(fā)育不良遺傳代謝?。ň€粒體?。┩桶腚装彼崮虬Y有機(jī)酸尿癥鳥氨酸-氨甲酰磷酸氨甲酰磷酸合成酶缺陷

其他因素：36編輯版ppt母親因素:先兆子癇、低血壓、糖尿病、胎盤異常第二產(chǎn)程延長、急癥剖宮產(chǎn)術(shù)、胎頭吸引胎兒因素:胎兒發(fā)育異常、宮內(nèi)生長遲緩、雙胎妊娠、先天性心臟病、胎兒窘迫、胎心異常、胎動下降、胎兒水腫胎-胎輸血/母-胎輸血導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞增多等37編輯版ppt臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？煞从衬X部病變的部位和大小,但不能確定腦部病變的性質(zhì)突然發(fā)生頭痛、嘔吐、驚厥發(fā)作昏迷時，可能是腦出血而非腦梗塞CCI臨床表現(xiàn)常不典型。38編輯版ppt臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):

因腦局部供血不足引起的暫時性腦功能障礙病因:腦血管壁狹窄和血管痙攣頸動脈脫落的微血栓子血液高凝狀態(tài)盜血等39編輯版ppt短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：臨床特點(diǎn):為突然出現(xiàn)TIA的局灶癥狀持續(xù)數(shù)分鐘～數(shù)小時在24小時內(nèi)完全恢復(fù)易復(fù)發(fā)40編輯版ppt短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：表現(xiàn)偏癱偏身感覺異常失語視力障礙等41編輯版ppt短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：椎-基底動脈系統(tǒng)TIA：表現(xiàn)眩暈、嘔吐、復(fù)視、視力/視野異常構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。42編輯版ppt可逆性缺血性神經(jīng)功能缺陷:

(RIND)是由小梗塞灶引起，癥狀較輕體征持續(xù)＞24小時(與TIA不同)常2—3周內(nèi)完全恢復(fù)不留后遺癥43編輯版ppt兒童動脈血栓形成：＜6歲多見。多表現(xiàn)急性偏癱、頭痛突然驚厥、意識障礙可出現(xiàn)偏身感覺障礙顱內(nèi)壓增高44編輯版ppt兒童動脈血栓形成：視野缺失（偏盲）、復(fù)視構(gòu)音障礙、失語、步態(tài)不穩(wěn)癱瘓多上肢受累最嚴(yán)重可發(fā)生肌肉萎縮、痙攣/攣縮難治性癇性發(fā)作認(rèn)知功能障礙45編輯版ppt兒童腦栓塞：心源性栓塞臨床特征:多為心導(dǎo)管/心臟手術(shù)后多在數(shù)秒/數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰大腦中動脈及其分支最常受累46編輯版ppt兒童腦栓塞：脂肪栓塞臨床特征:常為長骨骨折/靜脈內(nèi)輸注脂肪后經(jīng)12～48h的清醒期出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、紫紺、痰中帶血局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征、尿崩癥、驚厥發(fā)作、譫妄、昏迷，皮膚淤斑、尿中游離脂肪視網(wǎng)膜血管內(nèi)脂肪沉積47編輯版ppt腔隙性腦梗死(1acunarinfarcts)

腦動脈深穿支狹窄/閉塞、微栓塞引起小缺血性病灶。晚期形成多個小囊腔,多見于放射冠、基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦干、小腦等。常為多發(fā)，可見于煙霧病、HIE、病毒感染(水痘后)有偏癱、舞蹈手足徐動、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音不清、吞咽困難等?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)后遺癥，也無明顯癥狀48編輯版ppt兒童外傷性基底節(jié)腦梗死:

年齡6個月～11歲，發(fā)病前均有頭部外傷史（跌落傷、摔傷、車禍傷），多6～72小時內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)偏癱，左側(cè)多于右側(cè)，癱瘓上肢重于下肢，治療后肌力恢復(fù)下肢快于上肢伴中樞性面癱、嘔吐、肢體抽搐、運(yùn)動性失語、多無意識障礙。49編輯版ppt新生兒腦梗死

：NCI癥狀多變、不典型，常為亞臨床型可于出生后數(shù)小時/數(shù)天，患兒出現(xiàn)雙目凝視、肢體抽動/驚厥、呼吸暫停、昏睡、喂養(yǎng)困難。體檢：患兒反應(yīng)差，覓食、吸吮、擁抱、握持、反射減弱，肌張力降低、體重減輕缺乏局部特異性定位體征診斷較為困難、易于漏診/誤診為HIE、顱內(nèi)感染等50編輯版ppt腦靜脈竇血栓形成：臨床主要表現(xiàn)為頭痛、驚厥、嗜睡、局灶性或全身性神經(jīng)功能缺陷。影像學(xué)檢測(包括磁共振靜脈／動脈血管成像，電腦斷層靜脈／動脈血管成像)可證實(shí)患兒有血栓形成。51編輯版ppt診斷：主要根據(jù)詳細(xì)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。特別要了解兒童發(fā)育史、家族史(心腦血管病、脂類代謝、凝血障礙、偏頭痛、癲癇等)。首先應(yīng)區(qū)分是缺血性？/是出血性？應(yīng)盡量作出病因診斷。52編輯版ppt診斷：體檢應(yīng)重視心腦血管征：心臟雜音、血壓、頭顱和頸部血管雜音皮膚異常：血管瘤、色素異常神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)硬化其他皮疹53編輯版ppt診斷：神經(jīng)檢查：應(yīng)包括眼底檢查(出血、水腫、色素異常)應(yīng)根據(jù)神經(jīng)定位檢查區(qū)分梗塞部位：是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)？/是椎基底脈？是主干？/是分支？54編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血清：凝血方面檢查、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ蛋白C、蛋白S(＞20%)、鐮狀細(xì)胞檢查抗磷脂抗體、抗核抗體、紅斑狼瘡檢查氨基酸、血脂、毒理學(xué)篩查血培養(yǎng)等尿液：氨基酸、有機(jī)酸腦脊液檢查：生化、細(xì)胞學(xué)、乳酸鹽、培養(yǎng)

55編輯版ppt影像學(xué)檢查：放射學(xué)檢查：

顱腦CT/CTA掃描顱腦MRI:DWl診斷CCI最敏感快速顱腦MRA

顱腦MR靜脈造影顱腦血管造影（DSA）核醫(yī)學(xué)：

SPECTPET56編輯版pptNCI患兒DWI掃描

6例NCI患兒發(fā)病后18h～4d)進(jìn)行了DWI掃描均于病灶部位顯示清晰的高信號因缺血后的腦細(xì)胞毒性水腫，引起布朗運(yùn)動的水分子彌散過程受限導(dǎo)致表觀彌散系數(shù)(ADC)下降病變區(qū)DWI呈亮白色高信號57編輯版ppt影像學(xué)檢查：超聲檢查：

超聲心動圖

頸動脈多普勒椎動脈多普勒經(jīng)顱多普勒電生理檢查：

V-EEG、A-EEG58編輯版ppt治療綜合管理/治療

：靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)支持抗感染(抗生素)抗驚厥藥物降低顱內(nèi)壓藥物糾正血壓及血糖異常其他等,59編輯版ppt治療溶栓治療：使用血栓溶解劑（動脈/靜脈內(nèi)）存在爭議石凱麗等報(bào)道63例急性動脈腦梗死患兒接受尿激酶/蝮蛇溶栓酶治療證明溶栓治療可給予腦組織早期灌注溶栓藥的使用是安全的除1例患兒因?yàn)轱B內(nèi)出血抽搐外其余患兒均取得了良好的療效60編輯版ppt治療抗凝治療：抗凝治療主要在于阻止更多的血栓形成。CHEST指南推薦使用抗凝治療5~7d在抗凝治療同時需要警惕用藥后出血的風(fēng)險。成人急性缺血性卒中(AIS)48h以內(nèi)使用抗凝劑治療，不能明顯降低病死率、卒中相關(guān)病死率或卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險