CRRT的抗凝(經(jīng)典)課件

CRRT治療中的抗凝技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院CRRT治療中的抗凝技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT治療常用方法：AccessReturnEffluenCRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險和發(fā)生率;盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅吒呶；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3天者中危活動性出血停止時間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3－7天者低?；顒有猿鲅Ｖ箷r間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間>7天者

出血傾向危險度分級危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅吒呶；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;CRRT抗凝技術(shù)抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚精蛋白枸櫞酸抗凝全身抗凝低分子肝素普通肝素?zé)o抗凝CRRT抗凝技術(shù)抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚精蛋全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：肝素的抗凝肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，其陰離子活性基團(tuán)與抗凝血酶III(AT-III)陽離子基團(tuán)結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，可抑制FXa和FIIa。肝素的抗凝肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，其陰離子活性基團(tuán)與抗凝肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn)：治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時監(jiān)測一次PTT，維持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒；每小時減少肝素用量100單位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn)：治療初始：首量2000-5000u,維肝素的抗凝特點肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長，應(yīng)制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測。肝素的抗凝特點肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑肝素抗凝效果的評價指標(biāo)全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時間(ACT):簡單常用試管凝血時間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗缺點：易出血，易致血小板減少全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用肝素誘導(dǎo)血小板減少病因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致診斷：使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬以下。HIT抗體陽性。停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復(fù)正常。肝素誘導(dǎo)血小板減少病因：HIT治療停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療，預(yù)防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內(nèi)，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的HITHIT治療停止使用肝素局部肝素化法:

于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。局部肝素化法:于動脈端輸注肝素，速度為1000U局部肝素化法:

魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗進(jìn)行劑量比例調(diào)整。局部肝素化法:魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定局部肝素化局部肝素化低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；出血危險性小，使用方便，生物利用度較高；首次負(fù)荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復(fù)雜；低分子肝素半衰期（2-5小時）低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；低分子肝素抗凝:優(yōu)勢是對體內(nèi)凝血功能影響較小，不需檢測凝血功能，對血小板影響較?。蝗秉c就是代謝時間較長，不易被血清蛋白所中和。低分子肝素抗凝:優(yōu)勢是對體內(nèi)凝血功能影響較小，不需檢測凝血功無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000U／L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器10－15分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；沖洗間期：30~60分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時，關(guān)閉血路；無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；無肝素抗凝法:置換液：前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血。建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低?？此剖亲畎踩闹委煼桨福瑓s是醫(yī)生和護(hù)士最不愿意采用的一種治療方式。因為凝血幾乎是必然發(fā)生的事情。無肝素抗凝法:置換液：前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝局部枸椽酸鹽抗凝法:局部枸椽酸鹽抗凝法:枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在2－5mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低堿基、無鈣（含鈣時不補(bǔ)鈣）；局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長；缺點：代謝性堿中毒可高達(dá)26％，需要監(jiān)測血清游離鈣與血?dú)?；適應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）肝功能障礙（TB>正常值2倍）局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血枸櫞酸輸注速度調(diào)整<0.30mmol/L降低10ml/hr0.30–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加10ml/hr>0.50mmol/L增加20ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣枸櫞酸輸注速度調(diào)枸櫞酸局部抗凝:抗凝監(jiān)測動脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣>1.45mmol/L降低6.0ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.0ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.0ml/hr<0.90mmol/L推注0.3ml/kg后,增加6.0ml/hr5%葡萄糖酸鈣降低4.0ml/hr降低2.0ml/hr維持不變增加2.0ml/hr推注0.2ml/kg后,增加4.0ml/hr枸櫞酸局部抗凝:抗凝監(jiān)測動脈標(biāo)本游離鈣10%葡萄糖酸鈣>注意：肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。注意：肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。

濾器的功能失常的早期判斷：濾器的開放可以通過測定每小時濾過率來進(jìn)行評估；監(jiān)測跨膜壓力變化；濾器的功能失常的早期判斷：血濾器凝血，同時伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18％）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；更換濾器的原因可能是：更換濾器的原因可能是：血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：

計算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；

體外循環(huán)部分的血液顏色變暗；

靜脈回路的血液變冷；

體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。監(jiān)測跨膜壓力變化；血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：

如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險。低分子肝素：凝血酶原時間輕度延長具有潛在出血患者。枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。無肝素：高度危險或外科手術(shù)后24小時以內(nèi)的患者。

如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)藥物優(yōu)點不足效果監(jiān)測肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板減少輕良好抗Xa活性體外肝素化出血、血小板減少輕尚好PTT/ACT無抗凝