CRRT的抗凝(經(jīng)典)課件

CRRT治療中的抗凝技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院CRRT治療中的抗凝技術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT治療常用方法：AccessReturnEffluenCRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長(zhǎng)期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率;盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時(shí)間;對(duì)血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時(shí)間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對(duì)抗過量;長(zhǎng)期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):用量要小，可以維持足夠的體外濾器危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血者高?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間<3天者中危活動(dòng)性出血停止時(shí)間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間<3－7天者低危活動(dòng)性出血停止時(shí)間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間>7天者

出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血者高?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間<3天抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;CRRT抗凝技術(shù)抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚精蛋白枸櫞酸抗凝全身抗凝低分子肝素普通肝素?zé)o抗凝CRRT抗凝技術(shù)抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚精蛋全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：肝素的抗凝肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，其陰離子活性基團(tuán)與抗凝血酶III(AT-III)陽(yáng)離子基團(tuán)結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，可抑制FXa和FIIa。肝素的抗凝肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，其陰離子活性基團(tuán)與抗凝肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn)：治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次PTT，維持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒；每小時(shí)減少肝素用量100單位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn)：治療初始：首量2000-5000u,維肝素的抗凝特點(diǎn)肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長(zhǎng)，應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測(cè)。肝素的抗凝特點(diǎn)肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，且隨使用劑肝素抗凝效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時(shí)間(ACT):簡(jiǎn)單常用試管凝血時(shí)間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單方便，過量可以采用魚精蛋白對(duì)抗缺點(diǎn)：易出血，易致血小板減少全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單方便，過量可以采用肝素誘導(dǎo)血小板減少病因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致診斷：使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬以下。HIT抗體陽(yáng)性。停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復(fù)正常。肝素誘導(dǎo)血小板減少病因：HIT治療停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療，預(yù)防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內(nèi)，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的HITHIT治療停止使用肝素局部肝素化法:

于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時(shí)在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。局部肝素化法:于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000U局部肝素化法:

魚精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。局部肝素化法:魚精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定局部肝素化局部肝素化低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；出血危險(xiǎn)性小，使用方便，生物利用度較高；首次負(fù)荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測(cè)復(fù)雜；低分子肝素半衰期（2-5小時(shí)）低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；低分子肝素抗凝:優(yōu)勢(shì)是對(duì)體內(nèi)凝血功能影響較小，不需檢測(cè)凝血功能，對(duì)血小板影響較??；缺點(diǎn)就是代謝時(shí)間較長(zhǎng)，不易被血清蛋白所中和。低分子肝素抗凝:優(yōu)勢(shì)是對(duì)體內(nèi)凝血功能影響較小，不需檢測(cè)凝血功無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000U／L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器10－15分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；沖洗間期：30~60分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時(shí)，關(guān)閉血路；無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；無肝素抗凝法:置換液：前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血。建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對(duì)較低?？此剖亲畎踩闹委煼桨?，卻是醫(yī)生和護(hù)士最不愿意采用的一種治療方式。因?yàn)槟獛缀跏潜厝话l(fā)生的事情。無肝素抗凝法:置換液：前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝局部枸椽酸鹽抗凝法:局部枸椽酸鹽抗凝法:枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動(dòng)脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在2－5mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低堿基、無鈣（含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣）；局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較高；濾器的開放時(shí)間較長(zhǎng)；缺點(diǎn)：代謝性堿中毒可高達(dá)26％，需要監(jiān)測(cè)血清游離鈣與血?dú)?；適應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較高；濾器的開放時(shí)間較長(zhǎng)局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）肝功能障礙（TB>正常值2倍）局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血枸櫞酸輸注速度調(diào)整<0.30mmol/L降低10ml/hr0.30–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加10ml/hr>0.50mmol/L增加20ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)靜脈標(biāo)本游離鈣枸櫞酸輸注速度調(diào)枸櫞酸局部抗凝:抗凝監(jiān)測(cè)動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣>1.45mmol/L降低6.0ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.0ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.0ml/hr<0.90mmol/L推注0.3ml/kg后,增加6.0ml/hr5%葡萄糖酸鈣降低4.0ml/hr降低2.0ml/hr維持不變?cè)黾?.0ml/hr推注0.2ml/kg后,增加4.0ml/hr枸櫞酸局部抗凝:抗凝監(jiān)測(cè)動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣10%葡萄糖酸鈣>注意：肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。注意：肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。

濾器的功能失常的早期判斷：濾器的開放可以通過測(cè)定每小時(shí)濾過率來進(jìn)行評(píng)估；監(jiān)測(cè)跨膜壓力變化；濾器的功能失常的早期判斷：血濾器凝血，同時(shí)伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18％）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；更換濾器的原因可能是：更換濾器的原因可能是：血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：

計(jì)算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；

體外循環(huán)部分的血液顏色變暗；

靜脈回路的血液變冷；

體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。監(jiān)測(cè)跨膜壓力變化；血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：

如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素：凝血酶原時(shí)間輕度延長(zhǎng)具有潛在出血患者。枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。無肝素：高度危險(xiǎn)或外科手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的患者。

如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)藥物優(yōu)點(diǎn)不足效果監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板減少輕良好抗Xa活性體外肝素化出血、血小板減少輕尚好PTT/ACT無抗凝