PiCCO血流動力學監(jiān)測課件

11.什么是PiCCO技術?PiCCO技術是經(jīng)肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合，用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管：

脈搏輪廓分析技術中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經(jīng)肺熱稀釋技術注射tTPtPiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/20232

熱稀釋參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容積 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù) PVPI

心功能指數(shù) CFI

全心射血分數(shù) GEFPiCCO測量下列參數(shù)：

脈搏輪廓參數(shù)

脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量變異 SVV

脈壓變異 PPV

動脈壓力 AP

系統(tǒng)血管阻力 SVR

左心室收縮指數(shù) dPmxPiCCO測量參數(shù)PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/20233PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/20234彈丸注射肺PiCCO導管如：股動脈

經(jīng)肺熱稀釋技術需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)A.熱稀釋參數(shù)左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRVPiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/20235Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關CO計算： 通過熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到：PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/20236深入分析熱稀釋曲線經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)1MTt:平均傳輸時間（MeanTransittime）

大約一半指示劑通過動脈測量點的時間DSt:下降時間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間計算容積，需要知道…lnTb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/20237GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積=ITTV-PTV胸腔內(nèi)相關容積的組成PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/20238經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)2RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVPiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/20239

全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和全心舒張末期容積PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTVGEDV是ITTV與PTV之差PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202310胸腔內(nèi)血容積

胸腔內(nèi)血容積（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202311血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202312ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算——小結PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202313肺血管通透性指數(shù)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWaterPiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202314全心射血分數(shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分數(shù)（RVEF）（肺動脈熱稀釋導管）左心室射血分數(shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3全心射血分數(shù)右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

射血分數(shù)：與每搏量和舒張末期容積相關PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202315B.動脈脈搏輪廓分析t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應性心率病人相關的校正因子（通過熱稀釋法得到）PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202316

通過對分析每一次心臟跳動（beatbybeat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-?Tt-?T校正t[s]P[mmHg]SV脈搏輪廓分析－原理熱稀釋法測量得到CO測量血壓(P(t),MAP,CVP)

經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202317左心室收縮力指數(shù)t[s]P[mmHg]dPmx= 動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dtdPmx反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202318SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...

…過去30秒的測量結果…只適用于心律規(guī)律的完全機械通氣病人PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202319DrugsVolume現(xiàn)在的情況如何?.………..……..………………心輸出量!前負荷如何?.………………......….………………......…全心舒張末期容積!容量會升高CO嗎?....………...………..………………......…每搏量變異!后負荷如何?……………..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!肺是否干燥?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!PiCCO回答下列相關問題COGEDVSVVSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202320

胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負 荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力CVP+ PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積

ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點是不受機械通氣的影響，可以更準確地反映前 負荷的情況PiCCO前負荷指標PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202321

熱稀釋法測量得到的血管外肺水（EVLW）已經(jīng)被雙指示劑法和重量法的測量結果驗證

血管外肺水（EVLW）顯示與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線血管外肺水PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202322SVV

反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20

SVV

可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，每搏量變異-SVVPiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202323正常值

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

GEDI 680–800 ml/m2ITBI 850–1000 ml/m2ELWI* 3.0–7.0 ml/kgPVPI* 1.0–3.0SVV 10 %PPV 10 %GEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1700–2400 dyn*s*cm-5*m *notavailableintheUSA(p63)PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023SVV/PPVGEDVCOEVLW擴容

決定繼續(xù)擴容停止補液SVV和PPV

預測容量反映GEDV

監(jiān)測擴容后實際的有效增加前負荷的量EVLW

判斷肺部對擴容的承受度，避免肺水腫CO評估擴容后實際效果PiCCO技術的價值指導擴容或者容量限制

尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克24PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023502.3650(n=650-800)9(n<10)24MAPmmHgCIl/min/m2GEDViml/m2EVLWml/kgPPV

%治療方案?A-不進行治療B-擴容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側肺炎病人25PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV

%552.7700919擴容繼續(xù)擴容治療方案?A-不進行治療B-擴容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側肺炎病人26PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV

%552.7700919擴容繼續(xù)擴容583.17501616停止補液考慮藥物治療治療方案?A-不進行治療B-擴容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側肺炎病人27PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023適應癥

任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定或存在可能引起這些改變的危險因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素，均為PiCCO監(jiān)測的適應證。PiCCO導管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導管部分禁忌病人，如完全左束支傳導阻滯，心臟附壁血栓，嚴重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴重感染、重癥胰腺炎、嚴重燒傷以及圍手術期大手術病人等。28PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023相對禁忌癥

PiCCO血流動力學監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下列情況應謹慎使用。

肝素過敏。

穿刺局部疑有感染或已有感染。

嚴重出血性疾病，或溶栓和應用大劑量肝素抗凝。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人。29PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023心內(nèi)分流、嚴重瓣膜反流主動脈瘤，主動脈狹窄肺葉切除術后巨大肺栓塞30PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/202331PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023溫度電纜和壓力電纜32PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023注射溫度探頭測溫探頭壓力電纜接頭33PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023操作步驟應用Seldinger法插入上腔靜脈導管應用Seldinger法于大動脈插入PiCCO動脈導管。溫度探頭與中心靜脈導管連接。準備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機器連接連接動脈壓力電線。打開機器電源開關。輸入病人參數(shù)。換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點置于腋中線第4肋間心房水平34PiCCO血流動力學監(jiān)測7/24/2023

PiCCO步驟

測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15℃),經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導管接收端。計算機可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結合PiCCO導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。35PiC