醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案（附各部門質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)表格）

2223-XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案(暫行)為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的目標(biāo)考核、動態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價，建立健全并深化落實系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)控制體系和評價辦法，不斷提升醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，在總結(jié)院字﹝20XX﹞31號文件施行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，參照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》，結(jié)合我院實際情況,特制定本考核方案。一、目的(一)建立質(zhì)量與安全的長效管理和考核機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。(二)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全監(jiān)督與評價，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平。(三)建立質(zhì)量與安全管理的多部門協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)部門間溝通協(xié)作，實現(xiàn)質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。(四)督促各科室認(rèn)真履行崗位職責(zé)，全面落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。(五)轉(zhuǎn)變機(jī)關(guān)職能科室的工作作風(fēng)，增強(qiáng)為臨床一線服務(wù)的意識，不斷提高管理技能和服務(wù)水平，逐步實現(xiàn)質(zhì)量意識、工作水準(zhǔn)、服務(wù)模式和管理方式的轉(zhuǎn)變。二、XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系(附件1-2)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系是系統(tǒng)地評價醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。通過對醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)的收集、統(tǒng)計和分析，充分運用統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計指標(biāo)等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理和實施情況，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理和持續(xù)改進(jìn)，同時為各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理提供指導(dǎo)。實施綜合質(zhì)量目標(biāo)管理，是狠抓醫(yī)院自身建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，實現(xiàn)質(zhì)量與安全指標(biāo)體系與科室規(guī)范管理有效結(jié)合，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要手段，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系本著實事求是、合理規(guī)范、操作性強(qiáng)、便于考核評價和橫向比較的原則設(shè)計。(一)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系的組成醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系由醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)考核之《臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療組》、《臨床科室綜合質(zhì)量考核表——護(hù)理組》、《門診護(hù)理組綜合質(zhì)量考核表》、《醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核表》、《職能科室綜合質(zhì)量考核表》、服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)考核(含滿意度)和教學(xué)科研目標(biāo)考核三部分共同組成，其中服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)考核(含滿意度)執(zhí)行院字﹝20XX﹞98號文件1．臨床科室綜合質(zhì)量考核中以各獨立核算單位進(jìn)行考核，總分400分，其中醫(yī)療組300分，占獨立核算單位總分75%，護(hù)理組100分，占獨立核算單位總分25%。(1)《臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療組》分為指標(biāo)評價、醫(yī)療制度與流程執(zhí)行評價、醫(yī)療質(zhì)量評價三方面內(nèi)容，各100分，總分300分。其中麻醉科(醫(yī)療組)單列考核表，總分300分。(2)《臨床科室綜合質(zhì)量考核表——護(hù)理組》分為護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)、護(hù)理安全管理、護(hù)理服務(wù)、病區(qū)管理等方面內(nèi)容，總分100分。2.《醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核表》由科室管理、持續(xù)改進(jìn)、院感管理等組成，總分100分。3.《職能科室綜合質(zhì)量考核表》由服務(wù)質(zhì)量、科室管理、質(zhì)量指標(biāo)等組成，總分100分。(二)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核及獎懲辦法:1.臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組考核方法：由醫(yī)務(wù)科組織實施，每周四、五下午為臨床科室綜合質(zhì)量醫(yī)療組考核時間；考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月造表匯總名單交財務(wù)科統(tǒng)一核發(fā)，次月第5個工作日前將上月考核匯總結(jié)果及分析改進(jìn)意見報質(zhì)控科。2.臨床科室綜合質(zhì)量考核護(hù)理組考核方法：由護(hù)理部組織實施，考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由護(hù)理部按月造表匯總名單交財務(wù)科統(tǒng)一核發(fā)，次月第5個工作日前將上月考核匯總結(jié)果及分析改進(jìn)意見報質(zhì)控科。3.醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核由醫(yī)務(wù)科組織進(jìn)行。4.職能科室綜合質(zhì)量考核由質(zhì)控科組織進(jìn)行。5.考核成績每月以各臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室為單位進(jìn)行統(tǒng)計，分別計算當(dāng)月考核總分，總分分段與當(dāng)月獎金等掛鉤：(1)(2)醫(yī)技科室、職能科室考核總分為實得分。(3)各臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室考核總分≥95分視為合格；每月考核總分分段與當(dāng)月獎金等掛鉤，具體如下：=1\*GB3①90分≤考核總分＜95分，每下降1分扣除臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室獎金800元，所扣除的獎金由科室、部門負(fù)責(zé)人落實到個人，同時扣除科室、部門所有負(fù)責(zé)人當(dāng)月職務(wù)津貼10％；=2\*GB3②考核總分＜90分以下部分，每下降1分扣除臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室獎金1600元，所扣除的獎金由科室、部門負(fù)責(zé)人落實到個人，同時扣除科室、部門所有負(fù)責(zé)人當(dāng)月職務(wù)津貼20％(最高不超過當(dāng)月津貼)；=3\*GB3③質(zhì)控科每月匯總各臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室當(dāng)月考核總分，每月10日前將上月扣罰獎金報送核算辦執(zhí)行，但扣發(fā)獎金最高不超過該核算單位該月獎金的15%。季度內(nèi)同一人員出現(xiàn)同類性質(zhì)差錯累計3次以上(含3次)扣責(zé)任人500元；④臨床科室每月考核總分95分以上，每增加1分獎勵獨立核算單位1000元。6.(三)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核結(jié)果反饋總結(jié)1.每月由質(zhì)控科分析全院質(zhì)量管理情況：分析本月質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成、統(tǒng)計指標(biāo)變化情況，查找問題，并將本月各職能科室(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、醫(yī)院感染管理科等)的考核情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，對存在的質(zhì)量與安全問題，由相對應(yīng)的職能科室負(fù)責(zé)整改，質(zhì)控科對整改情況進(jìn)行追蹤。2．每季度或根據(jù)需要隨時召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會專題會議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問題，探討解決方案，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。3.質(zhì)量檢查與考核結(jié)果每月在醫(yī)院質(zhì)控通報上公示，對優(yōu)點、存在的缺陷、不良事件等在科室干部聯(lián)席會上通報。四、本方案自發(fā)布之日起施行，解釋權(quán)歸質(zhì)控科。附件：1.XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系2.XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系3.臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療組(300分)4.6.重點部門綜合質(zhì)量考核表——手術(shù)室護(hù)理組(100分)7.8.重點部門綜合質(zhì)量考核表供應(yīng)室護(hù)理組(100分)9.門診護(hù)理組綜合質(zhì)量考核表(100分)10.血透室護(hù)理組綜合質(zhì)量考核表(100分)1112.介入室護(hù)理組綜合質(zhì)量考核表(100分)13.醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核表13—1.藥劑科綜合質(zhì)量考核表(100分)13—2.檢驗科綜合質(zhì)量考核表(100分)13—3-1.13—3-2.超聲診斷科綜合質(zhì)量考核表(100分)13—4.病理科綜合質(zhì)量考核表(100分)13—5.輸血科綜合質(zhì)量考核表(100分)14.職能科室綜合質(zhì)量考核表(100分)附表：臨床科室醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)核定表附件1：XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門l醫(yī)療核心制度落實率100％各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)科3門診與出院診斷符合率≥90％各臨床科室醫(yī)務(wù)科4三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率100％各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科5平均住院日≤10.8天各臨床科室醫(yī)務(wù)科6擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天各手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科7住院超30天患者病情分析率100％各臨床科室醫(yī)務(wù)科8CT、MRI檢查陽性率≥70％CT、MRI室醫(yī)務(wù)科9住院危重患者搶救成功率≥80％各臨床科室醫(yī)務(wù)科10麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100％麻醉科醫(yī)務(wù)科11術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤45分鐘病理科醫(yī)務(wù)科12藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％各臨床科室醫(yī)務(wù)科13住院患者抗菌藥物使用率不超過60％各臨床科室醫(yī)務(wù)科14門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％各門診科室醫(yī)務(wù)科15抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下各臨床科室醫(yī)務(wù)科16Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30％各手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科17住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時各手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科18Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時各手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科19接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30％各臨床科室醫(yī)務(wù)科20開展成分輸血比例≥85％各臨床科室醫(yī)務(wù)科21輸血適應(yīng)證合格率≥90％各臨床科室醫(yī)務(wù)科22患者各類知情同意書簽署率100％各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部23手術(shù)安全核查率100％手術(shù)室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部24術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到100％各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部25符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥70%各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部26符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組后完成率≥70％各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部27藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部28甲級病案率≥90％各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部29住院患者隨訪率≥80％各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部30不良事件報告率≥95％各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感科31各種檢查申請單合格率≥90％各臨床科室醫(yī)務(wù)科、門診部32護(hù)理核心制度落實率100％各護(hù)理單元護(hù)理部33急救車物品、藥品及儀器設(shè)備管理合格率100%各護(hù)理單元護(hù)理部34基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％各護(hù)理單元護(hù)理部35分級護(hù)理合格率≥90％各護(hù)理單元護(hù)理部36危重患者護(hù)理合格率≥95％各護(hù)理單元護(hù)理部37患者身份識別正確率100％各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部38危重患者病情評估率100％各臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部39用藥正確率100％各護(hù)理單元護(hù)理部40輸血操作合格率100％各護(hù)理單元護(hù)理部41醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％各護(hù)理單元護(hù)理部42護(hù)理文書書寫合格率≥95%各護(hù)理單元護(hù)理部43護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%各護(hù)理單元護(hù)理部44護(hù)理理論考試合格率≥95%各護(hù)理單元護(hù)理部45毒麻藥品管理合格率100%各護(hù)理單元護(hù)理部、藥劑科46病區(qū)管理及消毒隔離達(dá)標(biāo)率95%各護(hù)理單元護(hù)理部47護(hù)理人員對護(hù)理安全(不良)事件報告制度知曉率≥95%各護(hù)理單元護(hù)理部47正確執(zhí)行醫(yī)囑核對程序合格率100%各護(hù)理單元護(hù)理部48高?；颊呷朐簳r墜床、跌倒風(fēng)險評估率100%各護(hù)理單元護(hù)理部49高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率100%各護(hù)理單元護(hù)理部50患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率100%各護(hù)理單元護(hù)理部51醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求各護(hù)理單元護(hù)理部、院感科52急診超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘超聲診斷科門診部53大型設(shè)備檢查項目自接收檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時各有關(guān)科室門診部54急診血、尿、便常規(guī)檢查、心電圖、急診影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘各有關(guān)科室門診部55生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時檢驗科門診部56大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100％醫(yī)療器械科醫(yī)療器械科57大型總務(wù)設(shè)備合格率100％總務(wù)科總務(wù)科58消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時，完好率100％保衛(wèi)科保衛(wèi)科59衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元總務(wù)科60Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5%(特殊手術(shù)除外)手術(shù)科室院感科61呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率≤17‰各重癥監(jiān)護(hù)室62導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率≤3.5‰各重癥監(jiān)護(hù)室63留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染發(fā)生率≤3.5‰各重癥監(jiān)護(hù)室64手衛(wèi)生依從率及方法正確率≥95%各臨床、功能科室65病案催補(bǔ)率≤10％各臨床科室醫(yī)務(wù)科附件2：XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系指標(biāo)分類(共七類)疾病編碼總例數(shù)發(fā)生數(shù)比例一、住院死亡類指標(biāo)住院總死亡率新生兒患者總住院死亡率新生兒手術(shù)患者住院死亡率新生兒非手術(shù)患者住院死亡率新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率手術(shù)患者總住院死亡率手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率麻醉分級(ASA分級)圍手術(shù)期住院死亡率手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者住院死亡率ICD-9—CM-3：36.1經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者住院死亡率ICD-9-CM-3：36.06，36.07腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率ICD-9-CM—3：01.24，01.39，01.5剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率ICD-9-CM-3：81.51，81.52心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率ICD-9-CM-3：35.21-28創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率ICD10：S06急性心肌梗塞患者住院死亡率ICD10：Ⅰ21.0-Ⅰ21.3，Ⅰ21.9腦出血患者住院死亡率ICD10：Ⅰ60、Ⅰ61、Ⅰ62消化道出血患者住院死亡率ICD10：K92.2腦梗塞患者住院死亡率ICD10：Ⅰ63敗血癥患者住院死亡率ICD10：A40-A41腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率ICD10：C64肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率ICD10：C22肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率ICD10：C34胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率ICD10：C16直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率ICD10：C20結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率1CD10：C18重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率ASA分級冠狀動脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率ICD-9-CM-3：36.1ICD-9-CM-3：36.06，36.07ASA分級腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5ASA分級剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99ASA分級髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率ICD-9-CM-3：81.51，81.52ASA分級心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率ICD-9-CM-3：35.21-28二、重返類指標(biāo)住院患者出院當(dāng)天再住院率住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率ICD10：Ⅰ20.001腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率ICD10：Ⅰ60、Ⅰ61、Ⅰ62急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率ICD10：Ⅰ21.0-Ⅰ21.3，Ⅰ21.9消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率ICD10：K92.2腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率ICD10：Ⅰ63肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率ICDl0：J12—J18，不包括J17*冠狀動脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率ICD-9-CW3：36.1ICD-9-CM-3：36.06，36.07子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率ICD-9-CM-3：68..4-68.7剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率ICD-9-CM—3：35.21-28腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率冠狀動脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率ICD-9-CM-3：36.1經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率ICD-9-CM-3：36.06，36.07腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率1CD—9-CM-3：01.24，01.39，01.5剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率ICD-9-CM-3：81.51，81.52ICD-9-CM-3：35.21-28擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)率經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)ICD-9-CM—3：36.06，36.07：冠狀動脈旁路移植術(shù)ICD-9-CM-3：36.1三、醫(yī)院感染類指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率手術(shù)風(fēng)險分級(NNIS分級)手術(shù)部位感染率重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率重癥監(jiān)護(hù)室留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染發(fā)生率與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率四、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率ICD10：Ⅰ26.9手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率1CD10：Ⅰ80.205，Ⅰ80.206，I82.807手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率ICD10：A40-A41手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率ICD10：T81.0，090.2手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生率ICD10：T81.3，090.0，090.1手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率ICD10：R96手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，070，071手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率ⅠCD10：J96手術(shù)患者手術(shù)后生理／代謝紊亂發(fā)生率ICD10：E89手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率ICD10：T88.2，T88.3，T88.5，074五、患者安全類指標(biāo)住院患者壓瘡發(fā)生率ICD10：L8901新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率ICD10：PlO-P15陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9伴ICD10：Z37陰道分娩的出院患者；產(chǎn)傷ICD10：070、071輸血不良事件發(fā)生率輸液反應(yīng)發(fā)生率手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率醫(yī)院內(nèi)跌倒／墜床發(fā)生率指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率(跌倒／墜床)剖宮產(chǎn)率ICD9—CM—3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)每次門診人均用藥品種數(shù)每次門診人均藥費門診使用抗菌藥物的百分率門診使用注射藥物的百分率門診基本藥物占處方用藥的百分率住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)住院患者人均使用抗菌藥物費用住院患者使用抗菌藥物的百分率抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物費用占藥費總額的百分率抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5—2.0小時內(nèi)給藥百分率重點外科手術(shù)前0.5—2.0小時內(nèi)給藥百分率膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5—2.0小時內(nèi)給藥百分率七、醫(yī)院運行管理類指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)實際開放床位重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位急診留觀實際開放床位全院員工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù))醫(yī)院醫(yī)用建筑面積年門診人次健康體檢人次年急診人次留觀人次年住院患者入院、出院例數(shù)出院患者實際占用總床日年住院手術(shù)例數(shù)年門診手術(shù)例數(shù)出院患者平均住院日平均每張床位工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率患者放棄治療自動出院率住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)每門診人次費用(元)，其中藥費(元)每住院人次費用(元)，其中藥費(元)附件3：臨床科室綜合質(zhì)量考核表醫(yī)療組一、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價(100分)要求及考核內(nèi)容分值評價方法1.住院日標(biāo)準(zhǔn)(見附表)5增加1天扣2分2.入出院診斷符合率≥95%5下降1%扣1分3.急危重癥搶救成功率≥80%(血液科、腫瘤科、ICU、NICU、PICU≥60%)5下降1%扣1分4.甲級病案率≥90%5下降1%扣1分5.病案催補(bǔ)率≤10%10增加1%扣2分(此項扣分不封頂)6.法定傳染病報告率100%5漏報1例扣1分7.醫(yī)院感染報告率100%、5漏報1例扣1分8.住院藥品比(剔除耗材)(見附表)15每超過1%扣2分(此項扣分不封頂)9.住院耗材比(見附表)15每超過1%扣2分(此項扣分不封頂)10.抗菌素占藥品收入比(見附表)10每超過1%扣1分(此項扣分不封頂)11.門診藥品比(剔除耗材)(見附表)6每超過1%扣1分(此項扣分不封頂)12.抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)(見附表)5每超過1DDD扣1分(此項扣分不封頂)13.住院部血費占比(見附表)5每超過1%扣1分14.基本藥物占藥品收入≥25%標(biāo)準(zhǔn)要求15.住院患者隨訪率≥80％標(biāo)準(zhǔn)要求16.新農(nóng)合住院均次費用(見附表)超標(biāo)部分科室承擔(dān)50%，從科室收入中扣除17.新農(nóng)合自費藥品比例≤15%對超出自費標(biāo)準(zhǔn)用藥發(fā)生費用的50%計扣除科室獎金18.每周四、五質(zhì)控日科室指定人員在崗率100%2無正當(dāng)理由不在崗每次扣0.5分。19.每周四、五質(zhì)控日考核人員服從醫(yī)務(wù)科安排并認(rèn)真履行職責(zé)2無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排每次扣0.5分二、醫(yī)療制度與流程執(zhí)行評價(100分)要求及考核內(nèi)容分值評價方法(一)核心制度1．首診負(fù)責(zé)制2．三級醫(yī)師查房制度3．疑難病例討論制度4．會診制度5．危重患者搶救制度6．死亡病例討論制度7．交接班制度8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(1)病歷甲級率≥90%；(2)是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄；(3)病程記錄是否及時書寫與整改；(4)出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范；(5)病歷中是否有粘、貼、涂改情況；(6)是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)；(7)門診病歷、門診處方、門診日志合格率100%；(8)各種檢查申請單合格率100%；(9)出院病歷及時歸檔率100%；(10)是否知曉病歷復(fù)印程序；(11)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者(近親屬)意見及簽名。9．查對制度10．手術(shù)分級制度——見手術(shù)質(zhì)量項11．術(shù)前討論制度——見手術(shù)質(zhì)量項12．分級護(hù)理制度——見手術(shù)質(zhì)量項13．新技術(shù)準(zhǔn)入制度。(二)其他重要制度1．醫(yī)療不良事件報告制度：醫(yī)療不良事件報告是指發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故，保障患者安全的重要措施，包括醫(yī)療管理、藥品管理、護(hù)理管理、臨床用血管理、院內(nèi)感染控制、設(shè)備管理和醫(yī)院行政管理不良事件，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院的不良事件報告集中匯總、監(jiān)管。主動報告醫(yī)療安全(不良)事件，醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。及時報告藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時地調(diào)查、分析，將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。2．病情評估制度3．住院時間超過30天患者上報制度4．臨床用血審核制度——見臨床用血項5．知情同意制度：(1)尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。說明內(nèi)容應(yīng)有記錄；(2)患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)；(3)對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng)診療操作前和對病情危重、高額檢查項目、高值醫(yī)用耗材、醫(yī)保新農(nóng)合患者自費耗材或高價藥等必須履行書面知情同意手續(xù)。6．隨訪制度7．患者身份識別制度及關(guān)鍵流程交接登記制度8．高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度35(一)抽查核心制度1項不了解或基本不掌握，每人次扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人次扣0.5分。危重患者未派專人護(hù)送每例扣1分；未書寫門診病歷每例扣1分；按要求需討論未進(jìn)行疑難病例討論每例扣1分；疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣0.5分；討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣1分。(1)發(fā)現(xiàn)私自外出會診每次扣2分；未按規(guī)定帶回會診邀請單每次扣0.5分；(2)院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位每例扣1分；(3)記錄內(nèi)容不規(guī)范每例扣0.5分；(4)邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)每例扣2分。(2)搶救不規(guī)范每次扣1分，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救時機(jī)，導(dǎo)致重度后果者扣2分；(3)病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分，一次未書寫扣1分；(4)危重患者搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每次扣1分。6．死亡病歷討論制度：(1)未討論扣2分；(2)每延遲1天扣1分；(3)內(nèi)容不規(guī)范每處扣0.5分。7．交接班制度：(1)早交班無科(病區(qū))主任參加的，扣1分；(2)內(nèi)容簡單、重點不突出的，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，扣1分；(3)夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，扣1分；(4)交接班記錄不規(guī)范的，每項扣0.5分；(5)未執(zhí)行雙簽字每處扣0.5分。8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：(1)一份丙級病案或出現(xiàn)單項否決扣罰病案責(zé)任人500元；甲級病案率95-90%，每份乙級病案扣罰病案責(zé)任科室300元，甲級病案率90%以下，每份乙級病案扣罰病案責(zé)任科室500元；(2)實時監(jiān)控運行病歷，單項否決每份扣罰病歷責(zé)任人100元；運行病歷未按要求滿頁及時打印或未按要求排序，每份扣0.5分；(3)未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)，每次扣1分；(4)病歷復(fù)印程序(含客觀病歷)知曉知識考核：不知曉每人次扣0.5分。將病歷(含運行病歷)原件單獨交患者或家屬帶走復(fù)印等，發(fā)現(xiàn)1次扣責(zé)任人500元；(5)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者(近親屬)意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。9．查對制度執(zhí)行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。10.入制度：(1)開展新技術(shù)無審批每項扣2分；(2)每項新技術(shù)未按規(guī)定總結(jié)的扣1分。其他重要制度醫(yī)療不良事件：(1)扣0.5分；(2)遲報扣1分/例，瞞報經(jīng)查實，扣3分/例，本項不封頂；(3)未能及時分析、整改的扣2分。藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告：(1)扣0.5分；(2)在監(jiān)測網(wǎng)中抽取病例，追查是否做好臨床救治、做好醫(yī)療記錄、及時調(diào)查分析；缺一項扣1分。2．沒有認(rèn)真執(zhí)行患者評估的，每例扣1分，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，每例扣責(zé)任科室1000元。3．科室未及時上報住院時間超過30天患者的，每例扣1分。4．知情同意制度：(1)未履行告知手續(xù)每次扣2分；抽查病歷，以下情況，視為未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治療、用藥欄為空項；患者本人無簽名或患者家屬簽字但未按要求進(jìn)行授權(quán)委托的；無醫(yī)師簽名；(2)知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣1分；(3)實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣2分；(3)偽造簽名，扣10分；(4)醫(yī)保、新農(nóng)合自費耗材或高價藥等未履行書面知情同意手續(xù)而導(dǎo)致患者拒付，其拒付費用由責(zé)任醫(yī)師100%承擔(dān)。隨訪制度患者身份識別制度及關(guān)鍵流程交接登記制度(1)每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣1分，由此導(dǎo)致的差錯每次扣2分；(2)重癥醫(yī)學(xué)科、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，由此導(dǎo)致的差錯每次扣2分。(三)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價制度1．科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)：(1)組織本科室各級人員落實質(zhì)量與安全管理的各項規(guī)章制度；(2)結(jié)合本科室的質(zhì)量與安全教育、與質(zhì)量和安全管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查結(jié)果等，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；(3)收集匯總本科質(zhì)量與安全管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并及時記錄在《科室質(zhì)量與安全管理登記本》或相關(guān)記錄本上，必要時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。2．信息科負(fù)責(zé)提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科整理匯總報送質(zhì)控科，質(zhì)控科每月印發(fā)《質(zhì)控通報》，各科室結(jié)合自身檢查和《質(zhì)控通報》情況進(jìn)行評價記錄。各科室每月主要開展以下質(zhì)量與安全評價：(1)核心制度執(zhí)行情況；(2)醫(yī)療安全(手術(shù)并發(fā)癥、褥瘡、跌倒等)；(3)二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；(4)非計劃再次手術(shù)例數(shù)；(5)平均住院天數(shù)與費用；(6)合理用血情況；(7)合理用藥情況；(8)糾紛投訴與醫(yī)療缺陷；(9)醫(yī)院感染監(jiān)測情況；(10)臨床路徑管理實施情況；(11)單病種監(jiān)測情況等。3.運用適宜管理工具開展質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作。15每月查《科室質(zhì)量與安全管理登記本》、《臨床路徑管理與單病種管理登記本》、《醫(yī)院感染管理登記本》。1．沒有全面開展質(zhì)量與安全評價工作的科室，缺1項扣2分；各項記錄流于形式扣0.5分。2．缺典型持續(xù)改進(jìn)案例，扣4分，案例不符合規(guī)范，經(jīng)指出改進(jìn)后第2個月仍未完善扣2分。(四)科主任負(fù)責(zé)制科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，其本身構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能科室是沒有能力直接控制各科室質(zhì)量形成的全過程。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制和評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。10科主任責(zé)、權(quán)、利未落到實處，發(fā)現(xiàn)1次扣2分；(五)院感管理制度1.遵守科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度(手衛(wèi)生、多重耐藥菌、清潔消毒隔離、醫(yī)療廢物、圍術(shù)期預(yù)防用藥等)、職責(zé)健全，工作人員知曉并落實到位；2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)程；3.醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械處理符合要求；4.醫(yī)院感染病例在24小時內(nèi)報院感科，各種報告卡填報準(zhǔn)確、及時，無漏報；5.院內(nèi)感染病例病原檢測、藥敏標(biāo)本送檢率100％，其它感染標(biāo)本送檢率60％以上；6.重癥監(jiān)護(hù)室對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行；7.Ⅰ類手術(shù)切口感染率(按年度統(tǒng)計，1月份統(tǒng)計上一年度)。201．規(guī)章制度1人不知曉或未落實到位扣0.5分；2．1例未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程扣1分；3．醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械處理一次(項)不符合要求扣1分；4．醫(yī)院感染報告卡填報不準(zhǔn)確、不及時每例扣1分；5．標(biāo)本未達(dá)送檢率扣1分；6．重癥監(jiān)護(hù)室對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染沒有切實執(zhí)行預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，每例扣1分；7．Ⅰ類手術(shù)切口感染率每上升1%扣1分。一般手術(shù)≤0.5%；疝修補(bǔ)術(shù)≤3.25%；心臟間隔修補(bǔ)術(shù)≤3%；椎管手術(shù)≤1.5%；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)≤0.5%；動脈支架封堵術(shù)≤6.25%(六)輸血管理制度1．對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體)的相關(guān)檢測；2.醫(yī)師向輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”，充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中；3.因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施；4.用血前進(jìn)行評估和用血后進(jìn)行效果評價，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血，輸血治療病程記錄完整詳細(xì)；5.發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因；6.熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案流程、處置規(guī)范，知曉率100%。101.輸血前相關(guān)檢測不完善，每例扣0.5分；缺輸血治療知情同意書每例扣5分；輸血治療知情同意書內(nèi)容不全每例扣0.5分。特殊情況需緊急輸血時處置不合理，每例扣1分；2.用血前后病程記錄中未體現(xiàn)評價內(nèi)容，輸血治療病程記錄不完整，每例扣1分；3.違反輸血全過程的血液管理制度，每例扣5分；4.輸血申請單填寫不規(guī)范、不準(zhǔn)確每例扣0.5分，未執(zhí)行臨床用血申請分級管理、審核、報批制度每例扣1分；5.未執(zhí)行臨床用血不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測處理及報告制度、控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)預(yù)案每例扣1分；6.不合理用血每例扣1分。(七)服務(wù)流程管理1．重點病種(急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭)相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)；2．接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄；3.熟悉患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。101．重點病種：(1)抽查醫(yī)務(wù)人員，未能熟練掌握重點病種搶救流程和職責(zé)的，扣1分；(2)每月未能進(jìn)行評價分析的扣1分。2．危急值：(1)危急值登記本記錄不完整、不規(guī)范的扣1分；(2)接獲危急值未能及時處理的，每例扣2分，有處理未能在病程記錄中記載的，每例扣1分。3．患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度(1)扣0.5分；(2)抽查運行病歷，對不符規(guī)定和要求的，每例扣1分。三、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價(100分)要求及考核內(nèi)容分值評價方法內(nèi)科外科(一)病歷質(zhì)量1.按《病歷書寫基本規(guī)范》為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄；2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；3.病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中；4.醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中需詳細(xì)記錄外傷的時間、地點、原因、過程、處置等，其目的主要是嚴(yán)禁將車禍、打架斗毆、醉酒、工傷等納入基本醫(yī)療統(tǒng)籌報賬范圍；5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥90％。30201.病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，每項扣0.5分；病案首頁及其附頁填寫不規(guī)范，每項扣0.5分；2．抽查門診病歷，單項否決每份扣罰責(zé)任人50元；記錄不合格，每項扣0.2分；3.醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中記錄不規(guī)范，每處扣0.5分，如導(dǎo)致醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門拒付患者統(tǒng)籌報銷費用，責(zé)責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)其報銷費用的50%；3．出院后2個工作日內(nèi)按時上交病案且合格每份獎勵10元；出院后7個工作日內(nèi)未按時上交病案每份扣50元；(二)診療質(zhì)量1.按照醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等，規(guī)范診療行為；2.根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查；3.嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌癥；4.對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案；4.每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)；5.檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整；6.在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定(其中至少1名為副主任醫(yī)師)，并有記錄；7.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)，急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。急診留觀患者留觀時間原則上不超過72小時；8.重癥監(jiān)護(hù)室：患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%；疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。25151．抽查病歷，操作項目無醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入許可發(fā)現(xiàn)1例扣15分；2．抽查病歷未按診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等進(jìn)行診療，發(fā)現(xiàn)1項扣0.5分；3．抽查各種申請單，填寫不規(guī)范每處扣0.1分；4．抽查病歷，未經(jīng)2名以上具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定而施行了介入診療，每例扣4分；5．抽查病歷，介入診療無記錄，每例扣1分；6．急診搶救工作由非主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)，每例扣1分；急診留觀患者留觀時間超過72小時，每例扣1分；7．重癥監(jiān)護(hù)室：未實行“危重程度評分”，未進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評估，每例扣2分。(三)臨床用藥質(zhì)量1.遵守“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”,“抗菌藥物分級管理制度”，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%，根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，合理使用抗菌藥物；2.落實各類手術(shù)(特別是Ⅰ類清潔切口)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范；3.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄；4.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中；5.遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范；6.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。15151.抽查歸檔病案或運行病歷合理用藥情況，重點為抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、中藥制劑、營養(yǎng)制劑及止血藥物，從用藥的適應(yīng)證、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應(yīng)、溶媒適應(yīng)性等，檢查用藥合理性，發(fā)現(xiàn)1項不合格扣1分，發(fā)現(xiàn)1例越級使用者扣1分；2.抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應(yīng)證、用藥劑量使用者1例扣1分；3.抽查使用激素類、血液制劑及腫瘤化療藥物的病歷，藥物選擇、用藥指針、療程、頻次、途徑不合理的，每項扣1分。(四)投訴管理質(zhì)量貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，妥善處理醫(yī)療糾紛。1010發(fā)生1例書面投訴并經(jīng)核實有相關(guān)責(zé)任扣3分并在當(dāng)月質(zhì)控通報中通報，再按《XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)于對醫(yī)療事故、醫(yī)療爭議責(zé)任人的處理規(guī)定》處理。(五)培訓(xùn)質(zhì)量積極參加醫(yī)院或科室組織的各類培訓(xùn)，考核合格。1010“三基”“三嚴(yán)”“院感”等培訓(xùn)考核，未按要求參加或考核不合格者每人次扣0.5分。(六)臨床路徑與單病種質(zhì)量1．各科室要成立臨床路徑管理實施小組，由科主任、護(hù)士長、診療組負(fù)責(zé)人及個案員組成；2．信息科負(fù)責(zé)提供臨床路徑和單病種管理的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科整理下發(fā)各科室；3．科室每月開展以下評價：平均住院天數(shù)、費用和藥品比，治療效果，非計劃再次手術(shù)、30天內(nèi)再次入院，并發(fā)癥與合并癥、死亡率、患者滿意度；4．實施臨床路徑病種數(shù)每科室不少于3個，臨床路徑管理病種要選擇科室常見病、多發(fā)病病種，省衛(wèi)生計生委公布的我省21個重大疾病必須納入臨床路徑管理；5．對臨床路徑與單病種單個病例有異動者，病程記錄應(yīng)做記錄說明；6.科室要有臨床路徑管理登記本和評價記錄本，每月及時向醫(yī)務(wù)科上報數(shù)據(jù)與分析表。7．實施臨床路徑的管理病種要求入徑率﹥50%，完成率﹥70%。8．單病種管理的病種必須按照國家衛(wèi)生計生委《單病種管理手冊》的要求實施，建立登記本，科室開展評價表，按月網(wǎng)報實施情況及管理數(shù)據(jù)。10101.臨床路徑少一個規(guī)定病種扣3分；單個病種入徑率＜50%，完成率＜70%，扣3分；沒有按照臨床路徑要求實施的每例扣2分；2.單病種未實施的每例扣2分，未按照規(guī)定完成的每例每例扣1分；3.對臨床路徑與單病種單個病例有異動者，病程記錄未做記錄說明，每例扣0.5分；4.科室每月未按要求對臨床路徑、單病種質(zhì)量進(jìn)行分析，扣1-3分。(七)手術(shù)質(zhì)量1.術(shù)前管理：要進(jìn)行風(fēng)險評估、術(shù)前討論，執(zhí)行手術(shù)分級，履行知情告知和簽字，做好手術(shù)前標(biāo)識和病歷打印等工作；2.術(shù)中管理：認(rèn)真執(zhí)行三方核對和主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)制，麻醉醫(yī)生要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士要密切配合，手術(shù)方案更改及時告知家屬并征得家屬同意；3.術(shù)后管理：術(shù)后要做好監(jiān)測與評估，手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生做好患者術(shù)后隨訪，病房護(hù)士密切觀察管道護(hù)理，及時書寫手術(shù)記錄，預(yù)防深靜脈栓塞；4.首臺9點前準(zhǔn)時開臺手術(shù)。接臺手術(shù)醫(yī)師患者接入手術(shù)室后30分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室；5.出現(xiàn)非計劃手術(shù)要求立即上報醫(yī)務(wù)科，并在術(shù)后24小時內(nèi)填寫記錄報醫(yī)務(wù)科，一周內(nèi)科室上報分析整改意見，醫(yī)務(wù)科及時協(xié)調(diào)、跟蹤，并上報院領(lǐng)導(dǎo)；6.非計劃手術(shù)要求科室認(rèn)真組織討論并有記錄，每月全科進(jìn)行分析匯總，提出改進(jìn)措施，并把非計劃再次手術(shù)作為對診療組與經(jīng)管醫(yī)生的質(zhì)量評價，計入醫(yī)生技術(shù)檔案；7.一個月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)2次非計劃再次手術(shù)的醫(yī)生，醫(yī)務(wù)科下達(dá)整改意見通知書，要求在一周內(nèi)整改。醫(yī)務(wù)科組織專家對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行分析評價，對存在缺陷的，按照手術(shù)分級管理要求，停止手術(shù)或降低手術(shù)等級。0201．首臺9點前手術(shù)開臺(切皮)并認(rèn)真執(zhí)行圍手術(shù)期管理的，每臺獎勵100元(按手術(shù)費比例分配，每月底由麻醉科報送醫(yī)務(wù)科審核)；2．術(shù)前未對患者進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識，每臺扣4分；3．未按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估、三方核查，每臺扣責(zé)任科室4分；4．手術(shù)中擅離崗位、術(shù)中不配合的，每次扣責(zé)任人所在科室4分；5．術(shù)前未按規(guī)定進(jìn)行討論的、手術(shù)出現(xiàn)越級的、手術(shù)更改方案未及時告知家屬的每例扣4分；6．術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書缺患者簽名每例扣4分，缺醫(yī)師簽名每例扣0.5分，討論記錄未打印或缺簽名，每例扣0.5分；7．手術(shù)前入院記錄、病程記錄、臨時醫(yī)囑未打印或漏打印，缺醫(yī)師簽名，每例扣1分；8．9點30分未開臺的每臺扣責(zé)任人所在科室1分(本項扣分不封頂)。接臺手術(shù)醫(yī)師患者接入手術(shù)室后30分鐘內(nèi)未進(jìn)入手術(shù)室扣責(zé)任科室1分；9.非計劃再次手術(shù)，沒有及時上報、討論分析的每例扣4分；10.單獨安排進(jìn)修生、實習(xí)生手術(shù)，扣4分。附件4：重點部門綜合質(zhì)量考核表麻醉科(醫(yī)療組)要求及考核內(nèi)容分值評價方法一、指標(biāo)評價(100分)手術(shù)安全核查率100％20一例未核查扣5分麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100％20一例未訪視扣1分藥品收入占醫(yī)療總收入比例(見附件1)20每超過1%扣2分(此項扣分不封頂)醫(yī)用材料占醫(yī)療總收入比例(見附件1)20每超過1%扣2分(此項扣分不封頂)不良事件報告率≥95％10漏報1例扣1分(此項扣分不封頂)科室急救類、生命支持類裝備100%保持待用狀態(tài)10檢查發(fā)現(xiàn)故障未記錄，每臺次扣1分二、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度1.實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度，具體落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。麻醉醫(yī)師知曉率100%；2.獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；3.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。201.(1)麻醉醫(yī)師嚴(yán)格按授權(quán)進(jìn)行麻醉，發(fā)現(xiàn)1.例超授權(quán)范圍，扣2分；(2)抽考麻醉醫(yī)師對分級授權(quán)知曉情況，1人不熟悉扣1分；2.未對本科室人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，每缺1人次扣0.5分。三、麻醉前病情評估和麻醉前討論制度1.實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。2.有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。麻醉前病情評估內(nèi)容包括：(1)明確患者麻醉前病情評估的重點范圍；(2)手術(shù)風(fēng)險評估；(3)術(shù)前麻醉準(zhǔn)備；(4)對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。3.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。201．麻醉前病情評估內(nèi)容每缺1項扣1分；2．對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論，未進(jìn)行麻醉前討論的每例扣2分；3．麻醉醫(yī)師術(shù)前未訪視每例扣5分，訪視記錄未打印或缺簽名，每例扣1分。四、知情同意制度1.患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇；2.履行麻醉知情同意。10(1)缺麻醉知情同意書，每例扣2分；(2)知情同意書缺項，每項扣0.5分。五、麻醉過程管理1.實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中；2.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)；3.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范；4.有麻醉效果評定。251.未按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前三方核查，每臺扣3分；2.手術(shù)中擅離崗位、術(shù)中不配合的，每次扣5分；3.麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰、不得涂改，麻醉全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)，記錄不規(guī)范每項扣0.5分。六、麻醉后復(fù)蘇室管理1.麻醉后復(fù)蘇室管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位；2.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與交接流程；3.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理有記錄；4.轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評分)，評價結(jié)果記錄在病歷中；5.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。251．未按要求執(zhí)行麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，每例扣2分；2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理無記錄每例扣1分；3．轉(zhuǎn)出的患者評價結(jié)果未記錄每例扣1分；4．未準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間，每例扣1分；5．麻醉科每月未對蘇醒管理進(jìn)行自查、分析、整改，扣5分。七、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理1．能有效地執(zhí)行術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程；2．對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核；3．鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄；4．相關(guān)器材與藥品使用合理。201．未制定術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范扣5分，未按規(guī)范執(zhí)行每例扣1分；2．未對麻醉科參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，缺1人次扣0.5分；3．器材與藥品使用不合理，每例扣1分。八、輸血管理1.麻醉科與輸血科能有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。2.積極開展自體輸血；3.有手術(shù)用血前評估和用血療效評估；4.科室定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。101.未執(zhí)行術(shù)中用血制度流程，每例扣1分；2.不熟悉用血制度流程，每人次扣0.5分；3.未與輸血科等人員有效溝通，影響術(shù)中及時、合理、安全輸血，每次扣1分。4．科室每月至少1次對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改，缺1次扣1分。九、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價制度1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進(jìn)行自查、評估、分析，有整改措施。(1)術(shù)后隨訪制度；(2)麻醉不良事件無責(zé)上報制度；(3)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度；(4)麻醉藥品管理制度。2.運用適宜的評價方式與工具定期開展麻醉質(zhì)量評價；3.將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容；4.定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行情況；5.根據(jù)評價結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進(jìn)措施。301．無科室質(zhì)量與安全管理小組，扣5分；2．規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)不完善，扣2分；3．質(zhì)量與安全管理小組未履行職責(zé)，扣2分；每月有科內(nèi)質(zhì)量自查1次，自查未記錄扣2分；內(nèi)容不全面、流于形式扣1分；十、培訓(xùn)與考核依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。科室人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。201．未制定計劃扣3分；未按時開展培訓(xùn)每缺1次扣1分；2．抽查醫(yī)務(wù)人員，1人不熟悉扣0.5分。十一、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫管理1.建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。(1)麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等；(2)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數(shù)等；(3)各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(ＰＣＡ)。2.定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。201.麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫不完善扣2分；2.麻醉科每月定期對醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評價，提出整改措施，未開展扣2分。附件5：臨床科室綜合質(zhì)量考核表護(hù)理組(病區(qū)、急診科)(100分)一、護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)(55分)目標(biāo)號目標(biāo)名稱合格分達(dá)標(biāo)率(%)分值扣分備注目標(biāo)1基礎(chǔ)護(hù)理合格率90100%1目標(biāo)2等級護(hù)理知曉率90100%1目標(biāo)3患者病情與護(hù)理級別符合格率100100%1目標(biāo)4危重患者護(hù)理合格率90100%1目標(biāo)5搶救車管理合格率100100%1目標(biāo)6治療室藥品存放管理合格率98100%1目標(biāo)7高危藥品管理合格率100100%1目標(biāo)8毒麻(特殊)藥品管理合格率100100%1目標(biāo)9護(hù)理文書書寫合格率95100%1目標(biāo)10各種記錄本登記合格率98100%1目標(biāo)11護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范知曉率90100%1目標(biāo)12查對制度執(zhí)行合格率100100%目標(biāo)13核心制度知曉率90100%1目標(biāo)14醫(yī)囑核制度與流程知曉率90100%1目標(biāo)15用藥觀察及藥物反應(yīng)應(yīng)急處理流程知曉率90100%1目標(biāo)16患者身份識別制度知曉率90100%1目標(biāo)17執(zhí)行治療時雙人核對方法知曉率100100%1目標(biāo)18關(guān)鍵治療患者身份識別方法知曉率100100%1目標(biāo)19特殊患者身份識別方法知曉率100100%1目標(biāo)20腕帶使用知曉與執(zhí)行合格率100100%1目標(biāo)21關(guān)鍵流程及轉(zhuǎn)科患者身份識別與交接流程執(zhí)行合格率100100%1目標(biāo)22特殊情況下有效溝通執(zhí)行合格率98100%1目標(biāo)23術(shù)前準(zhǔn)備制度落實執(zhí)行率100100%1目標(biāo)24術(shù)前、術(shù)后解釋和宣教執(zhí)行率98100%1目標(biāo)25高危患者入院時墜床、跌倒風(fēng)險評估100100%1目標(biāo)26高危患者入院時墜床、跌倒風(fēng)險告知率100100%1目標(biāo)27患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率95100%1目標(biāo)28高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率100100%1目標(biāo)29壓瘡高風(fēng)險告知率100100%1目標(biāo)30壓瘡高風(fēng)險和壓瘡發(fā)生的報告流程護(hù)士知曉率90100%1目標(biāo)31壓瘡診療規(guī)范及護(hù)理措施護(hù)士知曉率90100%1目標(biāo)32預(yù)防壓瘡措施執(zhí)行有效率100100%1目標(biāo)33護(hù)理人員對護(hù)理安全(不良)事件報告制度知曉率90100%1目標(biāo)34護(hù)理安全(不良)事件上報告率100100%1目標(biāo)35護(hù)理不良事件分析執(zhí)行率100100%1目標(biāo)36護(hù)士對患者安全管理十大目標(biāo)知曉率100100%1目標(biāo)37護(hù)理目標(biāo)量化及不達(dá)標(biāo)成因分析執(zhí)行率100100%1目標(biāo)38常用護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理流程序知曉率90100%1目標(biāo)39重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案知曉率90100%1目標(biāo)40管道護(hù)理執(zhí)行合格率90100%1目標(biāo)41輸血前雙人核對執(zhí)行合格率100100%1目標(biāo)42輸血觀察記錄執(zhí)行合格率100100%1目標(biāo)43輸血反應(yīng)應(yīng)急處理知曉率98100%1目標(biāo)44輸血查對制度知曉率98100%目標(biāo)45正確洗手合格率98100%1目標(biāo)46護(hù)士依法執(zhí)業(yè)上崗執(zhí)行率100100%1目標(biāo)47優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)執(zhí)行合格率95100%1目標(biāo)48優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵知曉率96100%1目標(biāo)49護(hù)士對科室獎金分配方案知曉率90100%1目標(biāo)50責(zé)任制護(hù)理執(zhí)行合格率95100%1目標(biāo)51本班崗位職責(zé)及工作流程知曉率90100%1目標(biāo)52患者對責(zé)任護(hù)士知曉率100100%1目標(biāo)53層級管理執(zhí)行合格率95100%1目標(biāo)54交接班制度執(zhí)行合格率100100%1目標(biāo)55優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度95100%1二、護(hù)理安全管理30分考評內(nèi)容扣分分值扣分備注墜床事件瞞報無分5跌倒事件瞞報無分5管道脫落事件瞞報無分5燙傷事件瞞報無分5護(hù)理差錯事件瞞報無分5其他不良事件瞞報無分5三、護(hù)理服務(wù)8分考評內(nèi)容扣分分值扣分備注護(hù)理投訴發(fā)生1例無分3護(hù)理糾紛發(fā)生1例無分5四、病區(qū)管理7分考評內(nèi)容扣分分值扣分備注治療室及預(yù)處理整潔好1分，差無分1病室整治好1分，差無分1護(hù)士站整潔好1分，差無分1走廊、門庭整潔好1分，差無分1晚間工作質(zhì)量1處不合格扣0.1分3附件6：重點部門綜合質(zhì)量考核表手術(shù)室護(hù)理組(100分)一、護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)(55分)目標(biāo)號目標(biāo)名稱合格分達(dá)標(biāo)率(%)分值扣分備注目標(biāo)1基礎(chǔ)護(hù)理合格率901001目標(biāo)2等級護(hù)理知曉率901001目標(biāo)3手術(shù)護(hù)士掌握患者病情“十三知道”合格率100100%1目標(biāo)4危重患者護(hù)理合格率901001目標(biāo)5搶救車管理合格率1001001目標(biāo)6治療室藥品存放管理合格率981001目標(biāo)7接手術(shù)患者流程知曉率1001001目標(biāo)8接手術(shù)患正確率1001001目標(biāo)9護(hù)理文書書寫合格率951001目標(biāo)10各種記錄本登記合格率981001目標(biāo)11護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范知曉率901001目標(biāo)12查對制度執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)13核心制度知曉率901001目標(biāo)14醫(yī)囑核制度與流程知曉率901001目標(biāo)15用藥觀察及藥物反應(yīng)應(yīng)急處理流程知曉率901001目標(biāo)16患者身份識別制度知曉率901001目標(biāo)17執(zhí)行治療時雙人核對方法知曉率1001001目標(biāo)18關(guān)鍵治療患者身份識別方法知曉率1001001目標(biāo)19特殊患者身份識別方法知曉率1001001目標(biāo)20腕帶使用知曉與執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)21關(guān)鍵流程及轉(zhuǎn)科患者身份識別與交接流程執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)22特殊情況下有效溝通執(zhí)行合格率981001目標(biāo)23術(shù)前準(zhǔn)備制度落實執(zhí)行率1001001目標(biāo)24患者入手術(shù)室后解釋和安慰執(zhí)行率981001目標(biāo)25患者入手術(shù)室時墜床、跌倒風(fēng)險知曉率1001001目標(biāo)26患者入手術(shù)室時墜床、跌倒的防范措施執(zhí)行率1001001目標(biāo)27患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率9571目標(biāo)28高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率1001001目標(biāo)29壓瘡高風(fēng)險告知率1001001目標(biāo)30壓瘡高風(fēng)險和壓瘡發(fā)生的報告流程護(hù)士知曉率901001目標(biāo)31壓瘡診療規(guī)范及護(hù)理措施護(hù)士知曉率901001目標(biāo)32預(yù)防壓瘡措施執(zhí)行有效率1001001目標(biāo)33護(hù)理人員對護(hù)理安全(不良)事件報告制度知曉率901001目標(biāo)34護(hù)理安全(不良)事件上報告率1001001目標(biāo)35護(hù)理不良事件分析執(zhí)行率1001001目標(biāo)36護(hù)士對患者安全管理十大目標(biāo)知曉率1001001目標(biāo)37護(hù)理目標(biāo)量化及不達(dá)標(biāo)成因分析執(zhí)行率1001001目標(biāo)38常用護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理流程序知曉率901001目標(biāo)39重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)40管道護(hù)理執(zhí)行合格率901001目標(biāo)41輸血前雙人核對執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)42輸血觀察記錄執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)43輸血反應(yīng)應(yīng)急處理知曉率981001目標(biāo)44輸血查對制度知曉率981001目標(biāo)45正確洗手合格率981001目標(biāo)46護(hù)士依法執(zhí)業(yè)上崗執(zhí)行率1001001目標(biāo)47優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)執(zhí)行合格率951001目標(biāo)48優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵知曉率961001目標(biāo)49護(hù)士對科室獎金分配方案知曉率901001目標(biāo)50責(zé)任制護(hù)理執(zhí)行合格率951001目標(biāo)51本班崗位職責(zé)及工作流程知曉率901001目標(biāo)52患者對責(zé)任護(hù)士知曉率1001001目標(biāo)53層級管理執(zhí)行合格率951001目標(biāo)54交接班制度執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)55優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度(患者對手術(shù)室)951001二、護(hù)理安全管理30分考評內(nèi)容扣分分值扣分備注墜床事件瞞報無分5跌倒事件瞞報無分5管道脫落事件瞞報無分5燙傷事件瞞報無分5護(hù)理差錯事件瞞報無分5其他不良事件瞞報無分5三、護(hù)理服務(wù)8分考評內(nèi)容扣分分值扣分備注護(hù)理投訴發(fā)生1例無分3護(hù)理糾紛發(fā)生1例無分5四、病區(qū)管理7分考評內(nèi)容好1分，差無分0.5扣分備注辦公區(qū)整潔好1分，差無分1手術(shù)區(qū)整潔好1分，差無分1護(hù)士站整潔好1分，差無分0.5走廊、門庭整潔好1分，差無分1夜間工作質(zhì)量1處不合格扣0.1分3附件7：重點部門綜合質(zhì)量考核表新生兒科護(hù)理組(100分)一、護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)(55分)目標(biāo)號目標(biāo)名稱合格分達(dá)標(biāo)率(%)分值扣分目標(biāo)1基礎(chǔ)護(hù)理合格率901001目標(biāo)2護(hù)士對等級護(hù)士知曉率901001目標(biāo)3患者病情與護(hù)理級別符合格率100100%1目標(biāo)4危重患者護(hù)理合格率901001目標(biāo)5搶救車管理合格率1001001目標(biāo)6治療室藥品存放管理合格率981001目標(biāo)7高危藥品管理合格率1001001目標(biāo)8毒麻(特殊)藥品管理合格率1001001目標(biāo)9護(hù)理文書書寫合格率951001目標(biāo)10各種記錄本(紫外線照射、財產(chǎn)交接)登記合格率981001目標(biāo)11護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范知曉率901001目標(biāo)12查對制度執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)13核心制度知曉率901001目標(biāo)14醫(yī)囑核制度與流程知曉率901001目標(biāo)15用藥觀察及藥物反應(yīng)應(yīng)急處理流程知曉率901001目標(biāo)16患者身份識別制度知曉率901001目標(biāo)17執(zhí)行治療時雙人核對方法知曉率1001001目標(biāo)18關(guān)鍵治療患者身份識別方法知曉率1001001目標(biāo)19特殊患者身份識別方法知曉率1001001目標(biāo)20腕帶使用知曉與執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)21關(guān)鍵流程及轉(zhuǎn)科患者身份識別與交接流程執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)22特殊情況下有效溝通執(zhí)行合格率981001目標(biāo)23沐浴室管理合格率(?？颇繕?biāo))981001目標(biāo)24配奶室管理合格率(?？颇繕?biāo))981001目標(biāo)25?？茟?yīng)急預(yù)案參培率(專科目標(biāo))1001001目標(biāo)26突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練執(zhí)行率(?？颇繕?biāo))1001001目標(biāo)27護(hù)士知曉患者墜床、燙傷、摔傷防范及護(hù)理措施知曉率951001目標(biāo)28患者入科時壓瘡風(fēng)險評估率1001001目標(biāo)29壓瘡高風(fēng)險告知率(難免壓瘡告知率)1001001目標(biāo)30壓瘡高風(fēng)險和壓瘡發(fā)生的報告流程護(hù)士知曉率901001目標(biāo)31壓瘡診療規(guī)范及護(hù)理措施護(hù)士知曉率901001目標(biāo)32預(yù)防壓瘡措施執(zhí)行有效率1001001目標(biāo)33護(hù)理人員對護(hù)理安全(不良)事件報告制度知曉率901001目標(biāo)34護(hù)理安全(不良)事件上報告率1001001目標(biāo)35護(hù)理不良事件分析執(zhí)行率1001001目標(biāo)36護(hù)士對患者安全管理十大目標(biāo)知曉率1001001目標(biāo)37護(hù)理目標(biāo)量化及不達(dá)標(biāo)成因分析執(zhí)行率1001001目標(biāo)38常用護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理流程序知曉率901001目標(biāo)39重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)40管道護(hù)理執(zhí)行合格率901001目標(biāo)41輸血前雙人核對執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)42輸血觀察記錄執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)43輸血反應(yīng)應(yīng)急處理知曉率981001目標(biāo)44輸血查對制度知曉率981001目標(biāo)45正確洗手合格率981001目標(biāo)46護(hù)士依法執(zhí)業(yè)上崗執(zhí)行率1001001目標(biāo)47優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)執(zhí)行合格率951001目標(biāo)48優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵知曉率961001目標(biāo)49護(hù)士對科室獎金分配方案知曉率901001目標(biāo)50責(zé)任制護(hù)理執(zhí)行合格率951001目標(biāo)51本班崗位職責(zé)及工作流程知曉率901001目標(biāo)52護(hù)士對新生兒護(hù)理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)知曉率1001001目標(biāo)53層級管理執(zhí)行合格率951001目標(biāo)54交接班制度執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)55優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度951001二、護(hù)理安全管理30分考評內(nèi)容扣分分值扣分墜床事件瞞報無分5跌倒事件瞞報無分5管道脫落事件瞞報無分5燙傷事件瞞報無分5護(hù)理差錯事件瞞報無分5其他不良事件瞞報無分5三、護(hù)理服務(wù)8分考評內(nèi)容扣分分值扣分護(hù)理投訴發(fā)生1例無分3護(hù)理糾紛發(fā)生1例無分5四、病區(qū)管理7分考評內(nèi)容扣分分值扣分預(yù)處理區(qū)整潔好1分，差無分1監(jiān)護(hù)區(qū)整潔好1分，差無分1配奶間整潔好1分，差無分1生活辦公區(qū)整潔好1分，差無分1夜間工作質(zhì)量1處不合格扣0.1分3附件8：重點部門綜合質(zhì)量考核表供應(yīng)室護(hù)理組(100分)一、護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)(55分)目標(biāo)號目標(biāo)名稱合格分達(dá)標(biāo)率(%)分值扣分備注目標(biāo)1器械清洗合格率981001目標(biāo)2護(hù)士知曉重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度與預(yù)案901001目標(biāo)3消毒物品合格率1001001目標(biāo)4滅菌效果合格率1001001目標(biāo)5滅菌物品包裝密閉合格率1001001目標(biāo)6無菌內(nèi)器械數(shù)目符合率1001001目標(biāo)7無菌包標(biāo)識合格率1001001目標(biāo)8無菌物品發(fā)放合格率981001目標(biāo)9生物監(jiān)測出現(xiàn)陽性報告率1001001目標(biāo)10各種記錄本(紫外線照射、財產(chǎn)交接)登記合格率981001目標(biāo)11護(hù)士對本科室目標(biāo)管理知曉率1001001目標(biāo)12查對制度執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)13核心制度知曉率901001目標(biāo)14下收流程曉率981001目標(biāo)15下送流程曉率981001目標(biāo)16安全上崗合格率1001001目標(biāo)17急救物品供應(yīng)滯后發(fā)生率1001001目標(biāo)18潔污區(qū)分開流程知曉率1001001目標(biāo)19人力資源正確分配合格率1001001目標(biāo)20緩沖間洗手設(shè)施完好率1001001目標(biāo)21感染控制措施執(zhí)行率1001001目標(biāo)22消毒效果監(jiān)測記錄合格率1001001目標(biāo)23滅菌效果監(jiān)測記錄合格率1001001目標(biāo)24滅菌器故障應(yīng)急預(yù)案知曉率1001001目標(biāo)25蒸汽發(fā)生器故障應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)26滅菌過程中突然停水應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)27滅菌過程中突然停電應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)28清洗消毒機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)29制水機(jī)故障知曉率901001目標(biāo)30環(huán)氧乙烷滅菌器故障應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)31制水機(jī)停水應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)32火警應(yīng)急預(yù)案知曉率901001目標(biāo)33護(hù)理安全(不良)事件報告制度知曉率901001目標(biāo)34護(hù)理安全(不良)事件上報告率1001001目標(biāo)35護(hù)理不良事件分析執(zhí)行率1001001目標(biāo)36患者安全管理十大目標(biāo)知曉率1001001目標(biāo)37護(hù)理目標(biāo)量化及不達(dá)標(biāo)成因分析執(zhí)行率1001001目標(biāo)38無菌物品存放區(qū)環(huán)境管理合格率1001001目標(biāo)39護(hù)理技術(shù)操作合格率901001目標(biāo)40護(hù)理理論考試合格率601001目標(biāo)41業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)率1001001目標(biāo)42技能操作參考率1001001目標(biāo)43理論知識參考率1001001目標(biāo)44手衛(wèi)生執(zhí)行率1001001目標(biāo)45正確洗手合格率981001目標(biāo)46護(hù)士依法執(zhí)業(yè)上崗執(zhí)行率1001001目標(biāo)47優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)執(zhí)行合格率951001目標(biāo)48優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵知曉率961001目標(biāo)49護(hù)士對科室獎金分配方案知曉率901001目標(biāo)50科室內(nèi)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)合格率1001001目標(biāo)51本班崗位職責(zé)及工作流程知曉率901001目標(biāo)52新護(hù)士入科培訓(xùn)率1001001目標(biāo)53層級管理執(zhí)行合格率951001目標(biāo)54交接班制度執(zhí)行合格率1001001目標(biāo)55優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度951001二、護(hù)理安全管理30分考評內(nèi)容扣分分值扣分備注無菌包過期事件瞞報無分5器械遺失事件瞞報無分5滅菌容操作違規(guī)事件瞞報無分5急救物供應(yīng)不及時影響搶救事件瞞報無分5器械不合符要求影響手術(shù)事件瞞報無分5本班工作未完成而導(dǎo)致影響工作瞞報無分5三、護(hù)理服務(wù)8分考評內(nèi)容扣分分值扣分備注護(hù)理投訴發(fā)生1例無分3護(hù)理糾紛發(fā)生1例無分5四、病區(qū)管理7分考評內(nèi)容扣分分值扣分備注污染區(qū)整潔好1分，差無分1清潔區(qū)整潔好1分，差無分1滅菌區(qū)整潔好1分，差無分1生活辦公區(qū)整潔好1分，差無分1夜間工作質(zhì)量1處不合格扣0.1分3附件9：門診護(hù)理組綜合質(zhì)量考核表(100分)一、護(hù)理目標(biāo)指標(biāo)(55分)目標(biāo)號目標(biāo)名稱合格分達(dá)標(biāo)率(%)分值扣分目標(biāo)1儀表合格率1001001目標(biāo)2微笑服務(wù)執(zhí)行率1001001目標(biāo)3堅守崗位執(zhí)行合格率100100%1目標(biāo)4患者安全轉(zhuǎn)運制度知曉率981001目標(biāo)5(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)6常用轉(zhuǎn)運工具使用合格率981001目標(biāo)7門診患者對導(dǎo)診護(hù)士服務(wù)滿意度901001目標(biāo)8急救技能培訓(xùn)率1001001目標(biāo)9意識判斷知曉率981001目標(biāo)10現(xiàn)場心肺復(fù)蘇參培率1001001目標(biāo)11心肺復(fù)蘇流程知曉率981001目標(biāo)12查對制度執(zhí)行合格率(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)13核心制度知曉率(通用目標(biāo))901001目標(biāo)14醫(yī)囑核制度與流程知曉率(通用目標(biāo))901001目標(biāo)15護(hù)士對便民措施知曉率981001目標(biāo)16患者身份識別制度知曉率(通用目標(biāo))901001目標(biāo)17執(zhí)行治療時雙人核對方法知曉率(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)18關(guān)鍵治療患者身份識別方法知曉率(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)19特殊患者身份識別方法知曉率(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)20便民措施執(zhí)行率981001目標(biāo)21“三無患者”處理流知曉981001目標(biāo)22特殊情況下有效溝通執(zhí)行合格率(通用目標(biāo))981001目標(biāo)23主動服務(wù)執(zhí)行率981001目標(biāo)24首問負(fù)責(zé)制知曉率981001目標(biāo)25首問負(fù)責(zé)制執(zhí)行率981001目標(biāo)26首問負(fù)責(zé)制執(zhí)行合格率981001目標(biāo)27急診患者病情快速評估方法知曉率981001目標(biāo)28分診制度知曉率981001目標(biāo)29分診制度執(zhí)行率981001目標(biāo)30分診制度執(zhí)行合格率981001目標(biāo)31彈性排班執(zhí)行率981001目標(biāo)32抽血室工作合格率981001目標(biāo)33護(hù)理人員對護(hù)理安全(不良)事件報告制度知曉率901001目標(biāo)34護(hù)理安全(不良)事件上報告率(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)35護(hù)理不良事件分析執(zhí)行率(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)36護(hù)士對患者安全管理十大目標(biāo)知曉率(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)37護(hù)理目標(biāo)量化及不達(dá)標(biāo)成因分析執(zhí)行率(通用目標(biāo))1001001目標(biāo)38常用護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防與處理流程序知曉率(通用目標(biāo))901001目標(biāo)39重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案知曉率(通用目標(biāo))901001目標(biāo)40便民設(shè)施完好督查率981001目標(biāo)41診察室手消毒物品合格率981001目標(biāo)42診察室整潔合格率981001目標(biāo)43理