評(píng)審指南解讀課件

《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）--重癥監(jiān)護(hù)室》簡(jiǎn)讀

向明芳主任護(hù)師四川省感染專委會(huì)副主任委員四川省重癥專委會(huì)委員四川省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)專家?guī)斐蓡T四川省腫瘤醫(yī)院ICU科護(hù)士長(zhǎng)2023/7/241醫(yī)院管理人員在醫(yī)院評(píng)審中的作用★充分理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)★正確評(píng)價(jià)存在的差距的基礎(chǔ)上列出清單，理出先后輕重★評(píng)價(jià)工作中的重點(diǎn)和難度★組織實(shí)施：學(xué)習(xí)動(dòng)員、落實(shí)責(zé)任、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人2023/7/242評(píng)分分布總分2000分1800分由專家評(píng)定200分由衛(wèi)生廳日常監(jiān)管結(jié)果評(píng)定2023/7/243醫(yī)院評(píng)審的級(jí)別達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)三甲醫(yī)院評(píng)分>1750分三乙醫(yī)院評(píng)分>1600分二甲醫(yī)院評(píng)分>1450分二乙醫(yī)院評(píng)分>1350分2023/7/244護(hù)理被檢查所占的分?jǐn)?shù)1護(hù)理評(píng)審占分210分，與去年相比增加了護(hù)理分?jǐn)?shù)，增加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容。評(píng)審要點(diǎn)共計(jì)45條，與護(hù)理相關(guān)的若干，總分>319分。2感染管理90分，與ICU有關(guān)占27分3重癥醫(yī)學(xué)管理25分，大多與護(hù)理相關(guān)2023/7/245接受三甲復(fù)審時(shí)每一位護(hù)士都沉著應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的檢閱2023/7/246與護(hù)理管理相關(guān)內(nèi)容★

“標(biāo)準(zhǔn)”10項(xiàng)一票否決涉及護(hù)理相關(guān)的條目

1、執(zhí)業(yè)護(hù)士未注冊(cè)而單獨(dú)執(zhí)業(yè)

2、超范圍執(zhí)業(yè)：護(hù)士給患者用藥或檢查處置沒有醫(yī)囑

3、抽查病例中有非執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名

---注意護(hù)士執(zhí)業(yè)空檔期7-11月，小心排班的人力資源配搭2023/7/2478護(hù)理管理與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2023/7/24護(hù)理管理（24分）

--不定期修訂相關(guān)的制度，根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求、制度變化、發(fā)展、相關(guān)文件下發(fā)來修訂

--留下有制度修訂的文件（看相關(guān)文件和內(nèi)容）

--制度修改后先試行，修改后執(zhí)行，并有修訂的痕跡（一）護(hù)理管理部門履行職責(zé)（院長(zhǎng)、護(hù)理部）2023/7/249護(hù)理管理有完善的三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）或二級(jí)護(hù)理管理組織體系，逐步達(dá)到垂直管理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)護(hù)理部垂直管理（基于理解公立醫(yī)院改革、醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，對(duì)護(hù)理管理提出更高的要求）對(duì)ICU護(hù)士的資源、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力有明確的要求和標(biāo)準(zhǔn)（抽問）。（二）護(hù)理管理組織體系2023/7/2410護(hù)理管理

對(duì)ICU護(hù)士長(zhǎng)要求

★

管理能力創(chuàng)新，要求必須學(xué)習(xí)新的管理要求和方法

★抽問護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士崗位能力勝任情況

★判斷護(hù)士長(zhǎng)的管理能力和業(yè)務(wù)能力（解決臨床問題能力）

★要求護(hù)士長(zhǎng)必須是主管護(hù)師以上

檢查護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)（三）護(hù)理管理人員崗位勝任力滿足崗位要求2023/7/2411護(hù)理人力資源管理（36分）各類護(hù)士的資源、崗位職責(zé)、崗位能力、工作標(biāo)準(zhǔn)有明確要求（ICU見后）全院護(hù)士床護(hù)比1:0.4，ICU要求1:2.5-3排班：體現(xiàn)連續(xù)、全程、全面，同時(shí)兼顧護(hù)士意愿（推薦APN排班）每天交接班不多于3次制定在職繼續(xù)培訓(xùn)及三基三嚴(yán)計(jì)劃包括：內(nèi)容包括培訓(xùn)計(jì)劃、方案、考核的原始資料，要求做好分級(jí)培訓(xùn)，如新護(hù)士強(qiáng)化基礎(chǔ)為主，3-5年以?？婆嘤?xùn)為主，5-10年新業(yè)務(wù)、新技術(shù)為主2023/7/2412護(hù)理人力資源管理建立骨干?？谱o(hù)士培訓(xùn)制度要求：

---ICU護(hù)士培訓(xùn)比例逐步達(dá)到30%以上

---骨干：在周期內(nèi)進(jìn)修人員在內(nèi)

---培養(yǎng)人才有計(jì)劃、不浪費(fèi)資源2023/7/2413護(hù)理質(zhì)量與安全管理

40分有健全的臨床護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等手冊(cè)。ICU有自己相關(guān)內(nèi)容，注意：隨著新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，護(hù)理常規(guī)要有新的內(nèi)容護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)的工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程完善的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度：要求每月1次，要有記錄2023/7/2414照片2023/7/2415護(hù)理質(zhì)量與安全管理制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度：不良事件分級(jí)（明年護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)上）有風(fēng)險(xiǎn)防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程：包括導(dǎo)管異常脫落、跌倒/墜床、高?；颊邏函?，（預(yù)防及處理后效果）2023/7/2416護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件:就是護(hù)理過程中發(fā)生對(duì)病人安全造成不良影響的事件,主要是指：跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、窒息、燙傷、手術(shù)部位錯(cuò)誤、患者識(shí)別錯(cuò)誤等2023/7/2417不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)香港醫(yī)院管理局《不良事件管理辦法》中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):

0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止

I級(jí)

：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害

II級(jí)

：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察

及輕微處理

III級(jí)

：度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步觀察

及簡(jiǎn)單處理

IV級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)

別及緊急處理

V級(jí)：永久性功能喪失VI級(jí)

：

死亡

2023/7/2418護(hù)理質(zhì)量與安全管理有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥（輸血/液反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)）預(yù)防、處理及人員培訓(xùn)；強(qiáng)調(diào)有預(yù)案、培訓(xùn)和執(zhí)行，可操作性和臨床安全，舉例：搶救車打封條（可以貼標(biāo)示卡）、里面的藥物不適用或打不開，無管理卡搶救用物處于備有狀態(tài)，保證有效使用。2023/7/24192023/7/24護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（30分）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的建立建立質(zhì)量可追溯是機(jī)制：發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量中問題要有原因、整改措施及效果評(píng)價(jià)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：ICU接口流程交接班急救物品完好率100%：根據(jù)?？铺攸c(diǎn)準(zhǔn)備急救物品，如ICU的氣管插管車的完好準(zhǔn)備。202023/7/24臨川護(hù)理工作體現(xiàn)以病人為中心

--優(yōu)質(zhì)護(hù)理（60分）臨床護(hù)理工作以病人為中心，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理為患者提供個(gè)體化優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)要求，為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范的術(shù)前術(shù)后護(hù)理護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施按照《病歷書寫規(guī)范》書寫護(hù)理文件

考核護(hù)士和病人（ICU實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理無固定模式）212023/7/24臨床護(hù)理工作體現(xiàn)以病人為中心

--優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)危重患者的護(hù)理要有護(hù)理常規(guī)，保證對(duì)危重患者的護(hù)理個(gè)體化、專業(yè)化；實(shí)施護(hù)理操作安全、有效、記錄規(guī)范優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：體現(xiàn)一把手工程，有效組織分工，重點(diǎn)解決過去不優(yōu)質(zhì)問題，落實(shí)護(hù)士職責(zé)，改善患者體驗(yàn)，達(dá)到“三好一滿意”目的22特殊護(hù)理單元質(zhì)量與監(jiān)測(cè)（20分）

包括監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、血液凈化室、介入治療室、急診科等按照護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)相關(guān)規(guī)定實(shí)施2023/7/24232023/7/24醫(yī)療安全管理150分242023/7/24與護(hù)理有關(guān)患者的十大安全目標(biāo)（72分）病人帶腕帶，標(biāo)識(shí)正確；危重患者緊急搶救是可使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士重述并雙人核查簽名高危藥品管理規(guī)范：高濃度電解質(zhì)（Na+/k+/Mg2+）、藥名接近或藥品相同而劑量不同（如阿托品1mg和10mg）都視為高危藥品，有標(biāo)記、分開放置，固定基數(shù)，賬物相符合；冰箱藥品管理基數(shù)不能太多（如：RI）危急值：先到檢驗(yàn)科查，然后到病房查記錄和處置情況有來電時(shí)間、姓名與電話，復(fù)述無誤后提供醫(yī)生使用252023/7/24重癥醫(yī)學(xué)管理（ICU25分）262023/7/24管理要求

人力資源管理：按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的通知》檢查，要求二級(jí)以上綜合醫(yī)院科設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科，三級(jí)醫(yī)院ICU床位2-8%，原則上>6-8張，設(shè)施配備及符合規(guī)定，所有床位配有監(jiān)護(hù)儀，40%床位配有呼吸機(jī)，微量泵＞或等于1臺(tái)/床，還配有搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（床位使用率75%，超過85%應(yīng)擴(kuò)大規(guī)模）272023/7/24ICU護(hù)士需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，具有獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員，熟練掌握重癥監(jiān)測(cè)（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀使用），滿足臨床需要。床護(hù)比1:2.5-3以上，床醫(yī)比0.8:1對(duì)ICU護(hù)士長(zhǎng)要求：主管護(hù)師以上、重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域3年工作經(jīng)歷，有管理能力對(duì)ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)要求要逐漸達(dá)到30%以上282023/7/24ICU質(zhì)量管理重癥患者有連續(xù)的監(jiān)測(cè)記錄（檢查特護(hù)記錄）建立壓瘡預(yù)防、預(yù)防管路脫落的方法及發(fā)生率、24/48小時(shí)重返ICU率及高?；颊弑嚷逝c死亡率結(jié)果質(zhì)量檢測(cè)292023/7/24ICU質(zhì)量管理監(jiān)護(hù)技術(shù)水平：考核心肺復(fù)蘇術(shù)；人工氣道建立與管理；機(jī)械通氣基本技術(shù)；深靜脈及動(dòng)脈置管；血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)（CVP、ABP、CO）持續(xù)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛觀察：評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)與記錄，是否按照方案實(shí)施，是否實(shí)施每日喚醒302023/7/24對(duì)護(hù)士技能要求？312023/7/24對(duì)護(hù)士的技能要求：

輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理

外科各類導(dǎo)管的護(hù)理

給氧治療，氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)

循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)技術(shù)，血液凈化技術(shù)水電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)胸部物理治療技術(shù)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)

危重患者搶救配合技術(shù)。32ICU感染管理2023/7/24332023/7/24ICU的感染管理（27分）建立感染管理組織及健全的規(guī)章教育與培訓(xùn)：感染知識(shí)培訓(xùn)，要求5學(xué)時(shí)/年，有計(jì)劃、內(nèi)容、培訓(xùn)簽名342023/7/24ICU的感染管理ICU布局、流程符合感染控制原則，功能用房合理，有病人、工作人員、污物出入口要求床單位面積>15㎡,間距>1.5m，單間18-25㎡手衛(wèi)生：流動(dòng)水、非手觸式開關(guān)、避污紙、速干手消毒劑洗手指征和技巧（抽問）職業(yè)暴露：針刺傷、各種防護(hù)用品的應(yīng)用。352023/7/24ICU的感染管理有醫(yī)院感染爆發(fā)處理流程、控制措施及持續(xù)改進(jìn)記錄目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄完整：ICU的重點(diǎn)管理監(jiān)測(cè)是必查（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致的血行感染、留置導(dǎo)尿管所致的感染、氣管插管/切開置管操作后肺炎、血液灌流/透析相關(guān)感染）有預(yù)案和監(jiān)控方案，并要求重點(diǎn)部位開展定植菌篩查（鼻腔、肛門）。