特殊甲亢的診斷和處理

特殊甲亢的診斷和處理第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容一、甲亢合并肝損二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病六、亞臨床甲亢七、甲亢圍手術期的處理第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月一、甲亢合并肝損

第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）發(fā)生率臨床比較常見，文獻報道不一，發(fā)生率45%～90%不等。黃疸：20%左右多數(shù)為肝酶輕到中度升高極少數(shù)可發(fā)生急性或亞急性肝壞死

AKP升高?

第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)原因及機制1甲亢性：甲亢本身所致

A：肝臟相對缺氧（尤其肝小葉中央區(qū)）

B：甲亢并發(fā)甲亢心和心力衰竭（右心），加重缺氧。

C：甲亢合并營養(yǎng)不良（多見長期未獲控制者）

D：甲亢合并膽紅素代謝障礙

E：甲狀腺素直接作用于肝臟。

F：病理：肝臟淤血，肝細胞脂肪變性，中心性或局灶性壞死、肝實質萎縮乃至肝硬化。第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）原因及機制2甲亢合并藥物性肝損

A：PTU：以肝細胞損傷為主。轉氨酶升高的發(fā)生率15%左右，多數(shù)在用藥2個月內，絕大多數(shù)較輕，臨床明顯的癥狀性肝炎的發(fā)生率約1%，偶可導致肝壞死。

B：他巴唑，以淤膽性肝炎為主，很少見。機制不明確，多數(shù)由免疫性因素介導。第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）原因及機制3甲亢合并肝炎

A：合并病毒性肝炎。

甲、乙、丙或其他病毒性肝炎

B：合并自身免疫性肝炎或膽管炎。少見。第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)甲亢合并肝損害的處理

1、甲亢性肝損害

輕度臨床癥狀不明顯者，經抗甲亢治療絕大多數(shù)可恢復。明顯肝功能損害者應采取綜合處理。

A：保肝治療：如甘利欣、肝得健等

B：營養(yǎng)支持：高碳水化合物、高維生素

C：淤膽為主者：聯(lián)合糖皮質激素、門冬酸鉀鎂等。

D：合并甲亢心者：強心處理

第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)甲亢合并肝損害的處理E：控制甲亢低劑量抗甲狀腺藥物-首選他巴唑,也可PTU。甲亢性肝損害的出現(xiàn)并不能預示一定就藥物性肝損害F:不適合或不愿藥物治療者,可行I131治療G:有條件者：可試用血漿置換,以降低血循環(huán)T3T4水平H:臥床休息第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)甲亢合并肝損害的處理2甲亢合并藥物性肝損害

甲亢治療前后應常規(guī)檢查肝功能，尤其在治療的早期階段。多數(shù)病情較輕，無需停藥。癥狀明顯的藥物性肝損應及時停藥，并給予保肝治療。一般預后良好。

PTU致肝酶輕中度升高者，可考慮換他巴唑或行I131治療。他巴唑致肝臟郁膽者,糖皮質激素治療,可考慮換PTU或行I131治療。第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月二、甲亢合并粒缺第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）發(fā)生率

他巴唑：0.8%左右

PTU：0.4%左右第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）發(fā)生時間一般發(fā)生在藥物治療開始的前幾周或幾個月,半年后發(fā)生機會很少。粒缺的發(fā)生常比較突然，多數(shù)在1~2天之內。難以預防，加強血象監(jiān)測，有利早期發(fā)現(xiàn)。第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）機制

不十分明確。多數(shù)認為與免疫介導的粒細胞破壞有關。與個體特異性有關，易感人群存在與HLA的某些位點（B27）有關。服用PTU發(fā)生粒缺患者的淋巴細胞在體外再次暴露于PTU或他巴唑可見其發(fā)生母細胞性轉化。他巴唑和PTU之間常交叉，一般不相互替代治療。

第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）處理1開始應用PTU或他巴唑之前檢測血象，在治療的開始數(shù)周或數(shù)月之內應定期監(jiān)測血象，如保持穩(wěn)定或輕度下降后又恢復正常，應持續(xù)治療；若多次測定血白細胞計數(shù)均呈下降趨勢，應建議停用抗甲亢藥物。第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）處理2監(jiān)測血象多數(shù)無法預測或避免藥物性粒缺，但可有助早期發(fā)現(xiàn)。一旦決定服用抗甲狀腺藥物，醫(yī)師應告知患者，一旦出現(xiàn)咽痛和發(fā)燒應立即停藥并前往醫(yī)院就診3粒缺一旦發(fā)生立即停用所用抗甲亢藥物，即使經治療粒細胞恢復后，也不再使用硫脲藥物。第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）處理4多數(shù)合并感染，應給予有效的廣譜抗生素治療，一般在1~2周內白細胞可恢復正常5應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮質激素或G-CSF聯(lián)合糖皮質激素可明顯縮短粒細胞的恢復時間6適當給予支持治療7粒細胞恢復正常后應改用手術或I131同位素治療甲亢。第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月三、甲狀腺功能亢進癥合并妊娠第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）甲狀腺機能亢進癥

合并妊娠的分類妊娠合并甲亢的發(fā)生率0.2%~4%不等。1原有甲亢基礎上合并妊娠2妊娠期初發(fā)甲亢3HCG相關性甲亢:HCG與TSH的a亞基相同,兩者的受體分子結構十分相似,故HCG和TSH與TSH受體結合存在交叉反應。絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲狀腺自身抗體陰性，但血HCG顯著升高。HCG相關性甲亢往往隨血HCG的變化而消長，中止妊娠或分娩后消失。

第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）甲亢對妊娠的影響母體

流產、早產、胎盤早剝、先兆子癇、充血性心衰、甲狀腺危象、感染

第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）甲亢對妊娠的影響胎兒

新生兒甲亢、宮內生長遲緩、早產兒、足月小樣兒、發(fā)育異常、死胎文獻報道

足月小樣兒發(fā)生率9倍死胎4倍早產4倍甲狀腺危象（母）10倍

第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）診斷要點1原有甲亢者合并妊娠診斷不難2既往無甲亢病史者，孕期出現(xiàn)甲狀腺腫大，高代謝癥狀并伴突眼；孕期進展而體重無增加3血FT3、FT4明顯升高，TSH＜0.1mU/L4Graves病者甲狀腺自身抗體（TRAb、TGA、TMA）陽性注意妊娠期高代謝癥群與甲亢類同，也可甲狀腺大，妊娠期體重增加可掩蓋甲亢時體重下降，妊娠期E2↑→TBG↑→總T3，總T4↑

妊娠期不可作攝131I率檢查,不行T3T4檢查而行

FT3

FT4檢查.第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）治療原則

1目標

在最短時間內控制癥狀，使甲狀腺功能恢復正常，盡可能保證母體及胎兒無并發(fā)癥發(fā)生

早期(1-3個月,足量;4-6月(胎兒甲狀腺發(fā)育成熟),及時減量;7-9個月(大腦發(fā)育的關鍵時期),減至維持量，避免甲減。整個治療期間,維持甲狀腺功能處于正常稍高水平。

2對癥處理

病情輕者給予鎮(zhèn)靜劑和休息

第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）治療原則3抗甲狀腺藥物（ATD）

（1）PTU300mg/日為首選藥物，易與血漿蛋白結合，不易透過胎盤。臍帶血及胎兒血與母體血清藥物濃度比0.27-0.35

：1

（2）MMI20mg/日臍帶血及胎兒血清與母體血清藥物濃度比0.72-1.0：1

可能引起先天性頭皮缺損及其他胚胎發(fā)育不良第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）治療原則

3抗甲狀腺藥物（ATD）

減量3－8W后，甲狀腺功能恢復正常，臨床癥狀改善停藥最小劑量維持，持續(xù)數(shù)月甲狀腺功能正常

4甲狀腺素一般不用，有爭議。

5β－受體阻滯劑爭議，一般不用

6131碘治療孕期和哺乳期禁用第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）治療原則手術治療妊娠4-6個月進行藥物治療失敗或過敏實質性多發(fā)性腺瘤結節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺壓迫癥狀疑有甲狀腺癌變第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

（五）圍產期處理

加強對孕婦及胎兒的監(jiān)測，妊娠36周時應提前住院待產終止妊娠的指征

重癥用PTU400mg/日，MMI30mg/日

合并心衰第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）圍產期處理

產后立即留臍血測FT3、FT4、TSH，評估新生兒甲狀腺功能，酌情處理產后甲亢復發(fā)率較高，應注意觀察產后哺乳乳汁中PTU濃度為同期血濃度10％，產后需服藥者，應停止母乳喂養(yǎng)。第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月四、甲亢危象第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）病因

是本病惡化時嚴重的表現(xiàn)，病因未明?？赡芘c交感神經興奮，CA的反應性增強，垂體腎上腺軸應激反應減弱有關。

T3T4明顯增高，但未必高于一般甲亢。危象的發(fā)生與T3T4水平無平行關系與甲狀腺素水平無平行關系.第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）誘因感染、應激(軀體創(chuàng)傷、感染心腦血管事件等）、甲亢未控制行手術治療，放射性碘治療早期，嚴重精神創(chuàng)傷，突然停用抗甲狀腺藥物,及其他嚴重軀體性疾病。第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）臨床表現(xiàn)和診斷

診斷主要依據臨床表現(xiàn)

高熱

T＞39oC，大汗淋漓，脫水，休克等，

HR

＞140—240次/分，AF，心衰，

消化道癥狀加重惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等

神志改變焦慮、煩躁不安，嗜睡或昏迷

循環(huán)衰竭：低血壓或休克

實驗室檢查僅供參考。

第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）治療1.防治感染、去除應激因素；2.搶救措施1）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg口服或胃管注入→PTU200mg3次/日，癥狀緩解減至一般劑量2）抑制TH釋放服PTU后1-2小時再加復方碘口服液，首劑30—60滴→每6-8小時5-10滴；或碘化鈉0.5g-1.0g+10%GS500ml靜滴12-24小時，一般3-7日停藥，如碘過敏改用碳酸鋰0.5g-1.0g/天。第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）治療3）降低周圍組織對甲狀腺激素的反應

B受體阻滯劑；腎上腺糖皮質激素另外，碘劑、PTU、B受體阻滯劑和糖皮質激素均可抑制外周T4向T3轉化。第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）治療4）降低血TH濃度：還可以選擇血液透析、腹膜透析或血漿置換5）支持治療：補充能量，補液、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂等；6）對癥治療：抗感染、降溫、吸氧及積極治療合并癥和并發(fā)癥；7）危象控制后：根據具體情況，選擇適當?shù)募卓褐委煼桨浮５?5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月五、甲亢合并糖尿病第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）病因文獻報告：甲亢患者行糖耐量試驗，30%～50%呈糖尿病曲線。一般認為：甲亢本身不導致糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隱性患者轉為臨床糖尿病。甲狀腺素過多促進肝糖原分解；加速腸道對糖的吸收甲亢加速胰島素的降解甲狀腺素加強兒茶酚胺的作用,拮抗胰島素并抑制胰島素的分泌同時存在遺傳有關的自身免疫缺陷第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）糖代謝紊亂的類型1甲亢導致糖代謝紊亂，臨床比較常見特點：（1）以餐后高血糖為主，2～３h后恢復正常；空腹血糖不高或輕度升高。（2）胰島B細胞功能基本正常；（3）胰島自身抗體陰性；（4）甲亢控制后血糖恢復正常第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并2型糖尿病，比較常見，二者可先后或同時發(fā)生，甲亢誘發(fā)或加重糖尿病。特點：（1）空腹血糖和餐后血糖均升高；（2）常有2型糖尿病家族史；（3）B細胞功能缺陷，胰島素抵抗；（4）胰島自身抗體陰性；（5）口服抗糖尿病藥物有效（5）甲亢控制后，糖尿病可減輕但持續(xù)存在第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）糖代謝紊亂的類型甲亢合并1型糖尿病特點：（1）二者可先后或同時發(fā)生（2）空腹血糖和餐后血糖均明顯升高（3）可以酮癥或酮癥酸中毒起?。?）B細胞功能減低，胰島素釋放呈低平曲線（5）胰島B細胞抗體（ICA、GAD-Ab）常陽性（6）口服抗糖尿病藥物無效（7）甲亢控制，糖尿病持續(xù)存在第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）治療甲亢導致糖代謝紊亂處理：主要控制甲亢，定期監(jiān)測血糖甲亢合并2型糖尿病處理：（1）一般治療：飲食和生活方式干預（2）甲亢：可藥物或I131治療，血糖控制后，需要時也可手術（3）糖尿病：輕型者飲食計劃或配合口服藥物；重型或明顯消瘦者胰島素治療第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）治療甲亢合并1型糖尿病處理：（1）一般治療：飲食和生活方式干預（2）甲亢：可藥物或I131治療，血糖控制后，需要時也可手術（3）糖尿?。阂葝u素治療第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月六、亞臨床甲狀腺功能亢進第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）概念

s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，無或僅有輕微非特異性臨床癥狀

第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）病因

Graves病早期

同位素治療后

甲狀腺素治療

自主功能性腺瘤

多結節(jié)甲狀腺腫

甲狀腺炎

碘過多

含碘藥物及造影劑

第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）患病率

由于亞臨床甲亢多無臨床表現(xiàn)，而各報道

診斷標準不一致以及研究人群的碘攝入量不

同，因此所報道的患病率亦不相同

Whickhamsurvey2-3%

FHS3.9%(>60year)

Coiorado2.1%

滕衛(wèi)平等1.1-3.9%

第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）臨床表現(xiàn)

亞臨床甲亢大多缺乏典型的臨床癥狀和

體征，在少數(shù)患者可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

1、心臟影響

房顫；與TSH正常人群相比，房顫的危險

度為1:3.1

心率增快、房早、左室舒張功能受損

左室射血分數(shù)下降

第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、骨質疏松；亞臨床甲亢可加速絕經后婦

女骨丟失，增加骨質疏松的發(fā)病率以及

骨折危險度。但對于絕經前婦女和男性

患者的骨代謝的影響尚無定論。

3、其他；有研究顯示老年亞臨床甲亢患者

情感異常尤其是抑郁癥和老年性癡呆發(fā)

生率高于對照人群。第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）診斷

sTSH<0.1mU/L，并重復一次

FT4FT3正常

必要時TRH興奮試驗

排除其他可導致TSH降低的原因包括正常甲狀腺病態(tài)綜合征，下丘腦、垂體功能低下，妊娠，藥物（糖皮質激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等)。

第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）亞臨床甲亢的轉歸

N=66隨訪1年第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）亞臨床甲亢的轉歸

N=85隨訪1-2年第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）治療

因亞臨床甲亢多數(shù)可轉為正常或維持原狀，故大部分不需治療，但應每3--6個月復查甲狀腺功能一次。如有下列情況應予治療：

1、甲狀腺素替代過量—調整劑量

2、TRAb陽性

3、自主功能腺瘤或多結節(jié)甲狀腺腫

4、65歲以上

5、有甲亢癥狀

第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月七、甲亢圍手術期的處理第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）甲亢手術的分類

1甲亢手術治療

2甲亢合并其他需手術治療的疾病

1.擇期手術

2.急癥手術或限期手術第54頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）甲亢手術治療

藥物（歐洲）或同位素（美國）治療常首選或作為基礎治療，某些情況下需手術治療1.適應證

A，中重度甲亢，長期藥物治療無效；停藥后反復復發(fā)，或不愿堅持服藥者或不能服藥者。

B，甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者

C，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢

D，結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

F，懷疑合并惡性腫瘤

第55頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）甲亢手術治療

2術前