危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理安全

危人險(xiǎn)及安全危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定，病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)理人員在護(hù)過程中，如操作、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié),可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生的一切不安全事件。沒有危機(jī)感是最大的危機(jī)沒有危機(jī)感，其實(shí)就有了危機(jī)；有了危機(jī)感，才能沒有危機(jī)；在危機(jī)感中生存，反而避免了危機(jī)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的概念對(duì)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)識(shí)別和歸類，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因的過程。危重病人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別類型1、意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷2、病情變化3、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)4、院內(nèi)感染6、護(hù)理并發(fā)癥7、用藥安全8、病情觀察不到位、護(hù)理記錄不客觀9、醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善10、服務(wù)態(tài)度與溝通不良危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表1.APACHE2.生活能力評(píng)分ALD3.跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)4.鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay5.靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)6.壓瘡估量表Branden7.導(dǎo)管評(píng)估8.疼痛評(píng)估9.危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10.危重患者病情評(píng)估病情評(píng)估快速評(píng)估：1.體溫T2.脈搏P3.呼吸R4.血壓BP5.心率HR6.氧飽和度SpO27.血糖HCG系統(tǒng)評(píng)估“ABCDE法1.氣道(airway)2.呼吸(breathing)3.循環(huán)(circulation)4.神經(jīng)系統(tǒng)(disability)5.全身檢查(exposure)快速評(píng)估一一生命體征1.體溫低于35c或突然升高達(dá)39c以上2.脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短細(xì)等3.出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人30次/min或＜12次/min4.血壓持續(xù)＞160/90mmH￡上或血壓持續(xù)＜90/60mmH垠下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)彳——SpO 5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)(POM利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2正常值95-100%SpO端測(cè)的影響因：1、體溫因素：低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測(cè)定部位：測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素：色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮：使SpO2M值下降。病情評(píng)估——?dú)獾?.保持氣道通暢2.觀察有無氣道梗阻3.體位4.觀察痰液性狀、量5.人工氣道種類、深度、固定方式6.人工氣囊管理病情評(píng)估一一呼吸評(píng)估1.頻率、節(jié)律、形態(tài)2.咳嗽咳痰能力3.SpO2SaO2血?dú)夥治?.雙肺呼吸音5.使用呼吸機(jī)時(shí)，觀察有無自主呼吸及參數(shù)病情評(píng)估一一循環(huán)1. 心率、血壓、皮溫、尿量2. 中心靜脈壓cv）、有創(chuàng)血壓（Ar）3. 泵入血管活性藥物時(shí)，注意藥物濃度、計(jì)量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生周圍循環(huán)評(píng)估1.毛細(xì)血管再充盈（＞2-3s）2.末梢溫度（指端發(fā)冷）3.末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1.意識(shí)、瞳孔2.格拉斯哥昏迷評(píng)分法3.顱高壓表現(xiàn)4.各種病理征病情評(píng)估——全身評(píng)估1.表情與面容2.皮膚與粘膜3.飲食與營(yíng)養(yǎng)4.姿勢(shì)與體位5.嘔吐物與排泄物6.睡眠重要檢驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)估1.血清電解質(zhì)2.血?dú)夥治?.血常規(guī)4.肝腎功能5.血糖6. 心電圖轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.生命體征改變2.墜床的危險(xiǎn)3.藥物使用延遲4.各類導(dǎo)管脫出或脫開5.著涼6.氣管插管移位中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）1.決定2.計(jì)劃3.實(shí)施4.轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全護(hù)理1.轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與意外評(píng)估2.轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通3.轉(zhuǎn)運(yùn)前病人準(zhǔn)備及人員選擇4.設(shè)備與藥物準(zhǔn)備5.轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)6.交接與記錄轉(zhuǎn)運(yùn)病人管道護(hù)理原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位 如發(fā)生滑脫除特殊者需持續(xù)胃胃管和胃腸造瘦氣管插管和套管深靜脈管道胸腔閉式引流管

腸減壓外，用純凈水20-30ml管準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡(jiǎn)易呼吸器肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道去除監(jiān)護(hù)儀連接，也可肝素封管后夾閉兩個(gè)卵圓鉗交叉夾

接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡(jiǎn)易呼吸器備用，必要時(shí)簡(jiǎn)易呼吸機(jī)加壓通氣夾閉或保持靜脈通打開或夾閉

夾閉或開放接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機(jī)輔助通保持靜脈通暢打開或夾閉兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉后打開夾閉后打開

確保病人無誤吸打開氣道，簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，確保病人呼立即壓迫局部止立即壓迫局部止立即封堵傷口，防止氣體進(jìn)入傷口檢查有無尿道損應(yīng)急措施院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全護(hù)理護(hù)理并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理墜積性肺炎采用CPT深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機(jī)械吸引下肢深靜脈血栓采用肢體氣壓治療儀壓瘡采用氣墊床、翻身等用藥安全的分險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理1. 藥物的種類、效期2. 藥物輸入途徑3. 藥物使用時(shí)間4.穿刺部位及局部皮膚器械的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.儀器是否處于完好備用狀態(tài)2.護(hù)理人員能否正確使用3.各報(bào)警值能否正確處理危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時(shí)機(jī)危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.各項(xiàng)護(hù)理搶救措施、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無效。2.病人因搶救不力死亡護(hù)理記錄不客觀記錄流于形式，不能反應(yīng)患者病情變化。不注重痕跡記錄，甚至記錄與病情不相符，醫(yī)護(hù)記錄矛盾，漏記、補(bǔ)記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。服務(wù)態(tài)度與溝通的風(fēng)險(xiǎn)多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，均是由于醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對(duì)危急重病人時(shí)忽略了與患者和家屬應(yīng)有的交流，只注重全力赴傾注自己的搶救手段和能力。把家屬當(dāng)局外人不予理睬，甚至把家屬的問話和過分關(guān)注當(dāng)成阻礙搶救的原因加以訓(xùn)斥，當(dāng)患者病情未按家屬的愿望發(fā)展時(shí)，家屬的不滿就會(huì)成為糾紛隱患。危重患者十大安全目標(biāo)1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4.提高人工氣道患者安全性5.提高危重患者保護(hù)性約束的安全性6.提高患者管道安全7.提高危重