《中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識(2021版)》要點

《中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識(2021版)》要點

營養(yǎng)支持是危重癥患者治療中的重要環(huán)節(jié)之一，對患者的疾病預后起著重要作用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，同時能保持患者腸黏膜結構和功能的完整性，促進疾病的康復。但在臨床實踐中，危重癥患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，極易發(fā)生腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量（GRV）和腹脹等并發(fā)癥。因此，科學、規(guī)范地預防和管理腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥中最常見的一種，其定義為排便次數(shù)每日超過3次，含水量在80%以上且不成形。為了評估腹瀉的程度，推薦采用Hart腹瀉計分法進行評估。對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病進行評估，包括腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養(yǎng)、電解質檢查、藥物治療的使用等。腸內(nèi)營養(yǎng)相關腹瀉并發(fā)癥由多種因素造成，包括患者的病情、營養(yǎng)液的種類、供給營養(yǎng)液的技術、腸道對營養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時間、禁食等。因此，應減少抗菌藥物的不合理應用，以減少抗菌藥物相關性腹瀉。對于行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者，應盡早糾正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應用。對于腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物。在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇上，應根據(jù)患者的營養(yǎng)風險篩查評估、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變營養(yǎng)配方/方案，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（20g/L）來減輕腹瀉。1.4.3建議避免在營養(yǎng)制劑中添加水或有色物質，以確保制劑的純度和質量。這是一個B級推薦，一致性為75.86%。1.5藥物干預部分提出了兩個建議。首先，建議使用酵母菌或益生菌來預防由腸道菌群移位引起的腹瀉。這是一個B級推薦，一致性為86.21%。其次，通過實施腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注射，可以改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問題。這也是一個B級推薦，一致性為89.66%。1.6腸內(nèi)營養(yǎng)安全輸注部分提出了幾個建議。首先，當患者出現(xiàn)腹瀉時，ICU護士應該向醫(yī)師報告，并與醫(yī)師共同決定是否需要停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持。不能習慣性地停止腸內(nèi)營養(yǎng)，而應該考慮改變腸內(nèi)營養(yǎng)輸入速度、調整腸內(nèi)營養(yǎng)液配方或調整腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度。這是一個A級推薦，強一致性為96.55%。其次，推薦對于重癥患者，應采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進行營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)。這也是一個A級推薦，強一致性為100%。建議對重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)，逐漸達到目標喂養(yǎng)量；對于因喂養(yǎng)不耐受導致入住ICU7～10d仍未達60%目標喂養(yǎng)量者，建議補充腸外營養(yǎng)。這是一個A級推薦，強一致性為100%。對于重癥患者，尤其是喂養(yǎng)相關性腹瀉者，實施腸內(nèi)營養(yǎng)時推薦將營養(yǎng)液溫度調節(jié)至接近體溫；對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應維持在38～42度之間。這也是一個A級推薦，強一致性為93.10%。1.7腸內(nèi)營養(yǎng)實施環(huán)境要求部分提出了一個建議，即在實施腸內(nèi)營養(yǎng)的整個操作過程中，包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的管道及操作臺面等，均要保持清潔。這是一個A級推薦，強一致性為96.55%。1.8腸內(nèi)營養(yǎng)給藥護理部分提出了一些建議。鼻飼給藥時，應查看藥物使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對藥物的使用方式，并對藥物的性狀、能否碾碎等進行評估；鼻飼給藥前后，使用至少30mL的溫水沖洗營養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合。這是一個A級推薦，強一致性為93.10%。1.9腸內(nèi)營養(yǎng)制劑儲存部分提出了一些建議。建議記錄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開啟的日期與時間；打開但未使用的營養(yǎng)制劑，放入冰箱2～6度儲存，有效期為24小時；正在使用的營養(yǎng)液，有效期不超過24小時；營養(yǎng)制劑的儲存需提供合適的溫度；勿用過期的營養(yǎng)制劑。這是一個A級推薦，強一致性為100%。2.1定義誤吸是指在吞咽過程中，食物、分泌物、血液等進入呼吸道的過程。這可能發(fā)生在進食或非進食時?！睞級推薦，強一致性（100%一致）〕2.2誤吸危險因素臨床醫(yī)務人員應該早期識別高風險誤吸的因素或患者，以便采取預防策略。高風險誤吸的因素包括高齡（＞70歲）、鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機械通氣期間、吞咽功能障礙、意識喪失/下降、聲門或賁門關閉功能遭到破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、院內(nèi)外轉運等?！睟級推薦，強一致性（100%一致）〕2.3評估推薦采用ICU誤吸風險評估量表對住院的腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行評估?！睞級推薦，強一致性（100%一致）〕2.4人工氣道管理建議醫(yī)務人員在建立人工氣道時，采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管導管來預防微誤吸。臨床醫(yī)務人員應將氣管導管的囊內(nèi)壓維持在25～30cmH2O?？刹捎米詣映錃獗镁S持氣囊壓，無該裝置時每隔6～8h重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O，并及時清理測壓管內(nèi)的積水。當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓。推薦臨床醫(yī)務人員對氣管插管患者常規(guī)執(zhí)行聲門下分泌物引流技術，以預防誤吸，進而降低VAP的發(fā)生率?！睞級推薦，強一致性（96.55%一致）〕2.5體位管理推薦臨床醫(yī)務人員對ICU機械通氣患者和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者采取半臥位（床頭抬高30°～45°）來預防誤吸。〔A級推薦，強一致性（100%一致）〕2.6腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理建議改變臨床誤吸高風險患者腸內(nèi)營養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門后/小腸喂養(yǎng)。對于機械通氣患者，推薦根據(jù)患者的胃腸耐受性動態(tài)調整腸內(nèi)營養(yǎng)的量及速率來避免胃擴張，進而減少誤吸的風險。〔B級推薦，強一致性（96.55%一致）〕2.6.3對于誤吸高風險患者，建議每4小時監(jiān)測一次胃殘余量（GRV），如果條件允許，可以采用床邊超聲監(jiān)測GRV。這是一個A級推薦，有82.76%的一致性支持。2.7藥物干預方面，對于誤吸高風險患者，建議使用促胃腸動力藥物，如甲氧氯普胺、紅霉素，或止吐藥物，如甲氧氯普胺，或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來預防誤吸。這是一個B級推薦，有79.31%的一致性支持。對于誤吸高風險的腦卒中患者，建議使用血管緊張素轉化酶抑制劑促進咳嗽和吞咽反射，進而減少誤吸。這是一個B級推薦，有72.41%的一致性支持。2.8在病情允許的情況下，推薦盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少ICU患者外出診斷檢查的程序。這是一個A級推薦，有89.66%的一致性支持。2.9不建議將藍色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的標志。這是一個B級推薦，有72.41%的一致性支持。3.1高水平GRV的定義是：當患者連續(xù)兩次監(jiān)測GRV>250mL或GRV監(jiān)測值超過前2小時喂養(yǎng)量的50%時，即可視為高水平的GRV。這是一個A級推薦，有93.10%的強一致性支持。3.2對于誤吸高風險的重癥患者，推薦每4小時使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測法對GRV進行監(jiān)測。這是一個A級推薦，有82.76%的一致性支持。3.3對于高水平GRV的重癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動力藥物，必要時更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)。這是一個A級推薦，有96.55%的強一致性支持。4.1腹脹的定義是：患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動度降低、緊張度增高。這是一個A級推薦，有93.10%的強一致性支持。4.2在評估腹脹時，可采用測量腹圍值和腹部深、淺觸診方法。這是一個A級推薦，有93.10%的強一致性支持。同時，評估患者胃腸道功能（如胃脹、嘔吐、腹瀉）和體格檢查（如胃殘余體積、聽腸音、觀察腹脹）也是必要的。這是一個A級推薦，有100%的強一致性支持。4.3在患者出現(xiàn)嘔吐或腹脹時，推薦使用胃復安及床頭抬高30°～45°。這是一個A級推薦，有96.55%的強一致性支持。4.3.2研究表明，益生菌可以改善ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達到目標喂養(yǎng)量的時間，同時也可以改善患者的白蛋白和血紅蛋白水平。這是一個A級推薦，得到了82.76%的一致性支持。4.3.3對于患有腹脹、便秘或頑固性便秘的患者，可以使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥來緩解癥狀。對于胃排空延遲的患者，可以使用胃復安來預防或治療腹脹。這是一個B級推薦，得到了72.41%的一致性支持。4.4腸內(nèi)營養(yǎng)干預方面，采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，從而預防腹脹的發(fā)生。這是一個B級推薦，得到了86.21%的一致性支持。對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作期機械通氣患者和ICU機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生。這是一個A級推薦，得到了96.55%的強一致性支持。當重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時，應減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預措施。這也是一個A級推薦，得到了93.10%的強一致性支持。其他預防胃腸道脹氣的方法包括向胃腸道提供額外的水分或補充纖維素。額外的水分可以通過使用濃度較低的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或通過鼻飼管間斷給予溫水等方式實現(xiàn)補給，纖維素則可以促進正常排便。這是一個B級推薦，得到了72.41%的一致性支持。4.5在IAP監(jiān)測方面，腹腔內(nèi)高壓（IAH）被定義為持續(xù)的或反復出現(xiàn)病理性IAP＞12mmHg。這是一個A級推薦，得到了93.10%的強一致性支持。膀胱測壓法是一種常用的監(jiān)測IAP的方法，患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25mL，30～60s后保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數(shù)，測量結果以mmHg為單位。這也是一個A級推薦，得到了96.55%的強一致性支持。對于腹部有病理癥狀、低灌注或液體過負荷的重癥患者，在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間應監(jiān)測IAP，這是一個A級推薦，得到了96.55%的強一致性支持。對于重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，推薦監(jiān)測IAP。這同樣是一個A級推薦，得到了96.55%的強一致性支持。推薦對存在IAP增高的患者采用間接測量法監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力，并根據(jù)IAP調整腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案。建議至少每4小時監(jiān)測一次IAP。當IAP在12-15mmHg時，可以繼續(xù)進行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)；當IAP在16-20mmHg時，應采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當IAP超過20mmHg時，則應暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。這是一個A級推薦，具有強一致性（96.55%一致性